Оптимизация ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью Воронцова Мария Сергеевна

brief description

Воронцова Мария Сергеевна. Оптимизация ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Воронцова Мария Сергеевна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Оптимизация ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью Воронцова Мария Сергеевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Воронцова Мария Сергеевна
ВВЕДЕНИЕ................................................................................. 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИЧИН, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ............................................... 11

1.1. Современные аспекты истмико-цервикальной недостаточности: этиология, патогенез, факторы риска, классификация, понятие короткой шейки матки............................................................. 11

1.2. Аспекты диагностики истмико-цервикальной

недостаточности................................................................... 21

1.3. Подходы к коррекции истмико-цервикальной недостаточности, профилактика....................................................................... 25

1.4. Нарушения микробиоценоза влагалища как фактор риска развития истмико-цервикальной недостаточности.............................................. 3 3

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.......................................................................... 40

2.1. Описание этапов, материалы и дизайн исследования...................... 40

2.1.1. Описание материала на ретроспективном этапе исследования (I этап)........................................................................................ 42

2.1.2. Описание материала на проспективном этапе исследования (II этап)........................................................................................ 42

2.1.3. Описание материала на проспективном этапе исследования (III этап)....................................................................................... 44

2.1.4. Описание материала на проспективном этапе исследования (IV этап)....................................................................................... 46

2.2. Общая характеристика обследованных пациенток......................... 47

2.2.1. Общая характеристика обследованных пациенток

ретроспективного этапа исследования (I этап)................................... 47

2.2.2 Общая характеристика обследованных пациенток проспективного

этапа исследования (II этап)..................................................................................................................55

2.2.3 Общая характеристика обследованных пациенток проспективного

этапа исследования (III этап)..................................................................................................................63

2.2.4. Общая характеристика обследованных пациенток проспективного

этапа исследования (IV этап)................................................................................................................70

2.3. Методы исследования..............................................................................................................................77

2.3.1. Обследование беременных I, II, III и IV этапов исследования........................................................................................................................................................77

2.3.2.Способ коррекции истмико-цервикальной

недостаточности................................................................................................................................................77

2.3.3. Статистическая обработка данных............................................................................................8 0

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ..................................81

3.1. Особенности течения беременности у женщин с короткой шейкой матки..................................................................................................................................................................................81

3.2. Исходы течения беременности и родов при различных методах

коррекции истмико-цервикальной недостаточности..............................................................85

ГЛАВА 4. КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-

ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ........................................................................................................101

4.1. Обоснование применения комбинированного способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности..........................................................................................101

4.2. Особенности течения беременности и исходы родов у пациенток, получавших коррекцию истмико-цервикальной недостаточности

комбинированным способом........................................................................................................................107

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................................................................................118

ВЫВОДЫ........................................................................................................................................................................134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................................................................135

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..............................................................................................................................136

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................................................................138

bibliography

Современные аспекты истмико-цервикальной недостаточности: этиология, патогенез, факторы риска, классификация, понятие короткой шейки матки
Истмико-цервикальная недостаточность (insubbicientia isthmico-cervicalis; от греч. — перешеек и лат. cervix - шея), (МКБ 10, код 034.3) - нарушение функции шейки и перешейка матки, проявляющееся зиянием шейки матки.
Недостаточность шейки матки вызывается структурными и функциональными изменениями истмического отдела матки, размеры которого зависят от циклических изменений в организме женщины. При двухфазном менструальном цикле в первой фазе отмечается повышение тонуса маточной мускулатуры и расширение истмического отдела, а во второй снижение тонуса матки и сужение е истмического отдела [32,36]. ИЦН является одной из самых распространенных причин спонтанных преждевременных родов [41].
Преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 недель беременности (от 154 до менее 259 дней). Преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние преждевременные роды — 22-27, ранние преждевременные роды — 28-33 и преждевременные роды — 34-37 недель гестации, что связано с особенностями акушерской тактики и исходами преждевременных родов [65]. По результатам научных исследований, около 5% преждевременных родов происходит при сроке беременности до 28, около 15% — в 28-31, около 20% — в 32-33, 60-70% — в 34-37 недель беременности [65,83]. В связи с переходом в 2012 г. России на критерии регистрации рождения, рекомендуемые ВОЗ (масса тела плода 500 г. и более, срок беременности 22 недели и более) [55,64], доля преждевременных родов в сроке 22-37 недели в 2012 г. составила 4,3%, в 2013 г. 4,56%, в 2014 г. 4,36%, в 2015 г. 4,4%, в 2016 4,51% [83,87].
Во II триместре беременности в структуре невынашивания на долю ИЦН в сочетании с генитальным инфантилизмом приходится около 40% случаев, а в III триместре данная патология встречается у каждой третьей беременной, родоразрешившейся преждевременно [32,36,41,94]. Проблема ИЦН до настоящего времени остается не до конца изученной, а связанные с ней потери свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска новых решений. Темпы роста преждевременных родов не снижаются в основном из-за сложности определить группу высокого риска во время рутинного дородового наблюдения. Своевременное определение факторов риска развития ИЦН позволит обоснованно подойти к предупреждению их негативного воздействия на течение беременности и развитие плода [36,94].
Каждый год во всем мире более 15 миллионов детей рождаются преждевременно (до 37 недель беременности). Осложнения, связанные с преждевременными родами, являются ведущей причиной смерти детей до 5 лет. За 2015 год более 1 миллиона смертей. Среди 184 стран уровень преждевременных родов колеблется от 5% до 18% [64].
Клинические сообщения о потере беременности в середине триместра, связанные с особенностями шейки матки, появились еще в 17 веке. Термин «истмико-цервикальная недостаточность» (cervical incompetence) был впервые использован в журнале «Lancet» в 1865 году [132]. Современная концепция цервикальной недостаточности сформировалась в середине 20-го века после того, как Palmer [151] в 1948 году и Lash [141] в 1950 году независимо друг от друга описали методы хирургической коррекции анатомических дефектов шейки матки, которые были причиной прерывания беременности во II триместре. Вскоре после этого, Shirodkar [161] в 1955 году, McDonald [147] в 1957 году и позднее Benson [115] в 1965 году описали процедуру цервикального серкляжа, проводимого в середине беременности, которая до сих пор используется в акушерской практике. Другие исследователи сообщали об успехах с альтернативными хирургическими процедурами, в том числе предложенную Hefner [135] соединяющую методику, электрокоагуляцию наружного зева шейки матки, предложенную Barnes [113] и методику ушивания наружного зева шейки матки хирургическим швом, предложенную Baden [112].
В течение оставшейся части 20-го века исследователи сосредоточивались главным образом на результатах беременности у групп пациенток, которым проводили трансвагинальные (и реже - трансабдоминальные) процедуры серкляжа. Речь идет не о контролируемых, рандомизированных исследованиях, а об отдельных сообщениях, представляемых исследователями разных клиник. И уже в конце 20-го, начале 21-го веков появились клинические протоколы и четкие рекомендации по ведению беременных с преждевременным бессимптомным укорочением и размягчением шейки матки. При этом до сих пор ведутся дискуссии о причинах развития данного состояния [134].
К основным факторам риска возникновения несостоятельности шейки матки относятся: травмы шейки матки в анамнезе (повреждение шейки матки в родах, инвазивные методы лечения патологии шейки матки, искусственные аборты); прерывание беременности в поздние сроки; врожденные аномалии развития матки; функциональные нарушения (гиперандрогения, дисплазия соединительной ткани, повышение содержания релаксина в сыворотке крови); повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [41].
Шейка матки играет важную роль в поддержании нормальной беременности. Нарушение нормального анатомического строения или биологической функции шейки матки могут приводить к преждевременным родам. Шейка матки состоит в основном из соединительной ткани, за счет чего реализуется механический барьер против спонтанного прерывания беременности. Шейка матки и ее железы также играют важную иммунологическую роль в предотвращении развития восходящей инфекции. В начале беременности шейка матки начинает подвергаться структурным изменениям за счет перестройки гормонального фона: происходит усиление кровоснабжения, стромальная гипертрофия, гиперплазия и гипертрофия желез и структурные изменения внеклеточного матрикса [42,136,144]. Конформационные изменения в коллагене с изменениями в количестве и типах перекрестных связей между коллагеновыми тройными спиралями приводят к неуклонному размягчению тканей во время беременности. У тех пациенток, у кого данные изменения появились до беременности, вследствие наследственных дефектов синтеза или сборки коллагена и эластина, повышен риск цервикальной недостаточности [119,160].
Уже в 1962 году Дэнфорт и Букингем предположили, что истмико-цервикальная недостаточность не является изолированным состоянием. Скорее, совокупность факторов и степень выраженности размягчения тканей шейки матки могут вызывать так называемый «цервикальный отказ» [124]. Эта гипотеза не получила широкого признания, несмотря на очевидную гетерогенность, наблюдаемую в клинической практике. Цервикальная недостаточность обычно рассматривалась как следствие одной из двух причин (органической или функциональной) (возможно, из-за того, что были разработаны аналогичные стратегии лечения) [160].
Основываясь на анализе ткани шейки матки; на соотношении коллагена и мышечных волокон и признании роли имеющегося ранее травматического нарушения шейки матки, эти исследователи предложили классификационную схему для объяснения клинического синдрома цервикальной недостаточности [124]. В предлагаемой классификации одна группа пациентов имела якобы нормальную ткань шейки матки, целостность которой как органа была ранее повреждена. Такие дефекты обычно были результатом предшествующей акушерской травмы или осложнений внутриматочных вмешательств (аборт, диагностическое выскабливание). Внешне эти дефекты могли никак не проявляться видимо влагалищная часть шейки матки не была изменена. Вторая группа обладала аномально низким соотношением коллаген-мышца, которое могло бы скомпрометировать его механическую функцию и привести к преждевременной дилатации. Эта, так называемая, «мышечная шейка» была, вероятно, врожденной проблемой и проявляла себя привычным невынашиванием беременности у женщин без предшествующей травмы шейки матки. Третья группа включала женщин, у которых не было предшествующей травмы, и у которых также было нормальное соотношение коллаген-мышца, но чья акушерская история также была неудовлетворительна, возможно из-за факторов, которые вызывают преждевременное созревание шейки матки.
В последующем эта группа ученых проанализировала результаты биопсии шейки матки, взятые у женщин после родов, и сравнили их с образцами гистерэктомии у небеременных пациенток [124]. Беременность была связана с повышенным содержанием воды в тканях, заметным снижением содержания коллагена и гликопротеина и увеличением количества гликозаминогликанов. В клеточных и биохимических изменениях предполагалось, что расширение шейки матки во время беременности является динамическим процессом, и это может объяснить, почему женщина может иметь исход беременности, совместимый с цервикальной недостаточностью в одной беременности, но затем без лечения доносить беременность до положенного срока. Предположительно, факторы, вызывающие патологические изменения шейки матки, будут различаться среди разных беременностей. Женщины с более «мышечной» шейкой матки могут иметь необычную восприимчивость или более низкий порог для воздействия факторов, которые ускоряют клинический синдром преждевременных родов.
Общая характеристика обследованных пациенток проспективного этапа исследования (II этап)
Для выполнения проспективного этапа исследования были отобраны пациентки с подтвержденным диагнозом «истмико-цервикальная недостаточность». Диагноз был выставлен на основании данных ультразвукового трансвагинального сканирования.
Все пациентки из I, II и III групп были распределены по возрасту (рисунок 3).
На данном этапе исследования также самой многочисленной стала категория беременных в возрасте от 25 до 29 лет: 17 (34%), 18 (36%), 19 (38%) соответственно, достоверных различий между группами не получено (р1-2=1,000, р1-3=0,835, р2-3=1,000). Количество женщин других возрастных категорий достоверно не различалось во всех трех группах: в возрастной категории 18-20 лет 7 (14%) беременных в группе I, по 4 (8%) женщины в группах II и III (р1-2=0,523, р1-3=0,523, р2-3=0,713); в возрастной категории 20-24 года: 10 (20%) женщин в группе I, 9 (18%) в группе II, 11 (22%) в группе III (р1-2=1,000, р1-3=1,000, р2-3=0,803); в возрастной категории 30-34 года: 10 (20%) обследуемых в группе I, 13 (26%) в группе II, 11 (22%) в группе III (р1-2=0,635, р1-3=1,000, р2-3=0,813). Наименьшим числом пациенток была представлена возрастная группа 35-40 лет: по 6 (12%) женщин в группе I и II и 5 (10%) беременных в группе III (р1-2=0,759, р1-3=1,000, р2-3=1,000).
Были проанализированы особенности условий жизни и труда женщин, включенных в исследование (таблица 5).
Среди обследованных женщин преобладали служащие различных предприятий г. Омска: 26 (52%), 29 (58%) и 26 (52%) беременных соответственно исследуемым группам (р1-2=0,688, р1-3=0,842, р2-3=0,688). Практически все пациентки отмечали, что выполняемая работа требует длительного пребывания в сидячей позе за столом и/или монитором. Достаточна высока оказалась доля домохозяек: 11 (22%), 10 (20%) и 9 (18%) обследуемых (р1-2=0,803, р1-3=1,000 р2 3=1,000). Многие женщины, в основном служащие и рабочие, жаловались на некомфортную рабочую обстановку (изменения температуры воздуха, повышенную влажность) или вредные условия труда (шум, вибрация, работа с вредными веществами). Таких пациенток также оказалось немало: 7 (14%) женщин в I группе, 9 (18%) - во II и 10 (20%) - в группе III (р1-2=0,786, р1-3=0,595, р2-3=1,000). Из вредных привычек ожидаемо преобладало курение, но значимых различий между группами также не выявлено.
Сравнивая пациенток по другим категориям, следует отметить, что ни по одному признаку не было выявлено статистически достоверных различий, что свидетельствует об однородности выборки.
У пациенток всех трех групп был тщательно собран анамнез, касающийся исходов предыдущих беременностей (таблица 6).
Распределение женщин, касающееся акушерского анамнеза, также было достаточно равномерным. Достоверных различий между группами не было выявлено ни по одному критерию. Самой многочисленной оказалась группа с медицинскими абортами в анамнезе: 11 (22%) пациенток в группе I, 13 (26%) в группе II и 10 (20%) в группе III (р1-2=0,815, р1-3=1,000, р2-3=0,635). Около половины всех обследуемых беременных в каждой группе имели отягощенный акушерский анамнез: 26 (52%), 29 (58%) и 24 (48%) соответственно группам (р1-2=0,688, р1-3=0,842, р2-3=0,423).
В ходе исследования оценивались особенности гинекологического анамнеза пациенток (таблица 7). или изменения в цитологическом мазке: 14 (28%), 10 (20%) и 11 (22%) женщин соответственно исследуемым группам (р1-2=0,483, р1-3=0,645, р2-3=1,000). У многих пациенток также в анамнезе были пролечены ИППП и были зафиксированы эпизоды рецидивирущего вагинита. У нескольких пациенток эпизоды нарушения микробиоценоза влагалища, требующие лечения, достигали 5-7 раз в год. По всем указанным критериям не было выявлено статистически значимых различий между группами.
У всех беременных II этапа исследования оценивалась структура экстрагенитальной патологии (таблица 8).
Таким образом, характеристика экстрагенитальных заболеваний у пациенток данного этапа не отличалась какими-либо особенностями. Достоверных различий не было выявлено ни по одному критерию. Самыми многочисленными оказались категории пациенток с железодефицитной анемией: 25 (50%) в I группе, 26 (52%) - во II и 22 (44%) женщины в III (р!.2=1,000, рl_ з=0,689, р2_з=0,549).