Пути профилактики эрозий стенки влагалища при коррекции генитального пролапса синтетическими имплантатами Паластин Петр Михайлович

brief description

Паластин Петр Михайлович. Пути профилактики эрозий стенки влагалища при коррекции генитального пролапса синтетическими имплантатами: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Паластин Петр Михайлович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 123 с.
Пути профилактики эрозий стенки влагалища при коррекции генитального пролапса синтетическими имплантатами Паластин Петр Михайлович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Паластин Петр Михайлович
ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ И СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ. ВОЗМОЖОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Хирургические методы коррекции генитального пролапса с использованием сетчатых имплантатов

1.2 Имплантат-ассоциированные осложнения

1.3 Клинико-экспериментальные исследования биосовместимости сетчатых

имплантатов

Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ И ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОК

2.1 Краткое описание операций, выполненных, для лечения стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов

2.2 Течение послеоперационного периода

Глава 3 ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

3.1 Комплексная визуальная оценка состояния анатомической области

имплантации

Глава 4 РЕАКЦИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА НА ВВЕДЕНИЕ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО СИНТЕТИЧЕСКОГО ИМПЛАНТАТА

(экспериментальное исследование)

Глава 5 ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭРОЗИИ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА

5.1 Результаты гистологического исследования

5.2 Результаты иммуногистохимического исследования

Глава 6 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

bibliography

Хирургические методы коррекции генитального пролапса с использованием сетчатых имплантатов
Несмотря на многолетнюю историю вопроса хирургической коррекции СНМ и ПТО и применение большого количества различных оперативных вмешательств, долгое время оставалась очевидной их недостаточная эффективность [13, 53, 70]. Существенный прогресс в данном направлении связан с возникновением «Интегральной теории недержания мочи», которая упорядочила накопленные знания об анатомии и функции мышечно-фасциального аппарата тазового дна и определила структуры, «ответственные» за возникновение того или иного патологического состояния органов малого таза [127].
Одной из основных функцией тазового дна, представляющего собой трехмерную мышечно-соединительнотканную структуру, закрывающую выход из брюшной полости, является адекватная амортизация изменяющегося внутрибрюшного давления [76]. Соблюдение этого условия, сохраняя правильные анатомические взаимоотношения между органами малого таза, создаёт условия для удержания содержимого мочевого пузыря и прямой кишки [28, 108, 147, 161].
В структуре тазового дна условно выделяют четыре анатомических слоя. Первым слоем является брюшина, покрывающая стенки таза и частично тазовые органы. Второй слой, основной с оперативно-хирургической точки зрения, это внутритазовая фасция, т. е. фиброзно-мышечная ткань, располагающаяся в пространстве между париетальной частью тазовой брюшины и мышцами тазовой диафрагмы [65, 162]. Третий и четвёртый слои мышечные, представлены глубокими и поверхностными мышцами тазового дна соответственно.
Гистологически внутритазовая фасция представлена фиброэластической соединительной тканью с высоким содержанием эластических и гладкомышечных компонентов. Это позволяет ей сокращаться в довольно значительных пределах, создавая и поддерживая «тонус» тазового дна [96, 141, 145]. В состав внутритазовой фасции входят кардинальные, крестцово-маточные и лобково-шеечные парные связки, лобково-шеечная фасция, или фасция Гальбана, и ректовагинальная фасция, или фасция Деновиллье [64]. Именно внутритазовая фасция является структурой, фиксирующей тазовые органы, стабилизирующей их положение и отвечающей за пассивное противодействие интраабдоминальному давлению [51].
Суть интегральной теории заключается в том, что удержание мочи, кала и сохранение правильных анатомических соотношений в малом тазе достигаются при равнодействии трех разнонаправленных сил в тазовом дне [71]. В переднем направлении действуют передние отделы леватора, в заднем задние, в нижнем продольная мышца прямой кишки. В соответствии с данной теорией подобное равнодействие возможно при адекватном функционировании фиксирующего аппарата тазового дна. В переднем отделе такой структурой названа мочеполовая диафрагма. При ее недостаточной функции задненижние векторы мышечных усилий начинают преобладать и создаются условия для потери мочи [128].
Однако, руководствуясь лишь структурными ориентирами, адекватной коррекции того или иного патологического состояния достичь удаётся далеко не всегда. В хирургии ПТО и СНМ это проявлялось большим количеством различных операций, так или иначе укрепляющих структуры, относимые ко второму слою тазового дна, за счёт собственных тканей [8, 25, 27, 35]. Объединяло все эти операции только одно недостаточная эффективность [51].
Прорыв в хирургическом лечении ПТО и СНМ произошёл, когда основоположники современной реконструктивной урогинекологии P. Petros и U. Ulmsten предложили инновационную методику лечения недержания, мочи при напряжении, суть которой заключалась в расположении под серединой уретры и в позадилобковом пространстве синтетической нерассасывающейся лигатуры с помощью инструмента IVSunneller. Лигатуру оставляли в тканях на период, достаточный для формирования вокруг нее соединительнотканной «неосвязки», а затем удаляли влагалищным доступом [127]. В результате достигался эффект протезирования поврежденных структур урогенитальной диафрагмы и поддержка среднего отдела уретры. В 1995 г. U. Ulmsten и P. Petros предложили вместо лигатуры использовать ленту, вырезанную из грыжевой сетки Prolene, для поддержки средней трети уретры при недержании мочи у женщин [156]. В хирургическом лечении ПТО и СНМ наступила эра широкого использования различных синтетических материалов [47, 58, 106].
Надо отметить, что к этому времени сетчатые имплантаты уже широко использовались в хирургическом лечении грыж живота. Так, нейлоновую ткань использовали для лечения рецидивных грыж еще в период второй мировой войны [111]. Полиэфирную сетку (Mersilene) начали использовать в 60-70-х годах ХХ в. [75]. В 1984 г. I. Lichtenstein и P. Amid сформулировали концепцию «ненатяжной герниопластики» с применением синтетического сетчатого эндопротеза [53]. Именно I. Lichtenstein начал широко использовать сетчатые эндопротезы из монофиламентного полипропилена и обосновал их использование при операциях первой линии для лечения паховых грыж, начиная со «стандартных». Данный подход, благодаря простоте выполнения, высокой эффективности и отличным функциональным результатам, стремительно обрел популярность. «Ненатяжная герниопластика» позволила снизить частоту рецидивов в несколько раз (до 5-10%), значительно сократила время пребывания больных в стационаре и продолжительность реабилитации. Практически без изменений методика I. Lichtenstein используется и в современной хирургии паховых грыж [144]. Лечение грыж других локализаций (в том числе с применением лапароскопии) также в большинстве случаев выполняется с применением сетчатых эндопротезов [104, 161]. Экстраполировать герниопластики в гинекологическую практику позволило то, что грыжи живота, пролапс тазовых органов и недержание мочи при напряжении имеют сходные этиологию и патогенез [5].
Критерии для «идеальных» синтетических пластических материалов были сформулированы ещё в 1950 г. и почти не изменились до сих пор [73]. Указанные материалы не должны менять свои физические свойства под воздействием физиологических сред организма; должны быть химически инертны; не должны вызывать выраженную воспалительную реакцию при имплантации; не должны вызывать образования рубцов и т. д. В 1994 г. P.K. Amid и соавт. добавили ещё две важные характеристики: возможность прорастания собственными тканями и простота постановки имплантата. Необходимо подчеркнуть, что современные сетчатые имплантаты (СИ), применяемые при гинекологических и хирургических реконструктивных операциях, обладают всеми заданными параметрами.
Дальнейшее развитие хирургии ПТО с использованием имплантатов в последние десятилетия напрямую связано с достижениями в области технологии биоматериалов. Была создана лёгкая полипропиленовая сетка, обладающая свойствами биоразложения, биосовместимости и сохранения формы [149]. Следующие успехи были достигнуты благодаря внедрению ультралёгких полипропиленовых сеток в хирургию тазового дна [55].
В хирургии ПТО и СНМ используется достаточно большое количество комплектов с различными троакарными методиками установки синтетических имплантатов (рисунок 7). Эти системы активно используются в США и Европе и постоянно обновляются и усовершенствуются [38, 117, 129].
Данные методики отличаются «слепым» прохождением изогнутых проводников со специальной кривизной и игл через обтураторные мембраны для коррекции цистоцеле и фиксацией имплантата за счет различного количества рукавов (свободных частей протеза) за дистальные и проксимальные части сухожильной дуги фасции тазового дна (ТД) [16].
Течение послеоперационного периода
Ранний послеоперационный период у подавляющего большинства пациенток протекал без особенностей. В 27 наблюдениях (3,3%) выявлены осложнения ранние послеоперационные осложнения (таблица 8).
Из таблицы следует, что острый аппендицит вряд ли можно как-либо связать с оперативным вмешательством. Острый инфаркт миокарда может косвенно свидетельствовать о том, что стандартный объём предоперационного обследования не всегда достаточно информативно отражает исходное состояние сердечно-сосудистой системы. Спинальный эпидурит и невропатии относятся к осложнениям анестезиологического пособия. Осложнения, связанные непосредственно с оперативным вмешательством, составляют 2,7% (22 наблюдения). Анализ структуры осложнений в зависимости от характера операционного вмешательства выявил следующее (таблица 9, рисунок 11).
Слинговые операции и сакровагинопексия имели примерно равное количество осложнений, не превышающее 3,2%. Кольпорафия с применением имплантатов сопровождалась осложнениями чуть более чем в 1% случаев. Однако количество наблюдений в данной группе почти в 3 раза меньше, чем, например, в группе слинговых операций.