ДЕРЖАВНЕ УПРАВЛІННЯ ПРОЦЕСАМИ ПІДГОТОВКИ ТА ПРИЙНЯТТЯ УПРАВЛІНСЬКИХ РІШЕНЬ У СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Краткое содержание

1.           ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертаційної роботи, визначено мету і завдання дослідження, його об’єкт і предмет, ступінь наукової розробленості теми, розкрито наукову новизну і практичне значення отриманих результатів, визначено особистий внесок здобувача та ступінь апробації результатів дослідження.

У першому розділі – “Теоретико-методологічні засади підготовки та прийняття стратегічних рішень розвитку і реформування системи охорони здоров’я в Україні” – на основі системного аналізу праць вітчизняних і зарубіжних авторів висвітлюється ступінь наукової розробки теми, осмислюються концептуальні підходи до управління системою підготовки та прийняття стратегічних рішень щодо розвитку і реформування системи охорони здоров’я.

Дослідженням установлено, що у вітчизняній і зарубіжній науковій літературі проблема державного управління охороною здоров’я є важливим предметом теоретичних та прикладних досліджень у соціальній сфері суспільних відносин. Стратегічне планування економічного й соціального розвитку таких основних структурних складових соціальної сфери, як охорона здоров’я, освіта, науково-інноваційний, спортивно-оздоровчий, житлово-комунальний, телекомунікаційний комплекси спрямовано на досягнення суспільно необхідного результату шляхом вжиття цілого комплексу заходів структурно-організаційної, науково-інноваційної, маркетингової, економічної, фінансової та соціальної спрямованості. В умовах обмеженого фінансування перед органами державного управління і закладами охорони здоров’я в стратегічному періоді часу мають бути реалізовані такі першочергові завдання, як збереження існуючої мережі установ, кадрового потенціалу та досягнутого рівня безоплатної медичної допомоги громадянам.

Визначено, що стратегічне планування розвитку охорони здоров’я на державному й регіональному рівнях повинно передбачати вирішення таких завдань, як створення ринку медичних послуг, виходячи із забезпечення реальної можливості вибору громадянами медичної установи і лікаря; підвищення якості медичного обслуговування та профілактичних заходів; реорганізація мережі медичних установ, у тому числі їх роздержавлення; забезпечення стабільності фінансування системи охорони здоров’я, фармацевтичної й медичної промисловості; розробка й впровадження розширеного набору медичних послуг; організація діяльності санітарної міліції для оперативного контролю над якістю продовольчих товарів; ліквідація умов виникнення епідемій тощо.

У роботі акцентована увага на тому, що в процесі реорган­ізації діяльності сфери охорони здоров’я на районно­му, обласному та загальнодержавному рівнях в Україні керівникам органів державного управління та закладів галузі доцільно використовувати досвід Проекту Європейського Союзу “Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я в Ук­раїні” (2004–2006 рр.), у рамках якого були обгрунтовані й успішно апробовані в пілотних регіонах, зокрема в рамках адміністративних районів Житомирської та Харківської областей, інноваційні управлінські підходи щодо перебудови галузі, зокрема розмежування розпорядників коштів державного і місцевих бюджетів від виробників медичних послуг, зміна організаційно-правових засад закладів охорони здоров’я: від бюджетних установ до комунальних підприємств та запровадження договірних відносин між замовником і виробниками послуг.

Накопичений практичний досвід проведення реформ на місцевому рівні в Україні вказує на те, що можливі два стратегічних підходи щодо покращення ефективності та якості медичного обслуговування в Україні. Перший з цих підходів існує в межах чин­ного законодавства про місцеве самоврядування та положень Бюджетного кодексу України і може бути реалізований шля­хом прий­няття необхідних управлінських рішень на обласному, міському, районному рівнях та на рівні громад. Другий підхід пов’язаний з упровадженням системи загальнообов’язкового державного соціаль­ного медичного страхування (ЗДСМС), основними принципами якої є багатоканальний механізм формування консолідованого бюджету на охорону здоров’я, підвищення прозорості розподілу фінансових ресурсів на основі механізму договірних відносин, перехід від постатейного кошторису оплати виробників послуг до методу глобального бюджету, клініко-статистичних груп та з розрахунку на одного жителя, покращення якості медичного об­слуговування. Запровадження ЗДСМС буде базуватись на відповідному законі України, окремі основні принципи якого вже апробовані на практиці, зокрема стосовно еволюції організаційно-правових форм закладів охорони здоров’я від бюджетних установ до комунальних підприємств (автономізація постачальників медичних послуг) та запровадження системи дер­жавних закупівель цих послуг на договірній основі.

У контексті обґрунтування стратегії спрямування управлінських рішень щодо покращення стану індивідуального та популяційного здоров’я в Україні інноваційною концептуальною моделлю охорони здоров’я є концепція індиві­дуалізованої медицини, що виникла та розвинулась на початку 80-х рр. ХХ ст. у США. Цей напрям активно впроваджується як у розвинених країнах, так і в тих, що розвиваються, й співіснує із загальноприйнятою концепцією лікування соціально значущих захворювань з використанням життєво необхідних лікарських засобів. У розвинених країнах світу цей напрям упродовж останніх років входить до найбільш важливих пріоритетних напрямів розвитку системи охорони громадського здоров’я. Лікування рідкісних захворювань – нова парадигма сучасної медицини, в основі якої перебуває конкретний пацієнт, який має певне рідкісне захворювання. Ключовими поняттями цієї парадигми є “рідкісне захворювання” і “ліки-сироти”. Поріг віднесення захворювання до рідкісного відрізняється в різних країнах і коливається від 1:1500 до 1:2500 населення країни. Ліки-сироти – це медичний продукт, призначений для діагностики, профілактики й лікування рідкісного захворювання, що не має комерційних перспектив, але відповідає потребам громадського здоров’я. Підтримка організацій пацієнтів, що страждають на рідкісні захворювання, та прийняття законодавчих положень, що регламентують їх взаємодію з медичними, соціальними установами і органами державної влади – одне з важливих сучасних завдань у системі охорони суспільного здоров’я, що чекає на своє вирішення в Україні. Раннє виявлення і своєчасно розпочата терапія рідкісних захворювань дає можливість економити великі кошти на лікування на пізніх стадіях захворювань. Діагностика і лікування рідкісних захворювань є джерелом інновацій у медицині.

У розділі наголошується, що у зв’язку із суспільними дискусіями та пошуком стратегії реформування системи охорони здоров’я в Україні істотне значення має вивчення досвіду розвинених країн світу та накопичений досвід реформування систем охорони здоров’я в країнах СНД. З’ясовано, що системи організації охорони здоров’я окремих країн характеризуються різноманітністю і національною специфікою. Обгрунтовано, що система охорони здоров’я, заснована на домінуванні державного регулювання, соціальному страхуванні та солідарному принципі побудови (коли вклад громадянина в суспільний добробут не повинен визначати його доступ до охорони здоров’я), є однією з найбільш досконалих європейських систем охорони здоров’я населення, що поєднує позитивні риси як державної, так і приватної системи охорони здоров’я. Відзначено також, що в предметі оцінки ефективності систем охорони здоров’я немає ясності й сталих критеріїв. Тому, можливо, найбільш адекватна оцінка ефективності охорони здоров’я визначається не внутрішніми характеристиками самої системи, а постійним моніторингом оцінки якості медичних послуг і задоволення потреб громадян у медичному і профілак­тичному обслуговуванні.

Аналіз джерел також показав, що діяльність систем охорони здоров’я країн СНД має подібний характер. Це недостатнє державне фінансування, низька якість медичної допомоги, високий рівень співоплати медичних послуг громадянами, у тому числі й неформальної, низький рівень оплати праці медичних працівників, і, як наслідок, обмежена доступність населення до якісних медичних послуг. Зазначено, що введення обов’язкового медичного страхування у таких країнах, як Російська Федерація, Казахстан, Молдова, Киргизстан та інших забезпечило перспективний розвиток систем охорони здоров’я, хоча і не привело до швидких суттєвих змін в показниках здоров’я населення.

У розділі також виокремлено та проаналізовано основні проблемні питання сучасного стану галузі охорони суспільного здоров’я в Україні, можливості покращення її фінансування та проведення системних реформ. До основних проблемних питань галузі віднесені недостатній обсяг бюджетного фінансування галузі, тенденція до підвищення загального рівня захворюваності та від’ємний демографічний показник приросту населення.

Однією з найбільш важливих сучасних проблем у галузі державного управління є розробка нових методів фінансування медичної галузі на основі врахування закономірностей її розвитку. Показано, що хоча Україна має досить розвинену інфраструктуру медичних закладів і за їх кількістю щодо кількості населення випереджає країни Європейського Союзу, але при цьому рівень захворюваності, інвалідності та смертності в Україні вищий, ніж у розвинених країнах. Це пояснюється тим, що в зазначених країнах система охорони здоров’я діє головним чином як профілактична і зосереджує свою увагу і практичну діяльність не тільки на лікуванні, а насамперед на запобіганні захворюванням, що, власне, має стати стратегічним і для України.

Головним чинником, що зумовлює необхідність радикального реформування системи охорони здоров’я, є неможливість, з одного боку, забезпечити в існуючих умовах належне державне фінансування галузі, а з другого – запровадити ефективні моделі для повноцінної конкуренції на ринку медичних послуг. Основні напрями системного реформування галузі були визначені ще у Концепції розвитку охорони здоров’я населення України (2000 р.). Передусім пропонується суттєво розширити позабюджетні джерела фінансування охорони здоров’я: загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування, добровільне медичне страхування, кошти територіальних громад, цільові медичні збори, добровільні внески та пожертви юридичних та фізичних осіб тощо. За рахунок державного та місцевих бюджетів, а також коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування передбачається забезпечувати гарантований обсяг безоплатних медичних послуг, який визначається як базовий стандарт якості загальнодоступної медичної допомоги. Передбачається розвиток державно-комунальної моделі надання медичної допомоги і створення двох секторів медичної допомоги: сектора загальнодоступної медичної допомоги та сектора додаткових можливостей у сфері охорони здоров’я.

Однак ключовим елементом реформи сфери охорони здоров’я має стати запровадження загальнообов’язкового медичного страхування. Механізм фінансування такої системи передбачає створення Національного фонду загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування. Цей Фонд формуватиметься за рахунок страхових внесків роботодавців для страхування працюючих, а також бюджетних та інших джерел. Застраховані громадяни матимуть право на отримання медичної допомоги на всій території України згідно з базовим або територіальним стандартами медичної допомоги, а також на вільне прикріплення до лікаря первинної медико-санітарної ланки. Розрахунки із закладами охорони здоров’я мають здійснюватися Національним фондом та територіальними фондами соціального страхування.

У другому розділі –“Розвиток механізмів державного управління відповідно до потреб охорони громадського здоров’я під час формування управлінських рішень” – обґрунтовано концеп­туальні підходи та методологію проведення дисертаційного дослідження щодо вивчення механізмів управління та регулювання в системі охорони здоров’я як складових процесу розробки, схвалення та реалізації управлінських рішень.

Науково-теоретичне обґрунтування комплексності механізму державного управління системою охорони здоров’я з наступною його декомпозицією на складові, взаємодія та взаємозалежність складових між собою та можливість, у свою чергу, подальшої декомпозиції на складові нижчого рівня, а також застосування при цьому для складових різного рівня таких сучасних методів дослідження, як системний та статистичний аналіз, методів стратегічного планування та прогнозування, індикативного планування – багатогранна і дуже складна проблема для вивчення як на загальнодержавному рівні, так і в окремих регіонах. Її розв’язання передбачає розробку спеціальної комплексної програми досліджень з використанням системного підходу, що сприятиме послідовному вирішенню цілої низки специфічних завдань, визначенню конкретних предметів й об’єктів дослідження на різних рівнях. Застосований автором підхід до вивчення складових механізмів управління та регулювання галузі охорони здоров’я під час прийняття управлінських рішень стосується як державного, так і регіонального рівнів, і є певним внеском у розв’язання означеної вище складної комплексної проблеми.

 У розділі проведений аналіз змісту, основних складових та структури механізмів державного управління, що використовуються у сфері охорони здоров’я. Розглянуто окремі класифікації механізмів державного управління. Зокрема, аналіз існуючих визначень дає змогу зробити висновок про те, що механізм державного управління – це механізм як система, призначена для практичного здійснення державного управління та досягнення поставлених цілей, яка має визначену структуру, методи, важелі, інструменти впливу на об’єкт управління з відповідним правовим, нормативним та інформаційним забезпеченням. Склад механізму державного управління окремою сферою суспільного розвитку змінюватиметься залежно від особливостей тієї чи іншої сфери. Залежно від того, які саме проблеми і як розв’язуються із застосуванням конкретного державного механізму управління, цей механізм може бути складним (комплексним) і включати в себе кілька самостійних механізмів. Узагальнена класифікація механізмів державного управління включає поділ механізмів державного управління не тільки за функціональним призначенням, а й за рівнями управління: вищого, обласного та місцевого. Існує також поділ механізмів державного управління залежно від суб’єктів державного управління, які їх застосовують. Відповідно до цього механізми державного управління можуть бути такі, що використовуються Президентом України, органами законодавчої, виконавчої та судової влади, а також органами місцевого самоврядування.     На основі аналізу результатів узагальненого підходу до класифікації механізмів державного управління визначено структуру комплексного механізму державного управління, до якого належать п’ять основних (рівнозначних між собою) механізмів: правовий, адміністративний, фінансовий, організаційний та інформаційний.

Для проведення аналізу та вибору стратегії державної політики щодо перебудови системи охорони здоров’я необхідна взаємодія механізмів державного управління, пристосування їх до конкретних суспільних потреб та можливостей. Дійсно, для дослідження певних складних явищ та процесів у системі охорони здоров’я та інших соціальних сферах суспільного життя, дуже частим є використання поєднання досліджень кількох механізмів: орга­нізаційно-економічного, адміністративно-правового, економіко-організа­ційно-правового та низки інших. Разом механізми державного управління забезпечують концептуальну структуру, яка дає можливість приймати рішення щодо можливих шляхів перебудови галузі залежно від конкретної ситуації, при цьому необхідно чітко встановити їх зв’язок з результатами діяльності галузі.

Отже, механізми державного управління – це практичні заходи, засоби, важелі, стимули, за допомогою яких органи державної влади впливають на суспільство, виробництво, соціальну систему з метою досягнення поставлених цілей. Комплексний механізм державного управління визначається як “система адміністративних, фінансових, організаційних, інформаційних і правових засобів цілеспрямованого впливу органів державного управління”. Схема реального механізму державного управління містить цілі, рішення, впливи та дії.

Визначено і розглянуто такі основні механізми державного управління, що справляють найбільший вплив на діяльність галузі охорони здоров’я в умовах її перебудови відповідно до специфічних потреб та за обмежених ресурсів: фінансування галузі, організація системи охорони здоров’я, розміщення фінансових ресурсів, а саме його контрактний механізм, методи оплати виробників медичних послуг, регулювання діяльності з метою оптимального поєднання державного впливу і ринкових механізмів та соціальний маркетинг.           Під організаційним механізмом державного управління в системі охорони здоров’я розуміється прямий або опосередкований вплив органів державної влади та органів місцевого самоврядування на структуру, функції, зовнішню і внутрішню взаємодію постачальників послуг з охорони здоров’я та медичного забезпечення. Цей механізм включає заходи, що стимулюють конкуренцію, децентралізацію управління та прямий контроль постачальників, які здійснюють надання медичних послуг через державну систему охорони здоров’я, а також визначення пріоритетів для програмно-цільового фінансування та запровадження нових організаційних форм підвищення ефективності діяльності галузі. Особливо слід зауважити, що до складу організаційного механізму галузевого управління, крім його компонентів (об’єкти, суб’єкти, цілі, завдання, функції, методи управління, організаційні структури та результати функціонування), доцільно віднести також потреби й інтереси суспільства та зворотний зв’язок, за допомогою якого об’єкти управління мають змогу впливати на суб’єкт управління, удосконалюючи тим самим механізм управління. Під зворотним зв’язком слід розуміти вплив результатів постійного соціологічного моніторингу громадської та експертної думки на якість прийнятих управлінських рішень у галузі охорони здоров’я. Отже, необхідне залучення громадськості до формування прийнятних управлінських рішень та активної участі їхніх представників у формуванні нової моделі охорони здоров’я.

Визначено, що перспективним для сучасних досліджень у сфері охорони громадського здоров’я є системний підхід як універсальний метод дослідження соціальних систем, а його основні принципи виступають теоретичним підгрунтям для розробки дієвої довго- та середньострокової стратегії розвитку сфери охорони здоров’я. Це дасть змогу комплексно оцінити суспільні потреби щодо охорони громадського здоров’я на державному, регіональному чи місцевому рівнях та удосконалити державну політику і механізми її реалізації; розробляти науково обґрунтовані стратегічні управлінські рішення.

У третьому розділі – “Напрями удосконалення державного управління процесами розробки та реалізації управлінських рішень щодо охорони громадського здоров’я” – обґрунтовуються напрями підвищення ефективності державного управління процесами підготовки та прийняття управлінських рішень у системі охорони здоров’я України.

Оптимізація процесів підготовки та прийняття управлінських рішень – це ступінь відповідності прийнятих заходів чинним медичним стандартам, пристосованості до потреб пацієнтів, раціональному використанні коштів та досягненні відповідних результатів. Упровадження принципів покращення управлінських рішень у системі охорони здоров’я вимагає застосування комплексного підходу, зокрема економічних та професійних стимулів, розробки інформаційно-комунікативних механізмів поширення інформації, механізму зворотного зв’язку з громадськістю для розробників управлінських рішень.

У багатьох країнах світу удосконалення системи підготовки та прийняття управлінських рішень стало однією з основних проблем удосконалення системи охорони здоров’я в цілому. Сучасні підходи до управління надання медичної допомоги можуть бути значною мірою реалізовані через вплив на складові його забезпечення шляхом механізму бюджетного і страхового фінансування, запровадження стандартів лікувального процесу та визначення задоволеності пацієнтів медичною допомогою, яка надається. У розділі наголошується на необхідності вдосконалення законодавчої бази охорони здоров’я для забезпечення еволюційного переходу до нових форм і методів здійснення державної політики в цій сфері, ураховування потреби входження України у європейський та світовий медичний простір.

Відзначено, що механізм адміністративно-правового регулювання відносин у сфері охорони здоров’я населення включає сукупність форм, методів та інструментів, за допомогою яких держава впливає на діяльність об’єктів і суб’єктів охорони здоров’я з метою створення оптимальних умов для функціонування системи надання медичної допомоги й охорони здоров’я та вирішення завдань зміцнення й охорони індивідуального і громадського здоров’я населення.

В умовах ринкової економіки проблема прийняття управлінських рішень тісно пов’язана з урахуванням економічних перетворень у системі охорони здоров’я. Однак ринкові перетворення в охороні здоров’я спричинені й відбуваються під впливом внутрішніх реформ, а саме запровадження медичного страхування і розвитку платних послуг. Проте перехід галузі на ринкові відносини передбачає значну підготовчу роботу: розробку концептуально-методологічних засад та принципів функціонування охорони здоров’я в умовах ринку, вироблення ефективної економічної стратегії державного управління охороною здоров’я, механізмів ціноутворення та забезпечення якості медичного забезпечення.

Зазначено, що ринкові відносини у сфері охорони здоров’я не можуть мати стихійний, нерегульований характер і що їх дія має бути обмежена. З’ясовано необхідність чіткого розмежування напрямів діяльності в системі охорони здоров’я, де на досягнення найкращих медико-соціальних результатів необхідно спрямовувати ринкові економічні механізми.

Загалом перехід охорони здоров’я на ринкові відносини передбачає також зміни в господарському механізмі галузі. Для того, щоб прагнення до вигідних видів медичної допомоги не позначалася згубно на системі охорони здоров’я в цілому дієвий господарський механізм самої охорони здоров’я має поєднувати: централізоване бюджетне фінансування провідних лікувальних і навчальних медичних центрів країни; фінансування за рахунок місцевих бюджетів профілактичної роботи; фінансування за рахунок страхових внесків інших видів медичної допомоги; переведення окремих видів медичної допомоги на платну основу.

Обгрунтована необхідність створення моніторингу здоров’я населення в Україні на базі нових комп’ютерних технологій державної міжгалузевої ієрархічної системи збирання, обробки, зберігання й подання інформації, що забезпечує динамічну оцінку суспільного здоров’я й інформаційну підтримку прийняття управлінських рішень, спрямованих на його поліпшення. Основними напрямами розвитку інформатизації охорони здоров’я визначені такі: моніторинг стану здоров’я населення, створення єдиного інформаційного простору, єдиного державного медичного реєстру, інформатизація управ­лінської діяльності тощо.

Завдяки процесу широкого впровадження комп’ютерної техніки поступово створюється розподільчий медичний реєстр населення на базі поліклінік, диспансерів, медичних санітарних частин. Персоніфікований облік наданих медичних послуг і причин звернення громадян за медичною допомогою створює унікальну основу збирання й обробки медико-статистичної й економічної інформації. У багатьох регіонах країни впроваджені системи оперативного моніторингу за рівнем інфекційних захворювань. Таким чином, у країні вже є певний статистичний потенціал, що може бути основою для побудови системи моніторингу здоров’я населення й соціально-гігієнічного моніторингу.

Відзначено, що соціально-гігієнічний моніторинг являє собою високу за рівнем і продуктивністю систему вивчення й поліпшення здоров’я населення, що опирається як на самостійні нормативні, організаційно-технологічні й статистичні джерела, так і на матеріали спеціальних наукових досліджень, результати науково-практичних спостережень за рухом умов і факторів прогностичного характеру, що дає змогу вирішувати питання про час і масштаби втручання в процеси збереження і зміцнення здоров’я населення. Підкреслюється, що за допомогою систематичних соціологічних досліджень можуть будуть виявлені особливості ставлення окремих груп населення до свого здоров’я та поведінки в оздоровчій кампанії. Структурований і проведений у значно більших діючих межах моніторинг може стати стабілізуючим механізмом у програмах соціального розвитку й підвищення ефективності охорони здоров’я.

Визначено, що найбільш оптимальним варіантом практичної реалізації ефективного використання фінансових коштів охорони здоров’я та медичної допомоги для населення є інститут сімейного лікаря – лікаря загальної практики, який виконує зазвичай роль базового менеджера. В його завдання входить формування найбільш оптимального маршруту обстеження і лікування своїх пацієнтів і, тим самим, керування потоками й обсягами медичної допомоги, а отже, і вплив на розподіл фондів і зниження нераціональних витрат. Особливу практичну значущість позиції керування фондами в інтегрованій системі медичних закладів (району, міста) надає її нова концептуальна основа, яка включає застосування сучасних інформаційних і управлінських технологій.

Моніторинг медико-демографічної ситуації, показників функціонування та ресурсного потенціалу медичних закладів сприяє інформаційному забезпеченню процесу управління галузі. Ефективність кожного раціонального управлінського рішення прямо пропорційна точності та коректності інформації, на основі якої воно прийняте. Варто зазначити, що головним джерелом інформації є саме система управлінського обліку, більша частина якої спрямована на отримання коректних і своєчасних даних про кошторис медичних послуг, наданих пацієнтам.

Функціонування інформаційної моделі визначає результат діяльності лікувально-профілактичних закладів у вигляді комбінації різноманітних послуг, наданих пацієнтам лікувальними підрозділами. Цей підхід дає змогу забезпечити програмно-інформаційну підтримку закладів охорони здоров’я обласного і районного рівнів щодо удосконалення методів фінансування, лікувально-профілактичної діяльності й оптимізації розподілу коштів між медичними установами.

2.