ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ : ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ В ПОСТМЕНОПАУЗІ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. З метою виконання поставлених завдань під нашим спостереженням знаходилося 266 жінок, які були розподілені в групи.

Основна група – 186 пацієнток з кровотечею в постменопаузі (ретроспективний аналіз) та 64 хворих, обстежених за розробленим алгоритмом діагностичних заходів.

Контрольна група – 26 здорових жінок у віці від 50 до 68 років, соматичний анамнез у яких був практично не обтяжений .

Обстеження, проведене у всіх пацієнток, включало комплекс клінічних і параклінічних методів, що дозволило оцінити загальний стан організму, а також функцію окремих систем і органів.

При зборі анамнезу фіксувалася увага на характері скарг (больовий синдром, характер порушення дітородної, менструальної функцій і функцій сусідніх органів) і особливостях: а) спадковості (доброякісні і злоякісні захворювання яєчників, матки, молочних залоз і екстрагенітальних органів у найближчих родичів): б) життя (перенесені захворювання і операції, становлення менструальної функції, її характер і порушення протягом всього життя, статева і дітородна функції); особливості перебігу хвороби.

При обстеженні враховувалася конституція, проводився детальний огляд, об'єктивне обстеження по системах і органах, гінекологічне дослідження (у дзеркалах і бімануальне).

У всім хворим при первинному бімануальному дослідженні брався мазок на цитологію з шийки матки і цервікального каналу, виконувалась проста і розширена кольпоцервікоскопія.

Всі дослідження проводилися згідно основних положень GCP (1996 р) конвенції Ради Європи з прав людини і біомедицини (14.04.1991 р), декларації Хельсінкської Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень (1964-2000 рр.) і Наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р.. Комісією Буковинського державного медичного університету по біоетиці (протокол №2 від лютого 2008 року) порушень моральних етичних норм – при проведенні досліджень не виявлено.

Ехографічне дослідження здійснювали за допомогою апарата «Aloka – SSD 1700» (Японія) з кольоровою шкалою зображення. Допплерометричну характеристику кровотоку висхідної та нисхідної частин маткової артерії проводили з вивченням пікової систолічної швидкості та індексу резистентності.

У вибірку вимірювання залежності типу виявленого патологічного стану ендометрія від характеру допплерометричних показників ми включили 12 пацієнток з кровотечами в постменопаузі з атрофією ендометрія, 8 – з гіперплазією, 12 – з поліпами ендометрія, 15 – з раком ендометрія. Крім того, ультразвуковому дослідженню з допплерографією підлягали жінки з раком цервікального каналу, найбільш важким в плані диференційної діагностики з раком ендометрія.

У нашому дослідженні використаний гістерофіброскоп «Olympus» (Япо­нія), який знаходиться на базі Чернівецького онкологічного диспансеру. Цей прилад дозволяє проводити дослідження порожнини матки в амбулаторних умовах, без попереднього розширення цервікального каналу шийки матки.

При проведенні гістерофіброскопії детально описували візуальну картину патології ендометрія. Прицільну біопсію ділянок стінки порожнини матки не проводили через те, що всім пацієнткам надалі здійснювали роздільне діагностичне вишкрібання.

В еритроцитах і плазмі крові пацієнток визначали вміст лактатдегідрогенази, малонового диальдегіду, окислювальної модифікації білків, відновленого глутатіону, церулоплазміну, каталази за загальноприйнятими методиками (И.Д. Стальная, Т.Г. Гариашвили, 1977; І.Ф. Мещишен, 1998; Н.В Никифоров, 2003; М.А. Королюк, 1988; Ю.Г. Мальцев, 2002).

Для гістохімічного дослідження стану сполучної тканини та її оптичної щільності матеріал біопсії фіксували 48-72 годин в 10% розчині нейтрального забуференого формаліну, після парафінової заливки на санному мікротомі МС-2 одержували гістологічні зрізи товщиною 5 мкм. З оглядовою метою гістологічні препарати зафарбовували гематоксиліном і еозином. Для визначення питомого об'єму сполучної тканини у ендометрії хворих нами використана методика Н.З. Слінченко («хромотроп 2В»–«водний блакитний» після протравки фосфорно-вольфрамовою кислотою). Вказане забарвлення по результатах відповідає відомій методиці Меллорі, але, на відміну від останньої, дозволяє адекватно зафарбовувати тканини, що фіксовані звичайним способом у формаліні. Після фарбування з'являється можливість візуалізувати волокна сполучної тканини (за чистим блакитним забарвленням різної інтенсивності), фібрину (малиновий колір), еритроцитів – яскраво-червоні, різні клітини: їх ядра і цитоплазма забарвлюються у відтінки кольорів від блакитного до пурпурового. Оптичні зображення переводили в цифрові за допомогою мікроскопа ЛЮМАМ-Р8 і цифрової фотокамери Olympus C740UZ. Одержані цифрові зображення аналізували за допомогою ліцензійної копії комп'ютерної програми ВідеоТест–Розмір 5.0, виробника ТОВ Відеотест (Росія, 2000). Інтенсивність забарвлення вимірювали мікрозондовим методом згідно технології комп'ютерної мікроденсітометріїї за показником «оптична щільність» в умовних одиницях від 0 (повністю проникний для світлового пучка) до 1 (абсолютно непроникний для світлового пучка). Також попіксельно визначали питому площу (%), що займають сполучнотканинні волокна.

Для визначення ступеня окислювальної модифікації білків (ОМБ) використовували наступний підхід. Спочатку гістологічні зрізи фарбували бромфеноловим синім згідно Мікель-Кальво. Потім оптичні зображення оцінювали в системі аналізу кольору RGB (від англ. – Red, Green, Blue). Згідно до вказаної системи аналізу кольору визначали інтенсивність зеленого і синього кольору в забарвленні. Оскільки зелене забарвлення при методиці Мікель-Кальво відповідає карбонільним групам, а синє – аміногрупам білків, то шляхом встановлення математичного співвідношення між інтенсивністю забарвлення обидвох кольорів (ділянки спектру) оцінювали ступінь ОМБ. Таким чином, ступінь ОМБ в цитоплазмі ендометрія визначали за коефіцієнтом G/B (зелений/синій). Оскільки сполучнотканинні волокна фарбувались в червоний та синій тони, то (на відміну від епітелія, який фарбувався в зелені та сині тони), для оцінки волокон використовувався не коефіцієнт G/B, а коефіцієнт R/B від англ. «red» – червоний, «blue» – синій) (І.О. Давиденко, 2005).

Цифрові показники, одержані в результаті досліджень, обробляли методом варіаційної статистики на комп’ютері з використанням програми Microsoft Excel. Для аналізу динаміки змін і порівняння показників обчислювали середню арифметичну (М) і стандартну похибку середньої арифметичної (м). Визначення показника істотної різниці між двома середніми арифметичними їх стандартними помилками проводили за критеріями Ст’юдента (t).

Для одержаних статистичних вибірок перевіряли гіпотезу про нормальність розподілу за допомогою критерію Уїлки-Хана-Шапіро. Хоча гіпотеза ні в одному випадку не була відхилена, використовували не тільки параметричний метод порівняння – непарний двосторонній критерій Ст’юдента, але і непараметричний метод – критерій Манна-Уїтні. Рівнем статистичної значущості вважали р=0,05 (І.С. Давиденко, 2001).

Результати дослідження та їх обговорення. Вік обстежуваних жінок основної групи (18 пацієнток) коливався від 50 до 68 років, що співпадало з контрольною групою.

Настання кровотечі від 1 до 5 років від початку менопаузи спостерігалося у 53 (28,5 %) пацієнток, від 6 до 10 років – у 96 (51,6 %) жінок, понад 11 років – у 37 (19,9 %) хворих.

Для жінок з кровотечами в постменопаузі характерним було збільшення маси тіла: так, гіперстенічна конституція зустрічалася в 3,5 разу частіше, а нормостенічна – в 1,9 разів рідше, ніж в контролі (р<0,05).

З анамнезу з'ясовано, що середня тривалість маткової кровотечі в основній групі була вищою, ніж в контролі (р<0,05); рясні місячні зустрічалися в 3,9 рази частіше, а помірні – в 3,4 рази частіше, ніж в контрольній групі (р<0,05).

Дослідження репродуктивної функції показало, що в середньому на одну жінку основної групи доводилося 3,67±0,12 вагітностей, тоді як в контроль­ній – 2,41±0,27 (р<0,05). Первинне і вторинне безпліддя зафіксоване у 24 (12,9%) пацієнток основної групи. Необхідно відзначити високу частоту патологічних пологів у жінок основної групи (у 6,2 рази частіше), у кожної третьої жінки цієї групи в анамнезі було мимовільне переривання вагітності. Середня кількість штучних абортів була в 1,6 рази більше, ніж в контролі, (р<0,05).

При гістологічному дослідженні зішкрібів ендометрія у жінок з кровотечами в постменопаузі встановлено, що тільки у 65 (34,9 %) хворих виявлялися злоякісні процеси ендометрія (у 11 жінок – висодиференційована аденокарцинома, у 32 пацієнток – помірнодиференційована аденокарцинома, у 19 пацієнток – низькодиференційована аденокарцинома, у 3–х – плоскоклітинний рак). У 101 (54,3 %) жінки поставлений діагноз залозисто-кістозної гіперплазії ендометрія, у 19-ти (10,2 %) – атрофія ендометрія.

Результати ультразвукового дослідження з допплерографією порівнювали з подальшими гістологічними висновками зішкрібів ендометрія.

Спочатку проводили оглядову ультразвукову діагностику матки з використанням датчика через передню черевну стінку при повному сечовому міхурі. Після випорожнення сечового міхура трансабдоминально проводили допплерометрію з визначенням індексів кровотоку висхідної і низхідної частини маткових артерій – індексу резистентності (ІР) і середньої пікової систолічної швидкості.

При визначенні індексу резистентності у висхідній частині маткових артерій виявлено, що максимальних значень він досягає при нормальному і атрофічному епітелії (відповідно 0,81±0,18 і 0,76±0,05), має мінімальне значення при раку ендометрія (0,52±0,02), (р<0,05). При раку цервікального каналу зміна індексу резистентності висхідної частини маткових артерій не відрізняється від аналогічного показника при раку ендометрія (0,53±0,12), (р>0,05).

Середня пікова систолічна швидкість висхідної частини маткових артерій підвищувалася від атрофічного епітелія до гіперплазії та поліпів ендометрія, досягаючи максимальних значень при раку ендометрія і цервікального каналу (відповідно 72,4±10,7 і 73,1±11,6).

Вимірювання аналогічних індексів допплерометрії у низхідних частинах маткових артерій показало наступне. Показник індексу резистентності був практично однаковий при всіх патологічних станах ендометрія від атрофії до раку. Достовірне зниження до 0,55±0,04 він показав при раку цервікального каналу, у відмінності від раку ендометрія (0,73±0,13), (р<0,05). Приблизно схожа картина спостерігалася при вимірюванні середньої пікової систолічної швидкості. Цей показник значно відрізнявся при раку цервікального каналу (75,5±11,4) від раку ендометрія (64,3±12,4), (р<0,05).

Аналіз активності лактатдегідрогенази, про- і антиоксидантних показників крові у жінок з різними гістологічними варіантами зішкрібу ендометрія при кровотечах в постменопаузі визначив особливості (табл. 1).

У контрольній групі хворих активність лактатдегідрогенази була 4,93±0,43 Мккат/л. Активність цього ферменту поступово достовірно виросла до 6,80±0,42 Мккат/л (р<0,05) у жінок із атрофією ендометрія та до 14,16±1,22 Мккат/л з поліпами ендометрія (р<0,05). Найбільшого значення – 18,26±1,49 Мккат/л активність ЛДГ була при кровотечах в постменопаузі у жінок з раком ендометрія, у порівнянні з контрольною групою (р<0,05).

Рівень відновленого глутатіону у крові хворих з атрофією, гіперплазією, поліпами ендометрія зменшувався у міру малігнізації пухлини на 22,1%, 36,1% і 52,6% відповідно в порівнянні з контрольною групою. У порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Відновлений глутатіон – основний компонент глутатіонової антиоксидантної системи. Зниження рівня відновленого глутатіону в еритроцитах можна розглядати як посилення його використання у міру малігнізації пухлини ендометрія (В.Н. Ракитcкий, 2005).

Аналіз даних табл. 1 показує, що вміст в плазмі крові церулоплазміну був підвищеним у жінок з гіперплазією ендометрія (на 23,6 %), далі він зростав у хворих з поліпами і раком ендометрія на 24,9 і 32,4% відповідно в порівнянні з контролем (р<0,05). Церулоплазмін – основний антиоксидант плазми крові. Циркулюючи в крові, він знешкоджує метаболіти пероксидного окислення ліпідів і гальмує утворення найактивнішого кисневого радикалу – гідроксильного. Остання функція церулоплазміну відома як фероксидазна і пов’язана з окисленням Fe²⁺ в Fe³⁺, що в кінці призводить до пригнічення утворення гідроксильного радикала в реакції Фестона (І.Ф. Мещишен, 2004). Зростання продукції активних форм кисню за умов канцерогенезу проявляється посиленням ліпопероксидації і підвищенням рівня одного із кінцевих метаболітів розпаду полієнових кислот малонового альдегіду. За нашими даними, вміст малонового альдегіду в еритроцитах крові хворих з атрофією, гіперплазією і поліпом ендометрія підвищений в межах 20-22% порівняно із здоровими жінками (Р<0,05). Значне зростання малонового альдегіду (на 32,4 %) спостерігалося при захворюванні на рак ендометрія, (Р<0,05) у порівнянні зі здоровими жінками.

Як відомо, в основі шкідливої дії вільнорадикальних продуктів ліпопероксидації лежить їх властивість ковалентно модифікувати біополімери, в першу чергу, білки. Згідно з отриманими результатами ступінь окислювально модифікованих білків плазми крові нейтрального (E370) характеру не зазнає змін при атрофії ендометрія (р>0,05). В той же час при поліпах і, особливо при раку ендометрія, цей показник достовірно підвищується (на 28,0 і 42,4% відповідно для альдегідо- і кетонопохідних нейтрального характеру) порівняно із здоровими жінками (р<0,05).

Визначення рівня активності каталази в еритроцитах жінок з кровотечами в постменопаузі показало, що навіть при доброякісних процесах ендометрія є достовірне зниження активності ферменту з 255,1±25,6 (при атрофії) до 208,3±19,6 (при поліпах ендометрія) мкмоль/хв мл, (р<0,05). Рак ендометрія ще в більшій мірі викликає зниження активності каталази до 182,8±11,7 (р<0,001) у порівнянні зі здоровими жінками.

Таким чином, можна зробити висновок, що малігнізація пухлин ендометрія викликає значні зміни в оксидантної та антиоксидантної системах організму жінок з кровотечами в постменопаузі, патогенез яких можна пояснити наступним чином. Зниження активності каталази приводить до накопичення в тканинах пероксиду водню.

Останній при одноелектронному відновленні генерує гідроксильний радикал, який запускає процес пероксидного окислення ліпідів клітинних мембран і окислювальну модифікацію білків, що під кінець приводить до загибелі клітин (В.С. Шапот, 1975).

Надалі ми вивчили рівень окислювальної модифікації білків – фактора активації перекисного окислення ліпідів – в цитоплазмі ендометрія (табл. 2).

Проста атрофія ендометрія характеризується не тільки витонченням слизової оболонки матки, але і зменшенням кількості залоз на одиницю об’єму тканини ендометрія, самі залози при цьому, як правило, дрібніших розмірів, чим в нормальному ендометрії будь-якої фази. Згідно даних табл. 2, при цьому стані ендометрія, ОМБ більш ніж втричі зростає (збільшується частинка карбоксильних груп білків і зменшується частинка аміногруп білків), на що вказує відповідна величина коефіцієнта G/B (3,07±0,02, р<0,001).

Аналогічна закономірність відносно ОМБ виявлена і для кістозної атрофії ендометрія, яка морфологічно відрізняється від простої атрофії ендометрію присутністю кістозних розширених залоз. При неактивній простій залозистій гіперплазії ендометрія в цитоплазмі епітелію залоз ОМБ знаходиться на рівні нормальних показників, тоді коли при активній простій залозистій гіперплазії інтенсивність ОМБ збільшується майже в 1,5 рази (р<0,001). Неактивна залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія характеризується таким же рівнем ОМБ в цитоплазмі епітеліоцитів, як і при активній простій залозистій гіперплазії, тоді коли при активній формі залозисто-кістозної гіперплазії ендометрія інтенсивність ОМБ є ще більшою – в середньому в два рази порівняно з нормою (р<0,001).

У цитоплазмі епітелія залоз ендометріального поліпа відмічається найнижча величина коефіцієнта G/B, що вказує на переважання аміногруп над карбоксильними групами в цитоплазмі структур вказаної локалізації і відповідно найнижчий рівень ОМБ (р<0,001).

При раках, які в даному дослідженні представлені тільки високодиференційованими і низькодиференційованими аденокарциномами, відмічені неоднакові середні тенденції стосовно ОМБ. Зокрема, згідно даних табл. 2, в цитоплазмі епителіоцитів тубулярних і папілярних структур високодиференційованої аденокарциноми ендометрія середня величина коефіцієнта G/B приблизно відповідає нормі, а в епітеліальних клітинах солідних структур високодиференційованої аденокарциноми, які мали світлу цитоплазму, і в клітинах низькодиференційної аденокарциноми величина коефіцієнта G/B вказує на зростання інтенсивності ОМБ на однаковому рівні відносно обох патологічних процесів.

Нами також вивчений рівень окислювальної модифікації білків в сполучній тканині (табл. 3).

Визначено, що питомий об'єм сполучно-тканинних волокон найвищих показників досягає у жінок з простою гіперплазією ендометрія (24,3±0,2%) (р<0,001), і ендометріальними поліпами (24,9±0,2%, р<0,001) і різко знижується при раку ендометрія (16,4±0,3%, р<0,001) в порівнянні з нормальним ендометрієм. Рівень окислювальної модифікації білків в сполучно-тканинних волокнах /коефіцієнт R/В/ найвищий при залозистій гіперплазії ендометрія (4,06±0,03%, р<0,001) у порівнянні з нормальним ендометрієм.

Сполучна тканина нормального ендометрія в проліферативну фазу характеризується великою кількістю і щільним розташуванням клітин сполучної тканини, але невеликою кількістю сполучнотканинних волокон, які дуже тонкі, часто ледве помітні при забарвленні хромотропом-водним блакитним. Питомий об'єм сполучнотканинних волокон складає 4,1±0,1% від площі всієї строми ендометрія. Коефіцієнт R/B відповідає 1,14±0,01, що вказує на деяке переважання сполучнотканиних волокон.