Пролиферативные заболевания матки: клинико-иммунологические и молекулярно-генетические критерии персонализации лечебной тактики Шрамко Светлана Владимировна

brief description

Шрамко Светлана Владимировна. Пролиферативные заболевания матки: клинико-иммунологические и молекулярно-генетические критерии персонализации лечебной тактики: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.01 / Шрамко Светлана Владимировна;[Место защиты: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»], 2019.- 241 с.
Пролиферативные заболевания матки: клинико-иммунологические и молекулярно-генетические критерии персонализации лечебной тактики Шрамко Светлана Владимировна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор наук Шрамко Светлана Владимировна
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные представления о патогенезе пролиферативных заболеваний матки

1.2 Стероидные рецепторы: регуляция и роль в пролиферативных заболеваниях матки

1.3 Опухолевый супрессор PTEN и его роль в регуляции пролиферативных процессов

1.4 Регуляция клеточного цикла: пролиферация и апоптоз

1.5 Иммунорегуляторные белки и их роль в пролиферативных процессах матки

1.6 Современная тактика ведения больных с доброкачественными пролиферативными заболеваниями матки

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Иммунохимическое исследование

2.3 Молекулярно-генетическое исследование

2.4 Патоиммуногистохимическое исследование

2.5 Методы статистической обработки

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК В

ГРУППАХ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

3.1 Больные с простой изолированной миомой матки

3.2 Больные с изолированной клеточной миомой матки

3.3 Больные с сочетанием простой миомы матки и аденомиоза

3.4 Больные с сочетанием клеточной миомы матки и аденомиоза

3.5 Больные с изолированным аденомиозом

3.6 Больные с лейомиосаркомой матки

Глава 4. ИММУНОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

4.1 Содержание белков семейства макроглобулинов и их иммунных комплексов в сыворотке крови обследованных больных

4.2 Содержание некоторых острофазных белков и интерлейкинов в сыворотке крови обследованных больных

Глава 5. СЫВОРОТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ, ЭКСПРЕССИЯ ГЕНОВ РЕЦЕПТОРОВ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ И ОПУХОЛЕВОГО СУПРЕССОРА PTEN

5.1 Гормональный профиль в группах обследованных больных

5.2 Профиль экспрессии генов рецепторов половых стероидных гормонов в тканях матки (патологических узловых образованиях и окружающем миометрии)

5.3 Экспрессия гена опухолевого супрессора PTEN в тканях матки (патологических узловых образованиях и окружающем миометрии)

Глава 6. ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ИММУНО-ГИСТОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭКСПРЕССИИ БЕЛКОВ - РЕГУЛЯТОРОВ КЛЕТОЧНОГО ЦИКЛА

Глава 7. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ПРО-

ЛИФЕРАТИВНОГО ПРОЦЕССА В МАТКЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

bibliography

Современные представления о патогенезе пролиферативных заболеваний матки
В настоящее время миома матки и аденомиоз занимают ведущие позиции в структуре гинекологических заболеваний, уступая первое место воспалительным процессам женских половых органов. Истинная распространенность миомы матки достигает 77 %, при этом заболевание является самым распространенным поводом для выполнения гистерэктомии [116, 349]. Риск возникновения миомы увеличивается с возрастом: от 30 % в репродуктивном периоде до 40 % в периме-нопаузальном. [34, 221, 283, 347]. По некоторым данным, гипертоническая болезнь, отсутствие родов в анамнезе, наличие миомы у родственников увеличивают риск заболевания. В свою очередь, использование оральных контрацептивов и депо медроксипрогестерона ацетата в качестве противозачаточного средства, роды в анамнезе, низкий индекс массы тела и курение снижают вероятность развития заболевания [205]. Среди чернокожих женщин миома матки регистрируется в 2-3 раза чаще, нежели у женщин белой расы. В последние годы отмечается тенденция к «омоложению» миомы и аденомиоза, что некоторые исследователи связывают с ростом частоты воспалительных заболеваний половых органов и ранним началом сексуальных отношений [84, 122, 131].
Многогранная природа патогенеза миомы матки включает суммарные эффекты генных и средовых факторов [21, 247, 328]. Все этапы возникновения и роста миомы матки считаются гормонозависимыми [34, 322]. В настоящее время установлено, что в основе патогенеза миомы матки лежат процессы, связанные с нарушением в синтезе и рецепции прогестерона [347, 364]. Известно, что без эстрадио-ла процессы пролиферации в тканях матки невозможны. Опосредованно индуцируя экспрессию прогестероновых рецепторов (PGR), эстрадиол увеличивает их биологическую доступность и повышает чувствительность тканей к прогестерону [306]. Кроме того, закономерная гиперэстрогенемия в матке [103] способствует развитию нейроциркуляторных дистоний в сосудистой системе и ишемии в органе, оказывая тем самым непосредственное повреждающее воздействие на камбиальные элементы, изменяя процесс их дифференцировки. Дальнейший путь поврежденных клеток определяется многими условиями и особенностями организма. Одни из клеток подвергаются апоптозу и элиминируются в конечном итоге. Другая часть служит субстратом для формирования зачатка миоматозного узла [34]. Ход событий в последующем зависит от нескольких переменных: стероидной стимуляции, факторов роста, цитокинов, хемокинов, компонентов внеклеточного матрикса, активности сети сигнальных путей и их взаимоотношений [237, 280, 333]. Аберрации сигнальных путей имеют решающее значение в патогенезе заболевания, а потому являются предметом для поиска точек приложения потенциальных терапевтических мероприятий [333]. Известно, что многие трансформирующие факторы роста и сигнальные молекулы секретируются в экстрацелюллярном матриксе, где находятся в неактивном состоянии, но в присутствии тканевых протеаз способны связываться с рецепторами на поверхности клетки и активировать сигнальные пути [333]. Считается, что гипоксия является ключевым механизмом в патогенезе миомы матки, аберрантно активируя пути передачи эстрогеновых сигналов на стволовые клетки, способствует их дифференциации в клетки миомы. Кроме того, гипоксия экспрессирует VEGF и запускает весь цитокиновый каскад, ответственный за неоангиогенез [239, 353].
Реакция матки на стероидную стимуляцию является сложным феноменом, связанным с многочисленными биохимическими событиями межклеточных взаимодействий, которые на сегодняшний день недостаточно хорошо изучены [280]. Необходимо подчеркнуть, что конец XX и начало XXI века были ознаменованы колоссальным количеством работ, посвященных изучению роли цитоки-нов и факторов роста, иммунорегуляторных и острофазных белков как посредников межклеточных взаимодействий. Как правило, являясь полифункциональными субстанциями, цитокины и острофазные белки обусловливают синтез друг друга. Позитивный реактант острофазового ответа, полифункциональный, железосвязывающий гликопротеин лактоферрин, не только обладает антисептическими свойствами, но и является важным маркером эстрогенной активности [213]. Синтез лактоферрина взаимосвязан с некоторыми цитокинами. В литературе описано существование корреляционных связей лактоферрина с продукцией интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухоли (TFN-) [259]. Являясь основными переносчиками митогенного сигнала, факторы роста способны модулировать клеточный рост, пролиферацию, апоптоз и дифференциацию клеток. Функционально цитокины и факторы роста многогранны, их воздействие может иметь различную направленность и силу в зависимости от ситуации и условий [232, 300].
Наиболее изученным участником патогенетических механизмов развития миомы матки следует считать эпидермальный фактор роста (EGF), который способен индуцировать митотическую активность миоцитов. Установлено, что в секреторную фазу цикла экспрессия EGF миоме определяется значимо высокой в сравнении с неизмененным миометрием, что подтверждает его участие в про-гестиновой стимуляции роста узлов [34]. В свою очередь, в пролиферативную фазу менструального цикла экспрессия EGF в стромальных и эпителиальных клетках эндометрия выше, нежели в секреторную [26]. Структурным аналогом EGF и конкурентом за рецепторы признан трансформирующий фактор (TGF-), являясь медиатором клеточной пролиферации в опухолях, он способствует накоплению экстрацелюллярного матрикса с образованием фибронектина в узлах миомы [261, 359, 361]. Не менее известен и хорошо описан инсулинопо-добный фактор роста-1 (IGF-I), способный стимулировать клеточный рост миомы матки, повышать пролиферативные процессы и подавлять апоптоз. В свою очередь, прогестерон (отдельно или в сочетании с эстрадиолом) снижает регуляцию матричной РНК (мРНК) IGF-I и экспрессию цитокина в клетках миомы.
В настоящее время доказана возможность синтеза пролактина периферическими тканями, в том числе эндометрием, миометрием и миоматозными узлами. При этом его роль в механизмах патогенеза миомы не совсем понятна. Известно, что пролактин способен стимулировать пролиферацию гладкомышечных клеток, но его синтез угнетается прогестероном. В свою очередь, хорионический гонадотропин (ХГЧ) при связывании с рецептором стимулирует секрецию про-лактина в клетках миомы, способствуя пролиферации через митоген-активируемый протеинкиназный каскад [237].
Литературные сведения о роли цитокинов в механизмах патогенеза миомы матки: интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухоли (TNF-) неоднозначны и противоречивы. На повышение уровня провоспа-лительных цитокинов при пролиферативных процессах в матке указывается многими авторами [244, 259, 334]. Но полученные результаты не позволили авторам проследить какие-либо закономерности, которые были бы полезны в определении прогноза течения заболевания или выборе лечебных мероприятий.
Изменения в режиме общей гормонемии свойственны здоровым фертиль-ным женщинам [34, 322], а ежемесячная регенерация эпителия эндометрия и стромы в ответ на циклические гормональные сигналы демонстрирует удивительную пластичность тканей матки. В настоящее время доказано, что ключевая роль в процессах ремоделирования матки принадлежит эпителиальным клеткам-предшественникам и мезенхимальным стволовым стромальным клеткам [169, 225]. В связи с этим предполагается, что миома матки является следствием диз-регуляции этих же стволовых клеток [175, 225].
Понимание того, что в основе всех биохимических и биологических «технологий» лежат информационные процессы [48], а клеточный метаболизм контролируют гены, содержащие информацию обо всех биологически активных субстанциях человеческого организма, послужило поводом к смещению акцента от изучения гормонального гомеостаза и цитокинового профиля в сторону поиска геномных и хромосомных аберраций как возможных причинных факторов про-лиферативных заболеваний [277, 286, 365]. Оказалось, что в 25 % миомы матки несут хромосомные аберрации (транслокации) или другие более сложные перестройки хромосом [226, 250]. Хромосомные аберрации и мутации приводят к активации сигнальных метаболических цепей (Wnt/MAPK и Wnt/-catenin), стимулирующих пролиферацию в мезенхимальных стволовых клетках миометрия [175]. Для 7075 % миом характерно наличие мутации в гене MED-12, что тоже индуцирует пролиферацию мезенхимальных стволовых клеток через активацию экспрессии гена-рецептора TGF- и стимуляцию митогенной протеин-киназы (mitogen activated protein kinase, МАРК). В 20 % случаев при миоме матки встречаются хромосомные нарушения гена HMGA2, кодирующего ДНК-связывающий белок высокой группы подвижности и эмбрионический модулятор пролиферации [219, 257, 271, 272,]. HMGA2 встречается во всех опухолевых тканях с пролиферирующим типом, а в опытах in vitro зафиксировано снижение клеточной пролиферации в клетках миомы при использовании его антагонистов [236]. Нужно подчеркнуть, что мутации гена MED-12 и хромосомные перестройки с активацией генов семейства HMGA2 в настоящее время рассматриваются в качестве основных драйверов роста миомы матки [206, 271, 282, 335, 340]. Кроме того, изучены полиморфизмы многих других кандидатных генов, ассоциированных с механизмами возникновения и роста миомы матки: генов стероидных гормонов и их рецепторов, ростового фактора фибробластов (FGF) и его рецептора, генов, контролирующих синтез белков внеклеточного матрикса (фибронектина, протеогликана, коллагеновых генов COL1A1, 4A2, 6A1, 6A2, 7A1) [157, 182, 274, 366]. При этом нужно признать, что установленные полиморфизмы многочисленных генов лишь отчасти могут объяснить возникновение миомы матки и ее рост [111, 199]. Фенотипические особенности индивида и многоликие провоцирующие факторы внешней среды делают непредсказуемым прогноз течения миомы, по сути, не являющейся истинной опухолью, а представляющей собой гормоночувствительный пролиферат [364].
Больные с простой изолированной миомой матки
Группа больных с простой изолированной миомой матки (М) была представлена 119 пациентками (27 архив) в возрасте от 21 до 69 лет. Средний возраст больных составил 43,52±8,7 лет (медиана=42; мода=38). Средний возраст менархе составил 13,06±1,07 лет (медиана=13; мода=13).
Анамнестические данные, характеризующие пациенток данной группы, и установленные нами клинико-анамнестические взаимосвязи представлены в таблице 2. Выдающейся особенностью оказалось значимо большее количество женщин с отсутствием родов в анамнезе (42/35,3 %) в сравнении с таковым у больных с сочетанными формами заболеваниями (2=17,69; p 0,001; pbf 0,001), аденомиозом (2=7,74;p=0,005; p=bf0,011) и лейомиосаркомой (2=11,47; p=0,001; pbf=0,001). Количество женщин с отсутствием родов в анамнезе у больных с простой и клеточной миомой было сопоставимо. Кроме того, в группе больных простой миомой значимо реже (62/52,1 %) регистрировались аборты (2=19,05; p 0,001; pbf 0,001): многократные аборты (более 3) у 22 (18,5 %) женщин; единичные у 40 (33,6 %) пациенток. Потери беременности отмечались в 19 (15,9 %) случаях, привычное невынашивание наблюдалось у 1 (0,8 %) пациентки. Частота бесплодия у больных простой миомой (34/28,6 %) была в 6 раз выше, чем в других группах сравнения (2=39,51; p 0,001; pbf 0,001).
Патология шейки матки в анамнезе в виде «псевдоэрозии» отмечалась у 36 (30,3 %) больных, лейкоплакия у 2 (1,7 %) пациенток, мышечно-железистая гипертрофия шейки матки у 1 (0,8 %) женщины. Анализ таблиц сопряженности позволил установить, что уровень заболеваний шейки матки в анамнезе у больных с бесплодием был 1,7 раз ниже (2=26,41; p 0,001; pbf 0,001; V=0,275), нежели у женщин в отсутствии такового. Эндометриоз яичников ранее наблюдался в 1 (0,8 %) случае, доброкачественная опухоль яичника у 1 (0,8 %) пациентки, миома матки и оперативные вмешательства по этому поводу у 3 (2,5 %) обследованных. Указания на перенесенные в анамнезе воспалительные заболевания внутренних половых органов (ВЗОМТ) отмечались в 1,9 раза реже (18/15,1 %), чем в других группах сравнения (2=8,35; p=0,004; pbf=0,019). Также значимо низкой была частота патологии эндометрия в анамнезе (2=33,83; p 0,001; pbf 0,001), случаи гиперплазии эндометрия отсутствовали, и в 3,2 раза реже (10/8,4 %) имелись указания на наличие полипа эндометрия (2=13,93; p 0,001; pbf=0,003).
Указания на наличие оперативных вмешательств на матке имелись в 7 (5,9 %) случаях: миомэктомия у 3 (2,5 %) женщин, ушивание матки по поводу перфорации во время выскабливания стенок полости матки в 4 (3,4 %) случаях. Оперативные вмешательства на придатках матки у 9 (7,6 %) пациенток: по поводу внематочной беременности у 6 (5 %) женщин, апоплексии яичника у 3 (2,5 %) обследованных. Частота выскабливаний стенок полости матки установлена значимо низкой, в сравнении с таковой в других группах обследованных (2=29; p 0,001; pbf 0,001), при этом значимо чаще (2=14,72; p 0,001; pbf=0,002) выполнялось однократное выскабливание стенок полости матки 42 (35,3 %) и реже многократное 7 (5,9 %). Указания на выполнение диатермоконизации шейки матки (ДЭК) были в 34 (28,6 %) случаях.
Частота анемии определялась значимо низкой у 30 (25,2 %) больных, что в 1,9 раз ниже, чем у больных в других группах сравнения (2=15,51; p 0,001; pbf 0,001). Заболевания желудочно-кишечного тракта установлены у 21 (17,6 %) пациенток, сахарный диабет у 4 (3,4 %) женщин, нарушение толерантности к углеводам у 1 (0,8 %) больной. Указание на наличие микропролактиномы было в 1 (0,8 %) случае, гипотиреоза у 4 (3,4 %) женщин, узлового зоба в 2-х случаях (1,7 %), тиреотоксикоза в 1 (0,8 %) случае, ожирения у 7 (5,9 %) обследованных, ревматоидного артрита в 3-х случаях (2,5 %). Сердечнососудистая патология наблюдалась в 1,5 раза реже (2=8,13; p=0,004; pbf=0,026), нежели в других группах сравнения у 37 (31,1 %) пациенток. Варикозная болезнь нижних конечностей установлена у 6 (5 %) пациенток, что в 3,3 раза ниже, чем в других группах сравнения (2=9,38; p=0,002; pbf=0,011). Патология мочевыдели-тельной системы была у 8 (6,7 %) больных, дыхательной у 5 (4,2 %) пациенток. Туберкулез в анамнезе отмечался у 2 (1,7 %) обследованных пациенток, и это единственные случаи туберкулеза в нашем исследовании.
Доброкачественные пролиферативные заболевания молочных желез в группе больных простой миомой встречались у 20 (16,8 %) пациенток, что в 4,3 раза чаще (2=17; p 0,001; pbf 0,001), нежели в других группах сравнения. Нами установлено, что у пациенток с бесплодием в данной группе больных доброкачественные заболевания молочных желез регистрировались в 9,6 раза чаще, нежели у женщин, имеющих роды в анамнезе (2=58,88; p 0,001; pbf 0,001; V=0,426). Рак молочной железы отмечался в 2-х случаях (1,7 %).
Указания на наличие оперативных вмешательств на молочной железе имели 14 пациенток (11,8 %), что было в 6,8 раз чаще, чем в других группах обследованных (2=16,11; p 0,001; pbf=0,003). В свою очередь, женщинам с бесплодием в анамнезе оперативные вмешательства на молочной железе выполнялись в 8,4 раза чаще, нежели в его отсутствии (2=30,75; p 0,001; pbf 0,001; V=0,321). Аппендэктомию в анамнезе имели 3 (2,5 %) женщины, операции на щитовидной железе у 1 (0,8 %) пациентки, на почках в 1 (0,8 %) случае.
Каждая 2-я пациентка в группе (65/54,6 %) указывала на наличие нарушений менструального цикла в анамнезе, что в 1,6 раза реже, нежели в других группах сравнения (2=22,4; p 0,001; pbf 0,001): гиперполименорея установлена в 46 случаях (38,7 %); ациклические кровотечения у 4 (3,4 %) пациенток; кровотечения в постменопаузе у 4 больных (3,4 %). Результаты анализа таблиц сопряженности свидетельствуют о низкой частоте нарушений менструального цикла (2=13,34; p 0,001; pbf 0,001; V=0,219) (в 1,8 раз ниже), высокой частоте оперативных вмешательств на молочной железе (2=30,75; p 0,001; pbf 0,001; V=0,321) и низком уровне патологии шейки матки (2=26,41;p 0,001; pbf 0,001; V=0,242) у больных данной группы с бесплодием в анамнезе.
У каждой 2-й пациентки болевой синдром отсутствовал (62/52,1 %), при его наличии носил умеренный характер (49/41,2 %), редко имел выраженные проявления (8/6,7 %). Значимо редко отмечалось нарушение функции соседних органов (2=13,4; p 0,001; p=bf0,007): учащенное мочеиспускание 9 (7,6 %), диспареуния 1 (0,8 %).
Показанием к оперативному лечению в 61 случае (51,3 %) был быстрый рост миомы матки, при этом в 5 случаях (4,2 %) рост наблюдался в пери- и постменопаузе. Большие размеры миомы при постепенном росте у длительно наблюдающихся в женской консультации пациенток послужили поводом к оперативному вмешательству в 44 (37 %) случаях, объемное образование в придатках матки у 7 (5,9 %) женщин. Субмукозное расположение узла с меноррагией, приводящей к анемии, являлось показанием к оперативному лечению в 1 (0,8 %) случае, в связи рецидивом миомы матки при планировании беременности у 1 (0,8 %) больной. Анализ таблиц сопряженности позволил установить статистически значимую связь рецидива миомы матки с наличием внематочной беременности в анамнезе (2=11,96; p 0,001; pbf=0,019; V=0,157). Рецидив миомы матки наблюдался более чем в 13 раз чаще при наличии эктопической беременности в анамнезе.
Простая миома матки чаще имела средние размеры (45/37,8 %), в 33 (27,7 %) случаях размеры матки были гигантские, большой размер матки определялся в 32 (26,9 %) случаях, редко миома матки была малых размеров. При простой миоме множественные узлы установлены у 67 пациенток (56,3 %), единичные у 51 (42,9 %) больных. Необходимо подчеркнуть, что единичные узлы (не более 4-х) наблюдались в данной группе значимо чаще, чем в других группах сравнения (2=14;p 0,001; pbf=0,002). Кроме того, единичные узлы в 2 раза чаще регистрировались у больных с бесплодием (2=8,94;p 0,001; pbf 0,001; V=0,198). Интерстициальное расположение узлов определялось в 72 (60,5 %) случаях, в 16 (13,4 %) случаях атипичное, в 14 (11,8 %) центрипетальное, в 12 (10,1 %) субмукозное, в 5 (4,2 %) узлы располагались субсерозно.