АТИПОВА ЕНДОСКОПІЧНА ПАПІЛОТОМІЯ В ЛІКУВАЛЬНО–ДІАГНОСТИЧНОМУ АЛГОРИТМІ ДОБРОЯКІСНОЇ ОБСТРУКЦІЇ ДИСТАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ЗАГАЛЬНОЇ ЖОВЧНОЇ ПРОТОКИ

Краткое содержание

Матеріали та методи досліджень. Робота базується на проспективному та ретроспективному аналізі результатів комплексного клінічного обстеження та ендоскопічного лікування 215 хворих з доброякісною обструкцією дистального відділу ЗЖП, що знаходились на лікуванні в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України за період з 2003 по 2008 рр. У відповідності з метою дослідження, в роботі проводиться порівняльна характеристика двох груп хворих – яким ендоскопічні транспапілярні втручання виконувались в період з 2003 по 2005 рр. (І група), та 2006–2008 рр. (ІІ група). Розподіл пацієнтів на дві групи обумовлено суттєвою зміною діагностичної та лікувальної тактики за останні роки, та розробкою і вдосконаленням методик ендоскопічної папілосфінктеротомії. В першу групу включені 104 (48,4%) хворих з доброякісною дистальною обструкцією ЗЖП, у яких перевага надавалась довготривалій селективній канюляції ВСДК та виконанню типових папілосфінктеротомій. В другу групу увійшли 111 (51,6%) пацієнтів з доброякісною обструкцією дистального відділу ЗЖП, яким у випадках складної канюляції ВСДК, а дослідження виконується під постійним рентгенологічним контролем, виконувалась рання атипова папілотомія з подальшими транспапілярними втручаннями.

Середній вік хворих 1 групи становив (52,3 ± 16,56) років, 2 групи – (52,2 ± 15,05) років (t=0,031; p = 0,975). З них чоловіків було 82 (38,1%), жінок – 133 (61,9%).

Більшість хворих – 146 (67,9%) мали супутню патологію. Висока частота супутньої патології пов’язана з віковими характеристиками досліджуваних хворих, що ускладнювало перебіг основного захворювання та виконання ендоскопічних втручань.

Хворим з доброякісною обструкцією дистального відділу ЗЖП проводилось комплексне обстеження, що включало в себе клінічні, лабораторні, патоморфологічні та інструментальні методи дослідження.

Обстеження хворих починали з клініко–анамнестичних даних. Вивчали скарги пацієнтів, анамнез захворювання, анамнез життя. Аналізували клініко–лабораторні дані, УЗД, ЕРПХГ, фістулохолангіографію, електрокардіографію, результати патоморфологічного дослідження біоптатів. При необхідності виконували рентгенологічне дослідження шлунку та дванадцятипалої кишки, комп’ютерну томографію, магнітно–резонансну панкреатикохолангіографію.

Визначальним методом діагностики патології органів гепатопанкреатодуоденальної зони була ендоскопічна ретроградна панкреатикохолангіографія, по результатам якої виконували папілосфінктеротомію та необхідні транспапілярні втручання.

Основні результати досліджень. Атипова папілотомія за різними методиками виконана у 111 хворих. Вклинені в сосочок конкременти стали причиною виконання атипових методик папілотомії у 30 (27,1%) хворих, холедохолітіаз з дистальною локалізацією конкрементів – у 55 (49,5%), стенозуючий папіліт – у 26 (23,4%) пацієнтів.

Торцеву атипову папілотомію при доброякісній патології дистального відділу ЗЖП застосовували у 54 (48,6%) хворих: у 26 пацієнтів з вклиненими в сосочок конкрементами, у 15 – з камінцями дистального відділу ЗЖП, у 8 – зі стенозуючим папілітом, у 5 – з метою виконання діагностичної панкреатикохолангіографії. Розсічення ампули ВСДК виконували трьома повздовжніми розрізами які починали від 11, 12 та 13 годин умовного циферблата на даху ампули та закінчували біля вічка сосочка, при візуалізації отвору жовчного і панкреатичного протоків одразу виконували ендоскопічну панкреатикохолангіографію, а при виникненні складності у контрастуванні жовчної чи панкреатичної протокових систем ендоскопічну панкреатикохолангіографію виконували через 2–3 доби після відторгнення коагульованих тканин ампули сосочка. На дану методику отриманий патент України на корисну модель № 22378 «Спосіб виконання атипової папілотомії».

Для зниження кількості ускладнень торцевої атипової папілотомії, нами розроблений та впроваджений в клінічну практику ’’Спосіб виконання атипової папілотомії’’(№ 34747), згідно якого, розсічення ампули ВСДК виконували після підслизової інфільтрації даху ампули сосочка розчином адреналіну гідрохлориду в концентрації 1:10000.

У 5 хворих з холедохолітіазом та у 3 пацієнтів зі стенозуючим папілітом при виконанні торцевої папілотомії з метою профілактики гострого панкреатиту застосовували стентування головної панкреатичної протоки. При цьому використовували короткі (3–4 см) довжиною пластикові стенти діаметром 5 – 6 F. У трьох хворих панкреатичні стенти встановлювали через вічко сосочка, а торцеву атипову папілотомію виконували ’’по стенту’’, тим самим запобігаючи травми панкреатичної протоки. У інших п’яти випадках, ендопанкреатичні стенти встановлювали після виконання торцевої папілотомії, що запобігало повторним канюляціям головної панкреатичної протоки, та полегшувало канюляцію ЗЖП. Стенти з головної панкреатичної протоки видаляли через 3–4 дні після виконання ендоскопічної операції.

Однак, при виконанні торцевої атипової папілотомії у 4 хворих з конкрементами дистального відділу ЗЖП, та у 5 – зі стенозуючим папілітом, в зв’язку з мінімальними розмірами сосочка нам не вдалось одноетапно препарувати та візуалізувати вічко ЗЖП. Це було пов’язано з кровоточивістю та набряком тканин сосочка після торцевої папілотомії, при цьому візуалізувати та канюлювати вічко ЗЖП на протязі 10 хв не вдавалось. В цих випадках ми виконували дозовану торцеву атипову папілотомію, яка передбачала повторні спроби канюляції, та при необхідності подальшого ендоскопічного препарування сфінктера ЗЖП через 2–3 доби, після відторгнення коагульованих тканин ампули сосочка.

Торцеву ендоскопічну фістулотомію виконували у 19 (17,2%) хворих: у 11 пацієнтів з конкрементами дистального відділу ЗЖП, у 4 – з вклиненими в сосочок конкрементах, та у 4 – зі стенозуючим папілітом. Суть методики полягає в пункції чи розсіченні верхньої третини даху ампули сосочка та тканини сфінктера ЗЖП торцевим папілотомом, канюляції ЗЖП через сформований доступ та подальшому виконанні ендоскопічних транспапілярних втручань. Торцеву фістулотомію виконували у випадках значного збільшення сосочка та ознаках папіліту, а також при спонтанних норицях сосочка внаслідок пролежня вклиненого конкремента.

Передрозсічення виконували у 16 (14,4%) хворих: у 14 – з конкрементами позапечінкових жовчних шляхів, у 2 – зі стенозуючим папілітом. Суть методики полягає в частковому розсіченні сосочка модифікованим папілотомом з коротким ’’носиком’’, який вводили в ампулу протокових систем. Головною умовою виконання передрозсічення вважаємо можливість ввести папілотом через вічко сосочка в ампулу хоча б на 5 – 7 мм. На протязі останніх років передрозсічення застосовували лише при анатомічних особливостях розташування сосочка, таких як його низька локалізація у зв’язку з вісцероптозом, та інтрадивертикулярне розміщення.

Транспанкреатичну септотомію виконували у 13 (11,7%) пацієнтів, з них у 11 хворих з холедохолітіазом, у 2 – зі стенозуючим папілітом. Методику застосовували у випадках безуспішної канюляції термінального відділу ЗЖП та при ’’легкій’’ селективній канюляції головної панкреатичної протоки у пацієнтів з довгою ампулою сосочка. Втручання виконували шляхом введення модифікованого струнного папілотому в головну панкреатичну протоку та розсічення ампули сосочка в напрямку 11 годин умовного циферблату, далі канюлювали вічко ЗЖП, виконували холангіографію та необхідні транспапілярні втручання. На дану методику отриманий патент України на корисну модель № 34320 «Спосіб виконання діагностичної папілотомії».