КОМПЛЕКСНІ УЛЬТРАЗВУКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ВИЗНАЧЕННІ ПОШИРЕНОСТІ РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

brief description

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ РАКУ

На правах рукопису

ПОРЧУК ЮРІЙ ДМИТРОВИЧ
УДК 616.37 006.6 073.482

КОМПЛЕКСНІ УЛЬТРАЗВУКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ВИЗНАЧЕННІ ПОШИРЕНОСТІ РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

14.02.23 променева діагностика, променева терапія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник
Медведєв Володимир Єгорович
доктор медичних наук, професор

Київ 2008

Перелік скорочень.
А аорта.
ВВ ворітна вена
ВБВ верхня брижова артерія
ВБА верхня брижова вена
ДГ допплерографія
ЗЖП загальна жовчна протока
ЕДК енергетичне допплерівське картування
ІД імпульсна допплерографія
КДК кольорове допплерівське картування
КТ комп’ютерна томографія
КУЗД комплексне ультразвукове дослідження
ЛВ лімфатичні вузли
ЛШК лінійна швидкість кровотоку
МРТ магнітно резонансна томографія
ПА печінкова артерія
ПЕТ позитронна емісійна томографія.
ПЗ підшлункова залоза
ПДР панкреато дуоденальна резекція.
РПЗ рак підшлункової залози
СВ селезінкова вена
СА селезінкова артерія
ТАПБ тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія
УЗД ультразвукове дослідження.
УЗ ультразвук
ХП хронічний панкреатит
ЧС черевний стовбур
RI індекс резистентності.
РІ індекс пульсативності.

ЗМІСТ.

стор
Розділ І. Сучасний стан променевої діагностики раку підшлункової
залози (огляд літератури) ________________________________ 10
Розділ ІІ. Клінічний матеріал та методи дослідження___________________ 32
Розділ ІІІ. Ультразвукове зображення підшлункової залози та
допплерографічні показники кровотоку в судинах
гепатопанкреатодуоденальної зони________________________ 44
Розділ ІV. Комплексні ультразвукові дослідження в діагностиці раку
підшлункової залози____________________________________ 60
Розділ V. Комплексні ультразвукові дослідження у визначенні
поширеності раку підшлункової залози__________ 79
Розділ VI. Аналіз та узагальнення результатів дослідження_____________122
Висновки_______________________________________________________132
Список літературних джерел_______________________________________135

ВСТУП.
Актуальність теми. Статистика останніх років свідчить про неухильний ріст захворюваності і смертності від раку підшлункової залози (ПЗ) (Трапезников Н.Н., 2000, Шалімов С.О. із співавт., 2007, Ahmedin J., 2005) [55, 58, 65]. За останні 5 років в індустріально розвинених країнах захворюваність на рак підшлункової залози (РПЗ) досягла рівня 9, а в Україні 9,7 випадки на 100000 населення в т.ч. для чоловіків 11,9 і для жінок 7,9. Середня тривалість життя хворих на рак ПЗ після появи перших симптомів не перевищує 6 місяців (Патютко Ю.И., 1998, Кубышкин В.А., 2003) [46, 26, 51]. В Україні РПЗ в структурі смертності від злоякісних новоутворень серед чоловіків посідає 6, а серед жінок 9 місце (Федоренко З.П. із співавт., 2007) [51].
На сьогоднішній день єдиним методом потенціально радикального лікування злоякісних пухлин ПЗ залишається хірургічний, який реально сприяє покращанню результатів виживаності хворих (Шалімов С.О. із співавт., 2007) [58]. На жаль, навіть в найкращих клініках світу операбельність РПЗ не перевершує 1517% (Evans D., 2003) [102]. Низька ефективність оперативного лікування пов’язана з тим, що на момент встановлення діагнозу більшість хворих знаходиться в занедбаному стані на ІІІІV стадіях захворювання. В Україні в 2006 році з числа тих, хто захворів вперше, згідно TNM ІІІ стадія РПЗ була встановлена у 18,8%, а ІV стадія у 33,7% хворих на РПЗ.
Золотим стандартом візуалізації ПЗ є рентгенівська комп’ютерна томографія (КТ). Окремі автори надають перевагу магнітнорезонансній томографії (МРТ), або ендоскопічним УЗ дослідженням (Wieresema M., 2001, Shin H., 2002, Valls C., 2002) [196, 173, 190].
Натомість, серед інструментальних методів візуалізації ПЗ ультразвуковий (УЗ) набув найбільшого поширення у зв’язку з його достатньо високою інформативністю, безпечністю, найкращим співвідношенням ефективність/ціна”.
Роботи, присвячені вивченню значення УЗ досліджень (УЗД) в діагностиці РПЗ та оцінці його поширеності почали друкувати наприкінці 80х та на початку 90х років (Медведєв В.Є., 1988, Rolloc D., Shawker T., 1986, Ormson N., 1987, Tanaca S., 1990) [40, 168, 171, 160, 179]. Разом з тим, розвиток нових комп’ютерних технологій обробки УЗ зображень, впровадження та застосування сучасних допплерографічних (ДГ) методів вивчення ангіоархітектоніки та кількісних показників гемодинаміки у поєднанні з УЗД в В-режимі (комплексне УЗД) вимагають перегляду значення ехографії в дослідженнях ПЗ.
При наявності значної кількості публікацій із традиційної (у Врежимі) ультрасонографії ПЗ у дослідженій літературі нами не встановлено аргументованих висновків щодо ефективності комплексного УЗД в оцінюванні ступеня поширення РПЗ на навколишні органи та тканини і діагностиці регіонального та віддаленого метастазування.
Зокрема відсутні повідомлення щодо значення ДГ технологій в диференціальній діагностиці РПЗ та хронічного панкреатиту (ХП), що становить досить складну проблему через подібність їх клінічної картини.
Відомо, що взаємовідношення магістральних артерій та венозних судин гепатопанкреатодуоденальної зони з пухлинами ПЗ є вирішальним фактором у виборі тактики хірургічного лікування, визначенні операбельності хворого (Ishikawa O., 1991, Harroson L., 1996, Da Lu, 1997, Bold R., 1999) [118, 112, 96, 83]. Разом з тим, погляди на роль УЗД, в тому числі допплерографічних, в оцінюванні судинних уражень пухлинного ґенезу неоднозначні та суперечливі (Kosuge T., 1991, Ishida H., 1997, Lee J., 2000, Bunk A., 2001) [132, 117, 137, 88].
У світлі принципів доказової медицини, які враховують не тільки діагностичну цінність методу, але й економічний ефект, отриманий за рахунок його застосування, питання використання УЗД у стадіюванні РПЗ набуває особливої ваги у зв’язку з необхідністю проведення диференційованого відбору хворих, перспективних для виконання радикальних хірургічних втручань. Відокремлення за допомогою УЗ методу занедбаних випадків РПЗ дозволило б скоротити тривалість і вартість обстеження за рахунок обмеженого використання таких витратних методів променевої діагностики, як КТ, МРТ, рентгенівська ангіографія, ПЕТКТ.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з комплексним планом наукових досліджень ДУ Національний інститут раку” МОЗ України Розробка та вдосконалення нео та ад’ювантних методів лікування хворих на злоякісні новоутворення органів черевної порожнини та тазу” (державна реєстрація № 0100U00254; 2004 2007 р.р.).
Мета дослідження. Підвищення ефективності диференціальної діагностики та стадіювання раку підшлункової залози шляхом застосування комплексного ультразвукового дослідження.
Завдання дослідження.
1. Визначити нормативи основних УЗ характеристик структури та ангіоархітектоніки ПЗ і ДГ показників регіональної гемодинаміки у здорових осіб різних вікових груп.
2. Систематизувати УЗ (у Врежимі) і ДГ ознаки РПЗ з урахуванням стадії процесу за категоріями Т класифікації TNM.
3. Визначити та порівняти ефективність конвенціональної ехографії, комплексного УЗД, рентгенівської КТ та тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАПБ) ПЗ під контролем УЗД у диференціальній діагностиці РПЗ та ХП.
4. Вивчити ефективність комплексного УЗД в оцінюванні: а) поширеності РПЗ на прилеглі органи та магістральні судини; б) регіонального та віддаленого метастазування.
5. Встановити місце та роль ультразвукових методів дослідження в алгоритмі передопераційного обстеження хворих на РПЗ.
Наукова новизна дослідження. Вперше визначені діагностичні можливості поєднаного застосування конвенціональної (Врежим) ехографії з кольоровою допплерографією в обстеженні пацієнтів з підозрою на РПЗ шляхом зіставлення їх результатів з даними КТ, інтраопераційної ревізії та морфологічного вивчення операційного й біопсійного матеріалу.
Вивчено та уточнено нормативи УЗ характеристик структури й ангіоархітектоніки ПЗ, а також ДГ показників регіональної гемодинаміки у здорових осіб різних вікових груп.
Вперше у вітчизняній практиці систематизовано основні (Врежимні) УЗ та ДГ ознаки РПЗ з урахуванням стадії процесу за категоріями Т класифікації TNM. Встановлено УЗ диференціальнодіагностичні критерії РПЗ і ХП, що враховують характер ангіоархітектоніки вогнища ураження та особливості регіональної гемодинаміки. Проведено аналіз результативності КТ, комплексного УЗД, ТАПБ під УЗ контролем в диференціальній діагностиці вищевказаної патології.
Вперше досліджено можливості та оцінено ефективність комплексного УЗ обстеження та КТ у визначенні місцевого поширення РПЗ та встановлено роль УЗ методів в оцінюванні розповсюдження процесу на магістральні судини з урахуванням довжини контакту останніх з пухлиною.
Встановлено можливості та обмеження комплексного УЗ дослідження в оцінюванні регіонального й віддаленого метастазування при РПЗ.
Практичне значення роботи. Висновки й рекомендації наукової роботи мають практичне значення і можуть бути застосовані в діяльності медичних закладів онкологічного та загально-лікувального профілів. Отримані автором дані дають змогу раціонально використовувати комплексне УЗД в діагностиці РПЗ. Запропоновані до застосування ехографічні характеристики ПЗ у здорових осіб різних вікових груп, що враховують ангіоархітектоніку та ДГ показники регіональної гемодинаміки мають важливе значення для відокремлення патологічних структурних змін ПЗ.
Напрацьований комплекс УЗ диференціальнодіагностичних ознак РПЗ і ХП сприятиме підвищенню ефективності обстеження хворих з підозрою на РПЗ та мінімізації діагностичний помилок.
Впровадження розроблених методичних підходів в оцінюванні розповсюдження РПЗ на прилеглі органи та тканини, контролі регіонального та віддаленого метастазування у хворих на РПЗ дозволяє оптимізувати процес передопераційного обстеження, скоротити його та обмежити застосування інвазивних і високо вартісних методів. Деталізація УЗ ознак поширеності раку ПЗ слугує важливим підґрунтям вибору адекватної лікувальної тактики у хворих даного профілю.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом обґрунтована актуальність проблеми та розроблено наукові положення роботи, сформульовано завдання дослідження.
Автором особисто виконано збір та аналіз первинних матеріалів, проведено комплексні УЗ дослідження хворих на РПЗ та ХП , результати яких було зіставлено з клінічними, морфологічними та інструментальними даними.
Самостійно проведено статистичний аналіз результатів дослідження та його інтерпретацію, сформульовано основні висновки. Дані рентгенівської КТ, морфологічних досліджень здобувач вивчав спільно зі співробітниками відповідних відділень Волинської обласної клінічної лікарні. Дисертант особисто брав участь у зіставленні даних УЗ досліджень з операційними даними під час хірургічних втручань.
Автором вивчено та проаналізовано за темою дисертації результати наукових досліджень вітчизняних та зарубіжних вчених, порівняно їх з власними даними.
Апробація матеріалів роботи. Основні положення дисертації були викладені та обговорені на конгресі Ультразвукові дослідження в онкології” (Київ, 2001); Українському конгресі радіологів (Яремча, 2003); конференції Застосування методів ендоваскулярної хірургії й інтервенційної радіології в сучасній медицині”(Луцьк, 2003), науковопрактичній школісемінарі Ультразвукова діагностика в хірургії”(Судак, 2005); засіданні Волинського регіонального відділення спеціалістів ультразвукової діагностики (Луцьк, 2005), засіданні регіонального хірургічного товариства (Луцьк, 2006), засіданні Українського допплерівського клубу (Київ, 2006).
Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 5 публікаціях, серед яких у журналах, затверджених ВАК України, 3, у матеріалах і тезах з’їздів та наукових конференцій 2.
Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 153 сторінках машинопису. Робота складається з таких розділів: вступ, огляд літератури, матеріали та методи обстеження, 3 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 55 таблицями та 72 рисунками. Список використаних джерел містить 202 найменування, у тому числі 62 кирилицею, 140 латинським шрифтом.

bibliography

ВИСНОВКИ
Розв’язане актуальне для променевої діагностики і онкології завдання, яке полягає в розробці тактики застосування променевих методів, насамперед ультразвукових, у діагностиці та визначенні поширеності РПЗ. На значному клінічному матеріалі обґрунтовані переваги поєднаного застосування конвенціональної ехографії з кольоровою допплерографією.
1. З віком у нормі акустична картина ПЗ закономірно змінюється, спостерігається поступове підвищення ехогенності, панкреатична протока розширюється, швидкість кровотоку в артеріях гепатопанкреатодуоденальної зони зростають, а в венах портальної системи зменшується.
2. Основними акустичними ознаками РПЗ є наявність вогнищевого утворення переважно з нерівними контурами та нечіткими межами, акустичні характеристики та ангіоархітектоніка якого змінюються в залежності від розмірів пухлини та стадії процесу.
3. Застосування комплексного УЗД покращує, в порівнянні з конвенціональною ехографією, результативність диференціальної діагностики РПЗ та ХП (чутливість з 76,1 % до 85,7 %, специфічність з 82,6 % до 86,3 %, точність з 79,5 % до 84,0 %), але методом вибору залишається ТАПБ під УЗконтролем (чутливість 95,2 %, специфічність 95,6 %, точність 95,4 %).
4. Діагностичні можливості комплексного УЗД в оцінюванні розповсюдження РПЗ на прилеглі органи, особливо 12палу кишку, шлунок, залишаються незадовільними, чутливість складає відповідно 13,9 % та 15,8 %, в поперечну ободову кишку та ворота печінки 28,6 % та 42,9 %. Застосування комплексного УЗД дозволяє покращити інформативність ехографії у визначенні інвазії в шлунок та ворота печінки (до 26,3 % і 57,1 % відповідно), хоча методом вибору є КТ.
5. Результативність комплексної УЗ діагностики метастатичного ураженння регіональних ЛВ з трансабдомінального доступу залежить від розмірів останніх, найкращі показники метод демонструє при розмірах уражених ЛВ більше 2 см (чутливість 83,3 %).
6. Діагностика поверхневих метастазів печінки та метастатично уражених ЛВ очеревини у хворих на РПЗ залишається складною проблемою як для комплексного УЗД, так і для КТ (чутливість 12,5 % та 25 %, 18,2 % та 72,7 % відповідно). Застосування кольорової ДГ робить можливим підвищення чутливості УЗД у діагностиці інтраорганних метастазів печінки з 80,6 % до 93,5 %.
7. Комплексне УЗД демонструє достатньо високі можливості в оцінюванні інвазії РПЗ у судинну стінку, але за ефективністю поступається КТ (чутливість 78,0 % проти 88,0 %). ІД доцільно використовувати з метою виявлення наявності гемодинамічно значимої екстравазальної компресії судин пухлиною.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
УЗ дослідження з кольоровою ДГ судин панкреатодуоденальної ділянки необхідно включати в алгоритм інструментального обстеження пацієнтів з клінічними ознаками захворювання на РПЗ.
УЗ дослідження слід розпочинати з використання режиму сірої шкали (Врежим). У разі виявлення УЗ ознак вогнищевого ураження ПЗ слушно використовувати режими кольорової ДГ та ІД, які дозволяють оцінити стан судин панкреатодуоденальної зони і виявити гемодинамічні розлади кровотоку. Для оцінки інтрапаренхіматозного кровоплину доцільно використовувати методику ЕДК.
Методом вибору у визначенні поширеності РПЗ на навколишні органи є КТ.
У разі сумнівної УЗ картини потрібно використовувати інші методи променевої діагностики: КТ, МРТ, рентгенконтрастну ангіографію.
Оцінювання гемодинамічних порушень шляхом використання ДГ в режимі КДК, ЕДК та ІДК при наявності сучасної діагностичної апаратури не вимагає значних часових затрат і може бути включена в стандартний протокол УЗД органів черевної порожнини у хворих з підозрою на РПЗ.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ.
1. Аллахвердян Г.С., Брюзгин В.В., Косырев В.Ю. Применение пункционной биопсии под контролем УЗКТ на амбулаторном этапе обследования онкологических больных // Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний М., 2003. С. 16 17.
48. Алан П., Даббінс А., Позняк М., Дікен Мак Н. Клінічна допплерівська ультрасонографія (друге видання). Львів: Медицина світу, 2007. С. 27 40, 127 140.
3. Балашов А.Т., Цехович К.Б. Возможности ультразвукового обследования в диагностике хронического панкреатита // Эхография. 2000. Т.1. № 4. С.390 393.
4. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. Витебск: Белмедкнига, 1997. С.71 80.
5. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании (второе издание). М.: Медицинская литература, 2007. С.146 165.
6. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина , 1982. 259с.
7. Богер М.М., Мордвов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. Новосибирск: Наука, 1988. С.86 110.
8. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова В.В. Цветовая допплерография и энергетический допплер при ультразвуковых исследованиях поджелудочной железы // Клиническая физиология. Диагностика новые методы/под. ред. Сандрикова В.А. М.: Аир Арт , 1998. С. 177 179.
9. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Вестник рентгенологии и радиологии. 1995. №3. С. 5 11.
10. Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатикохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне и внутрипеченочных желчных протоков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии , колопроктологии. 1998. № 3. С. 18 23 .
11. Вікман Я. Е. Допплерівське дослідження черевної порожнини у клінічній практиці:якісна оцінка // Український радіологічний журнал. 1999. №7. С. 293 298.
12. Габуния Р.И., Колесников Е.К. КТ в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995. 351 с.
13. Гордиенко А.В., Бацков С.С. Возможности сонографии в дифференциальной диагностике диффузных заболеваний поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. №1. С .109.
14. Горгун Ю.В., Петухов В.Н. РКТ характеристика поджелудочной железы: индивидуальный подход к интерпретации томограмм с учетом
возрастного и конституциального факторов // Новости лучевой диагностики. 1999. № 2. С. 20 22.
15. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Руководство по гастроэнтерологии. М.:МИА, 1997. С.273 292.
16. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: ООО Лебедь, 2000. 414с.
17. Громов А.И., Беляев Л.Б., Пикуза В.И., Маканин М.А., Успешная дооперационная диагностика цистаденомы поджелудочной железы // Эхография. 2000. Том 1. № 2. С. 159 162.
18. Гурова Н.Ю. МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы // Медицинская визуализация. 1999. №1. С. 34 39.
19. Гуч А.А., Дынник О.Б., Сухарев И.И., Вовченко А.Я., Кориченский А.Н. Этюды современной ультразвуковой диагностики. К.: Укрмед, 2000. С. 2838.
20. Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Синюкова Г.Т., Нечипай А.М.,
Коломин Н.Г., Ширяев С.В., Чистякова О.В., Титова И.А., Кукушкин А.В., Медведева Б.М. Комплексная диагностика опухолей панкреато дуоденальной зоны // Практическая онкология. Т.5. № 2. 2004.
21. Зубарев А.В., Китаев В.В. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Мед.визуализация. 1995. Пилотный выпуск. С.7 15.
22. Зубарев А.В. Новые возможности ультразвука в диагностике объемных поражений печени и поджелудочной железы // Эхография. 2000. Том 1. № 2. С.140 146.
23. Зубарев А.В., Каленова И.В., Башилов В.П., Агафонов Н.П. Современная ультразвуковая диагностика объемных образований поджелудочной железы // Медицинская визуализация. 2001. № 1. С.12 17.
24. Казакевич В.И., Митина Л.А. Некоторые аспекты ультразвукового исследования брюшной полости при асците // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. №5. С.138.
25. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. М. 2002.
26. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика, 2003. 375 с.
27. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. (Под ред. Митькова В.В.). М.: Видар, 1996 С. 140 186.
28. Кунцевич Г.И., Вишневский В.А., Кокова Н.И. и др. Комплексная ультразвуковая оценка изменений портального кровообращения при заболеваниях поджелудочной железы // Ультразвуковая диагностика в акуш., гинек. и перинат. 1995. № 2. С.102 107.
29. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости // Хирургия. 1993. № 2. С. 72 77.
30. Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белолопатко Е.А. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости // Визуализация в клинике. 1995. № 6. С. 33 38.
31. Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Щербаков С.В.и др. Корреляция ультразвуковых и морфометрических методов исследования в оценке кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы // Ультразвуковая диагностика. 1998. № 4. С. 20 27.
32. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.С. Оценка методом дуплексного сканирования гемодинамических параметров чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у здоровых лиц // Хирургия. 1993. №7. С. 48 51 .
33. Кунцевич Г.И. с соавт. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Минск, 1999. 252 с.
34. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 1999. С. 247 - 254.
35. Лемешко З.А. Значение ультразвуковых исследований в гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. №2. С.84 90.
36. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М.: 1980. 512 с.
37. Минько Б.А., Пручанский В.С., Корытова Л.И. Комплексная лучевая
диагностика заболеваний поджелудочной железы. С. Петербург: Гиппократ, 2001. 136 с.
38. Митина Л.А., Казакевич В.И. Опухолевая инфильтрация клетчатки : особенности ультразвуковой семиотики // Ультразвуковая и функциональная диагностика. №1. 2007. С .68 83.
39. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М.: Видар М, 2000. С. 27 53, 134 144.
40. Медведев В.Е. Ультразвуковые исследования в комплексной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Киев. 1988.
41. Момот Н.В. Компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей пищеварительного тракта. Дис.д-ра мед.наук. Киев. 1998 .
42. Момот Н.В., Савченко Е.А. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Променева діагностика, променева терапія. 2000. №1. С. 33 34.
43. Назаренко В.А., Сацукевич В.Н. Дифференциальная диагностика асцита по данням ультразвукового исследования // Кремлевская медицина. - Клинический вестник. 2002. № 2. С. 41 45.
44. Наумов Г. Рентгенологическая диагностика метастазов (визуальная диагностика) // Киев Здоров’я”. 1991. стр.67 71, 112 113.
45. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Лечение больных протоковым раком поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 5. 2003. С. 75 81.
46. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.3. №1. С.96 111.
47. Патютко Ю.И., Синюкова Г.Т, Титова И.А. Возможности УЗКТ в диагностике опухолей поджелудочной железы и взаимоотношение с магистральными сосудами гепатопанкреатодуоденальной зоны. Материалы III съезда онкологов стран СНГ Онкология 2004”. Минск . 2004. С.189 190 .
48. Петтерсон Г., Гольдберг Б. Ультрасонографія. Львів: Медицина світу, 1998. С.111 134.
49. Портной Л.М., Жаров И.Н., Араблинский А.В., Легостаева Т.Б. Современные методы лучевой диагностики объемных образований гепатопанкреатодуоденальной области // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. № 5. С.69 74.
50. Рабкин И.Х. Руководство по ангиографии. М.:Медицина, 1971. С.178 182.
51. Рак в Україні, 2005 2006. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби // Бюлетень Національного канцер реєстру України. № 8. С. 27 29.
52. Савченко Е.А. Лучевая диагностика стадий рака поджелудочной железы // Архив клинической и экспериментальной медицины. Т.8. №2. 1999. С.176 179.
53. Сацукевич В.Н., Назаренко В.А. Диагностика распространенности ракового процесса в брюшной полости при ультразвуковом исследовании // Кремлевская медицина. Клинический вестник. №2. 2000. С.41 45.
54. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М.: Медицина. 1987. С.48 61, 136 140, 168 174.
55. Трапезников Н.Н, Аксель Е.М.Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 . М.: Медицина. 2000. 270 с .
56. Трофимова Е. Ю., Рубцева Н. А., Кушнир В. В. Ультразвуковая диагностика патологии верхнеабдоминальных лимфатических узлов в онкологии // Ультразвуковая діагностика. 1999. №2. С.80 85 .
57. Хофер М. Компьютерная томография (базовое руководство). М.: Мед. лит., 2006. 208 с.
58. Шалимов С.А., Осинский Д.С., Черный В.А., Клифф Й, Фрисс Г. Рак поджелудочной железы (современное состояние проблемы). Киев: Основа. 2007. 320 с.
59. Щеголев А.И., Скуба Н.Д., Щеголева Н.Н. Классификация и морфологическая характеристика опухолей поджелудочной железы:доброкачественные и пограничные опухоли экзокринной части (лекция) // Медицинская визуализация. 2003. № 3. С.6 12.
60. Щеголев А.И., Скуба Н.Д., Щеголева Н.Н. Классификация и морфологическая характеристика опухолей поджелудочной железы: опухоли эндокринной части (лекция) // Медицинская визуализация. 2004. № 4. стр. 56 63.
61. Щербина И.И. Трансабдоминальная допплеровская ультразвуковая диагностика очаговой патологии поджелудочной железы. Ангиодоп 97: Тр.кон.Ялта-Гурзуф,1 - 5 октября 1997.С.69-70.
62. Шевченко Ю.Л., Харнас С.С., Кулезнева Ю.В., Лачман Д. , Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии поджелудочной железы // Анналы хирургии. 2002. № 6. С. 30 34.
63. Adamek H., Albert J., Breer H., et al. Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography : a prospective controlled study // Lancet. 2000. Vol. 356. Р. 190 193.
64. Ahmad N., Lewis J., Siegelman E. et al: Role of endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging in the preoperative staging of pancreatic adenocarcinoma // Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95(8) P. 1926 1931.
65. Ahmedin J., Murray T., Ward E. et al. Cancer statistics, 2005 // Cancer J. Clin. 2005. Vol. 25 P. 473 480.
66..Akitoshi C.,Taketo Y.,Takeshi I.,Tadashi O.,Izumi O., Katsushi S. et al. Assesment of portal vien Invasion in pancreatic cancer by Fusion 3dimensional ultrasonography. . J. Ultrasound. Med. 2005; 24: Р. 363369
67. Allesandro Del Mashino, Angelo Vanzulli tn all. Pancreatic canser versus chronic pancreatitis: Diagnosis with CA 199 Assessment, US, CT, and CTguided Fine Needle Biopsy.Radiology 1991; 178: Р. 9599.
68. Alpern M., Sandier V., Kellman G. et al. Chronic pancreatitis: Ultrasonic features // Radiology. 1985. Vol. 155. P. 215 219.
69. Angeli E.,Venturini M. et al. Color Doppler imaging in the assessment of vascular involvementby pancreatic carcinoma // AJR. 1997. Vol. 168. P. 193 197.
70. Ariyama J., Suyama M., Sato K. Early pancreatic ductal adenocarcinoma: Definition, diagnosis, and prognosis // J. Hep. Bil. Pancr. Surg. 1999. Vol. 2. P. 387 394.
71. Arslan A., Buanes T., Geitung J. Pancreatic carcinoma: MR, MR angiography and dynamic helical CT in the evaluation of vascular invasion // Eur. J. Radiol. 2001. Vol. 38. P. 151 159.
72. Baker M., Cohan R., Nadel S. et al. Obliteration of the fat surrounding the celiac axis and superior mesenteric artery is not a specific CT finding of carcinoma of the pancreas // A.J.R. 1990. Vol. 155 P 129 172.
73. Bares R., Klever P., Hellwig D., et al. Pancreatic cancer detected by positron emission tomography with 18F labelled deoxyglucose: method and first results // Nucl. Med. Commun. 1993. Vol. 14. P. 596 601.
74. Bares R., Klever P., Hauptmann S. et al. F 18 fluorodeoxyglucose PET in vivo evaluation of pancreatic glucose metabolism for detection of pancreatic cancer // Radiology. 1994. Vol. 192. P. 79 86.
75. Balci N., Semelka R. Radiologic diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma // Eur. J. Radiol. 2001. Vol. 38. P. 105 112.
76. Beyer T., Townsend D., Blodgett T. Dual modality PET/CT tomography for clinical oncology // J. Nucl. Med. 2002. Vol. 46. P. 24 34.
77. Barkin J., Goldstein J. Diagnostic approach to pancreatic cancer // Gastroenterol. Clin . North. Am. 1999. Vol. 28(3). P. 709 722.
78. Beak S., Sheafor D., Keogan M., DeLong D., Nelson R. Two dimentsonal multiplanar and three dimentsional volume rendered vascular CT in pancreatic carcinoma: interobserver agreement and comparison with standard helical techniques // A.J.R. 2001. Vol. 176. P. 1467 1473.
79. Bennett G., Hann L. Pancreatic ultrasonography // Surg. Clin. North. Am. 2001. Vol. 81(2). P. 259 281.
80. Berberat P., Friess H., Kashiwagi M., et al. Diagnosis and staging of pancreatic cancer by positron emission tomography //World. J. Surg. 1999. Vol. 23(9). P. 882 887.
81. Birk D., Fortnagel G., Formentini A., Beger H. Small carcinoma of the pancreas. Factors of prognostic relevance. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1998. Vol. 5. P. 450 454.
82. Biset J., Laurent F., de Verbizier G. et al. Ultrasound and computed tomographic findings in pancreatic metastases // Eur. J. Radiol. 1991. Vol. 12. P. 41 44.
83. Bold R., Charnsangavej C., Cleary K. et al. Major vascular resection as part of pancreaticoduodenectomy for cancer: radiologic, intraoperative, and pathologic analysis // J. Gastrointest. Surg. 1999 Vol. 3. P. 233 243.
84. Brugge W. The role of endoscopic ultrasound in pancreatic disorders // Int. J. Pancreatol. 1996. Vol. 20(1). P. 1 10.
85. Brand B., Pfaff T., Binmoeller K. et al. Endoscopic ultrasound for differential diagnosis of focal pancreatic lesions, confirmed by surgery // Scand. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 35. P. 1221 1228.
86. Brugge W., Lee M., Kelsey P., Schapiro R., Warshaw A. The use of EUS to diagnose malignant portal venous system invasion by pancreatic cancer // Gastrointest. Endosc. 1996. Vol. 43. P. 561 567.
87. Burns P. Harmonic imaging with ultrasound contrast agents // Clin. Radiol. 1996. Vol. 51. P. 50 55.
88. Bunk A., Pistorius S., Konopke R., Ockert D., Kuhlisch E., Saeger H. The
value of colour duplex Sonography in the assesment of surgical resectability of pancreatic tumors // Ultrascall. Med. 2001. Vol. 22. P. 265 273.
89. Celso M., Cappeliez O., Winant C., Coppens E., Deviere J., Metens T. MR Imaging of the Pancreas: A Pictorial Tour // RadioGraphics. 2002. Vol. 22. P. 2 23.
90. Cipolletta L., Bianco M., Rotondano G. Pancreatic head mass: what can be done? Diagnosis: ERCP and EUS // J. Pancreat. 2000. Vol. 1(3). P. 108 110.
91. Chang K., Nguyen P., Erickson R., et al: The clinical utility of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma // Gastrointest. Endosc. 1997. Vol. 45(5). P. 387 393.
92. Choi B., Chung M., Han J et al. Detection of pancreatic adenocarcinoma: relative value of arterial and late phase of spiral CT // Abdom. Imaging. 1997. Vol. 22. P. 199 203.
93. Chou Y. Amplitude ultrasound angiography in abdominal diagnosis. J. Ultrasound Med. 1994. Vol. 2. P. 5 15.
94. Clark L., Jaffe M., Choyke P.L., et al. Pancreatic imaging // Radiol. Clin. North. Am. 1985. Vol. 23. P. 489 501.
95. Bluemke D., Cameron J., Hruban R., Pitt H. et al. Potentially respectable pancreatic adenocarcinoma: Spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation // Radiology. 1995. Vol. 197. P. 381 385.
96. Da Lu, Reber H, Krasny R., Kadell B., Sayre J. Local staging of pancreatic cancer:criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic phase, thin section helical CT // A.J.R. 1997. Vol. 168. P. 1439 1443.
97. Delbeke D., Rose D.M., Chapman W., et al: Optimal interpretation of FDG PET in the diagnosis, staging and management of pancreatic carcinoma // J. Nucl. Med. 1999. Vol. 40(11). P. 1784 1791.
98. Diehl S., Lehmann K., Sadick M., Lachmann R., Georgi M. Pancreatic cancer: value of dual-phase helical CT in assessing respectability // Radiology. 1998. Vol. 206. P. 373 378.
99. Elmas N: The role of diagnostic radiology in pancreatitis // Eur. J. Radiol. 2001. May; 38(2): 120 132.
100. Eric D., Silverman L., Carsangavej C., Evans D. Diagnosis, staging at surveillance of pancreatic cancer // A.J.R. 2003. Vol. 180. P. 1311 1323.
101. Etemad B., Whitcomb D. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments // Gastroenterology. 2001. Vol. 120(3). P. 682 707.
102. Evans D., Lee J., at all. Pancreaticoduodenectomy (Whipple operation) and total pancreatectomy for cancer. In: Baker RJ, Fischer JF, eds. Mastery of Surgery, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001. P. 1299 1318.
103. Evans D., Abbruzzese J., Willett C. Cancer of the pancreas. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001. P. 1126 1161.
104. Franke C., Klapdor R., Meyerhoff K., Schauman M. 18 FDG positron emission tomography of the pancreas: diagnostic benefit in the followup of pancreatic carcinoma // Anticancer. Res. 1999. Vol. 19. P. 2437 2442.
105. Freeny P., Marks W.M., Ryan J.A., et al: Pancreatic ductal adenocarcinoma: diagnosis and staging with dynamic CT // Radiology. 1988. Vol.166(1 Pt 1). P. 125 133.
106. Friess H., Langhans J., Ebert M., et al. Diagnosis of pancreatic cancer by 2(18F) f luoro 2 deoxy D glucose positron emission tomography // Gut. 1995. Vol