Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии Хетагуров Михаил Александрович

brief description

Хетагуров Михаил Александрович. Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Хетагуров Михаил Александрович;[Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)], 2019
Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии Хетагуров Михаил Александрович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Хетагуров Михаил Александрович
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Релаксация диафрагмы: определение, эпидемиология,

этиология и патогенез, клиническая картина и диагностика

1.2 Хирургическое лечение релаксации диафрагмы

1.3 Грыжи слабых мест диафрагмы: определение, эпидемиология,

этиология и патогенез, клиническая картина и диагностика

1.4 Хирургическое лечение грыж слабых мест диафрагмы

1.5 Посттравматические диафрагмальные грыжи: определение, эпидемиология, этиология и патогенез, клиническая картина и диагностика

1.6 Хирургическое лечение посттравматической диафрагмальной грыжи

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИИ-

2.1 Общая методология исследования

2.2 Общая характеристика пациентов

2.3 Характеристика пациентов с релаксацией диафрагмы

2.4 Характеристика больных с грыжами диафрагмы

2.5 Методика и критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения

2.6 Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

3.1 Предоперационное обследование больных

3.2 Методы оперативного лечения

3.2.1 Реконструкция диафрагмы при ее релаксации

3.2.2 Методика операции при грыжах слабых анатомических зон диафрагмы

3.2.3 Методика операции при посттравматических диафрагмальных грыжах

ГЛАФА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

ГРЫЖАМИ ДИАФРАГМЫ И РЕЛАКСАЦИЕЙ ДИАФРАГМЫ

4.1 Ближайшие результаты лечения пациентов с релаксацией и грыжами диафрагмы

4.2 Отдаленные результаты лечения пациентов с релаксацией диафрагмы

4.3 Отдаленные результаты лечения пациентов

с диафрагмальными грыжами

4.4 Оценка качества жизни больных в отдаленном

послеоперационном периоде

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

bibliography

Хирургическое лечение релаксации диафрагмы
До настоящего времени взгляды на тактику лечения релаксации диафрагмы остаются противоречивыми, что во многом объясняется малым количеством наблюдений отдельными авторами [54, 60, 66, 76, 97, 108, 150, 160, 175].
Хирургическое лечение является единственным надежным способом, позволяющим достигнуть хороших результатов. При релаксации всего купола диафрагмы активная двигательная способность утрачивается полностью, а восстановить подвижность пораженного участка диафрагмы удается только в случаях частичной релаксации. Тем не менее, исследование, проведенное Elshafie G. et al. [57], демонстрирует не только исчезновение парадоксального движения диафрагмы после хирургической коррекции, но и значительное улучшение подвижности контрлатерального купола диафрагмы.
Впервые хирургическое лечение релаксации диафрагмы описал J.Morley в 1920 г. [10]. После обнаружения высокорасположенной истонченной диафрагмы он резецировал ее и сшил края. Еще в 1916 г. H.Wood высказал мнение о возможности пластики диафрагмы без ее рассечения [172]. Эта идея была реализована W.Lerche в 1921 г., который впервые выполнил операцию, получившую название френопликация” [9]. Несмотря на хороший ближайший результат, после подобных операций, рядом авторов были описаны рецидивы заболевания [45, 109]. Дальнейшее развитие хирургии релаксации диафрагмы было связано с появлением различных вариантов использования собственных тканей истонченной диафрагмы. С целью уменьшения количества рецидивов различными авторами предложено множество вариантов френопликации как с рассечением диафрагмы, так и без.
Monahan [118] впервые для укрепления диафрагмы использовал сетку из тантала, пришив ее поверх дупликатуры диафрагмы, однако послеоперационный период осложнился плевритом. В 1957 г. Б.В.Петровским была предложена пластика диафрагмы с использованием протеза из поливинилалкогольной губки ( ивалон ), который был подшит вдоль всей линии прикрепления диафрагмы между дупликатурой истонченной, полностью лишенной мышц диафрагмы [10]. Таким образом, заново создавался купол диафрагмы, состоящий из эластичной губки, изолированной от свободных серозных полостей листками из остатков тканей диафрагмы, имеющих серозный покров.
Следует отметить, что до настоящего времени не сложилось унифицированного подхода к тактике лечения РД. Способ пластики диафрагмы, как правило, определяется эмпирически и большинство авторов обладают лишь небольшим количеством наблюдений [5, 16, 60, 66, 74, 107, 131, 159].
Наиболее частым показанием к хирургическому лечению служит одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке и значительно ограничивающая физическую активность больного. Рядом авторов указывается необходимость тщательного отбора пациентов, особенно в группе с частичной релаксацией и бессимптомным течением, для предотвращения ненужных операций [64, 130]. При этом отмечается высокая эффективность консервативных мер (снижение веса, дыхательная гимнастика, физиотерапия), направленных на уменьшение клинических проявления [64, 130].
Момент, когда оперативное лечение становится необходимым, активно обсуждается до настоящего времени. Некоторые авторы [147] рекомендуют хирургическое лечение в срок 3-6 месяцев после диагностики РД, тогда как другие [99, 165] предлагают более длительный период ожидания. В литературе можно встретить достаточно примеров спонтанного восстановления релаксированной диафрагмы в сроки от 1 месяца до нескольких лет [51, 124, 157]. В то же время встречаются единичные сообщения о профилактических френопликациях, выполненных во время операций, требующих резекции диафрагмального нерва. Их производили с целью предотвращения развития релаксации диафрагмы [40, 107, 164].
Исследования, посвященные операциям по восстановлению проводимости диафрагмального нерва, крайне редки. M.R. Kaufman [94] использовал различные варианты операций на диафрагмальном нерве (декомпрессия, невротизация, протезирование) у 68 пациентов с односторонней релаксацией диафрагмы. Автор отмечает хорошие результаты лечения, сравнимые с результатами лечения больных, которым выполнялась френопликация. Однако эти операции целесообразны при отсутствии дегенеративных изменений и сохранении диафрагмой хотя бы минимальной активности, определяемой при электромиографическом исследовании.
Дискутабельной остается проблема оперативного доступа и рационального способа пластики диафрагмы при РД. Открытый трансторакальный доступ в VII или VIII межреберье до настоящего времени остается наиболее распространенным [74, 99, 123, 168]. Некоторые авторы и вовсе считают его единственно возможным в случае правосторонней локализации [7, 38, 97, 103, 119]. С момента первого описания торакоскопической пликации диафрагмы в литературе появилось много работ, посвященных малоинвазивным вмешательствам[70]. Наряду с полностью торакоскопическими вмешательствами [2, 6, 90, 97] описаны варианты видеоассистированного доступа [85, 103, 124], которые обладают неоспоримым рядом преимуществ: ранняя активизация и реабилитация пациентов, менее выраженный болевой синдром и меньшее количество послеоперационных осложнений. Во всех этих публикациях не отражается характер патологического процесса при частичной или тотальной РД производили торакоскопическую френопликацию.
Сторонники абдоминального доступа указывают на возможность избежать раздельной вентиляции легких, удобство манипуляций с органами брюшной полости и снижение послеоперационного болевого синдрома в сравнении с трансторакальными доступами. Большинство сторонников абдоминального подхода использовали его при левосторонней локализацией патологического процесса. При релаксации правого купола предпочитали торакотомию, избегая травматичную мобилизацию и низведение печени. В литературе можно встретить единичные наблюдения симультанного устранения релаксации диафрагмы в ходе операции на органах брюшной полости [154]. С широким внедрением эндовидеохирургии начали появляться работы, посвященные лапароскопическому доступу при релаксации диафрагмы [77, 88]. В 2004 г. Huttl впервые описал опыт использования лапароскопического доступа у трех пациентов с релаксацией левого купола диафрагмы, отметив при этом хороший отдаленный результат и возможную альтернативу традиционному трансторакальному доступу [88]. В последние годы в литературе появляются единичные сообщения о робот-ассистированных как торакоскопических, так и лапароскопических вмешательствах [102, 178].
Восстановление нормального уровня и укрепление истонченной диафрагмы может быть достигнуто как за счет собственных тканей, так и с использованием различных укрепляющих материалов. В настоящее время широкое распространение получили способы пластики диафрагмы за счет ее собственных тканей [6, 38, 63, 67, 78, 109, 135, 168, 173]. Они достаточно просты, малотравматичны и демонстрируют удовлетворительные непосредственные результаты. Описаны различные технические приемы реконструкции диафрагмы: резекция истонченного участка диафрагмы, гофрирование диафрагмы без рассечения, использование непрерывных или матрацных швов, механического шва с помощью эндостеплера [59, 64, 78, 85, 97, 119, 123, 168]. В подобных публикациях не указывают в каких случаях делали такие операции и возможны ли они при тотальной релаксации купола или они показаны лишь при частичной, когда сохранены какие-то части грудо-брюшной преграды.
Разнообразные варианты френопликации воспроизводятся как открытым способом, так и эндоскопически [44, 63, 64, 67, 97, 124]. Наибольший опыт использования френопликации приводит R.K. Freeman [63], описывая серию из 41 пациента с хорошими отдаленными результатами. Однако стоит отметить, что описаны рецидивы РД после пластики диафрагмы собственными дегенеративно измененными тканями, особенно в случае полной релаксации. В большинстве подобных работ авторы демонстрируют значительное улучшение функциональных показателей оперированных пациентов [45, 67, 124]. Однако потенциальная польза френопликации у взрослых пациентов до конца не изучена, особенно в отдаленном периоде. Многие хирурги признают эффективность таких операций лишь при ограниченной форме релаксации диафрагмы и в случае отсутствия выраженных морфологических изменений диафрагмы [6, 84].
Реконструкция диафрагмы при ее полной релаксации наиболее адекватно может быть выполнена с использованием укрепляющих материалов. С этой целью используется перемещение аутотканей (аутопластика диафрагмы), применение гетеро- и ксенотрансплантатов и аллопластических синтетических материалов (аллопластика диафрагмы).
Аутопластическое укрепление диафрагмы может быть выполнено различными мышечными или мышечно-апоневротическими лоскутами, проведенными через межреберный промежуток, в том числе с использованием микрососудистого шва. В литературе можно встретить примеры использованием лоскутов из мышц передней брюшной стенки (прямая, наружная и внутренняя косые мышцы живота) [15, 92], грудной клетки (широчайшая мышца спины, передние зубчатые мышцы) [66]. Однако, большая травматичность операции получения мышечного лоскута необходимого размера и высокая частота (до 60%) осложнений в виде тромбоза сосудов питающей ножки, ишемии и некроза трансплантата делают этот способ пластики менее привлекательным.
Предоперационное обследование больных
Представленное исследование охватывало более чем 50-летний период, в течение которого менялся протокол обследования больных, что было связано, главным образом, с развитием диагностических возможностей, появлением новых приборов. Общеклиническое обследование пациентов перед операцией не отличалось от общепринятого и включало в себя сбор анамнеза заболевания, клинический осмотр и инструментальное обследование, а также лабораторные методы диагностики.
Как правило, физикальное обследование больных было малоинформативным. Оно могло помочь выявить лишь другие сопутствующие заболевания.
В основе диагностики грыж и релаксации диафрагмы преобладали лучевые методы визуализации патологического процесса.
Лучевые методы исследования
Лучевые методы применялись у всех больных и включали полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки, рентгенокимографию, рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, а также компьютерную томографию грудной клетки.
Рентгенологически диагноз до операции установили у 54 (85,7%) больных. У 9 (14,3%) больных с грыжами слабых зон диафрагмы, не имеющих жалоб и оперированных до появления компьютерной томографии, диагноз определили только после торакотомии. В основе диагностики у этих больных лежало стандартное рентгенологическое исследование, а операцию выполняли в связи с подозрением на опухоль средостения. Введение в протокол обследования больных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволило в дальнейшем безошибочно устанавливать правильный диагноз.
Различные патологические изменения при полипозиционной рентгенографии грудной клетки были выявлены у всех 63 (100%) больных. Основные результаты рентгенологического исследования представлены в таблице 7. Рентгенологическая семиотика диафрагмальных грыж зависела от характера и объема перемещенных органов брюшной полости. На рентгенограммах грудной клетки определяли дополнительную тень различных размеров, располагающуюся в переднем кардиодиафрагмальном углу при парастернальных грыжах, позвоночно-диафрагмальном углу - при грыжах Богдалека и в проекции купола диафрагмы - при посттравматических грыжах. При парастернальных грыжах, в состав грыжевого мешка которых входил желудок или толстая кишка, рентгенодиагностика не представляла трудностей. В кардио-диафрагмальном углу определяли полостное образование”, иногда с горизонтальным уровнем. В том случае, когда содержимым грыжевого мешка был только большой сальник при парастернальных грыжах и забрюшинная клетчатка при люмбо-костальных грыжах, диагностика была затруднена.
До появления компьютерной томографии у 9 (14,3%) пациентов диагностика основывалась на стандартном рентгенологическом исследовании и было заподозрено новообразование средостения. Диагноз диафрагмальной грыжи у этих пациентов установили только во время операции.
При посттравматической грыжи у 6 больных определяли тень газового пузыря и петли толстой кишки в плевральной полости с пограничной линией. Еще у 3 пациентов, когда через дефект диафрагмы пролабировала печень и большой сальник, заподозрен плеврит и высокое расположение купола диафрагмы, а правильный диагноз был установлен в дальнейшем при компьютерно-томографическом исследовании.
При релаксации диафрагмы на рентгенограммах у всех пациентов определялось высокое положение пораженного купола диафрагмы, при этом контур диафрагмы оставался ровным и непрерывным. Преобладали пациенты, у которых вершина купола диафрагмы располагалась на уровне переднего отрезка III или IV ребра 9 и 11 пациентов соответственно. Реже вершина купола диафрагмы располагалась на уровне II и V ребра по 3 пациента, на уровне VI ребра 1 пациент. Наличие парадоксального движения диафрагмы наблюдали у 10 пациентов, смещение тени средостения у 19, затемнение нижнего легочного поля у 11.
Нарушение подвижности диафрагмы выявлено у всех 27 больных с релаксацией диафрагмы и у 6 больных с посттравматической диафрагмальной грыжей.
В большинстве случаев диагноз был ясен уже при рентгенографии и рентгеноскопии. У 6 больных дифференциальный диагноз между релаксацией и грыжей диафрагмы был затруднен, что потребовало выполнения рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка. При этом у 3 пациентов обнаружили увеличение газового пузыря и смещение располагающегося под диафрагмой желудка вверх, что подтверждало диагноз релаксации диафрагмы. Еще у 3 больных установили нахождение желудка и толстой кишки (при дальнейшем пассаже контрастного вещества) в плевральной полости, а диагноз посттравматической диафрагмальной грыжи не представлял сомнений.
В 60-70е годы XX века в дополнение к рентгенографии и рентгеноскопии у пациентов с релаксацией диафрагмы выполняли рентгенокимографию грудной клетки. При этом у всех пациентов отмечалось резкое уменьшение амплитуды движений пораженного купола диафрагмы и неправильный характер дыхательных зубцов. Однако с течением времени, с появлением компьютерной томографии и с учетом повышенной лучевой нагрузки, данный метод потерял свою значимость и в дальнейшем не использовался.
Компьютерная томография стала основным методом диагностики заболеваний диафрагмы. С 1981 года ее выполнили всем пациентам (38 (61,3%) больных), что позволило безошибочно устанавливать диагноз до операции. Визуализация диафрагмы при компьютерной томографии напрямую зависела от прилегающих к ней органам и тканям. Поскольку рентгеновская плотность диафрагмы близка к плотности мягкотканных органов, то ее определение в различных отделах различалось. В тех отделах, где к диафрагме прилегала жировая ткань с одной стороны и легкое, содержащее воздух, с другой, ее визуализация была наиболее информативной. При контрастировании диафрагмы лишь с одной из сторон визуализация затруднялась и оценить ее расположение и состояние было возможно лишь частично. В случае прилегания к диафрагме с обеих сторон мягкотканных органов, ее определение было практически невозможным.
При обследовании пациентов с полной релаксацией диафрагмы диагноз был ясен уже при стандартном рентгенологическом исследовании. Тем не менее, компьютерная томография позволяла оценить толщину мышечной части диафрагмы, исключить наличие опухолей внутригрудной локализации, являющихся причиной релаксации, а также оценить состояние прилегающих к диафрагме органов брюшной полости и легочной ткани.