Тонзиллэктомия с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм: техника, преимущества Козырева Екатерина Евгеньевна

brief description

озырева Екатерина Евгеньевна. Тонзиллэктомия с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм: техника, преимущества: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.03 / Козырева Екатерина Евгеньевна;[Место защиты: ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2019
Тонзиллэктомия с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм: техника, преимущества Козырева Екатерина Евгеньевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Козырева Екатерина Евгеньевна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О МЕТОДИКАХ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ, ОСЛОЖНЕНИЯ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 История развития тонзиллэктомии

1.2 Методики тонзиллэктомии

1.3 Осложнения тонзиллэктомии

1.3.1 Интраоперационное кровотечение (первичное кровотечение)

1.3.2 Послеоперационное кровотечение (вторичное кровотечение)

1.3.3 Боль в послеоперационном периоде

1.3.4 Другие осложнения тонзиллэктомии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы и методы экспериментальной части исследования

2.1.1 Лазерное оборудование

2.1.2 Биологические объекты экспериментального исследования

2.1.3 Описание модели экспериментального исследования

2.1.4 Методы статистической обработки

2.2 Материалы и методы клинической части исследования

2.2.1 Модель клинического исследования

2.2.2 Методы обследования

2.2.3 Объем выборки и характеристика групп больных

2.2.4 Рандомизация больных

2.2.5 Характеристика лазерного оборудования

2.2.6 Способ лазерной тонзиллэктомии

2.2.7 Методы статистической обработки

ГЛАВА З. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты исследования превентивной коагуляции сосудов

3.2 Результаты применения полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм для осуществления разреза ткани и отсепаровки

3.3 Обоснование использования мощности 7,0 Вт для лазерной тонзиллэктомии

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Способ лазерной тонзиллэктомии

4.2 Результаты исследования в первой группе

4.3 Результаты исследования во второй группе

4.4 Результаты исследования в третьей группе

4.5 Сравнение результатов клинической части исследования

4.5.1 Сравнение возрастно-гендерных различий

4.5.2 Сравнение времени оперативного вмешательства

4.5.3 Сравнение количества использования каутера

4.5.4 Сравнение интраоперационной кровопотери

4.5.5 Сравнение интенсивности боли после тонзиллэктомии

4.5.6 Сравнение фарингоскопической картины после тонзиллэктомии

4.5.7 Сравнение осложнений после тонзиллэктомии

4.5.8 Отсутствие различий в методике между лазерным

удалением правой и левой небных миндалин

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

bibliography

Методики тонзиллэктомии
Во второй половине 20-ого века начинают активно публиковаться труды, где описывают преимущества использования электрокоагуляции для гемостаза во время «холодной» тонзиллэктомии, предлагают использовать электрокаутер, совмещенный с аспиратором. Так анализируя использование электрокоагуляции для гемостаза во время тонзиллэктомии L. Papangelou с группой соавторов в своей работе подчеркивают, что длительность оперативного вмешательства снизилась в два раза, за счет того, что хирург работает практически в сухом операционном поле [103].
Впервые использование биполярного каутера для тонзиллэктомии описал K. Reed с коллегами (1974 г.). Они применяли его не только для гемостаза, но и для отсепаровки небной миндалины [80]. Метод позволил значительно уменьшить количество кровопотери и сократить время хирургического вмешательства без наличия осложнений, в связи, с чем стал широко вводиться в ежедневную оториноларингологическую практику [45]. Хирурги разделились на две группы. Первая группа хирургов использовала биполярный каутер только для гемостаза, вторая полностью осуществляла тонзиллэктомию при помощи биполярного каутера без использования холодного инструментария [74].
Некоторые хирурги предпочитают использовать биполярный каутер для тонзиллэктомии под контролем микроскопа, основываясь на том, что раннее обнаружение и предварительная каутеризация сосудов помогает детализировать хирургическое поле, оставляя его сухим, тем самым позволяя предупредить повреждение лежащих рядом структур [33].
Таким образом, на протяжении последних десятилетий использование биполярного электрокаутера становится неотъемлемой составляющей практически каждой тонзиллэктомии [47, 52]. Например, в английских клинических стандартах в качестве «золотого стандарта» рассматривается классическая тонзиллэктомия с использованием холодного инструментария с применением для гемостаза именно биполярного каутера [38].
Помимо биполярного каутера во время проведения тонзиллэктомии используются и ряд других «горячих» инструментов, например монополярный каутер, который был впервые описан в 1982 году [103]. В настоящее время использование монополярного каутера является одним из самых применяемых методов в северной части США [48]. В Европе монополярный каутер используется намного реже, так как в ряде сравнительных работ было доказано, что его использование резко повышает болевой синдром после тонзиллэктомии и риск развития отсроченного кровотечения [59]. Связано это с образованием более глубокой зоны термического повреждения тканей в зоне коагуляции. Так исследование А. R. Betancourt с коллегами показало, что одновременное использование монополярного каутера для отсепаровки и для гемостаза усиливает риск развития кровотечения настолько, что некоторые больные могут нуждаться в гемотрансфузии [47].
Методика «горячей» тонзиллэктомии при помощи биполярных ножниц, которые одновременно режут и коагулируют ткань, впервые была опубликована в 1999 году [86, 103]. Преимуществом данной методики оказалось отсутствие интраоперационного кровотечения. Однако главным недостатком был высокий уровень отсроченных послеоперационных кровотечений, что не способствовало широкому применению данной методики [86, 103].
Часто при тонзиллэктомии используется ультразвуковой скальпель [70, 95, 98]. Данное устройство снабжено острым вибрирующим титановым лезвием и работает благодаря ультразвуковым волнам. Вибрация происходит на высокой частоте и продуцирует низкую температуру, которая способна резать и коагулировать сосуды и ткани. Так как термическое повреждение не очень глубокое в отличие от электрокаутера, то происходит щадящее воздействие на ткань и пациенты чувствуют меньшую интенсивность боли в послеоперационном периоде. Недостатком является то, что ультразвуковой скальпель обладает недостаточным гемостатическим эффектом. При кровотечении из более крупных сосудов хирургу приходится довольно часто прибегать к использованию электрокаутера, а в некоторых случаях и к ушиванию дужек, что, наоборот усиливает боль в послеоперационном периоде [95, 98].
Широко в настоящее время используется коблатор для удаления небных миндалин. Аппарат отличается высокой стоимостью, имеет как преимущества, так и недостатки. Данную методику используют как при частичном удалении небной миндалины, так и при полном [40, 41].
Коблатор, преобразовывая энергию электричества в плазменный поток, удаляет небную миндалину холодноплазменным методом, при этом температура в ткани небной миндалины не повышается выше, чем на 60 градусов по Цельсию. Ряд исследований доказал, что этот метод отличается меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде, так как термически не происходит глубокого повреждения подлежащего слоя [30, 38, 48, 52]. Однако, несмотря на то, что данное термическое повреждение не глубокое, при отхождении налетов оно может стать причиной массивного, опасного для жизни пациента кровотечения. Применение коблатора для тонзиллэктомии провоцирует рост послеоперационных кровотечений, что является не безопасным для пациента и ряд оториноларингологов отказывается от его применения [42, 100].
Используемый для тонзиллэктомии радиохирургический прибор «Сургитрон» основан на методике радиочастотной абляции на частоте 3,8 Гц . Авторы, использующие данные метод предлагают вводить зонд в лимфоидную ткань небной миндалины и подавать через него радиочастотное излучение, в результате чего происходит сокращение лимфоидной ткани [56, 78]. Так как полноценного удаления лимфоидной ткани не происходит, то применять данный метод с целью лечения хронического тонзиллита тактически не верно. Поэтому его широко используют при лечении СОАС, когда необходимо уменьшить объем небной миндалины, не поврежденной хроническим воспалительным процессом. В начале 21-ого века в практику вводится новый инструмент, предназначенный для электромикродиссекции небных миндалин (игла Колорадо). Название иглы данный инструмент имеет из-за очень тонкого наконечника, напоминающий клюв птицы с одноименным названием. В ряде сравнительных исследований тонзиллэктомия, выполненная данным инструментом, превосходит другие методы по большинству значимых критериев (интраоперационное кровотечение, послеоперационное кровотечение, боль после операции, скорость возвращения к нормальному питанию) [81, 87]. Так по результатам статистического исследования было подсчитано, что при проведении тонзиллэктомии в 47,5% хирурги отдают предпочтение игле Колорадо, в 26,2% коблатору и в 12,8% - углекислотному лазеру [87]. Однако широкое использование данного инструмента и его оборудования во многих странах ограничено из-за высокой стоимости.
Активное использование «горячих» методик в мире способствовало увеличению количества поздних кровотечений после тонзиллэктомии [38, 52, 59, 92]. В Великобритании в рамках национальной программы было проанализировано течение послеоперационного периода у 33 921 больного после тонзиллэктомии. По результатам исследования частота послеоперационных кровотечений при тонзиллэктомии «холодными» инструментами составила 0,17%, а при тонзиллэктомии «горячими» инструментами 6,6% [38, 59]. «Горячая» отсепаровка вызывает термическое повреждение в тканях, не предотвращает кровотечение из крупных сосудов, во время тонзиллэктомии для гемостаза приходится дополнительно использовать каутер, что ещё более углубляет зону термического повреждения.
Данные факты заставили пересмотреть активное использование различных «горячих» инструментов для тонзиллэктомии и прибегать к более щадящим методикам, которые бы не провоцировали образование глубокой зоны термического повреждения, но при этом сохраняли возможность работать в сухом операционном поле. Поэтому с целью снижения интраоперационного кровотечения и повышения эргономичности операции стали активно использовать лазеры с различными длинами волн [24]. Во время тонзиллэктомии, благодаря коагуляционным свойствам лазерного излучения, операция проходит бескровно, уменьшается необходимость использования электрокаутера, что сокращает глубину термического повреждения. Большим плюсом для хирурга в данной ситуации является и то, что не приходится часто менять инструмент в руке на каутер, как это происходит при тонзиллэктомии с использованием холодного инструментария.
Результаты исследования превентивной коагуляции сосудов
В соответствии с нормами этического комитета количество животных было сокращено до минимума, который был необходим для проведения адекватного статистического анализа и получения статистически обоснованных данных.
Всего в исследование было включено 47 крыс Wistar мужского пола весом 300-400 грамм, которые были распределены в 11 неоднородных групп. Деление по группам осуществлялось в зависимости от мощности лазера, что представлено в таблице 3.1. После подготовки операционного поля у каждой крысы производилось выделение трех групп сосудов: правая и левая каудальные эпигастральные артерии, правая и левая бедренные артерии, брюшная аорта. Количество сосудов представлено в таблице 3.1.
После того как, у каждого сосуда измерялся и фиксировался участок сосуда длиной 20 мм, измерялся диаметр сосудов. Во всех группах сосуды различались по диаметру: каудальные эпигастральные артерии от 0,30 мм до 0,41 мм, бедренные артерии от 0,99 мм до 1,74 мм, брюшные аорты от 2,85 мм до 3,29 мм (таблица 3.2). Медиана диаметра сосудов отражена в таблице 3.2.
До описания экспериментальных групп следует отметить, что мы не получили адекватного гемостаза при коагуляции сосудов с диаметром более 1,5 мм. При коагуляции брюшных аорт (n=47) диаметром от 2,85 мм до 3,29 мм на мощностях от 5,0 до 10,0 Ватт во всех случаях (100%), несмотря на визуальное побеление стенок сосудов и уменьшение их в объеме гемостаза не наблюдалось. После пересечения данных сосудов во всех случаях (100%) имелось обильное кровотечение.
При попытке превентивной коагуляции каудальных эпигастральных сосудов (n=97) с диаметром от 0,30 мм до 0,41 мм мы получали перегревание окружающих тканей и появление выраженных зон карбонизации. Во всех случаях (100%) отметили, что во время применения полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм для осуществления разреза и отсепаровки ткани происходит полноценная коагуляция сосудов диаметром менее 0,4 мм, нет необходимости превентивно их коагулировать. Основную группу клинически важных для превентивной коагуляции сосудов составили бедренные артерии (n=97) диаметром от 0,99 мм до 1,74 мм, результаты экспериментальных исследований которых описаны ниже.
Экспериментальная группа №1 (5,0 Вт)
В первой экспериментальной группе была исследована мощность 5,0 Вт полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм.
Вмешательство производилось под общим обезболиванием: внутрибрюшинно «Золетил-100» 5мг/кг + «Рометар» (Ксилазин) 0,08 мл/кг. После подготовки операционного поля у крыс Wistar были выделены три группы сосудов: правая и левая каудальные эпигастральные артерии, правая и левая бедренные артерии, брюшная аорта. У каждого сосуда измерялся и фиксировался участок сосуда длиной 20 мм и измерялся диаметр сосуда. В данной экспериментальной группе диаметр бедренных артерий (n=6) крыс Wistar составил от 1,23 мм до 1,71 мм.
Превентивную коагуляцию проводили с использованием полупроводникового хирургического лазера с длиной волны 970 нм дистантно в постоянном режиме лазерного воздействия на мощности 5,0 Вт проводя медленное движение рукой со скоростью передвижения волокна 1 мм/секунду. Во время коагуляции сосудов диаметр пятна лазерного излучения был равен диаметру сосуда (диаметр волокна 400 микрон), использовался очищенный конец лазерного волокна со свежим сколом.
После превентивной коагуляции бедренных артерий крыс диаметром от 1,23 мм до 1,71 мм с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм дистантно в постоянном режиме лазерного воздействия первым этапом производилась визуальная оценка сосудов, оценивалось наличие или отсутствие нарушения целостности сосудистой стенки (так называемый эффект «лопанья» сосудистой стенки) бедренных артерий. В данной экспериментальной группе нарушения целостности сосудистой стенки бедренных артерий при воздействии лазера не наблюдалось ни в одном случае (0%, n=0) (рисунок 3.1).
Вторым этапом измеряли зоны коагуляции и карбонизации бедренных артерий крыс Wistar после превентивной коагуляции с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм дистантно в постоянном режиме лазерного воздействия на мощности 5,0 Вт. При подсчете зон коагуляции и карбонизации под микроскопом в 10-кратном увеличении при помощи микроскопического стекла с калибровочной шкалой медианное значение зоны коагуляции после превентивной коагуляции бедренных артерий в данном режиме составило 0,31 мм, медианное значение зоны карбонизации 0 мм, что представлено на диаграмме (рисунок 3.2).
Исследование возможности коагуляции сосудов на протяжении с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм дистантно в постоянном режиме лазерного воздействия на мощности 5,0 Вт оценивали после пересечения каждого сосуда скальпелем, в данной экспериментальной группе ни в одном случае (0%, n=0) гемостаза не наблюдалось.
Экспериментальная группа №2 (5,5 Вт)
Во второй экспериментальной группе была исследована мощность 5,5 Вт полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм.
Вмешательство производилось под общим обезболиванием: внутрибрюшинно «Золетил-100» 5мг/кг + «Рометар» (Ксилазин) 0,08 мл/кг. После подготовки операционного поля у крыс Wistar были выделены три группы сосудов: правая и левая каудальные эпигастральные артерии, правая и левая бедренные артерии, брюшная аорта. У каждого сосуда измерялся и фиксировался участок сосуда длиной 20 мм и измерялся диаметр сосуда. В данной экспериментальной группе диаметр бедренных артерий (n=6) крыс Wistar составил от 1,21 мм до 1,71 мм.
Превентивную коагуляцию проводили с использованием полупроводникового хирургического лазера Лахта-Милон с длиной волны 970 нм дистантно в постоянном режиме лазерного воздействия на мощности 5,5 Вт проводя медленное движение рукой со скоростью передвижения волокна 1 мм/секунду. Во время коагуляции сосудов диаметр пятна лазерного излучения был равен диаметру сосуда (диаметр волокна 400 микрон), использовался очищенный конец лазерного волокна со свежим сколом.
После превентивной коагуляции бедренных артерий крыс диаметром от 1,21 мм до 1,71 мм с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм дистантно в постоянном режиме лазерного воздействия первым этапом производилась визуальная оценка сосудов, оценивалось наличие или отсутствие нарушения целостности сосудистой стенки (так называемый эффект «лопанья» сосудистой стенки) бедренных артерий. В данной экспериментальной группе нарушения целостности сосудистой стенки бедренных артерий при воздействии лазера не наблюдалось ни в одном случае (0%, n=0) (рисунок 3.3).