ДЕЯКІ АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ, ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ЕНДОМЕТРІОЗУ ШИЙКИ МАТКИ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження.

Дослідження ґрунтуються на матеріалах обстеження й лікування 250 пацієнток. Згідно мети і задач дослідження пацієнток розподілено на 3 репрезентативні групи. До I-ої групи увійшли 100 хворих із субепітеліальним ЕШМ, до II-ої групи – 100 пацієнток з ЕШМ у сполученні з іншими доброякісними захворюваннями шийки матки (ектопія призматичного епітелію, папілярна ерозія, простий ендоцервікоз), закінчена (фолікулярна ерозія, ендоцервікоз, що епідермізується, ретенційні кісти) й незакінчена зона (залозиста ерозія, проліферативний ендоцервікоз) доброякісної трансформації. До контрольної групи увійшли 50 здорових жінок, які звернулися з метою індивідуального підбору засобів контрацепції та були обстежені.

Для порівняльного вивчення ефективності застосованих методів лікування було проліковано 100 хворих із субепітеліальним ЕШМ, які залежно від основного метода лікування розподілені на дві групи. Перша об’єднує 50 хворих, для лікування яких застосували кріохірургічний метод, друга – 50 пацієнток, яких лікували лазерним опроміненням. З метою профілактики рецидивів ЕШМ після операції жінки обох груп приймали інтравагінально мікронізований прогестерон. Науковим обґрунтуванням необхідності вживання прогестерону стали результати наших ендокринологічних досліджень, а саме: вивчення особливостей синтезу гонадотропних та статевих гормонів у хворих із ЕШМ, а також стан органа-мішені – слизової піхви.

Діагноз субепітеліального ЕШМ встановлювали на підставі результатів комплексного обстеження, яке складалося з клінічних, інструментальних, апаратних та клініко-лабораторних досліджень. Передусім ми детально збирали дані про скарги пацієнток, особливості менструальної, статевої, дітородної  функції (кількість вагітностей і пологів, аборти та їх ускладнення). Вивчали дані про гінекологічні захворювання, операції. Докладно визначали наявність соматичної патології та сімейний анамнез (спадкова патологія у батьків і близьких родичів). За наявності екстрагенітальної патології усі жінки були обстежені відповідними спеціалістами. У подальшому рекомендації суміжних спеціалістів брали до уваги під час лікування гінекологічної патології.

Соматичне та гінекологічне обстеження проводили за загальноприйнятими методиками і схемами. Під час бімануального гінекологічного обстеження визначали розміри матки, стан суміжних органів. Усі отримані дані ми заносили до спеціально розробленої реєстраційної карти.

Мікроскопію мазків здійснювали після їх фарбування за Грамом. Мікробіологічне обстеження вмісту піхви проводили шляхом посіву виділень на елективні середовища: тіогліколевий і м’ясопептонний бульон, на кров’яний агар та ін., а потім на тверді диференційно-діагностичні поживні середовища: 0,3% агар ЕНДО, агар САБУРО, МРС-2, Блаурока, КАБ, КДС, Левіна, Плоскірєва, жовточно-сольовий агар та ін. (В.С.Камышников, 2005).

Ідентифікацію анаеробів проводили на збагаченому кро­в’яному агарі +0,5 твін-80 в умовах анаеробного культування в анаеростаті. Для виділення бактероїдів у присутності  факультативно-анаеробних бактерій були використані композиції з канаміцином и гентаміцином (Н.М.Подзолкова, 2006).

Виділення чистих культур та їхню ідентифікацію про­водили за допомогою загальноприйнятих тестів і відповідно показника Берджі (Г.И.Назаренко, 2002).

Ультразвукове обстеження органів малого тазу ми здійснювали за допомогою ультразвукового апарату HDI 1500 з вагінальним (3,5 МГц) та конвексним (7 МГц) датчиками з блоком кольорової допплерометрії.

Мікробіологічне дослідження складалося з оцінки результатів бактеріоскопії й бактеріологіч­ного методу. Матеріал піхвового, цервікального та уретрального вмісту паралельно засівали на поживні середовища стандартного набору і фіксували на скельцях з наступним фарбуванням їх за Грамом та Романовським-Гімзою для дослідження клітинних елементів та визначенням основних бактеріальних морфотипів (Г.И.Назаренко, 2002).

Вивчаючи гормональний стан обстежених жінок, ми застосовували радіоімунологічні методи для визначення рівнів статевих гормонів прогестерону (Пр) та естрадіолу (Е₂) й імуноферментні (з використанням наборів Алкор-Біо, Росія, Санкт-Петербург) – для визначення рівнів гонадотропних гормонів фолікулостимулювального гормону (ФСГ), лютеїнізувального гормону (ЛГ) у сироватці периферичної крові (Ю.А.Малова и соавт., 2006; Г.Н.Минкина, 2001). Кров для дослі­дження у всіх жінок брали в той самий час доби (з 9 до 10 години ранку).

Для вивчення реакції епітеліальних клітин на рівень статевих стероїдів засто­совували метод гормональної кольпоцитології (Н.М.Подзолкова, 2006). Проводили морфологічну характеристику парабазальних (ПБ), проміжних (ПР) та поверхневих (ПВ) клітин, кількісний аналіз їхнього співвідношення (визначення КПІ – каріопікнотичного індексу, ІЗ – індексу зрілості та ЕІ – еозинофільного індексу).

Концентрації імуноглобулінів (IgIg) класів А, М, G і sIgA у змивах секрету з цервікального каналу шийки матки визначали методом простої радіальної імунодиффузії за Mancini et al. (1965) зі стандартними вітчизняними  антісироватками до IgIg відповідих класів. Окремо ставили реакцію з антісироватками до sIgA.

Патогістологічні дослідження матеріалу проводили за допомогою загальноприйнятих методів фарбування препаратів гематоксиліном-еозином та пірофуксином за Ван-Гізоном. Для імуногістохімічних досліджень застосований  непрямий стрептавідин-пероксидазний метод виявлення канцерембріонального антигену (СЕА) та антигену (Apo-1/CD95) Fas (Ю.Г.Антипкин, Т.Д.Задорожная, 2007).

Результати досліджень та їх обговорення. Зважаючи на той факт, що етіопатогенез даного захворювання, як і ендометріозу загалом, остаточно не вивчений (Я.А.Гончарова, Е.В.Коханевич, 2002; А.Ф.Куперт, 2001; N.Koyama et al., 1998), ми вирішили передусім дослідити стан соматичного та репродуктивного здоров’я хворих із субепітеліальним ЕШМ.

Усі хворі, які перебували під нашим наглядом, – це жінки репродуктивного й активного працездатного віку (від 22 до 43 років). ЕШМ переважно був діагностований у пацієнток після 30 років життя (більше 80% хворих). Ці хворі мали досить високий інфекційно обтяжений анамнез за частотою дитячих інфекцій (26,0%). З екстрагенітальних захворювань переважає ендокринна патологія: ожиріння (20,0%), дифузний еутиреоїдний зоб (27,0%), анемія (8,0%), хвороби серця (10,0%) й гіпертензія (12,0%). Переважання серед соматичної патології ендокринної вказує на наявність у цієї категорії пацієнток ендокринопатій.  

Вивчення особливостей гінекологічного анамнезу в пацієнток із ЕШМ показало, що велике значення в етіопатогенезі субепітеліального ЕШМ має несвоєчасний початок менструацій (раннє і пізнє менархе – 55,0% випадків)  і порушення менструального циклу (нерегулярні менструації – 44,0%). Клінічними проявами екзоцервікального ендометріозу і генітальний ендометріоз (аденоміоз) є висока частота альгоменореї (56,0%) і кровомазань (30,0%) у перед- та постменструальному періоді. Хворі на субепітеліальний ендометріоз досить часто страждають синдромом передменструального напруження і порушеннями сексуальної функції (25,0% і 55,0% відповідно).

Без сумніву, провідне місце в етіопатогенезі субепітеліального ЕШМ належить штучним абортам (більше 80,0% хворих), мимовільним викидням (16,0%) та запальним захворюванням жіночих статевих органів (близько 70,0% хворих). Це ми трактували як провідне значення травмування (механічна, запальна травма та ін.) епітелію шийки матки та гормональних порушень (мимовільні викидні) в етіопатогенезі ЕШМ. Ендометріоз інших локалізацій діагностовано у більш ніж третини хворих з ЕШМ.

Доброякісні та передпухлинні захворювання шийки матки в анамнезі були приблизно у 80% хворих із субепітеліальним ЕШМ і тільки у 24,0% здорових жінок.

Вивчено також акушерський анамнез у пацієнток із субепітеліальним ЕШМ і зроблено висновок про те, що у хворих із  субепітеліальним ЕШМ мають місце троє і більше пологів (30,0%), ускладнені пологи (40,0%) та оперативні розродження через природні статеві шляхи (акушерські щипці, вакуум-екстрація плода) – 14,0%, проти 2,0% у здорових жінок.

За даними багатьох дослідників (В.І.Грищенко, М.О.Щербіна, Л.В.Потапова Л.В., 1997; В.О.Каверина, 2002), вірогідно простежується залежність виникнення ЕШМ від перенесених хірургічних втручань (діатермоелектрокоагуляції, гістеросальпінгографії та пластичних операцій на шийці матки), травм шийки матки під час пологів і абортів; від стресів і запальних захворювань.

Ми спробували також визначити залежність ЕШМ від наявності інвазивних маніпуляцій на шийці та тілі матки. За нашими даними, захворювання шийки матки були у 80% хворих. Серед застосованих методів частіше за все розвиток ЕШМ спричиняє електрокоагуляція – близько 90% випадків.

На нашу думку, подальшого дослідження потребують питання стану репродуктивних органів (матки, ендометрію) у хворих на субепітеліальний ЕШМ за даними ультразвукових та морфологічних методів дослідження. У пацієнток із субепітеліальним ЕШМ діагностована сполучна генітальна патологія (у 47,0% випадків). У структурі патології матки аденоміоз переважав над лейоміомою матки (відповідно 34,0% і 13,0%).

Дані ультразвукового і наступного гістологічного дослідження матеріалу після діагностичного вишкрібання стінок матки виявили гіперпластичні захворювання ендометрію в 17 (50,0%) пацієнток з аденоміозом й у 4 (30,8%) хворих із лейоміомою матки. Поліпи у сполученні з гіперпластичними захворюваннями ендометрію діагностовано у 7 пацієнток (14,9%) з 47, у яких ми виявили патологію матки у сполученні з субепітеліальним ЕШМ.  Висока частота  виявлення гіперпластичних процесів ендометрію за наявності субепітеліального ЕШМ підтверджує провідну роль гормональних порушень в їхньому виникненні.

Ми вважали за доцільне вивчення стану гормонального гомеостазу. Дослідження на 5-7-й день менструального циклу вказували на певне зниження конце­нтрації ФСГ у хворих із ЕШМ порівняно з групою пацієнток, які увійшли до Контрольної групи (р>0,05). Слід відзначити, що, за даними наших досліджень, рівні ЛГ у сироватці крові хворих на ЕШМ були достовірно вищими, ніж у здорових жінок (р>0,05). При цьому співвідношення концентрацій ЛГ/ФСГ у Контрольній групі становить 2,2, а в групі хворих на субепітеліальний ендометріоз – 3,8, що свідчить про значні порушення продукції гонадотропних гормонів у хворих жінок вже на початку менструального циклу.

В Основній групі пацієнток ми спостерігали тенденцію до підвищення в їхній  крові концентрації пролактину (12,12±2,13 нг/мл), хоча достовірних значень (р>0,05) різниця не досягала.

У пацієнток із субепітеліальним ендометріозом в овуляторну фазу ми спостерігали значне зниження концентрацій гонадотропних гормонів (ЛГ та ФСГ) порівняно зі здоровими жінками. Про відносну недостатність естрогенової фази менструального циклу свідчить також співвідношення ЛГ/ФСГ: у хворих Основної групи вона більша (3,8) порівняно із Контрольною групою (2,2).

Концентрація пролактину в хворих на субепітеліальний ендометріоз на
12-14-й день менструального циклу була також незначно підвищеною порівняно з жінками у Контрольній групі.

Найвираженіші зміни концентрацій гонадотропних гормонів у хворих із субепітеліальним ЕШМ ми виявили у прогестеронову фазу менструального циклу. Різниця у концентраціях ЛГ у здорових жінок і у хворих із ЕШМ (відповідно 10,12±0,27 ІU/L 17,38±1,52 ІU/L) має достовірні (р<0,05) значення. Ми також спостерігали підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ у пацієнток Основної групи порівняно з групою контролю (3,4 і 2,2 відповідно).

За нашими даними, у першу фазу менструального циклу відсутні достовірні зміни у продукції статевих гормонів. На 12-14-й день менструального циклу характерним для пацієнток із ЕШМ є достовірне зниження концентрації прогестерону (р<0,05). Про значний дефіцит прогестерону в хворих із субепітеліальним ЕШМ свідчить значна різниця у показниках співвідношення  Е₃/Пр між пацієнтками Контрольної й Основної груп (відповідно 169,3 і 303,2).