ДІАГНОСТИЧНО – ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ ПРИ РОЗЛАДАХ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО ДИФЕРЕНЦІЮВАННЯ ПЛОДОВОЇ ЧАСТИНИ ПЛАЦЕНТИ

Краткое содержание

Об’єкт, методи та методологія дослідження. Першу групу спостере­жен­ня склали 50 вагітних, у яких при 28-30-тижневому терміні гестації була виявлена затримка функціонального диференціювання плодової частини плаценти.

Дослідження плодово-плацентарного кровоплину проводили за допомогою ультразвукової системи «SА-8000 ЕX». При цьому використо­вували кольорове доплерівське картування й імпульсну доплерометрію артерії пуповини (АП). Враховуючи, що процеси функціонального диференціювання в ділянках плаценти можуть мати різний ступінь вираженості, для більш точної оцінки плодово-плацентарного кровообігу та для запобігання діагностичних помилок дослідження кровоплину проводили в обох АП (при цьому орієнтувались на гірші показники). Оцінку кривих швидкостей кровоплину проводили шляхом визначення систоло – діастоліч­ного співвідношення (С/Д). С/Д являє собою відношення максимальної систолічної (С) та кінцевої діастолічної (Д) швидкості кровообігу.

При ультразвуковій плацентографії вивчали ехогенність плацентарної тканини. Здатність плаценти відбивати ультразвукові хвилі порівнювали із звукопровідністю печінки плода. Як відомо, ехогенність печінки плода не змінюється протягом всієї вагітності (М.Б. Охапкин и соавт., 1989). Ехографічну стадію зрілості плаценти визначали за критеріями, запропонованими P. Grannum et al. (1979).

Оцінку розвитку плода проводили шляхом динамічного ехографічного спостереження. Мінімальний обов’язковий об’єм фетометрії включав визначення біпарієтального розміру голівки (БПР), довжини стегнової кістки (ДС) і середнього діаметра живота (ДЖ). Вимірювання БПР здійснювали від зовнішньої поверхні верхнього контуру до внутрішньої поверхні нижнього контуру тім’яних кісток перпендикулярно М-ехо. За ДС плода приймали максимальний поздовжній розмір кальцифікованого діафізу стегнової кістки. ДЖ являє собою середнє арифметичне з передньо-заднього та поперечного діаметру живота. Вимірювання проводили від зовнішніх контурів поперечного перерізу тулуба плода. Об’єм розширеної фетометрії включав визначення окружності голівки (ОГ) і окружності живота (ОЖ) плода. Обчислювали також відношення ОГ до ОЖ і ДС до ОЖ. При визначенні ОГ і ОЖ плода використовували формули розрахунку, запропоновані В.Н. Деми­довым и соавт. (1990): для ОГ – (БПР + ЛПР) х 1,57, де ЛПР – лобно-потиличний розмір голівки, а для ОЖ – (ПЗРЖ + ПРЖ) х 1,57, де ПЗРЖ і ПРЖ – передньо-задній і поперечний розміри живота плода.

Протягом 30-хвилинного ультразвукового обстеження визначали кіль­кість генералізованих (ГР) і тривалість епізодів постійних (що повтор­юва­лися не рідше, ніж через 6 с) дихальних (ДР) рухів плода. З метою об’єктивізації дослідження рухової активності плода використовували відносні показники: індекс ГР, який визначався як процентне співвідно­шення загальної тривалості ГР і часу дослідження, та індекс ДР – процентне співвідношення тривалості постійних ДР плода і часу дослідження. Проводили оцінку м’язевого тонусу (МТ) плода, звертаючи увагу на його здатність повертатись до стану флексії після виконання рухів (Л.Б. Маркін і співавт., 1993).

За даними ехографічної картини робили висновок про кількість навколоплодових вод. За методикою J. Phelan та співавт. (1987) обчислювали індекс амніотичної рідини. При цьому порожнину матки поділяли на чотири квадранти (біла лінія живота розділяла матку на праву та ліву половини, лінія на рівні пупка – на верхню та нижню частини). У подальшому визначали вертикальний розмір найбільшої кишені амніотичної рідини у кожному квадранті. Сума чотирьох значень являє собою індекс амніотичної рідини.

Реєстрацію кардіотахограми (КТГ) плода проводили монітором типу 8030 А фірми «Hewlett-Packard». Вагітним надавали напівфовлерівського положення. Запис КТГ здійснювали протягом 20 хв на стрічці, що рухалася зі швидкістю 1 см/хв. При аналізі КТГ враховували наступні показники: базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), амплітуду повільних осциляцій (АповО), частоту повільних осциляцій (ЧповО), частоту виявлення і тривалість ділянок монотонності ритму, кількість, амплітуду і тривалість акцелерацій і децелерацій частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода. При інтерпретації отриманих даних враховували рекомендації А.А. Зелинского и соавт. (2001).

Комплексну оцінку біофізичного профілю плода (БПП) проводили за шкалою, наведеною у наказі № 900 МОЗ України.

Другу групу спостереження склали 50 вагітних із затримкою функціонального диференціювання плодової частини плаценти при 28-30-тиж­не­вому терміні гестації, яким призначали антигіпоксант актовегін та донатор оксида азоту глутаргін.

Аналогічні дослідження в різні терміни гестації (22-24 тиж., 28-30 тиж., 34-36 тиж.) провели у 50 жінок з неускладненим перебігом вагітності (третя група спостереження).

Статистичну обробку одержаних результатів здійснювали з використан­ням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Принципове значення для нормального перебігу гестаційного процесу, адекватної реалізації взаємовідно­шень між материнським організмом та плодом має морфо­функціональний стан плаценти. Плацента змінюється в міру прогресування вагітності, забезпечуючи зростаючі потреби фетального організму. При цьому спостерігається еволюція ехографічного малюнку плацентарної тканини, її ехогенності, властивості відбивати ультразвукові хвилі (А.П. Милованов и соавт., 1990).

Кров від плода до плаценти поступає по двох АП. За газовим складом вона є змішаною, що не пройшла тканинний обмін, оскільки АП є гілками черевної аорти. На поверхні плаценти АП поділяються на гілки, які, пронизуючи хоріальну мембрану, вступають у стовбурові ворсини та дають початок артеріальній системі II та III порядку. Дрібні термінальні ворсинки містять лише капіляри, утворюючи капілярну сітку, що розташована на периферії ворсинок. Артеріальна кров з капілярів збирається у венозну систему і поступає до плода по вені пуповини. Загальна ємність капілярної сітки є значно більшою за ємність артеріальної. Наявність в капілярній сітці венозних гирл й артеріо-венозних шунтів забезпечує різницю тиску та регуляцію швидкості кровоплину в плодовій частині плацентарного кровообігу (М.И. Агеева и соавт., 2006).

Таким чином, єдиним периферичним руслом АП є мікроваскулярна сітка плодової частини плаценти. Криві швидкостей кровоплину в АП дають інформацію про стан судинного опору плаценти. Протягом другої половини неускладненої вагітності спостерігається достовірне зниження показників резистентності в АП. Це відбувається через інтенсивний ріст її терміналь­ного русла та розвиток васкуляризації ворсинчастого дерева (Л.Г. Громыко, 2000).

Наведені дані свідчать про те, що оцінка ехогенності плацентарної тканини та стану кровоплину в АП дозволяє судити про розвиток плаценти, перебіг процесів її функціонального диференціювання.

Проведені дослідження показали, що в нормі при 22-24-тижневому терміні вагітності криві швидкостей кровоплину в АП відрізняються низьким діастолічним компонентом. При цьому С/Д в АП складає 3,68±0,09. Відомо, що характерною ознакою високого судинного опору плодової частини плаценти є зниження діастолічної швидкості кровоплину в АП (Л.И. Титченко и соавт., 2000). У цей період вагітності плодова частина плаценти відрізняється високою ехогенністю. При цьому її відбиваюча здатність перевищує таку печінки плода. На екрані монітору ехоструктура плаценти виглядає світлішою за ехоструктуру печінки.

Друга половина вагітності характеризується наростанням кількості кінцевих ворсин, ростом і диференціюванням плодового русла кровообігу (феталізація плаценти) (М.В. Федорова, Е.П. Калашникова, 1986). Спостеріга­ється зниження судинного опору плаценти (С/Д в АП складає 2,75±0,07; р<0,05). Останнє обумовлює збільшення звукопровідності плацентарної тканини. При 28-30-тижневому терміні вагітності ехосигнал від плаценти і печінки плода має однакову інтенсивність.

У третьому триместрі вагітності (при 34-36-тижневому терміні) спостерігається подальше зниження периферійного судинного опору плодової частини дитячого місця (С/Д в АП складає 2,33±0,06; р<0,05). Збільшення числа, густини розміщення і васкуляризації дрібних ворсин сприяє підвищенню звукопровідності плацентарної тканини (А.П. Милованов и соавт., 1990). Відбиваюча здатність печінки плода перевищує таку плаценти. Внаслідок низької ехогенності плацента виглядає на екрані монітору темнішою за тканину печінки плода.