Поперечная лапаротомия при операциях на ободочной кишке Савостьянов Илья Васильевич

brief description

Савостьянов Илья Васильевич. Поперечная лапаротомия при операциях на ободочной кишке: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Савостьянов Илья Васильевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Поперечная лапаротомия при операциях на ободочной кишке Савостьянов Илья Васильевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Савостьянов Илья Васильевич
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Выбор оперативного 9 доступа

1.2 Использование поперечной 20 лапаротомии

1.3 Сравнение поперечной и срединной лапаротомии

1.3.1 Боль и функция дыхания в послеоперационном периоде

1.3.2 Послеоперационные грыжи

1.3.3 Анатомические исследования

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Анатомическое исследование

2.3 СКТ 32 исследование

2.4 Клиническое исследование

2.5 Метод математической статистики

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты анатомического исследования

3.2 Результаты СКТ 52 исследования

исследования

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК

СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК

ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

bibliography

Сравнение поперечной и срединной лапаротомии
Единичные клинические исследования [54, 61, 84, 93, 94, 120, 142] и мета 11 анализ [92] предполагают, что поперечный доступ превосходит другие доступы по осложнениям. T. P. Grantcharov et al. (2001) в своей работе указывал на то, что поперечный разрез превосходит срединный разрез и приводит к уменьшению ранних (вздутие живота, легочных заболеваний) и поздних осложнений (послеоперационная грыжа), что связано с анатомическим и физиологическим преимуществом [92]. Однако 90% всех разрезов брюшной полости в висцеральной хирургии по-прежнему представляют собой вертикальные разрезы [130].
Одно из первых сравнений поперечной и срединной лапаротомии датируется еще первой половиной ХХ века, где утверждается, что поперечный доступ менее травматичен, так как вертикальные доступы повреждают апоневрозы боковых мышц живота и нервные окончания, иннервирующие брюшную полость, к тому же поперечная лапаротомия более удобна при закрытии доступа. Но выполнение поперечной лапаротомии куда более сложная процедура, чем срединная лапаротомия, что связано с обильным кровоснабжением прямых мышц живота, сосуды которых приходится долго и трудоёмко легировать при выполнении поперечного разреза. Несмотря на это, после выполнения поперечной лапаротомии, послеоперационный период проходит более легко, с меньшей болью и лучшими косметическими результатами и в дальнейшем не вызывает осложнений в виде послеоперационных грыж [67].
Отдельные авторы утверждали, что использование поперечного разреза для открытой колоректальной хирургии связано с лучшими краткосрочными результатами. К ним относятся меньшая боль в ране и более быстрое восстановление после операции, хотя эти результаты не распространяются на все формы абдоминальной хирургии [53, 122].
В тоже время, нет никаких убедительных доказательств относительно идеального разреза для извлечения образца после лапароскопической колоректальной хирургии. Результаты нерандомизированных исследований, оценивающих место извлечения образца, противоречат друг другу: некоторые исследователи высказываются в пользу разреза по средней линии, в то время как, другие сообщают о лучших результатах с ранами, не полученными по средней линии [79, 86, 147, 151, 152].
Wah-Siew Tan et al. (2014) выполнили рандомизированное контролируемое исследование, сравнив левый поперечный (левая подвздошная ямка) разрез и срединный вертикальный разрез для извлечения образца во время лапароскопической передней резекции. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить любые различия в результатах с любым из этих двух разрезов с целью определения идеального разреза для извлечения образца. Всего было рандомизировано 40 пациентов, 20 - в группу с поперечным разрезом и 20 - в группу со срединным разрезом. После выписки оценка рубца производилась дважды: первая - через 2 недели после выписки, вторая - через 2 месяца после выписки. В когорте исследования демография обеих групп была одинаковой. В частности, не было никакой существенной разницы в отношении среднего возраста, среднего индекса массы тела (ИМТ) и статуса операционно-анестезиологического риска по шкале Американского общества анестезиологов (АSA - American Society of Anaesthesists). Частота сопутствующих заболеваний, в том числе, гипертонии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, аритмии, почечной недостаточности на стадии ступени при диализе, хронического заболевания легких и случаев цереброваскулярных приступов также была одинаковой в обеих группах. Также не было различий в среднем времени проведения операции (127,5 мин в группе с поперечным разрезом против 135 мин в группе со срединным, р=0,588) или средней длине разреза места экстракции (4 см в обеих группах, р=0,943). Обе группы имели одинаковый процент ранних (I и II) и поздних (III и IV) стадий рака. Не было никаких существенных различий между двумя группами с точки зрения размера опухоли или краев иссечения. Онкологический клиренс, отражаемый количеством удаленных лимфатических узлов и краев, был адекватным и сходным. При оценке послеоперационного выздоровления было отмечено, что медианное количество дней употребления наркотических обезболивающих составляло 1 день в обеих группах (р=0,262), и не было статистически значимых различий в показателях боли в послеоперационные дни 1, 2 и 3. Параметры послеоперационного восстановления, такие как, медианное восстановление функции кишечника и средняя продолжительность пребывания в стационаре, также были одинаковыми в обеих группах. Косметический результат также был схожий в обеих группах [153].
В 2014 году Alberto Santoro et al. провели сравнительный мета-анализ литературы, посвящённой правосторонней гемиколэктомии с помощью разных видов доступа. Так, в данном мета-анализе сообщалось, что поперечная лапаротомия дает некоторые преимущества по сравнению со срединной лапаротомией, а именно: снижение послеоперационной боли, уменьшение изменения дыхательной функции, а также улучшение эстетических результатов. Кроме этого, более низкая частота инцизионных грыж наблюдалась после поперечного разреза или лапароскопического доступа, нежели, чем после срединной лапаротомии [71, 92, 100, 128, 133]. По этим причинам, ряд хирургов считает поперечную лапаротомию действительной альтернативой лапароскопической правосторонней гемиколэктомией [57].
V. Lohsiriwat et al. (2007) провели сравнительное исследование между пациентами после поперечной лапаротомии, в количестве 20 человек (средний возраст - 65,2 лет), и больными после лапароскопически ассистированной гемиколэктомии, в количестве 13 человек (средний возраст - 56,9 лет). Результаты показали высокую общую послеоперационную заболеваемость в группе поперечной лапаротомии по сравнению с лапароскопически ассистированной (1/20 против 0/13) [72].
В исследования, проводимых A. A. Veenhof et al. (2011), при сравнении двух групп: 28 пациентов (средний возраст 75 лет) после поперечной лапаротомии и 25 пациентов (средний возраст 68 лет) после лапароскопической гемиколэктомии, было показано большее количество послеоперационных осложнений, в частности раневой инфекции, в группе поперечного доступа по сравнению с группой лапароскопического доступа - 9/28 (32%) в группе с поперечным доступом и 7/25 (28%) в лапароскопической группе [116].
В свою очередь, F. Stipa et al. (2000) пронаблюдали 17 пациентов после поперечной лапаротомии (средний возраст 69 лет) и 27 пациентов после срединной лапаротомии (средний возраст 63 года), а также P. G. Lindgren et al. (2001), наблюдавшие 23 пациентов после срединной лапаротомии и 17 пациентов после поперечной лапаротомии, сделали заключение о лучших результатах в группе с поперечной лапаротомией, продемонстрировав у этих пациентов меньшее количество послеоперационных осложнений (25% против 6% и 35% против 12% соответственно) [121, 140]. В похожих исследованиях, S. R. Brown et al. (2004), проанализировав по 14 пациентов в каждой группе, показали, напротив, большую частоту осложнений при проведении срединной лапаротомии по сравнению с поперечной (14% против 21%) [53].
Аналогичное исследование в 2009 году провели J. A. Halm et al. В данной работе, исследовательская группа состояла из 150 последовательных пациентов, которые были рандомизированы для участия в этом исследовании в период с апреля 1977 года по июль 1979 года. При этом 75 пациентам выполнили поперечный разрез и 75 пациентам - срединный разрез. Средний возраст пациентов составлял 51,9 и 51,4 года для срединной и поперечной лапаротомии соответственно. Кроме того, не было обнаружено различий в массе тела и росте между двумя группами. Никаких значительных различий по продолжительности операции не отмечено, также между группами не было обнаружено существенной разницы в использовании анальгетиков. Послеоперационные осложнения наблюдались у 16 из 75 пациентов (21%) из группы срединной лапаротомии и 15% из группы поперечного доступа (11 пациентов). Среди всех осложнений послеоперационные грыжи составили 2% (1/60) в группе с поперечным доступом, в отличие от 14% пациентов из группы со срединным доступом (9/63). Эта разница в распространенности грыжи значительна (р=0,017). Что касается длительности госпитализации, то она не отличалась между двумя группами [103].
Тем не менее, большинство авторов не приводит статистически значимых различий в продолжительности пребывания пациентов в стационаре в зависимости от выбора доступа поперечного или продольного [50, 72, 121, 140].
При сравнении времени проведения операции в группе с поперечной и срединной лапаротомией E. Tanis et al. (2012) и F. Stipa et al. (2000) показали немного большее его значение в группе срединной лапаротомии (105 мин и 155 мин, соответственно), по сравнению с таковым в группе с поперечной лапаротомией (101 мин и 110 мин, соответственно), но результаты не достигали статистической значимости. В тоже время, по данным S. R. Brown et al. (2005), установлена большая продолжительность операции в группе поперечной лапаротомии (61 мин вместо 51 мин у группы со срединной лапаротомией), однако результаты также не были статистически значимы. В свою очередь, оперативное время в лапароскопической и лапароскопически ассистированной группах оказалось достоверно больше (155 мин и 129 мин против 77 мин и 101 мин соответственно) по сравнению с поперечной лапаротомией [50, 116].
Результаты анатомического исследования
Анатомическая часть исследования выполнена на 43 нефиксированных трупах людей мужского пола мезоморфного типа телосложения.
Средний рост трупов составил 169,2±7,3 см.
Толщина подкожно жировой клетчатки (ПЖК) составила 2,7±0,9 см
Антропометрические показатели исследованных трупов обоих групп, приведены в таблице 4.
Средняя длина срединной лапаротомии составила 24,2±2,9 см, а средняя длина проекции верхней поперечной лапаротомии 22,6±4,2 см (р=0,350). Угол операционного действия по длине:
- к левому куполу диафрагмы, при использовании срединной лапаротомии, составил 49,8±10,6 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 69,6±19,7 град. (р=0,001).
- к пищеводному отверстию диафрагмы, при использовании срединной лапаротомии, составил 40,0±15,7 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 76,4±21,4 град. (р=0,0001).
- к правому куполу диафрагмы, при использовании срединной лапаротомии, составил 44,1±13,5 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 70,3±20,0 град. (р=0,0001).
- к левой подвздошной ямке, при использовании срединной лапаротомии, составил 68,3±14,7 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 59,5±13,8 град. (р=0,076).
- к прямокишечной ямке, при использовании срединной лапаротомии, составил 69,1±21,5 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 55,4±14,3 град. (р=0,085).
- к правой подвздошной ямке, при использовании срединной лапаротомии, составил 73,0±14,7 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 61,1±16,2 град. (р=0,033).
Результаты измерений углов операционного действия по длине представлены в таблице 5.
Результаты измерения углов операционного действия по длине в анатомическом исследовании показали, что верхняя поперечная лапаротомия имеет статистически значимо лучшие пространственные характеристики к верхнему этажу брюшной полости, а именно к левому куполу диафрагмы, к пищеводному отверстию диафрагмы и правому куполу диафрагмы, и, в тоже время, имеет более негативные пространственные характеристики к правой подвздошной ямке, чем срединная лапаротомия. К другим точкам, к таким как левая подвздошная ямка и прямокишечная ямка, статистически значимых отличий не наблюдалось.
Угол операционного действия по ширине:
- к левому куполу диафрагмы, при использовании срединной лапаротомии, составил 26,2±4,6 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 25,0±9,3 град. (р=0,474).
- к пищеводному отверстию диафрагмы, при использовании срединной лапаротомии, составил 30,1±3,2 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 25,6±9,7 град. (р=0,063).
- к правому куполу диафрагмы, при использовании срединной лапаротомии, составил 26,5±4,7 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 24,6±8,2 град. (р=0,633).
- к левой подвздошной ямке, при использовании срединной лапаротомии, составил 31,5±7,9 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 19,3±6,9 град. (р=0,0001).
- к прямокишечной ямке, при использовании срединной лапаротомии, составил 32,5±5,2 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 15,8±7,0 град. (р=0,0001).
- к правой подвздошной ямке, при использовании срединной лапаротомии, составил 29,0±5,2 град., при использовании проекции верхней поперечной лапаротомии 19,0±5,6 град. (р=0,0001).
Результаты измерений углов операционного действия по ширине, представлены в таблице 6.
Результаты измерения углов операционного действия по ширине в анатомическом исследовании показали, что верхняя поперечная лапаротомия имеет статистически значимо худшие пространственные характеристики к нижнему этажу брюшной полости, а именно к левой подвздошной ямке, к прямокишечной ямке и правой подвздошной ямке, по сравнению с срединной лапаротомией. К другим точкам, к таким как левый купол диафрагмы, пищеводное отверстие диафрагмы и правый купол диафрагмы, статистически значимых отличий не наблюдалось.
Все полученные данные в анатомическом исследовании, переведены в бальную систему оценки доступа, предложенную К. С. Радивилко (2012) в таблице 7.
Согласно бальной системы оценки доступа по К. С. Радивилко (2012), в анатомическом исследовании верхняя поперечная лапаротомия набрала 6 баллов и показала лучшие результаты УОДД к левому куполу диафрагмы, к правому куполу диафрагмы и пищеводному отверстию диафрагмы, тогда как, срединная лапаротомия набрала 3 балла и показала лучшие результаты УОДД к левой подвздошной ямке. Однако статистически значимых отличий не наблюдалось.