УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНКОНТИНЕНТНОЙ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Васильев, Леонид Анатольевич

Короткий опис

Васильев, Леонид Анатольевич. УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНКОНТИНЕНТНОЙ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.30 / Васильев Леонид Анатольевич; [Место защиты: Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН].- Санкт-Петербург, 2013.- 128 с.: ил.
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИкандидат медицинских наук Васильев, Леонид Анатольевич
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ ЦИСТЭКТОМИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Показания к цистэктомии при хирургии органов малого таза
1.1.1. Опухолевые заболевания малого таза
1.1.2. Неопухолевые заболевания мочевого пузыря
1.2. Деривация мочи после удаления мочевого пузыря
1.2.1. Континентная деривация мочи
1.2.2. Инконтинентная деривация мочи
1.2.3. Методы формирования мочеточниковых анастомозов при различных
видах деривации мочи
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
2.1. Характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы обследования больных
2.3. Статистическая обработка данных
Глава 3. ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА И РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
3.1. Формирование уретероилеоанастомоза «конец в бок» по Бриккеру
3.2. Формирование уретероилеоанастомоза по Wallace
3.3. Ранние послеоперационные осложнения
3.4. Летальность и причины неблагоприятных исходов
Глава 4. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВМП И ПОЧЕК У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ БРИККЕРА
4.1. Ближайшие и отдаленные результаты после операции Бриккера
4.2. Сравнительная характеристика результатов после различных вариантов
формирования уретероилеоанастомоза
Глава 5. ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ ФОРМИРОВАНИЯ
УРЕТЕРОИЛЕОАНАСТОМОЗА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список літератури

Введение к работе
Актуальность темы исследования
После удаления мочевого пузыря, а также при необходимости его «выключения» встает вопрос о способе деривации мочи [Переверзев А.С., Петров С.Б., 2002; Даренков С.П. и др., 2006]. Большинству пациентов пожилого и старческого возраста после цистэктомии многие хирурги предпочитают выполнять инконтинентную деривацию мочи. Это связано, прежде всего, с наличием у данной группы пациентов таких патологических состояний, как дисциркуляторная энцефалопатия, деменция и другие интеллектуально-мнестические нарушения [Дамулин И.В., 2006]. Все это затрудняет (а иногда делает невозможным) адаптацию пациента к новым условиям мочеиспускания в послеоперационном периоде при континентной деривации мочи. Кроме того инконтинентная деривация мочи более простая и надежная в техническом исполнении. Из инконтинетных методов деривации мочи можно выделить два основных: уретерокутанеостомию и операцию Бриккера. В настоящее время уретерокутанеостомия как окончательный вариант отведения мочи применяется крайне редко из-за многочисленных осложнений, развивающихся в отдаленном послеоперационном периоде [Комяков Б.К. и др., 2003; Бойко В.В., Криворотько И.В., 2008; Bondavalli С., Cappellaro L., 2007]. Уретероилеокутанеостомия (операция Бриккера), предложенная в 1950 г., до сих пор применяется многими хирургами и стала стандартом, с которым сравнивают результаты других операций по отведению мочи.
Открытым остается вопрос, касающийся имплантации мочеточников в инконтинентные (и континентные) резервуары [Kristjansson A., Mansson W.,1999; Stein J.P. et.al.,1997; Studer U.E. et.al., 2000]. Наиболее частым осложнением после операции Бриккера и формирования «классического» уретероилеоанастомоза «конец в бок» - стриктура последнего, и как следствие нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей (ВМП), чтов свою очередь приводит к обтурационному пиелонефриту и хронической почечной недостаточности (ХПН). В 1970 году Wallace et al. внедрили в клиническую практику новый способ формирования уретероилеоанастомоза. Он заключался в создании «единой площадки» из дистальных концов мочеточников и вшивании этой «площадки» в проксимальный конец кондуита [Wallace, 1970; Albert and Persky, 1971]. Это, так называемый, прямой анастомоз без антирефлюксных механизмов.
Сравнительная оценка функции ВМП и почек после различных методов формирования уретероилеоанастомоза и, как следствие, выбор оптимального метода формирования последнего, изучение и улучшение качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших цистэктомию и операцию отведения мочи - важные и далеко нерешенные вопросы.
Цель исследования
Обоснование применения уретероилеоанастомоза по Wallace для улучшения функциональных результатов операций, включающих в себя цистэктомию с последующей инконтинентной деривацией мочи по Бриккеру у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования

Оценить непосредственные результаты деривации мочи по Бриккеруу лиц пожилого и старческого возраста.

Дать сравнительную характеристику ранних послеоперационных осложнений и повторных операций после формирования уретероилеоанастомоза «общей площадкой» по Wallaceи в классическом исполнении технологии Бриккера «конец в бок»в разных возрастных группах.

Сравнить функциональное состояние верхних мочевых путей в поздние сроки послеоперационного периода после формирования уретероилеоанастомоза «общей площадкой» по Wallaceи в классическом исполнении технологии Бриккера «конец в бок»в разных возрастных группах.

Исследовать влияние формирования уретероилеоанастомоза по Wallace на качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

Определить преимущества и недостатки формирования уретероилеоанастомоза по Wallace при инконтинентной деривации мочи по Бриккеру у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих онкологическими заболеваниями.

Научная новизна результатов исследования
Впервые на значительном клиническом материале проведена сравнительная оценка функционального состояния мочевыделительной системы и качество жизни у лиц среднего, пожилого и старческого возраста после формирования уретероилеоанастомоза «общей площадкой» и «конец в бок» при инконтинентной деривации мочи по Бриккеру. Установлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста достигнуты лучшие функциональные результаты после формирования уретероилеоанастомоза «общей площадкой» по Wallace, которые выражались в уменьшении количества ранних послеоперационных осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, а также снижение количества поздних послеоперационных осложнений, таких как гидроуретеронефроз, обтурационный пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность. Так же показано улучшение качества жизни лиц пожилого и старческого возраста после формировании уретероилеоанастомоза «общей площадкой» по Wallace не только относительно соответствующей возрастной группы, где операция Бриккера выполнялась классическим способом, но и относительно пациентов среднего возраста вне зависимости от технологии операции.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлено, что формирование уретероилеоанастомоза по Wallace при операции Бриккера не снижает общее количество ранних послеоперационных осложнений, связанных с отведением мочи, однако существенно сокращает количество осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств. При анализе данных осложнений по возрастным группам, большее количество повторных операций пришлось выполнять лицам пожилого и старческого возраста, которым уретероилеоанастомоз формировали классическим способом по Бриккеру. Поздние послеоперационные осложнения через 3,6 и 12 месяцев чаще встречались у лиц пожилого и старческого возраста с классическим анастомозом по Бриккеру. Однако обращает на себя внимание тот факт, что через 3 месяца у пациентов пожилого и старческого возраста, с анастомозом по Wallace, чаще наблюдались обострения хронического пиелонефрита. Формирование данного анастомоза улучшает показатели функционального состояния верхних мочевых путей и почек. Через 12 месяцев после операции в группе пожилого и старческого возраста было диагностировано 14,3% пациентов с хронической почечной недостаточностью, которым уретероилеоанастомоз формировали классическим способом, что почтив 2 раза больше чем у пациентов той же возрастной группы, где анастомоз выполняли по Wallace.
Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста после операции Бриккера было лучше в группе, где уретероилеоанастомоз выполняли «общей площадкой» даже в сравнении с более молодой возрастной группой, перенесшей такую же операцию.
Основные положения, выносимые на защиту

Формирование уретероилеоанастомоза по Wallace при операции Бриккера позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений, требующих повторных оперативных вмешательству пациентов пожилого и старческого возраста.

Количество поздних послеоперационных осложнений больше в группе пациентов пожилого и старческого возраста, где уретероилеоанастомоз формировался в классическом исполнении технологии Бриккера «конец в бок».

Общее качество жизни и качество жизни, связанное с воздействием осложнений лучше у пациентов пожилого и старческого возраста, которым при операции Бриккера уретероилеоанастомоз сформирован по Wallace относительно той же категории пациентов с классическим анастомозом по Бриккеру.

Операция Бриккера с формированием уретероилеоанастомоза по Wallace является операцией выбора у онкологических пациентов пожилого и старческого возраста, которым необходимо дальнейшее химиолучевое лечение.

Апробация результатов исследования
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XV съезде Российского онкологического конгресса (Москва, 2011), VI конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011), 6-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2011), заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2012), 1-ом съезде онкоурологов стран СНГ «Актуальные вопросы диагностики и лечения местно-распространенного и метастатического рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Киев, 2012).
Внедрение в практику
Полученные в работе результаты обследования и лечения больных с заболеваниями, требующими удаления мочевого пузыря, используются в практической работе урологических отделений: ГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», клиники «ОрКли», а так же на кафедре урологии ФГВОУ ВПО Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ. Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах факультета подготовки врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Личное участие автора в исследовании
Автором обоснованы цель, задачи и схемы исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту, осуществлялись планирование, оценка состояния пациентов, непосредственное участие в операциях, исследование клинического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 работ, в том числе7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 33 рисунками. Библиографический указатель включает 257 источников, из них 64 отечественных и 193 иностранных.