Клиническая оценка брадиаритмий у подростков и лиц призывного возраста Клубкова Инна Александровна

brief description

Клубкова Инна Александровна. Клиническая оценка брадиаритмий у подростков и лиц призывного возраста: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Клубкова Инна Александровна;[Место защиты: ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2019
Клиническая оценка брадиаритмий у подростков и лиц призывного возраста Клубкова Инна Александровна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Клубкова Инна Александровна
Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Понятие, критерии, классификация и распространённость брадиаритмий среди подростков и юношей

1.2. Брадиаритмии как причина внезапной сердечной смерти подростков

и юношей

1.3. Этиопатогенетические механизмы и факторы риска развития брадиаритмий в подростковом и юношеском возрасте

1.4. Особенности клинических проявлений брадиаритмий в подростковом и юношеском возрасте

1.5. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и адаптационные возможности организма подростков и юношей

1.6. Методы диагностики и прогнозирования течения брадиаритмий

ГЛАВА 2. Объект и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2. Клиническая характеристика пациентов

2.3. Инструментальные методы исследования

2.3.1. Электрокардиографическое исследование

2.3.2. Эхокардиографическое исследование

2.3.3. Нагрузочные тесты

2.3.4. Суточное мониторирование ЭКГ

2.3.5. Методика оценки функционального состояния вегетативной нервной системы

2.4. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. Распространённость брадиаритмий среди обследованных

подростков и лиц призывного возраста

3.1. Клинико-статистический анализ брадикардий по результатам

скрининговой электрокардиографической диагностики

3.2. Электрокардиографические изменения, встречающиеся у пациентов

допризывного и призывного возраста с синусовой брадикардией

ГЛАВА 4. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у

пациентов допризывного и призывного возраста с брадиаритмиями

4.1. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности

4.2. Морфофункциональные изменения сердца

4.3. Физическая работоспособность

4.4. Хронобиоритмологические особенности циркадного ритма ЧСС по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

ГЛАВА 5. Особенности клинических проявлений у пациентов

допризывного и призывного возраста с брадиаритмиями

5.1. Характеристика клинических проявлений брадиаритмий

5.1.1. Клинические проявления сосудистого характера

5.1.2. Клинические проявления астенического характера

5.1.3. Клинические проявления кардиального характера

5.2. Предикторы развития брадиаритмий у подростков и лиц призывного возраста

5.3. Особенности клинического течения брадиаритмий при разном функциональном состоянии вегетативной нервной системы

ГЛАВА 6. Обсуждение

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

bibliography

Понятие, критерии, классификация и распространённость брадиаритмий среди подростков и юношей
Аритмиями принято считать любые нарушения ритмичной и последовательной деятельности сердца [35, 90, 181]. Существует целый ряд различных определений брадикардии и брадиаритмии, однако чаще всего эти два понятия не разграничиваются, поэтому в различных публикациях и научных статьях, посвящённых этой теме, оба эти термина используются в качестве синонимов [98, 200]. Встречаемые в литературе трактовки брадикардии и брадиаритмии неоднозначны. У взрослых под брадикардией чаще всего подразумевается снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 60 ударов в минуту [23, 31], но в некоторых литературных источниках упоминается диапазон значений ЧСС от 55 до 50 ударов в минуту [95, 152, 186, 209]. Для синусовой брадикардии, встречающейся у детей и подростков, характерно снижение ЧСС на 540% по сравнению с возрастными нормативами [119]. Помимо этого критерием брадикардии у детей и подростков различных возрастных групп принято считать уменьшение ЧСС ниже 5 или 2 перцентиля возрастных значений распределения [90]. Однако работы Е.Б. Поляковой (2007) показали, что в качестве критерия брадикардии у детей и подростков правомернее считать снижение ЧСС ниже 2 перцентиля, поскольку именно этот признак может быть предвестником развития синдрома слабости синусового узла и синкопальных состояний [113]. Причиной различного подхода к определению брадикардии у детей и подростков является то, что её клинические симптомы во многом зависят от половозрастных особенностей [95]. В связи с этим для того чтобы верно оценить показатель ЧСС важно учесть его возрастные градации, выход за пределы которых обязательно должен насторожить специалиста [112, 217]. Существует мнение, что нормативы ЧСС у различных половозрастных групп детей и подростков, как по данным электрокардиографии (ЭКГ), так и по результатам холтеровского мониторирования, должны периодически пересматриваться и обновляться по мере накопления новых клинических данных [104, 180, 193, 222]. Границы нормы ЧСС у спортсменов являются предметом дискуссии. Так описано наблюдение, в котором один из стайеров имел бессимптомную брадикардию с ЧСС в покое 25 ударов в минуту [231]. Помимо этого имеются данные о возникновении у спортсменов бессимптомных синусовых пауз 2 секунд [241]. В одном исследовании у бегунов регистрировались паузы 2,55 секунд в период бодрствования и до 2,8 секунд во время сна [215].
Нарушения сердечного ритма в литературе чаще принято классифицировать на основе электрофизиологических механизмов и электрокардиографических проявлений [58]. Большинство авторов считают необходимым разделение нарушений ритма в зависимости от дисфункций миокарда (нарушение автоматизма, возбудимости, проводимости и их комбинация) [98, 180, 181]. У взрослых наиболее часто применяют классификацию М.С. Кушаковского и Н.Б. Журавлевой (1981). Согласно ей все нарушения ритма подразделяются на 3 основные категории: аритмии, инициированные нарушением образования импульса; аритмии, инициированные нарушением проведения импульса; комбинированное нарушение образования и проведения импульса [69]. В случаях медицинской экспертизы целесообразно использовать классификацию нарушений ритма, основанную на их клинической значимости. Подобная классификация была разработана О.А. Козыревым и Р.С. Богачевым (1998), которые рекомендуют подразделять аритмии у подростков и лиц молодого возраста на два типа: I нестойкие аритмии (не ухудшают самочувствия пациента и не имеют клинических последствий); II стойкие аритмии (ухудшают самочувствие пациента и могут иметь клинические последствия) [63]. В зависимости от причин, вызвавших брадикардию, различают физиологическую и патологическую брадикардию, а также две её основные формы брадикардию синусовую и брадикардию при блокадах сердца [108]. В Международной классификации болезней МКБ-10 употреблён термин «брадикардия неуточнённая» (синоним замедленное биение сердца). Данная патология отнесена к XVIII классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (код R00.1). Уточнённые брадикардии и брадиаритмии отнесены к IX классу «Болезни системы кровообращения» (коды I00I99) и представлены в разделе «Другие нарушения проводимости» (коды I45). Также имеется отдельный код для синдрома слабости синусового узла (код I49.5) [84].
В ряде источников синусовую брадикардию рекомендуют подразделять на 3 степени, при этом I степень (умеренная) характеризуется снижением ЧСС на 515%; II (средняя) на 1530%; III (тяжёлая) на 3040% меньше возрастной нормы [141].
Брадикардию называют абсолютной, если урежение ЧСС выявляется постоянно независимо от состояния организма и условий, в которых он находится [180]. Относительной брадикардией считается отставание ЧСС от положенного уровня при конкретных условиях и обстоятельствах. Например, при лихорадочном состоянии у больных гипотиреозом, менингитом, брюшным тифом, при черепно-мозговой травме, а также у лиц с высокой тренированностью (брадикардия спортсменов) при выполнении ими определённых физических упражнений [234, 235].
Клинические аритмологи классифицируют брадиаритмии по «жизнеуг-рожаемости» на основе гемодинамических нарушений; ЧСС; ширины QRS; уровня нарушения проведения через атриовентрикулярный узел, пучок и ножки пучка Гиса; длительности паузы при атриовентрикулярных блокадах; удлинения интервала QT при замедлении ЧСС; структурной патологии миокарда [29].
Согласно рекомендациям «Европейского общества кардиологов» и «Европейской ассоциации по сердечному ритму» брадикардию принято подразделять на: 1) персистирующую и интермиттирующую; 2) врождённую и приобретённую; 3) физиологическую (обусловлена автономным влиянием или тренировочными эффектами) и патологическую (обусловлена органической патологией) [124]. В соответствии с классификацией D. Corrado (2010) ЭКГ-феномены у спортсменов, в том числе синусовую брадикардию, подразделяют на: 1) частые, обусловленные тренировочным процессом; 2) нечастные, не связанные с тренировочным процессом [228].
При оценке возможной связи брадикардии спортсмена с синдромом слабости синусового узла Федеральным медико-биологическим агентством разработаны специальные возрастные нормативы [78].
Некоторые авторы отмечают, что имеющиеся классификации брадикар-дии трудны для восприятия и плохо приспособлены к рутинной практике [67]. Таким образом, анализ различных литературных источников свидетельствует о достаточно большом количестве классификационных вариантов брадикар-дии, обнажая отсутствие единства мнений в мировой литературе по этому вопросу, неоднозначность понимания данного феномена по этиологии и патогенезу.
С возрастом у детей и подростков отмечается физиологическое уреже-ние сердечного ритма. Так у мальчиков в период с 7 до 17 лет уровень ЧСС в среднем урежается с 86,8 до 76,8 уд/мин, а у девочек ЧСС в среднем урежает-ся с 88,5 до 78,3 уд/мин [23]. Кроме того отмечены и гендерные особенности, поскольку у девочек всех возрастных групп уровень ЧСС выше, чем у мальчиков [161]. Согласно результатам популяционного ЭКГ-скрининга, проведённого в нашей стране с участием 5441 детей, миграция водителя сердечного ритма встречается у 1,9% детей, выскальзывающие и замещающие наджелу-дочковые ритмы у 0,7%, а синоатриальной блокады у 0,3% детей [117]. Распространённость дисфункции синусового узла у детей с патологией сердечно-сосудистой системы по данным W.J. Lee составляет 0,84% [229]. Среди практически здоровых детей ЭКГ-признаки данного нарушения ритма обнаруживаются у 2% обследуемых [43, 117]. Частота нарушений ритма у детей раннего школьного возраста обычно выше, чем у подростков (21,7% против 15,3%) [91]. Отдельные исследования показывают, что при обследовании у 16,6% практически здоровых учащихся регистрируются различные ЭКГ-отклонения [90]. При этом наиболее часто выявляются: миграция водителя ритма по предсердиям (13,5%); ускоренный предсердный ритм (2,7%); синусовая брадикар-дия (3,5%); экстрасистолия (1,9%); ЭКГ-признаки WPW-феномена (0,5%); ат-риовентрикулярная блокада I степени (0,5%); удлинение интервала QT (0,3%) [22, 112, 180]. Те или иные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы имеются у 1719% юношей, у которых аритмии сердца встречаются заметно чаще, чем у девушек аналогичного возраста [23, 150, 172, 184, 190]. Исследования Л.И. Моногаровой и О.В. Шановой свидетельствуют о том, что в подростковом возрасте чаще всего регистрируются номотопные нарушения синусовая тахикардия (58,8%); синусовая брадикардия (9,9%); миграция водителя ритма по предсердиям (4,1%) [91]. Проведение Холтеровского монитори-рования позволяет выявить признаки дисфункции синусового узла у 2,7% практически здоровых подростков [65, 142, 143].
У 90% подростков, активно занимающихся спортом, отмечается синусовая брадикардия в покое, а уровень ЧСС ниже, чем в популяции сопоставимых по полу и возрасту лиц, не практикующих занятия физической культурой [184, 206, 215, 236]. Отклонения в функционировании системы кровообращения у подростков и юношей, занимающихся спортом, встречается гораздо чаще, чем у взрослых спортсменов [94]. По данным Е.Л. Михайлюк у 27% спортсменов в положении сидя в покое регистрируется синусовая брадикардия 57±0,27 ударов в минуту. Наиболее низкие значения ЧСС в покое свойственны спортсменам, выполняющим значительные объёмы физических нагрузок аэробного типа [40, 76, 87, 118, 120, 158], а также спортсменам мужского пола (86,5%) с высокой спортивной квалификацией (91,5%), занимающимся ациклическими видами спорта (85,2%) [87, 148].
Электрокардиографические изменения, встречающиеся у пациентов допризывного и призывного возраста с синусовой брадикардией
По результатам скрининговой ЭКГ-диагностики у 76,0% пациентов выявлены различные электрокардиографические изменения. Проведён анализ распространённости электрокардиографических изменений в разных возрастных группах (таблица 4).
В обеих возрастных группах наиболее часто идентифицировались следующие электрокардиографические изменения: нарушение внутрижелудочковой проводимости (соответственно: I группа 26,4%; II группа 21,7%); синдром ранней реполяризации левого желудочка (соответственно: I группа 18,1%; II группа 21,2%); удлинение интервала QTс (соответственно: I группа 21,2%; II группа 15,4%) и миграция водителя ритма по предсердиям (соответственно: I группа 10,4%; II группа 12,4%). Другие электрокардиографические изменения встречались реже. Достоверных различий по частоте встречаемости электрокардиографических изменений в зависимости от возраста пациентов не выявлено (р 0,05).
Проанализирована распространённость электрокардиографических изменений при разных типах сердечного ритма. Установлено, что у 54,1% пациентов с синусовой брадикардией регистрировались значимые колебания продолжительности интервала RR в течение записи ЭКГ, т.е. имелась синусовая брадиаритмия. При синусовой брадикардии чаще, чем при синусовой тахикардии и нормокардии регистрировались различные ЭКГ-отклонения (таблица 5).
При синусовой брадикардии чаще, чем при синусовой тахикардии и нормо-кардии регистрировались следующие электрокардиографические изменения: нарушение внутрижелудочковой проводимости (соответственно: 54,1% и 9,7%; 17,5%; критерий Краскелла-Уоллиса H=36,4; р 0,01); удлинение интервала QTс (соответственно: 46,7% и 28,5%; 15,4%; критерий Краскелла-Уоллиса H=11,32; р 0,01); миграция водителя ритма по предсердиям (соответственно: 17,3% и 6,4% и 13,4%; критерий Краскелла-Уоллиса H=42,9; р 0,05); синоатриальная блокада II степени 1 и 2 типа (соответственно: 10,4% и 0,0%; 0,0%; критерий Краскелла-Уоллиса H=18,7; р 0,01); ЭКГ-признаки WPW-феномена (соответственно: 10,8% и 2,6% и 4,0%; критерий Краскелла-Уоллиса H=40,8; р 0,05); атриовентрикулярная блокада III степени (соответственно: 9,1% и 0,0%; 0,0%; критерий Краскелла-Уоллиса H=19,3; р 0,01); суправен-трикулярная экстрасистолия (соответственно: 5,9% и 2,2%; 2,9%; критерий Краскелла-Уоллиса H=13,0; р 0,05). Нарушение процессов реполяризации левого желудочка чаще наблюдалось у пациентов с синусовой тахикардией по сравнению с другими типами сердечного ритма (соответственно: 10,0% и 7,8%; 4,8%; критерий Краскелла-Уоллиса H=117,2; р 0,05). Частота желудочковой экстрасистолии и эктопического предсердного ритма была сопоставимой (р 0,05).
Следует отметить, что в группе пациентов с синусовой тахикардией средняя продолжительность интервала P-Q оказалась меньше, чем у лиц с нормокардией и синусовой брадикардией (соответственно: 0,13±0,02 и 0,14±0,02; 0,14±0,03 сек., р 0,01). У пациентов с синусовой тахикардией, так же как и у пациентов с синусовой брадикардией ширина комплекса QRS была достоверно больше, чем в группе лиц с нормокардией (соответственно: 0,09±0,01; 0,09±0,01 и 0,08±0,01 сек., р 0,01).
Пациенты с синусовой брадикардией отличались более длительным интервалом QTс на ЭКГ в сравнении с другими типами сердечного ритма (соответственно: 0,39±0,02 и 0,36±0,02; 0,33±0,01 сек., р 0,001) (рисунок 4).
Следует отметить, что во всех случаях отмечалось изолированное удлинение интервала QTс, т.е. не ассоциированное с синкопальными состояниями. Удлинение интервала QTс ассоциировано с вегетативной дисфункцией (соответственно: R=0,17; р 0,05). При этом продолжительность интервала QTс находится в обратной связи с показателем вагосимпатического баланса LF/HF (соответственно: r=-0,13; р 0,05) и в прямой связи с мощностью волн HF мс2 (соответственно: r=0,37; р 0,05). Это свидетельствует о том, что у пациентов с брадикардией удлинение интервала QTс, прежде всего, индуцировано усилением активности парасимпатического отдела ВНС.
У пациентов с брадикардией установлена связь между атриовентрику-лярной проводимостью и функциональным состоянием ВНС. Так в группе пациентов с атриовентрикулярными блокадами I и II степени показатель ваго-симпатического баланса оказался ниже, чем в группе без атриовентрикуляр-ных блокад (соответственно LF/HF: 0,44±0,05 и 1,23±0,06; p 0,05) за счёт усиленного влияния волн HF (рисунок 5). Это касалось и пациентов с синоатри-альной блокадой (соответственно: HF n.u.: 46,45±16,84 и 40,56±12,58; p 0,05).
Синусовая брадикардия встречалась у 30,5% обследованных подростков и лиц призывного возраста. При синусовой бради-кардии в сравнении с другими типами сердечного ритма чаще регистрировались следующие электрокардиографические изменения: нарушение внутриже-лудочковой проводимости (р 0,01); удлинение интервала QTс (р 0,01); миграция водителя ритма по предсердиям (р 0,05); синоатриальная блокада II степени 1 и 2 типа (р 0,01); ЭКГ-признаки WPW-феномена (р 0,05); атрио-вентрикулярная блокада III степени (р 0,01); суправентрикулярная экстра-систолия (р 0,05). У обследованных пациентов с синусовой брадикардией удлинение интервала QTс, появление синоатриальной и атриовентрикулярной блокады, прежде всего, индуцировано усилением активности парасимпатического отдела ВНС. Несмотря на это, подростков и юношей призывного возраста с синусовой брадикардией необходимо тщательно обследовать для исключения прогностически неблагоприятных аритмий; оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы; выявления и лечения хронических заболеваний, способствующих развитию брадиаритмий.