ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА РЕЦИДИВІВ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ КІСТ ЯЄЧНИКІВ У ДІВЧАТ-ПІДЛІТКІВ НА ТЛІ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГЕНІТАЛІЙ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Матеріалом ретроспективного дослідження стали 428 історій хвороб дівчат-підлітків з ФКЯ, які лікувалися у відділенні дитячої та підліткової гінекології ДРЦОМД, проспективного дослідження – 116 дівчат-підлітків з ФКЯ на тлі запальних захворювань геніталій у віці від 13 до 17 років, контрольну групу склали 30 дівчат-підлітків того ж віку, умовно соматично і гінекологічно здорових з регулярним менструальним циклом (МЦ). Усі обстежені дівчата-підлітки з ФКЯ на тлі запальних захворювань геніталій методом випадкової вибірки були розподілені на дві групи: основну (І, n=60), пацієнтки якої отримували запропоновану поетапну комплексну консервативну терапію, та групу порівняння (ІІ, n=56), дівчата якої отримували традиційну терапію.

Усім дівчатам проспективно обстежених груп було проведено клінічне, анамнестичне, антропометричне, лабораторне та гінекологічне обстеження.

Оцінювали показники фізичного розвитку – зріст, масу тіла, індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: ІМТ = М/З², де М – маса тіла, у кг; З – зріст, у м (И.Б. Манухин и соавт., 2001). Ступінь сформованості вторинних статевих ознак і характер менструальної функції оцінювали за чотирьохбальною системою з оцінкою статевої формули МаАхРsМе за Л.Г. Тумилович (1975). Бал статевого розвитку (БСР) розраховували з обліком біологічної значимості вторинних статевих ознак шляхом помноження ступеня виразності кожної ознаки на коефіцієнт (Ма×1,2, Ах×0,4, Рs×0,3, Ме×2,1) та підсумку результату (О.О. Зелінський та співав., 2003; В.К. Чайка, Л.А. Матыцина, 2004). Наявність і ступінь виразності гірсутизму оцінювали за гормональною шкалою Ферримана-Галвея (1961).

Усім обстеженим було проведено ультразвукове дослідження (УЗД) внутрішніх геніталій (В.И. Кулаков и соавт., 2004). Стан піхви вивчали за допомогою вагіноскопу (Л. Б. Маркин, Э. Б. Яковлева, 2007). Спектр вагінальної мікрофлори вивчали шляхом бактеріоскопії виділень з піхви, їх бактеріологічного дослідження. УГІ виявляли методом полімеразної ланцюгової реакції з використанням наборів реагентів «НПФ ДНК-технология» та «НПФ Литех» (Росія).

Комплекс психологічних методів дослідження включав адаптований підлітковий варіант особистісного опитувальника Айзенка; шкалу самооцінки Ч.Д. Спілбергера, адаптовану Ю.Л. Ханіним; патохарактерологічний діагностичний опитувальник для підлітків А.Е. Лічко (А.В. Батаршев, 2001).

Вивчали вміст лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів, пролактину (ПРЛ), естрадіолу (Е2), прогестерону (П), тестостерону (Т), дегідроепіандростерону сульфату (ДЕА-с) з використанням наборів «IMMUNOTECH» фірми “A coulter company” (Чехія) та “Хозрасчетного опытного производства Института биоорганической химии Национальной академии наук Беларуси” (Республіка Бєларусь) за прикладеними інструкціями. Враховуючи, що більшість пацієнток з ФКЯ під час госпіталізації мали затримку менструації, визначення сироваткових гормонів проводили у середині ІІ фази умовного МЦ або на тлі затримки менструації. Статистична обробка усіх даних проведена із застосуванням стандартного пакету програми Excel'2000.

Результати досліджень та їх обговорення. На першому етапі роботи нами було ретроспективно виявлено, що ФКЯ зустрічаються у 7,90% пацієнток відділення дитячої та підліткової гінекології ДРЦОМД та складають 80,45% у структурі кістозних доброякісних пухлин та ППУЯ. ФКЯ у 88,08% дівчат-підлітків виникають на тлі запальних захворювань геніталій з реєстрацією сальпінгоофориту у 71,26% випадків, у тому числі на тлі сполучення сальпінгоофориту та вульвовагініту – у 57,01%, лише сальпінгоофориту – у 14,25%, вульвовагініту – у 16,82%. ПМЦ виявляються у 63,79% пацієнток з ФКЯ на тлі запальних захворювань геніталій, з яких найбільш часто діагностується олігоменорея – 70,79%, значно рідше ПМК – 15,65%. Рецидиви ФКЯ у дівчат-підлітків на тлі запальних захворювань геніталій при спостереженні протягом року після закінчення лікування виявляються у 28,57%.

Другий етап роботи включав проспективне обстеження дівчат-підлітків з ФКЯ на тлі запальних захворювань геніталій. Вивчення клініко-анамнестичних даних дівчат з ФКЯ показало, що за віком, соціальним статусом, успішністю, сімейним станом вони не мали достовірних розходжень з контролем.

94,83% дівчат з ФКЯ пред'являли скарги: на болі унизу живота різної інтенсивності (83,62%), затримку менструації на час госпіталізації (30,17%), болісні менструації (30,17%), головний біль (20,69%).

Пацієнтки з ФКЯ мали ускладнений перинатальний період (42,24%, р<0,01), були здебільшого народжені від матерів, які мали гінекологічні захворювання (74,14%, р<0,01), віком понад 25 років (41,38%, р<0,01) та батьків віком понад 28 років (36,21%, р<0,02) із професійними шкідливостями (25,86%, р<0,03).

У дівчат з ФКЯ порівняно з контролем виявлено зниження маси тіла (53,90±0,84 проти 56,67±1,02 кг, р<0,05), ІМТ (20,25±0,31 проти 21,39±0,46 кг/м², р<0,05), частіша наявність астенічної статури (31,03%, р<0,01), більш рідка – гіперстенічної (20,69%, р<0,03). У дівчат з ФКЯ вірогідно частіше спостерігався надлишковий ріст волосся за шкалою Ферримана-Галвея над верхньою губою (19,83%, р<0,03), у верхній (34,48%, р<0,02) та нижній (37,07%, р<0,01) частинах живота. У пацієнток з ФКЯ гірсутне число понад 4 бали виявлено у 19,83% (р<0,01) випадків, гіпертріхоз – у 27,59% (р<0,02), акне – у 15,52% (р<0,02) та стрії – у 21,55% (р<0,01), що свідчить про розвиток та формування гормональних розладів.

Для пацієнток з ФКЯ характерним було зниження БСР, в тому числі нижче за 12 (60,34%, р<0,01), та більш пізній початок розвитку вторинних статевих ознак, в тому числі пізніше 11,5 років (33,62%, р<0,03). Вік настання менархе у пацієнток з ФКЯ (12,55±0,12 років) не відрізнявся від контролю (р>0,05), але виявлено патологічний перебіг періоду становлення менструальної функції: порушення становлення МЦ (46,55%, р<0,01), не встановлений МЦ (41,38%, р<0,01), затримки менструацій в анамнезі (56,90%, р<0,01) від 1 тижня до 3 місяців. Після затримки менструації були у 1,16 разу (р<0,01) більш тривалими, ніж у контролі, що вказує на роль ендокринних порушень в патогенезі ФКЯ.

Більшість пацієнток з ФКЯ вже отримували лікування з приводу різних гінекологічних захворювань: ПМЦ – 40,52%, в тому числі олігоменореї – 30,17%, ПМК – 9,48%; ФКЯ – 18,10%; сальпінгоофориту – 25,00%; вульвовагініту – 16,38%. Уреаплазмоз лікували 3,45% пацієнток, хламідіоз – 0,86%, кандидоз – 2,59%.

Під час даної госпіталізації усі обстежені пацієнтки мали запальні захворювання внутрішніх геніталій, а саме: двосторонній сальпінгоофорит – 73,28%, правосторонній – 18,10%, лівосторонній – 8,62%. У дівчат-підлітків на тлі запальних захворювань геніталій розвиток ФКЯ супроводжувався різними ПМЦ (61,21%), серед яких переважали первинна (36,21%) та вторинна (17,24%) олігоменорея, а ПМК (4,31%) та пройоменорея (3,45%) реєструвалися в поодиноких випадках. Дисменорея виявлялася у 30,17% пацієнток.

Аналіз екстрагенітальної патології дівчат з ФКЯ виявив порівняно з контролем у 3,62 разу частішу захворюваність гострими респіраторними вірусними інфекціями (72,41%, р<0,01) та у 1,76 – дитячими інфекціями (87,93%, р<0,01) з перевищенням інфекційного індексу у 2,23 разу (р<0,01). Обстежені пацієнтки частіше страждали захворюваннями ЛОР-органів (42,24%, р<0,01), бронхо-легеневого тракту (25,86%, р<0,01), вегето-судинною дистонією (ВСД) (19,83%, р<0,03).

У обстежених пацієнток ФКЯ у 1,70 разу частіше (p<0,01) виникали в правому яєчнику, ніж в лівому; у 2,22 разу частіше (p<0,01) мали потовщену капсулу, їх найбільший діаметр варіював від 3,5 до 8,5 см, а розміри в середньому склали 53,30±1,17´36,47±1,05 мм. Вміст ФКЯ варіював від анехогенного однорідного до різнорідного з наявністю безсудинного ехопозитивного компоненту. Виявлено, що ФКЯ на тлі запальних захворювань геніталій у дівчат-підлітків мають 4 варіанти ехоструктури: анехогенний з однорідним вмістом (18,10%), з наявністю ехогенної дрібнодисперсної зависі (52,59%), дрібних ехопозитивних включень (17,24%) (дрібно- або середньосітчаста побудова) та щільного ехопозитивного компоненту (12,07%), розташованого пристінно. При кольоровому допплерівському картуванні функціональні кісти не мали кольорових локусів в ехопозитивних включеннях. Ці включення були розцінені як кров'яні згустки або нитки фібрину.

При дослідженні контрлатеральних яєчників у дівчат з ФКЯ виявлено: збільшення об’єму порівняно з контролем в 1,70 разу (p<0,01), зниження їх ехощільності у 72,41% випадків (p<0,01), яка у контролі була незміненою; полікістозна трансформація з перевагою ехонегативних включень округлої і неправильної форми розміром до 4-5 мм (49,14%, p<0,01) та поява включень понад 5 мм (23,28%, p<0,01); відсутність домінантних фолікулів або жовтих тіл; відсутність достовірних розходжень з контролем за розташуванням ехонегативних включень з перевагою дифузного варіанту (92,24%); у 8,54 разу частіше (p<0,01) ультразвукова реєстрація капсули контрлатерального яєчника (28,45%), товщина якої не перевищувала 3 мм. В контролі у 83,33% дівчат спостерігалися поодинокі або множинні ехонегативні включення округлої форми, розміри яких не перевищували 2-3 мм, у 53,33% – домінантні фолікули або жовті тіла. Наявність запального процесу супроводжувалася ексудацією у просвіт труби та накопиченням в ній рідини, що призвело до формування гідросальпінксів у 45,69% випадків.

Гінекологічне обстеження виявило у дівчат-підлітків з ФКЯ на тлі запальних захворювань геніталій наявність цервіциту (45,69%, p<0,01) та ендоцервіциту (16,38%, p<0,02); наявність рясних піхвових виділень (83,62%, p<0,02) жовтувато-молочного (65,52%, p<0,01) та зеленуватого кольору (18,10%, p<0,01). При мікроскопії піхвових виділень у обстежених пацієнток порівняно з контролем була підвищена кількість лейкоцитів (41,38% випадків, p<0,01) та епітеліальних елементів (70,69% випадків, p<0,01), порушена піхвова флора (62,93%, p<0,01) з перевагою змішаної флори (49,14%, p<0,01). При мікробіологічному дослідженні в них частіше виявлялися потенційно-патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми, такі як: S. epidermidis (80,17%, р<0,01) і S. aureus (94,83%, р<0,01), S. pyogenes (55,17%, р<0,01) та S. haemoliticus (26,72%, р<0,01), E. сoli (81,90%, р<0,01) та C. albicans (94,83%, р<0,01), E. aerogenosis (48,28%, р<0,01) та E. cloacae (32,76%, р<0,01), P. vulgaris (33,62%, р<0,01) та P. mirabilis (27,59%, р<0,01); частіше виявлялися у високих концентраціях (понад 10⁶) КУО/мл: Candida albicans (31,90%, р<0,01), E. сoli (21,55%, р<0,01), S. aureus (12,07%, р<0,05); знижена концентрація Lactobacillus spp. – у 23,28% (р<0,01) і відсутність високих титрів Lactobacillus spp. (р<0,05). Проведене дослідження виявило у 49,14% пацієнток з ФКЯ наявність урогенітальних агентів, таких як: Ureaplasma urealiticum (16,38%), Gardnerella vaginalis (14,66%) Cytomegalovirus (14,66%) та Herpes simplex virus, ІІ тип (13,79%).

Беручи до уваги наявність у половини пацієнток олігоменореї, гормональний статус було розглянуто не тільки в групі з ФКЯ порівняно з контролем, а й окремо у дівчат з регулярним МЦ і з олігоменореєю. Проведене гормональне дослідження пацієнток виявило порівняно з контролем достовірне зниження середніх концентрацій ЛГ, ФСГ, Е₂, П та підвищення вмісту ПРЛ, Т, ДЕА-с в сироватці периферичної крові, рівень яких не виходив за межи фізіологічної норми. Вивчення ендокринного статусу пацієнток з ФКЯ на тлі запальних захворювань геніталій підтвердило наявність в них ендокринного дисбалансу, який проявлявся гонадотропною дисфункцією зі зниженням концентрації ЛГ в 1,36 разу (р<0,01), ФСГ в 1,85 разу (р<0,01), підвищенням співвідношення ЛГ/ФСГ в 1,69 разу (р<0,01), зниженням вмісту Е₂ – в 1,50 разу (р<0,01), П – в 3,26 разу (р<0,01), підвищенням рівня ПРЛ в 1,18 разу (р<0,02), Т – в 1,57 (р<0,01) та ДЕА-с – в 1,17 разу (р<0,04). Встановлено кореляційний взаємозв'язок між вмістом Е₂ та: концентрацією ПРЛ (r=-0,35, p<0,01), П (r=0,49, p<0,01), Т (r=-0,26, p<0,01). Виявлені порушення рівнів досліджуваних гормонів у дівчат з олігоменореєю були більш вираженими, ніж у пацієнток з регулярним МЦ, але ця різниця не була достовірною.

Вивчення особливостей стану нервової системи (НС) обстежених дівчат з ФКЯ за ПДО для підлітків А.Е. Лічко виявило достовірно частішу наявність у них порівняно з контролем акцентуацій характеру (52,59%, р<0,01). Враховуючи перевагу серед пацієнток з ФКЯ дівчат з психастенічним та астено-невротичним типами акцентуації характеру (32,76%, р<0,01), яких об’єднує наявність астенізації НС та схожа відповідна реакція організму на вплив стресу, ми окремо виділили й розглянули цю підгрупу пацієнток (підгрупа А) порівняно з іншими пацієнтками (підгрупа Б) та контролем (К). Для підгрупи А порівняно з підгрупою Б були характерні частіша наявність ВСД (47,37%, p_А-Б<0,01, р_А-К<0,01), в тому числі ВСД за гіпотонічним типом (31,58%, p_А-Б<0,01, p_А-К<0,01), як проява стійкої вегетативної дисфункції; високого рівня РТ (84,21%, p_А-Б<0,01, р_А-К<0,01), випадків інтроверсії (63,16%, p_А-Б<0,01, р_А-К<0,01), високої емоційної нестійкості (71,05%, p_А-Б<0,01, р_А-К<0,01), порушень концентрації уваги (89,47%, р_А-Б<0,01, р_А-К<0,01) та уповільнення темпів мислення (28,95%, р_А-Б<0,01, р_А-К<0,01). Отримані результати можна розглядати як реакцію емоційного реагування пацієнток з психастенічним та астено-невротичним типами акцентуації характеру, що визначає їх виборчу чутливість як до конфліктів, що були до початку захворювання, так і до ситуацій, що виникли у зв'язку з ним. Гормональний профіль у підгрупі А порівняно з підгрупою Б та контролем виявив зниження концентрації Е₂ відповідно у 1,38 (р_А-Б<0,01) та у 1,88 разу (р_А-К<0,01); рівня П – у 1,43 (р_А-Б<0,007) та 4,21 разу (р_А-К<0,01); підвищення концентрації ПРЛ – у 1,20 (р_А-Б<0,03) та 1,33 разу (р_А-К<0,002); збільшення вмісту ДЕА-с у 1,28 (р_А-Б<0,03) та 1,38 разу (р_А-К<0,005); зниження нижче за норму рівня Е₂ (52,63%, р_А-Б<0,01, р_А-К<0,01), концентрації П (60,53%, р_А-Б<0,01, р_А-К<0,01); підвищення вище за норму вмісту ДЕА-с (18,42%, р_А-Б<0,05, р_А-К<0,01).

Дослідження стану тривожності за шкалою самооцінки Спілбергера виявило у пацієнток з ФКЯ підвищення до високого рівня реактивної тривожності (РТ) (59,48%, р<0,01) та особистісної тривожності (ОТ) (29,31%, р<0,03). Для пацієнток з ФКЯ з високим рівнем РТ (підгрупа В), яка є реакцією організму на сформовану стресову ситуацію, порівняно з іншими дівчатами з ФКЯ (підгрупа С) та контролем були характерні: частіша наявність гострих стресів (52,17%, рВ-С<0,01, рВ-К<0,01), ВСД (30,43%, рВ-С<0,01, рВ-К<0,01); високої та дуже високої емоційної нестійкості (65,22%, рВ-С<0,01, рВ-К<0,01), астено-невротичного типу акцентуації характеру (27,54%, рВ-С<0,01, рВ-К<0,01), порушення концентрації уваги (66,67%, рВ-С<0,01, рВ-К<0,01), зниження фону настрою з наявністю емоційної лабільності (73,91%, рВ-С<0,01, рВ-К<0,01), порушення сну (78,26%, рВ-С<0,01, рВ-К<0,01) та апетиту (60,87%, рВ-С<0,01, рВ-К<0,01). Гормональний профіль у підгрупі В порівняно з підгрупою С та контролем виявив зниження концентрації Е2 відповідно у 1,27 (рВ-С<0,01) і 1,67 разу (рВ-К<0,01), рівня П – у 1,29 (рВ-С<0,03) і 3,64 разу (рВ-К<0,01); збільшення вмісту ДЕА-с – у 1,69 (рВ-С<0,01) і 1,41 разу (рВ-К<0,01) відповідно, концентрації ПРЛ порівняно з контролем у 1,23 разу (рВ-К<0,007); зниження нижче за норму рівня Е2 (37,68%, рВ-С<0,03, рВ-К<0,01), концентрації П (52,17%, рВ-С<0,03, рВ-К<0,01); підвищення вище за норму вмісту ДЕА-с (17,39%, рВ-С<0,01, рВ-К<0,02).

Встановлено, що у дівчат з ФКЯ у 1,28 разу частіше (p<0,01), ніж у контролі, зустрічалися стресові стани (93,97%), у 12,68 разу (р<0,01) – гострі стреси (42,24%). Серед стресових факторів у 2,11 разу частіше (р<0,03) реєструвалися сімейні проблеми (42,24%). У пацієнток з ФКЯ, які перенесли гострий стрес, порівняно з іншими пацієнтками частіше реєструвалися ВСД за гіпотонічним типом (20,41%, p<0,04) та високий рівень РТ (73,47%, р<0,01).

Фактор нейротизму (за Айзенком) у обстежених дівчат-підлітків свідчив про їх емоційно-психологічну стійкість або нестійкість, стабільність або нестабільність та розглядався у зв'язку з уродженою лабільністю вегетативної НС. Дослідження нейротизму у дівчат-підлітків з ФКЯ виявило частішу наявність високого рівня емоційної нестійкості (39,66%, р<0,01) та сумарної емоційної нестійкості (45,69%, р<0,01). Для емоційно нестійких пацієнток (підгрупа Н) порівняно з іншими пацієнтками з ФКЯ (підгрупа У) були характерні: більш молодший вік (на 3,55%, р<0,03); частіша наявність ВСД (35,85%, р<0,01) – у 5,65 разу, сімейних проблем (54,72%, р<0,01) – у 1,72 разу, високого рівня РТ (84,91%, р<0,01) – у 2,23 разу, високого рівня ОТ (58,49%, р<0,01) – у 12,29 разу, випадків інтроверсії (58,49%, р<0,01) – у 3,35 разу, порушення концентрації уваги (79,25%, р<0,01) – у 4,16 разу, зниження фону настрою з емоційною лабільністю (83,02%, р<0,01) – у 2,61 разу, наявність уповільнення темпів мислення (35,85%, р<0,01). Гормональне дослідження пацієнток підгрупи Н порівняно з підгрупою У та контролем виявило зниження концентрації Е₂ відповідно у 1,33 (р_Н-У<0,01) і 1,77 разу (р_Н-К<0,01), зменшення рівня П у 1,60 (р_Н-У<0,01) і 4,31 разу (р_Н-К<0,01); підвищення концентрації ДЕА-с у 1,43 (р_Н-У<0,01) і 1,40 разу (р_Н-К<0,01); зниження нижче за норму рівня Е₂ (39,62%, р_Н-У<0,04, р_Н-К<0,01), концентрації П (64,15%, р_Н-У<0,01, р_Н-К<0,01); підвищення вище за норму рівня ДЕА-с (16,98%, р_Н-У<0,03, р_Н-К<0,02).

Аналіз психічного статусу виявив, що у пацієнток з ФКЯ порівняно з контролем частіше виникали порушення концентрації уваги (46,55%, р<0,01) – у 3,49 разу, помірне зниження фону настрою з емоційною лабільністю (55,17%, р<0,01) – у 4,14 разу, порушення сну (58,62%) та апетиту (50,00%) – у 2,93 (р<0,01) та 7,50 разу (р<0,01) відповідно, реєструвалося уповільнення темпів мислення (16,38%, р<0,02) та ВСД (19,83%, р<0,03), що характеризує наявність у них вегетативної дисфункції. Встановлена кореляційна залежність між високим рівнем емоційної нестійкості та вмістом Е₂ (r=-0,33, p<0,01), П (r=-0,39, p<0,01), ДЕА-с (r=0,38, p<0,01); високим рівнем РТ та вмістом Е₂ (r=-0,31, p<0,01), ДЕА-с (r=0,43, p<0,01); високим рівнем ОТ та концентрацією П (r=-0,47, p<0,01). Отже, у патогенезі ФКЯ відіграє роль гормональна дисфункція, яка виникає під впливом дії стресів та хронічного запального процесу внутрішніх геніталій.

На підставі проведених досліджень можна представити наступну схему патогенезу ФКЯ на тлі запальних захворювань геніталій (рис).

Хронічний запальний процес внутрішніх геніталій приводить до набряку тканин яєчника та надлишковій транссудації в порожнину функціональних фізіологічних включень яєчників (фолікулів та жовтих тіл) та формування в них ФКЯ, одночасно порушує стероїдогенез в яєчниках і веде до зниження концентрації Е₂ і П та підвищення Т. Підвищений рівень Т та знижений вміст Е₂ виключають стимулюючий вплив РГ-ЛГ на гіпофіз, викликаючи зниження рівня ЛГ, а зменшена концентрація П (завдяки порушенню зворотного зв’язку) не викликає відповідного підвищення ЛГ.