Зинчук, Михаил Сергеевич. Негативные расстройства и качество жизни больных шизофренией (клинический, адаптационный и терапевтический аспекты)

brief description

Зинчук, Михаил Сергеевич. Негативные расстройства и качество жизни больных шизофренией (клинический, адаптационный и терапевтический аспекты) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.06 / Зинчук Михаил Сергеевич; [Место защиты: ГУ "Научно-исследовательский институт психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН"].- Томск, 2013.- 286 с.: ил.

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт психического здоровья" Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук
04201455561
Зинчук Михаил Сергеевич
НЕГАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
(клинический, адаптационный и терапевтический аспекты)
14.01.06 - психиатрия
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
д-р мед. наук, профессор
Семке Аркадий Валентинович
Томск - 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1 НЕГАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (Обзор литературы) 13
1.1 История развития учения о негативных расстройствах при ши-
зофре- 13
нии
1.2 Концепция паранегативных расстройств 28
1.3 Терапия больных шизофренией с негативной симптоматикой 31
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53
2.1 Характеристика объекта исследования 53
2.2 Методы исследования 56
2.3 Инструменты исследования 57
2.4 Статистическая обработка материала 58
ГЛАВА 3 КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИ-ЗОФРЕНИЕЙ С ВЫРАЖЕННОЙ НЕГАТИВНОЙ СИМПТОМА-ТИКОЙ 60
3.1 Клинические и социальные характеристики на 1 году заболевания 67
3.2 Клинические и социальные характеристики на 3 году заболевания78
3.3 Клинические и социальные характеристики на 5 году заболевания90
3.4 Клинические и социальные характеристики пациентов на момент
обследования 101
ГЛАВА 4 СОЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ АДАПТАЦИИ И КА-ЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ВЫРАЖЕННОСТЬЮ НЕГАТИВНОЙ СИМПТО-МАТИКИ 117
4.1 Преморбидные особенности пациентов, страдающих параноид¬ной шизофренией 118
4.2 Показатели социального статуса пациентов на момент обследова-
з
ния 129
4.3 Показатели качества жизни больных параноидной шизофренией с
различной выраженностью негативных расстройств 132
4.4 Адаптационные характеристики больных параноидной шизофре-нией 147
ГЛАВА 5 РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИ-ЗОФРЕНИЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ВЫРАЖЕННОСТЬЮ НЕГАТИВ¬НОЙ СИМПТОМАТИ- 167
КИ
5.1 Этапы реабилитации 171
5.2 Оценка эффективности реабилитационной программы 185
5.3 Показатели эффективности реабилитации при катамнестическом
наблюдении 188
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 202
ВЫВОДЫ 221
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 223
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 225
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 226
ПРИЛОЖЕНИЕ 257
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Концепция разделения всего многообразия шизофренических симптомов, не относящиеся к группе продуктивных или же негативных расстройств, сыграла ключевую роль при описании отдельных форм заболевания, типов течения, про¬гноза, изучении патогенетических механизмов и разработке терапевтических про¬грамм (Strauss J.S., 1974; Carpenter W.T, 1974., Andreasen N.C., 1985). Дихотоми¬ческий подход позволил создать психометрические шкалы для учета продуктив¬ных и негативных расстройств, чья валидность была доказана во множестве по¬следующих исследований (Opel L. F. et al., 1987, Kay S. R., Sevy S., 1990). В тоже время использование шкал выявления негативной симптоматики поставило ряд проблем, таких как маскирование негативных нарушений во время приступа бо¬лее яркими продуктивными нарушениями; трудности дифференциации эмоцио¬нального уплощения, снижения психоэнергетического потенциала и аутизма в рамках негативных шизофренических нарушений от ангедонии, моторной и идеа- торной заторможенности, а также социальной самоизоляции в рамках депрессии.
Массовое введение в практику лечения шизофрении нейролептиков привело к развитию явлений как положительного (уменьшение частоты встречаемости ко¬нечных дефектных состояний, секундарной кататонии, тяготение типа течения в сторону фазности), так и отрицательного патоморфоза (учащение стёртых, нераз¬вёрнутых форм с преобладанием в картине негативной симптоматики и когнитив¬ных нарушений, резистентных к терапии), а также распространению в популяции больных хронических экстрапирамидных неврологических расстройств. Так ле¬карственный паркинсонизм включает в себя спектр феноменологически сходных с шизофреническими явлений амимии, психической индифферентности, акине-зии, брадипсихизма, снижения вигилитета, затруднения речевой продукции и вы¬нужденного ограничения социальных контактов.
В настоящее время при изучении негативных расстройств представляется важным разделение первичной и вторичной симптоматики (Carpenter W.T. et al., 1988; Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983, Логвинович Г.В., Семке А.В.,1995). Вторичная негативная или паранегативная симптоматика, не являясь составной частью шизофренического процесса, представляет собой последствия заболевания или его лечения. Важно отметить, что в отличие от ядерной негативной симпто¬матики, крайне торпидной к любой терапии, вторичные симптомы (связанные с неполной редукцией продуктивной симптоматикой, явлениями госпитализма, де-прессией и нежелательными эффектами терапии) являются обратимыми. Многи¬ми авторами отмечалась не только феноменологическая схожесть экстрапирамид- ных расстройств и шизофрении II типа по Crow, но и общность патологических процессов, лежащих в их основе (Chatterjee A. et al., 1995). Для дифференциации негативных расстройств от экстрапирамидных нарушений в клинической практи¬ке дополнительно используют оценку при помощи шкал регистрации экстрапира- мидной симптоматики (ESRS, AIMS, BAS, SAS). ЭПС относится к паранегатив- ной симптоматике, которая, не являясь составной частью шизофренического про¬цесса, представляет собой последствие заболевания и его лечения. Это гетероген¬ные состояния, возникающие в связи с позитивными либо аффективными сим¬птомами, нежелательными лекарственными явлениями, лишением взаимодейст¬вия с окружающей средой или другими факторами.
Исследования последних лет (Moller J.T. et al., 1998; Emsley R. A. et al., 2000) доказали, что новое поколение антипсихотиков способно более значимо ре¬дуцировать негативную симптоматику, способствуя реализации многоуровневых компенсаторных механизмов, и препятствовать преждевременному социальному регрессу (Р. Schulz, Т. Steiner, 2000). В тоже время, большинство исследователей склоняется к тому, что способность воздействовать на «ядерную» негативную симптоматику не является доказанной и склонны связывать положительные эф¬фекты атипичных антипсихотиков с меньшим влиянием на экстрапирамидную систему, отсутствием депрессогенности (или даже антидепрессивным действием) и меньшим нейрокогнитивным дефицитом из-за отсутствия необходимости при-
менения холинолитических корректоров. С учётом необходимости длительного приема препаратов разница профилей нежелательных эффектов атипичных и кон¬венциональных антипсихотиков приобретает чрезвычайную важность, так как она напрямую связана с проблемой комплайенса и восприятия пациентами своего ка¬чества жизни, изучение которого в настоящее время является актуальным методо¬логическим подходом в психиатрии (Шевченко Ю.Л., 2000; Кабанов М.М., 2001; Семке В .Я., 2003; Lam D. et al., 1997; Katschnig H. et al., 1998). Он позволяет полу¬чить интегральную информацию о физическом, психологическом, духовном и со¬циальном аспектах болезни, способствующим установлению важности всех сфер жизнедеятельности, прогнозированию возможности рецидива, а также оценке эф¬фективности проводимых реабилитационных программ. (Шадрин В.Н., 2006; Иванов М.В., Незнанов Н.Г.,2008).
Преобладание ремиссий с негативными изменениями над ремиссиями с ре¬зидуальными позитивными расстройствами (75% против 17,8% по данным Коцю¬бинского и соавт., 2004), требует обязательного учёта негативных нарушений при изучении вопросов адаптации, компенсации и реабилитации данной группы боль¬ных. В настоящее время наблюдается дефицит работ, посвящённых изучению влияния вторичных (в особенности связанных экстрапирамидными нарушениями) негативных расстройств на адаптационные возможности больных шизофренией, их вклад в формирование индивидуальных компенсаторно-приспособительных защит и оценку пациентами своего качества жизни. Представляется, что именно такой комплексный подход позволит снизить уровень рецидивирования, улуч¬шить качество ремиссии, повысить адаптационные возможности больных и в ко-нечном итоге улучшить их качество жизни.
Степень разработанности темы исследования
Влияние негативных расстройств на социальные показатели и качество жизни больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра стали объектом многочисленных научных дискуссий последних лет (Шадрин В. Н., 2007; Кузнецов С. В., 2009; Нечаева А. С. соавт., 2009). Большинство авторов сходится во мнении, что пациенты с выраженными негативными расстройствами,
хуже отвечают на проводимую терапию и имеют менее благоприятный социаль¬ный прогноз (Мосолов С. Н., 2001, Crow Т. J., 1985; Kay S. R., 1987).
До настоящего времени сохраняется противоречие в оценке влияния выра¬женности негативных расстройств на показатели качества жизни больных шизоф¬ренией (Ступина О. П. и соавт., 2005; Конева О. В., 2007; Даниленко О. А., 2011; Kettler L. et al., 2008). Отмечается нехватка систематических исследований, на¬правленных на изучение роли паранегативных расстройств в формировании ос¬новных типов адаптации у больных шизофренией. Формы оказания медицинской помощи больным параноидной шизофренией с различной выраженностью и структурой негативных расстройств в настоящее время остаются недостаточно разработанными.
Цель исследования
Выявить соотношения клинических особенностей, социальных последствий и показателей качества жизни в адаптации больных шизофренией с различной выраженностью негативных и паранегативных расстройств в динамике заболева¬ния и разработать реабилитационную программу для данной категории больных.
Задачи исследования
1. Изучить клиническую структуру и динамику негативной и паранегативной симптоматики у больных, страдающих параноидной формой шизофрении.
2. Провести оценку особенностей социального функционирования и качества жизни пациентов, с различной выраженностью негативной и паранегативной симптоматики.
3. Исследовать соотношения клинических и социальных показателей в формировании основных вариантов адаптации у данной группы пациентов.
4. Разработать дифференцированные реабилитационные программы для больных, параноидной формой шизофрении с учётом особенностей негативной и паранегативной симптоматики, показателей социального функционирования и качества жизни и оценить их эффективность.
Научная новизна
Впервые в Сибирском регионе выявлены клинические особенности течения шизофрении с первичной и вторичной (паранегативной) негативной симптомати¬кой. Установлено, что множественная наследственная отягощенность, преоблада¬ние тормозимых черт в преморбидном складе личности, длительный инициаль¬ный период, раннее появление негативной симптоматики (зачастую предшест¬вующее манифестации заболевания), черепно-мозговая травма и интоксикации в анамнезе, плохая конституционально-биологически обусловленная переноси¬мость антипсихотиков, а так же некомплайентность в отношении лечения опреде¬ляют большую выраженность и быстрейшее прогрессирование негативных рас-стройств.
Были получены новые данные о внутрисемейных и трудовых показателях в динамике заболевания, впервые определены объективные и субъективные показа¬тели качества жизни больных параноидной шизофренией в зависимости от выра¬женности негативной и паранегативной симптоматики. У пациентов с большей выраженностью негативных расстройств выявлен низкий уровень социальной компетенции еще до начала заболевания, а так же его снижение уже после первых приступов болезни. Для этих больных характерно сочетание завышенной субъек¬тивной оценки и высокой степени удовлетворённости при низких объективных показателях качества жизни, что создаёт препятствие для формирования мотива¬ции к улучшению своего положения.
Выявлено, что клиническая и социальная адаптация больных параноидной формой шизофренией с выраженными негативными расстройствами чаще всего находится на парциально декомпенсированном уровне, а деструктивный тип адаптации является наиболее характерным для них, также как и использование индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты «укрытие под опе¬кой».
Теоретическая значимость работы
Теоретическое значение работы состоит в том, что комплексное воздейст¬вие на паранегативную симптоматику у больных параноидной шизофренией, спо-
собствует формированию более благоприятных видов компенсаторно-приспособительных защит и типов адаптации, а так же позволяет добиться улуч¬шения показателей качества жизни.
Практическая значимость работы
На основе полученных новых данных разработана и внедрена в практику дифференцированная лечебно-реабилитационная программа для больных параноидной шизофренией, учитывающая наравне с другими особенностями, выраженность негативной и механизмы формирования паранегативной симптоматики. Предложенные реабилитационные программы учитывают особенности показателей качества жизни данного контингента больных и включают в себя психофармакологические, психотерапевтические и социотерапевтические мероприятия. Использование данных программ позволяет снизить частоту рецидивирования, улучшить комплайенс и повысить показатели качества жизни больных.
Результаты работы применяются в научной, учебной и лечебно-диагностической работе ФГБУ НИИПЗ СО РАМН, кафедры психиатрии, нарко-логии и психотерапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России и кафедры психи¬атрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.
Методология и методы исследования
Методология настоящего исследования базируется на теоретических основах отечественной и зарубежной психиатрии и включает основные понятия теории формирования негативных расстройств, нейробиологической теории психических расстройств, а также современные принципы дифференциальной диагностики психической патологии.
Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины и с использованием клинико-психопатологического, клинико-динамического, кли- нико-катамнестического, клинико-терапевтического и математико-статистического методов исследования. Объект исследования - 120 больных па¬раноидной шизофренией, госпитализированных в клинику ФГБУ «НИИПЗ» СО
РАМН. Предмет исследования - особенности клинико-динамических характери¬стик, показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с различной выраженностью негативной и паранегативной симпто¬матики. Достоверность полученных данных подтверждена методами математиче¬ской статистики.
Положения, выносимые на защиту:
1. На выраженность первичной и вторичной (паранегативной) негативной симптоматики у больных параноидной шизофренией влияют наследственная отя- гощенность психотическими расстройствами, преобладание тормозимых черт в преморбидном складе личности, черепно-мозговые травмы и интоксикации в анамнезе, «форпост» - симптомы по типу астенической ювенильной несостоя¬тельности, а их быстрому нарастанию способствуют галлюцинаторно¬параноидная симптоматика в структуре первого психотического эпизода; психо¬патоподобные расстройства в структуре первой ремиссии; непрерывно¬прогредиентный тип течения заболевания; раннее формирование экстрапирамид- ных расстройств и низкий уровень комплайентности.
2. Социальная адаптация больных параноидной шизофренией с выражен¬ной негативной симптоматикой характеризуется формированием неблагоприятно¬го деструктивного типа адаптации более чем в половине случаев и выраженным снижением социального статуса в первые пять лет заболевания, а показатели ка¬чества жизни этих пациентов отличаются высоким уровнем субъективной удовле¬творенности при низких объективных показателях, что препятствует формирова¬нию мотивации больных на преодоление существующих трудностей.
3. Дифференцированные реабилитационные программы у больных пара¬ноидной шизофренией с первичной и вторичной негативной симптоматикой в ре¬миссиях, направленные на преодоление нарушений приспособительного поведе¬ния и улучшение качества жизни, включали в себя психофармакологическое, пси¬хотерапевтическое, психосоциальное направления и показали свою эффектив¬ность в 75% случаев за счет увеличения количества комплайентных пациентов,
повышения уровня функционирования в профессиональной и семейной сферах, расширения круга социальных контактов.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность и обоснованность результатов обеспечивается использова¬нием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам ис¬следования, репрезентативностью выборки, применением современных матема¬тико-статистических методов обработки данных. Статистическая обработка ре¬зультатов была осуществлена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0. Нормальность распределения проверена с помощью критерия Шапиро-Уилка.
Апробация результатов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной конфе¬ренции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008); XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); научной конференции НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); II региональной конференции молодых ученых и спе-циалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010), III региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск,2012.) Третьей Всероссийской кон¬ференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», (Томск, 2013).
Публикации
Результаты проведённого исследования достаточно полно отражены в 11 печатных научных работах, из них в 3 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации для публикации научных ра¬бот, выполненных соискателями ученой степени кандидата и доктора наук.
Личный вклад автора
Отбор для участия в исследовании 120 больных параноидной шизофренией с различной выраженностью негативной и паранегативной симптоматики, госпи¬тализированных в клиники ФГБУ НИИПЗ СО РАМН, их обследование, с исполь-
зованием модифицированного варианта «Базисной карты стандартизированного описания больного шизофренией и родственника» (Рицнер М.С. и соавт., 1985), «Шкалы оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях» (Логвинович Г.В., 1990), шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS), шкалы экстрапирамидных симптомов (ESRS), шкалы общего клинического впе¬чатления (CGI), опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (Гурович И .Я., Шмуклер А.Б., 1998), а так же прове¬дение статистической обработки и написание текста диссертации выполнены лично автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из 5-ти глав, введения, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Содержит 37 таблиц, 36 рисунков, 2 клинических на¬блюдения. Общий объём - 286 страниц. Список литературы включает 284 источ¬ник, из которых 183 опубликовано в отечественных и 101 в зарубежных издани¬ях.

bibliography

ВЫВОДЫ
1. На выраженность первичной и вторичной (паранегативной) негативной симптоматики у больных параноидной шизофренией, влияют следующие факто¬ры: наследственная отягощенность психотическими расстройствами среди не¬скольких близких и дальних родственников (р<0,05); преобладание тормозимых черт в преморбидном складе личности (р<0,05); черепно-мозговые травмы и ин¬токсикации в анамнезе (р<0,05), а также «форпост»-симптоматика по типу асте¬нической ювенильной несостоятельности (р<0,01).
2. Факторами, способствовавшими быстрому нарастанию негативных и паранегативных расстройств у больных параноидной шизофренией, были: галлю¬цинаторно-параноидная симптоматика (с синдромом Кандинского-Клерамбо (р<0,05) в структуре первого психотического эпизода и психопатоподобные рас¬стройства в структуре первой ремиссии; непрерывно-прогредиентный тип тече¬ния заболевания (р<0,05); раннее формирование экстрапирамидных нарушений, особенно у пациентов с органической отягощённостью пре- и постнатального ге- неза (р<0,01), а так же низкий уровень комплайентности (р<0,05).
3. У пациентов с выраженной негативной и паранегативной симптоматикой (группа А) в сравнении с больными без выраженных дефицитарных расстройств (группа Б) на момент осмотра отмечались нарушения приспособительного пове¬дения в виде преобладания условно-декомпенсированного и парциально- декомпенсированного (р<0,01) уровня клинической адаптации, парциально- декомпенсированного уровня социальной адаптации, а внутренние адаптацион¬ные реакции носили гиперболизированный характер (р<0,05), что способствовало формированию индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты по типу «укрытия под опекой» (р<0,05).
4. Социальная адаптация больных группы А характеризовалась формирова¬нием неблагоприятного деструктивного типа адаптации в 54,5% и выраженным снижением социального статуса выраженным в первые пять лет заболевания (р<0,05).
5. Качество жизни пациентов с большей выраженностью негативных рас¬стройств характеризовалось диссоциацией между высоким уровнем субъективной удовлетворенности и низкими объективными показателями в основных сферах социального функционирования, что с наибольшей достоверностью проявилось в сферах психического здоровья, материально-бытовой сфере и сфере взаимоотно¬шения с родственниками, что препятствовало формированию мотивации больных на преодоление существующих трудностей.
6. Дифференцированные реабилитационные программы у больных парано¬идной шизофренией с первичной и вторичной негативной симптоматикой в ре¬миссиях были направлены на преодоление нарушений приспособительного пове¬дения и улучшение качества жизни и включали в себя следующие направления:
6.1. психофармакологическое, включающее проведение замены конвенцио¬нального антипсихотика на атипичный; использование пролонгированных форм антипсихотиков для лечения некомплайентных больных; выявление и купирова¬ние резидуальной психотической симптоматики; редукцию экстрапирамидных расстройств назначением одного и более корректора; применение тимоаналепти- ков и анксиолитиков для лечения аффективных нарушений;
6.2. психотерапевтическое, включающее сочетание методов индивидуальной и групповой терапии, направленных на предотвращение самостигматизации, формирование установки на активное совладание с болезнью и преодоление явле¬ний социальной изоляции, способствовавших улучшению приспособительного поведения больных параноидной шизофренией;
6.3. психосоциальное, включающее работу с пациентами на госпитальном и экстрагоспитальном этапе, а также проведение психообразовательных программ для их родственников.
7. Доказана эффективность разработанной комплексной реабилитационной программы для больных параноидной шизофренией с выраженной негативной и паранегативной симптоматикой в 75% случаев, проявившаяся увеличением коли¬чества пациентов с партнёрским отношением к лечению, повышением уровня функционирования в семье и на работе, а так же расширением круга социальных
контактов.