ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА СОСНОВСКИЙ Станислав Олегович

Короткий опис

СОСНОВСКИЙ Станислав Олегович. Возрастные особенности лечения и диагностики гиперактивного мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.30 / СОСНОВСКИЙ Станислав Олегович;[Место защиты: Санкт-петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН].- Санкт-Петербург, 2015.- 188 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИкандидат наук СОСНОВСКИЙ Станислав Олегович
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРАКТИВНОГО
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
1.1. Эпидемиология, этиология, патогенез гиперактивного мочевого пузыря у лиц пожилого возраста и старческого возраста
1.2. Диагностика гиперактивного мочевого пузыря
1.3. Лечение гиперактивного мочевого пузыря
1.3.1. Поведенческая терапия
1.3.2. Медикаментозная терапия
1.3.3. Другие методы лечения
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Характеристика методов обследования
2.2.1. Оценка жалоб и анамнеза заболевания
2.2.2. Клиническое обследование
2.2.3. Уродинамические методы обследования
2.3. Клиническая характеристика методов лечения
2.3.1. Характеристика медикаментозных средств
2.4. Статистическая обработка данных
ГЛАВА 3. СКРИНИНГ БОЛЬНЫХ ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
3.1. Общая характеристика больных с гиперактивностью мочевого пузыря
3.2. Изучение симптоматики гиперактивного мочевого пузыря
3.3. Оценка качества жизни больных
3.4. Результаты физикального и ультразвукового обследования
3.5. Результаты уродинамического исследования
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
4.1. Эффективность солифенацина при лечении гиперактивного мочевого пузыря
4.2. Эффективность терапии солифенацином в комбинации с тера-золином при лечении гиперактивного мочевого пузыря
4.3. Эффективность солифенацина в комбинации с тренировкой мочевого пузыря при лечении гиперактивного мочевого пузыря
4.4. Сравнительная оценка эффективности различных вариантов лечения гиперактивного мочевого пузыря
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Список использованных источников
Приложение А

Список літератури

Диагностика гиперактивного мочевого пузыря
В настоящее время люди старше 65 лет составляют 14% - 20% от общей доли населения. К 2015 году доля пожилых людей, по оценкам экспертов, составит 24% [55]. Вместе с тем с возрастом значительно увеличивается число больных с ГМП [55; 43,54,57,88,95].
Заболеваемость ГМП в мире составляет 10-26% среди мужчин и 8-42 % среди женщин. Количество случаев увеличивается в соответствии с возрастом пациентов и часто сочетается с другими симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Некоторые хронические состояния, такие как депрессия и запоры, неврологические заболевания и эректильная дисфункция, значительно увеличивают риск развития ГМП (даже с учетом возраста пациента, его пола и страны проживания) [165,233]. Чаще всего данное заболевание развивается у пожилых пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), деменцией (болезнь Альцгеймера и др.), болезнью Паркинсона, перенесших инсульт или имеющих другие заболевания, которые приводят к недержанию мочи [56,72,78,165,233].
ГМП является широко распространенным заболеванием, оказывающим существенное влияние на качество жизни пациентов и сопровождающимся ощутимыми финансовыми затратами на лечение. Данное заболевание не является угрожающим жизни состоянием, однако часто приводит к дезадаптации и в тяжелых случаях - к инвалидизации пациентов [88]. Синдром не имеет явной причины, и диагноз устанавливают на основании указанных симптомов нарушения мочеиспускания при отсутствии других заболеваний, приводящих к этим симптомам [58]. Вместе с тем только небольшая часть людей пожилого и старческого возраста, страдающих недержанием мочи, обращается за медицинской помощью и лечением. При этом недержание мочи значительно ухудшает качество жизни, способствует развитию депрессии [72].
ГМП является тяжелым расстройством мочеиспускания. Им страдает около 17% населения старше 40 лет (56% женщин и 44% мужчин) [8,63; 186,241]. ГМП при формировании гиперплазии простаты наблюдается у 52-80% мужчин с ПВО, и у 38% мужчин, которым проводилась хирургическая коррекция обструкции [239]. Частота учащенного мочеиспускания и императивных позывов у представителей обоего пола сопоставима между собой, однако императивное недержание мочи чаще наблюдается у женщин пожилого возраста [63]. При этом у 70% женщин появление недержания мочи ассоциировано с началом климакса [116], который можно считать предиктором развития ГМП у представительниц слабого пола. В среднем недержание мочи у женщин встречается чаще, чем у мужчин [6,8,206].
Ургентное (urge incontinence) недержание мочи встречается у 30% больных ГМП [54]. В Европе и США, распространённость ГМП оценивается на уровне 17% [186,227,241]. В России императивное мочеиспускание наблюдается у 16-19% взрослого населения [45,72]. Специальных исследований по изучению эпидемиологии ГМП в России практически не проводилось, имеются лишь единичные работы, посвященные исследованию распространенности симптомов нарушения накопительной функции мочевого пузыря [24,72,85]. По данным Головченко К.В. среди мужчин и женщин в возрасте от 20 до 89 лет обнаружена высокая распространенность симптомов ГПМ: ноктурии, поллакиурии, ургентных позывов и ургентного недержания мочи. С возрастом просматривается четкая тенденция к достоверному увеличению, как средней суточной частоты, так и распространенности вышеперечисленных симптомов. При этом, распространенность ГМП составляет 17,2% среди мужчин и 18,2% среди женщин в возрасте от 20 до 89 лет (данные по Мос ковской области). Распространенность «сухого» ГПМ (без недержания мочи) составляет 15,4% среди мужчин и 11,6% среди женщин; «мокрого» ГПМ (с недержанием мочи) - 1,8% среди мужчин и 6,6% среди женщин [24].
Ряд авторов с возрастом отмечают значительное увеличение доли «мокрого» ГМП [56,227]. Так, в исследовании, проведенном в США, из 2000 женщин ургентное мочеиспускание отмечено у 36% опрошенных в возрасте 65 лет и у 20% женщин в возрасте от 65 до 74 лет [193]. По данным другой работы, проведённой в Швеции, среди лиц старше 75 лет ургентное недержанием мочи отмечается у 42% женщин и 35% мужчин [226]. J. O Brein с соавторами, при оценке клинических симптомов ГМП у мужчин выявили, что они имеются почти у 3% в возрастной группе 35-44 лет, и почти у 16% среди лиц старше 75 лет [196].
Основу ГМП составляет детрузорная гиперактивность (ДГ) с непроизвольными сокращениями мышц мочевого пузыря с амплитудой более 5 см водн. ст., возникающими спонтанно или вызванными специально, несмотря на попытки подавления их волевым усилием. Детрузор при мало наполненном мочевом пузыре посылает ложные сообщения в мозг, что и приводит в конечном итоге к ранним неудержимым позывам к мочеиспусканию. Это заставляет срочно заняться поисками туалета [58].
Возрастные изменения в морфологии стенки мочевого пузыря являются причиной увеличения частоты встречаемости ГМП в пожилом возрасте [63]. Рост количества коллагена в детрузоре служит причиной повышения упругости стенки мочевого пузыря, что в свою очередь ведёт к появлению симптомов ГМП [230]. Эти данные были подтверждены и в исследовании Н. Lepor с соавторами, которые выявили, что с возрастом в детрузоре наблюдается усиление накопления коллагена, при этом данный процесс сильнее выражен у представительниц слабого пола [176]. E.Bercovich с соавторами своим научным трудом подтвердили, что у лиц старческого возраста концентрация коллагена в стенке мочевого пузыря на 20-30% выше по сравнению с молодыми людьми [108]. Примечательно, что в увеличении общего количества коллагена основную роль играют коллаген 1-го и 2-го типа, характеризующиеся прочными поперечными связями. Именно за счёт них происходит повышение упругости стенки мочевого пузыря и уменьшение адаптационной способности [63].
С возрастом вместе с увеличением содержания коллагена в детрузоре происходит снижение плотности нервных волокон. В одинаковых возрастных группах эти изменения однотипны у мужчин и женщин [230]. Согласно оценке морфологических изменений детрузора у большинства больных с ГМП снижена плотность холинергических нервных волокон, проявляющих повышенную чувствительность к ацетилхолину. Эти изменения определяют как «постсинаптическая холинергическая денервация детрузора» [147,149]. С помощью электронной микроскопии [113] выявлено нарушение межклеточных соединений в детрузоре ГМП, проявляющееся в виде их протрузии и выпячивания клеточной мембраны одного миоцита в другой - соседний со сближением межклеточных границ - «плотное соединение двух параллельных плоскостей смежных миоцитов». Учитывая описанные морфологические изменения, A. Brading и W. Turner выдвинули патогенетическую теорию дет-рузорной гиперактивности, основанную на повышении возбудимости миоцитов, находящихся в тесной взаимосвязи в участках денервации
Оценка жалоб и анамнеза заболевания
Работа выполнена в лаборатории патологии мочеполовой системы отдела клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
В настоящей работе представлены данные комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования и лечения 126 пациентов с ГМП, сопровождающегося нарушением акта мочеиспускания. Диагноз ГМП и тип недержания мочи у обследованных больных устанавливался в условиях амбулаторного наблюдения (2009 - 2013 гг.) на основании данных клинических методов исследования.
При включении в исследование пациентов с ГМП руководствовались определением этого состояния, рекомендованным Международным обществом по недержанию мочи (ICS, 2002). Согласно этим рекомендациям ГМП определяется как симптомокомплекс, проявляющийся императивными позывами на мочеиспускание, с ургентным недержанием мочи или без него, и обычно сопровождающийся учащением мочеиспускания и никтурией [233].
Основным и обязательным симптомом ГМП является ургентность, подтверждаемая комплексными уродинамическими исследованиями. Согласно ICS: - ургентное недержание мочи представляет учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки), сопровождающееся неконтролируемой потерей мочи вследствие сильного императивного позыва на мочеиспускание; - стрессовое недержание мочи провоцируется и инициируется действиями, при которых повышается внутрибрюшное давление (кашель, подъем тяжести, дыхание, смех); - в случаях, когда нарушения имеют комбинированный характер с элементами императивного и стрессового недержание мочи, говорят о смешанном типе недержания мочи. При выполнении данной работы исследования пр-оводились в два этапа. На первом этапе выполняли клиническое обследование больных. На вто ром этапе - оценивали эффективность и переносимость консервативной терапии.
Из обратившихся больных по поводу симптомов нарушения функции нижних мочевых путей с использованием комплекса диагностических методов обследования, отобрали мужчин и женщин пожилого и старческого возраста, у которых исключили неврологические заболевания головного и спинного мозга, инфекцию мочевых путей, заболевания мочевого пузыря и предстательной железы, инфравезикальную обструкцию по механическому типу.
Не включались в исследование пациенты: - со значимым нарушением эвакуаторной функции мочевого пузыря (увеличение объема остаточной мочи более 100 мл, максимальная скорость потока мочи - менее 12 мл/сек); - с неврологическими заболеваниями (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травматические поражения ЦНС, острое нарушение мозгового кровообращении); - с инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей, оцениваемых по наличию лейкоцитурии в общем анализе мочи; - с наличием больших камней в мочевом пузыре и мочеточнике, интер-стициальным циститом, дивертикулами мочевого пузыря; - с опухолями мочевого пузыря, предстательной железы и уретры в настоящее время или в анамнезе; - имеющие хирургического вмешательства на тазовых органах менее чем за 6 месяцев до включения в исследование; - с острым или обострением хронического простатита; - проходящие лучевую терапию в настоящее время или в анамнезе; - глаукомы; - принимающие лекарственные средства, влияющих на функцию нижних мочевых путей и суточный диурез; - не могущие самостоятельно заполнять дневник мочеиспускания. Таким образом, в настоящую работу вошли данные комплексного кли-нико-лабораторного, инструментального обследования и лечения 126 пациентов (61 мужчина и 65 женщин) с гиперактивным мочевым пузырём.
В каждом варианте лечения все больные были распределены по возрасту на группы «до 60 лет» и «старше 60 лет» согласно классификации ВОЗ (табл. 1). В группу «старше 60 лет» вошли 94 пациента пожилого и старческого возраста от 60 до 89 лет (средний возраст 72,0±0,6 года). В группу «до 60 лет» вошли 32 пациента от 45 до 59 лет (средний возраст 53,0±0,4). Давность появления симптомов ГМП ко времени обследования составила в среднем 6,5±1,3 года. Доля пациентов, страдающих данным заболеванием около 30 лет, составила 3,9%. Среднее время обращения к специалисту от начала появления симптомов составило 2,8±1,3 года (таблица 1).
Клинические проявления ГМП включали учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание и ургентное НМ (рисунок 1). Императивные позывы на мочеиспускание в дневное и вечернее время были выявлены у 105 (83,3%) и 85 (67,5%) пациентов соответственно. Ургентное НМ в дневное и ночное время - у 85 (67,5%) и 82 (65,1%) больных соответственно.
Симптоматика ГМП у пациентов пожилого и старческого возраста за 3 суток по данным дневников мочеиспускания была следующей: количество мочеиспусканий от 20 до 88 раз (в среднем 33,4±0,6 раз); число ночных мочеиспусканий - от 2 до 22 (8,0±0,2); количество императивных позывов - от 2 до 76 раз (12,4±0,5), число императивных позывов - от 2 до 20 раз (2,7±0,1); число эпизодов ургентного НМ в дневное время - от 2 до 46 раз (3,1±0,3); число эпизодов ургентного НМ в ночное время - от 2 до 19 раз (0,6±0Д).
Урологическое обследование больных включало: сбор анамнеза и жалоб, физикальное обследование, ультрасонографию ПЖ, ультразвуковое определение количества остаточной мочи, лабораторные исследования крови и мочи (общий анализ).
Все больные заполняли дневник мочеиспускания, где регистрировали частоту мочеиспускания, императивных позывов и ургентного НМ в дневное и ночное время на протяжение 3-х суток, а также суточный диурез. Больным выполняли уродинамические исследования и оценивали качество жизни по анкете KHQ (King s Health Questionnaire). 2.2.1. Оценка жалоб и анамнеза заболевания
Урологический анамнез выявляли с учетом времени появления первых симптомов ГМП. Изучали характер жалоб и их динамику. Проводили опрос о ранее проводимом лечении нарушений мочеиспускания, питьевом режиме, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях.
Особое внимание было уделено сбору семейного анамнеза: выявляли наличие симптомов ГМП и других нарушений со стороны нижних мочевых путей у родителей, детей и других родственников больных, а также наличие энуреза в детстве и возраст его прекращения у самих пациентов и их родственников.
Важное значение придавали оценке сопутствующей патологии, предшествующих хирургических вмешательств и сопутствующей терапии для выявления критериев исключения из данного исследования. У мужчин отмечали возраст появления симптомов, связанных с ДГПЖ и другими заболеваниями предстательной железы; у женщин оценивали акушерско- гинекологический анамнез, уточняли количество беременностей и родов, давность последних родов, менопаузальный статус, наличие заболеваний женских половых органов.
При сборе жалоб оценивали наличие симптомов ГМП, в том числе учащенное мочеиспускание, наличие императивных позывов на мочеиспускание, ургентное НМ и никтурию и уточняли факторы, провоцирующие появление императивного позыва на мочеиспускание и ургентного НМ. Кроме того, проводили опрос пациентов относительно наличия обструк-тивных симптомов (ослабления потока мочи, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимости натуживания при мочеиспускании) и стрессового НМ (наличие подтекания мочи при физическом напряжении в отсутствии позыва на мочеиспускание).