ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Краткое содержание

Матеріали і методи. Для досягнення поставленої мети обстежено 221 пацієнт з новоутворенням ВЗ у віці від 13 до 76 років. Всі пацієнти знаходилися на лікуванні в торакальних відділеннях клініки хірургії ім. К.Т.Овнатаняна Донецького національного медичного університету ім. М.Горького на базі Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання в період з 1995 по 2005 роки. У зв'язку з тісним зв'язком даної патології з міастенією з метою виявлення відмінностей її перебігу на фоні пухлинного ураження тимуса додатково обстежено 65 хворих з цим захворюванням. Середній вік пацієнтів склав 35,2±15,4 років.

Гістологічно відмічений наступний розподіл новоутворень: кортико-медулярна тимома – 52 (23,5%), кортикальна – 10 (4,5%), медулярна – 17 (7,7%), рак тимуса – 6 (2,7%), тимоліпома – 9 (4,1%), тератома – 19 (8,6%), кіста тимуса – 6 (2,7%), семінома – 3 (1,4%), ангіофолікулярна гіперплазія – 3 (1,4%), запальна псевдопухлина – 1 (0,5%), лімфогранулематоз тимуса – 50 (22,6%), неходжкінська лімфома – 7 (3,2%); у 38 випадках (17,2%) гістологічній верифікації не отримано.

З метою клінічного стадіювання тимом на підставі інвазивності використовувалася класифікація А.Masaoka (1981), згідно з якою серед 85 пацієнтів з такою гістологічною будовою пухлини, як з наявністю міастенії, так і без неї, перша стадія захворювання відмічена у 23 (27,0%), друга – у 25 (29,4%), третя – у 35 (41,2%), четверта – у 2 (2,4%). Таким чином, у 70,6% пацієнтів відмічена друга і третя стадії пухлини, а більш ніж в третини відмічена інвазія в навколишні структури. Супутня міастенія відмічена у 30 (13,6%) з 221 пацієнта. Відповідно, у 30 (31,2%) з 95 пацієнтів з міастенією відмічена наявність новоутворення ВЗ.

З метою вирішення поставлених завдань і виявлення відмінностей в тактиці ведення хворих всі пацієнти були розділені на дві однорідні за демографічними та клінічними характеристиками групи: порівняння (далі ГП), яка включила пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в клініці в період з 1995 по 2000 роки (N=96), і основна (далі ОГ), до складу якої увійшли пацієнти, які були госпіталізовані в період з 2001 по 2005 роки (N=125).

Всім пацієнтам стандартно виконувалися загальноклінічні лабораторні обстеження, рентгенографія і рентгеноскопія органів грудної клітки. У якості методів візуалізації застосовувалася комп'ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ), пневмомедіастинографія (ПМГ), ультразвукове дослідження (УЗД). З метою здобуття біопсійного матеріалу і морфологічної верифікації новоутворень виконувалися трансторакальна пункційна, торакоскопічна, відеоторакоскопічна і відеомедіастиноскопічна біопсія, біопсія периферичних лімфовузлів. У якості оперативного доступу застосовувалися передньо-бічна торакотомія, стернотомія, стерноторакотомія, відеоторакоскопія. З метою систематизації результатів обстеження і лікування була створена електронна база даних Microsoft Office Excel з подальшою статистичною обробкою за допомогою пакету аналізу Statistica. 

Результати дослідження. Одним з основних завдань, що вирішувалися при обстеженні пацієнтів з новоутвореннями тимуса, була максимально точна оцінка поширеності і інвазивності неопластичного процесу. Інструментальне дослідження починали з виконання поліпозиційної рентгеноскопії і рентгенографії органів грудної порожнини в прямій і бічний проекціях стандартно у всіх пацієнтів (N=221) з новоутвореннями ВЗ. У 71 хворого (32,1%) дані рентгенологічного дослідження свідчили на користь відсутності інвазії, в останніх 150 (67,9%) пацієнтів відмічені ознаки, що дозволяли передбачати інвазивний ріст. Реальний розмір новоутворення часто був недооцінений у зв'язку з неможливістю адекватно візуалізувати медіастинальну його частину. Так, середній розмір новоутворення за даними рентгендослідження склав 7,5 см, а комп'ютерної томографії – 8,3 см, останнє збігалося з інтраопераційними даними і при плануванні операції необхідно враховувати цей чинник. За допомогою рентгеноскопічного і рентгенографічного методів не удається вирішити питання про поширеність пухлини, її взаємозв'язок з навколишніми структурами, а отже, й оцінити операбельність. Таким чином, виконання одного лише рентгендослідження є недостатнім для вироблення подальшої діагностичної та лікувальної тактики.

Наступним кроком в обстеженні хворого була КТ. Метод дозволив найбільш адекватно оцінити розміри, структуру новоутворення, характер росту і взаємозв'язок з навколишніми структурами, встановити інвазію до операції в 89,1% випадків. В результаті розширення показань до КТ і виконання її в тих випадках, коли раніше використовувалися інвазивні методи (ПМГ), в ОГ здійснено збільшення кількості обстежених за допомогою КТ пацієнтів з 59,4% до 80,8%, що поліпшило якість передопераційної діагностики і дозволило здійснювати ретельніше планування майбутньої операції. КТ має бути обов'язковим для всіх хворих з новоутвореннями ВЗ.

МРТ показало високу інформативність (100%) в плані виявлення інвазії в судинні структури середостіння і має бути наступним рівнем обстеження після виконання КТ у випадках виникнення підозри на наявність інвазивного росту, підставою для яких можуть бути як КТ-признаки, так і утруднене надходження газу при накладанні діагностичного пневмомедіастинума, недостатнє, не по всьому контуру, оточення газом пухлини.

Одним з незаслуговано забутих методів діагностики при новоутвореннях тимуса є ПМГ. Дослідження виконане в цілому 105 пацієнтам. З появою сучасних методів візуалізації (КТ, МРТ) показання до виконання ПМГ значно звузилися і в ОГ відмічено зниження її кількості з 58,3% до 39,2%. Тим не менш, навіть за умови виконання КТ і МРТ, метод дозволяє отримати додаткову інформацію про наявність або відсутність інвазивного росту. Так, вільне потрапляння газу в середостіння, хороше оточення новоутворення газом і, як результат, відділення пухлини від навколишніх структур, свідчить про доброякісність процесу і відсутність інвазії. При утрудненому потраплянні газу в середостіння, неповному оточенні пухлини газом вірогідність інвазивного зростання висока. Окрім цього, розшаровуюча дія газу при ПМГ полегшує виконання подальшої операції. Між такими ознаками, як утруднений вступ газу і наявність інвазивного росту, є тісний позитивний зв'язок  (хі-квадрат=7,64, p=0,00415). Аналогічний результат дає використання однобічного критерію Фішера: p=0,0037. Гамма статистика (непараметричний аналог кореляційного аналізу) показала сильний (-0,88) статистично значимий (p<0,001) зв'язок ознак. Така ж залежність спостерігається між ефективністю потрапляння газу і характером проведення операції (неможливості радикального її виконання або ж необхідності в розширеному оперативному втручанні). При цьому значення статистики хі-квадрат рівне 84,68, p<0,00001. Результати використання однобічного критерію Фішера: p<0,00001, що вказує на високий рівень взаємозв'язку вказаних ознак. Таким чином, ПМГ є ефективним методом діагностики новоутворень тимуса і може виконуватися в тих випадках, коли за допомогою інших методів (КТ, МРТ) не удається точно встановити наявність або відсутність інвазивного росту пухлини.

Вживання УЗД не дозволило виявити яких-небудь додаткових даних  порівняно з КТ і МРТ, тоді як останні два методи дозволяють отримати значно більше інформації про розміри, структуру, характер росту пухлини, що дозволяє зробити висновок про відсутність необхідності виконання УЗД всім пацієнтам.

Важливим завданням при обстеженні пацієнтів з пухлинами ВЗ було досягнення морфологічної верифікації. З метою здобуття біопсійного матеріалу застосовувалися трансторакальна пункційна біопсія (ТПБ), торакоскопічна і відеоторакоскопічна біопсія, відеомедіастиноскопія, біопсія периферичних лімфовузлів.

ТПБ виконана 37 з 191 пацієнта з новоутвореннями без міастенії (19,4%). Добитися точної морфологічної верифікації удалося в 26 з 37 (70,3%) хворих, в останніх 11 пацієнтів діагноз був сумнівним і вагався між декількома варіантами гістологічної будови (N=8) або ж його встановлення було неможливе (N=3). Слід зазначити, що в ОГ, де застосовувалися розроблені рекомендації стосовно техніки виконання ТПБ, морфологічна верифікація досягнута в 20 з 26 пацієнтів (76,9%). В той же час в ГП точний морфологічний діагноз отриманий в 6 з 11 (54,5%). Таким чином, в ОГ досягнуте збільшення частоти успішної морфологічної верифікації при ТПБ в 1,4 разів, або на 29,1%. Отримані дані є статистично достовірними, на що вказують низький рівень значення фі-квадрату (0,05), і значення хі-квадрату з поправкою Йєтса  (0,94, p=0,3332), точного критерію Фішера (p= 0,1662).

            Діагностична торакоскопія застосовувалася до впровадження в практику можливостей відеоторакоскопії з метою досягнення морфологічної верифікації пухлини при неможливості вживання менш інвазивних методів біопсії. Торакоскопічне дослідження було виконане у 22 з 191 (11,5%) пацієнта з новоутвореннями без міастенії. У ГП досягти точної морфологічної верифікації удалося у 5 з 8 пацієнтів (62,5%), що є недостатнім. В результаті вживання розроблених рекомендацій щодо техніки виконання торакоскопічної біопсії, в ОГ точний гістологічний діагноз встановлений в 11 з 14 випадків (78,6%). Таким чином, досягнуте підвищення ефективності методу торакоскопічної біопсії пухлини середостіння на 20,5%, або в 1,3 разів. Отримані дані є достовірними, про що свідчать низький рівень значення фі-квадрату (0,03), хі-квадрату з поправкою Йєтса (0,10, p=0,7515) і точного критерію Фішера (p= 0,3695).

Методу торакоскопічної біопсії властиві деякі недоліки, які полягають у недостатньому рівні візуалізації органів і структур грудної порожнини, утрудненому колабіюванні легені, неможливістю залучення до операції асистента, високим рівнем дискомфорту для пацієнтів. У зв’язку з цим в ОГ була впроваджена діагностична відеоторакоскопія, яка виконана у 18 пацієнтів. Стандартна ж торакоскопія при новоутвореннях середостіння в даний час не застосовується. Після проведення операції діагноз був верифікований морфологічно у всіх 18 пацієнтів (100,0%), таким чином, метод дозволяє найточніше встановити гістологічну будову пухлини і повинен застосовуватися у всіх випадках, коли трасторакальна біопсія виявилася неінформативною або ж її виконання неможливе.

З метою морфологічної верифікації при поширенні пухлинного процесу до зони трахеї, головних бронхів в таких випадках в ОГ було вирішено впровадити відеомедіастиноскопічну біопсію. Всього обстежено 3 пацієнти, пухлину верифіковано в усіх випадках. Операція дуже добре переносна пацієнтами, не потребує розтину плевральної порожнини і подальшого дренування, викликає мінімум больових відчуттів у післяопераційному періоді. Таким чином, впроваджена відеомедіастиноскопія є ефективним методом морфологічної верифікації пухлини в разі її поширення до рівня головних бронхів і трахеї.

У випадках вторинного збільшення периферичних лімфовузлів ставала можливою морфологічна верифікація пухлини шляхом їх біопсії, що зроблено у 14 пацієнтів. Біопсія виконувалася двома способами – пункційним й ексцизійним. Виконанню пункційної біопсії властивий той же недолік, що і ТПБ, а саме малий об'єм отримуваного матеріалу. Серед 8 пацієнтів, яким біопсія була зроблена у такий спосіб, процес був верифікований у 6 (75,0%), у двох – діагноз залишився неясний, у зв'язку з чим їм була виконана відкрита ексцизійна біопсія. Серед 8 пацієнтів, у яких біопсія зроблена ексцизійним способом, процес верифікований у всіх випадках (100,0%). Таким чином, за наявності периферичної лімфаденопатії доцільно біопсію лімфовузлів починати з їх пункційної біопсії, а при її неефективності виконувати відкриту ексцизійну біопсію.

На підставі отриманих даних про ефективність діагностичних методів і способів здобуття біопсійного матеріалу запропоновано алгоритм діагностики новоутворень ВЗ.

Хірургічний метод залишається основним в лікуванні новоутворень ВЗ. За період з 1995 по 2005 рік оперовані 162 з 221 (73,3%) пацієнта з таким діагнозом. 59 хворих (26,7%) не були оперовані у зв'язку з поширеністю процесу, тяжкою супутньою патологією або відмовою від операції. Стернотомія виконана у 28 пацієнтів (17,3%), торакотомія – у 130 (80,2%), стерноторакотомія (доступ Грілло) – у 4 хворих.