ДІАГНОСТИКА ТА КОМБІНОВАНІ ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ В ЛІКУВАННІ ТРОМБОЗІВ ГЛИБОКИХ ВЕН СИСТЕМИ НИЖНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Для експериментального обґрунтування ефективності регіонарного та системного тромболізису в різні терміни розвитку ТГВ у піддослідних тварин було проведене експериментальне дослідження на 35 собаках. Дослідження проводили на безпородних собаках обох статей масою тіла від 10 до 20 кг під внутрішньовенним тіопенталовим наркозом (10 мг на 1 кг маси тіла).

Розроблена власна методика моделювання ТГВ в експерименті (патент на корисну модель України 20110 від 15 січня 2007 року) у зв’язку з наявністю недоліків у відомих моделях експериментального флеботромбозу. В основу методики поставлено завдання покращити результати моделювання тромбозів глибоких вен у експериментальних тварин шляхом введення в просвіт вени між двома турнікетами тромботичних мас, утворених на поверхні власних тканин за допомогою тканинного тромбопластину під час оперативного втручання. Турнікети знімали через добу. При використанні даної методики тромбоз стегнової вени був виявлений у 100 % випадків.

Тварини були розділені на три групи. В першій групі з 15 тварин здійснювали реґіонарний тромболізис за запатентованою методикою (патент на корисну модель  України 20107 від 15 січня 2007 року) шляхом введення тромболітичного агенту через катетер, який вводився у стегнову вену задньої лапи собаки дистальніше місця тромбозу, виділену доступом на стегні нижче місця доступу, який використовували для моделювання тромбозу, та підводився до дистальної межі тромботичних мас. Інфузію тромболітика проводили за допомогою інфузомату. В другій групі з 15 тварин проводився системний тромболізис шляхом введення тромболітичного агенту у підшкірну вену передньої лапи собаки. Контрольну групу складали 5 собак, яким, після моделювання тромбозу, у відповідні терміни лікування не проводилось. Лікування проводили в терміні розвитку тромбозу стегнової вени собаки 1, 3, 7, 14, 21 доба. В якості тромболітичного агента використовували стрептокіназу.

Результат лікування оцінювали за допомогою флебографії, доплерографії, візуальної оцінки стінки вени (макроскопічне дослідження) та гістологічного дослідження (світлова мікроскопія). Доплерографію проводили за допомогою портативного Допплеру Huntleigh multidoplex з частотою датчика 8 МГц. Висхідну флебографію проводили на апараті Sirescop 2000 фірми “Siemens”. Для визначення ступеню відновлення кровотоку по просвіту враженої вени після проведеного лікування застосовували метод ретроградної катетеризації вени проксимальніше тромбозу та оцінки інтенсивності антеградного кровотоку по катетеру. Після проведення лікування поздовжньо розсічені  ділянки стінки вени для фіксації їх у відкритій позиції клали у 10 % формалін. Там вони зберігались близько 3 діб, після чого ставились у касети для заливки парафіном. Після цього робили зрізи, які фарбували за допомогою гематоксиліну та еозину, азур-2-еозину та за Ван-Гізон, після чого проводили мікроскопічне дослідження препаратів.

В клінічній частині представленого дослідження використовували досвід діагностики та лікування гострих ТГВ системи НПВ та профілактики ТЕЛА відділення хірургії судин Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пи-рогова за період з 2001 по 2008 роки (106 хворих), хірургічного відділення №1 Київської міської клінічної лікарні №1 за період з 2005 по 2007 роки (27 хворих), відділу хірургії судин Інституту хірургії та трансплантології АМН України за період з 2005 по 2007 роки (9 хворих).

Проведений аналіз лікування 142 хворих за період з 2001 по 2008 роки. Спостерігали перевагу чисельності осіб чоловічої статі над жіночою, відповідно 74 (52,1 %) та 68(47,9 %). Вік хворих коливався від 17 до 82 років, причому найбільш часто відзначали захворювання у хворих у віці від 50 до 80 років (у віці 50-60 років 34(23,7%) хворих, у віці 50-80 років 40(28,2 %) хворих).

В результаті всебічного обстеження, вивчення анамнезу, супутньої патології пацієнтів з гострими тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок та тромбоемболією легеневої артерії у 93 (69,1 %) хворих вдалось виявити ряд факторів ризику, що сприяли виникненню цих захворювань. В інших 49(34,5 %) хворих етіологія ТГВ встановлена не була. Серед сприяючих факторів переважають ТГВ та/або ТЕЛА в анамнезі (9,9 %), травми кінцівок (9,2 %), оперативне втручання (15,5 %), варикозне розширення підшкірних вен (2,8 %), онкозахворювання (3,5 %), фіброміома матки
(1,4 %). Нерідко тромбоз розвивався під час вагітності (6,4 %) та в післяпологовому (4,2 %) періоді. В 12,7 % випадків ТГВ був спровокований фізичним навантаженням.

З тромбоемболією легеневої артерії спостерігались 18(12,6 %) хворих. Рецидиву-ючий характер емболія носила в  2(11,1 %) хворих. В 17 випадках ТЕЛА розвинулась до поступлення хворого у стаціонар. В 1 випадку ТЕЛА виникла у стаціонарі після системного тромболізису у хворої з ТГВ, внаслідок чого хвора померла.

Клінічну картину захворювання вивчали в 142 хворих з гострим ТГВ системи НПВ, які поступили в період з 8 годин до  21 доби від початку розвитку захворювання (в 1добу – 29(20,4 %) хворих, в 2-3 добу – 59(41,5 %) хворих, на 4 -7 добу – 41(28,8 %) хворий, з 8 по 14 добу – 10(7,0 %) хворих, з 15 доби – 3(2,1 %) хворих).

Найбільш характерними ознаками гострого тромбозу були болі у м'язах кінцівки, що посилювались при фізичному навантаженні, причому біль був найбільше вираженим в перші 5-7 діб захворювання і до 14 доби в 95,0 % хворих зменшувався. Для характеристики ступеню вираженості больового синдрому нами була розроблена шкала, згідно якої оцінювали больові відчуття пацієнта. Найбільша інтенсивність болю прирівнювалась до 4 балів (3,6 % хворих), сильна інтенсивність до 3 балів (21,0 % хворих), помірна інтенсивність мала 2 бали (59,8 % хворих) та низька інтенсивність мала 1 бал (15,6 % хворих). Набряк кінцівки виявлено у 100,0 % хворих з проксимальною межею тромбозу у клубовій вені та вище та у 79,4 % з проксимальною межею тромбу у стегновій вені та дистальніше. Ступінь вираженості набряку визначали по різниці периметру на рівні стегна та гомілки в порівнянні зі здоровою кінцівкою (методика запропонована   Клімовим В.Н., 1979). Легкий ступінь (різниця в периметрі від 2 до 5 см) відзначали у 15,4 % хворих, середній (різниця від 6 до 9 см) у 75,3 %, важкий (різниця 10 см та більше) у 4,9 %. Позитивний симптом Moses спостерігали у 48,7 % хворих і Homans у 43,5 % хворих при дистальному ТГВ, при проксимальному флеботромбозі у 86,4 % хворих відзначали позитивний симптом Homans та у 92,2 % хворих позитивний симптом Moses.

З метою встановлення локалізації тромботичного процесу, визначення ступеню прохідності венозного русла та стадії ТГВ в дослідженні застосовано дуплексне сканування та ехолокацію вен. Ультразвукове дослідження вен проведено на апараті Шимадзу 2000(Японія) з режимом кольорового дуплексного сканування з використанням лінійного та конвексного датчика. Для визначення ефективності використаних методів лікування ТГВ ДС проводилось до застосування лікувальних методик та після, як в найближчому, так і у віддаленому (до 6 міс.) періоді. Для рентгенконтрасних досліджень застосовували апарат "SIRESKOP CX" фірми "SIEMENS". Проводили висхідну флебографію, антеградну флебографію, ретроградну флебографію, ретроградну іліокаваграфію.  Комітетом з білетики ВНМУ ім.. М.І.Пирогова встановлено, що проведені дослідження не суперечать основним біоетичним нормам (протокол № 10 від 4 червня 2008 року).

Для аналізу ефективності лікування ТГВ за допомогою різних методів, нами використовувався статистичний аналіз з застосуванням методу визначення ефектив-ності методики за допомогою значення математичного очікування (Минцер О.П. та ін., 1991; Володарський Є.Т., Кошева Л.О., 2008). Користувались програмою Mathlab 5. 

Результати досліджень та їх обговорення. При діагностиці ТГВ використання УЗД дозволило нам у 66,7 % хворих уникнути застосування інвазивної флебографії. В усіх інших 47(33,3 %) випадках, коли після УЗД виконували флебографію, дані за ТГВ були підтверджені за допомогою флебографії. Крім того, в 1 випадку під час флебографії тромботичні маси на задній стінці венозного сегменту не були виявлені через проходження контрасту по передній стінці, що підтвердилось під час УЗД. Це говорить про те, що в більшості з цих випадків можна було уникнути інвазивної флебографії. Даний факт підтверджується тим, що за результатами дослідження чутливість для УЗД склала 100%, позитивна предикторна цінність 97,8 %. Був розроблений "Діагностичний алгоритм при підозрі на ТГВ нижніх кінцівок", в якому передбачені раціональне, чітке і поетапне використання усього спектру діагностичних досліджень, що дозволяє швидко встановити діагноз та визначитися з лікувальною тактикою в умовах, коли час від початку захворювання грає одну з ключових ролей у визначенні результату лікування та повнота діагнозу, що враховує час від початку захворювання, об’єм та рівень враження венозного русла, емболонебезпечність тромботичних мас, що необхідно для вибору лікувальної тактики  при ТГВ та профілактиці ТЕЛА.

Проведене експериментальне дослідження показало, що регіонарний тромболізис по запатентованій методиці дозволяє отримати кращі результати лікування ТГВ, ніж системний тромболізис, що виявляється у більш повному лізисі тромбів,  відновленні прохідності враженої вени та кращому впливі на ендотелій венозної стінки. При цьому в перші 7 діб флеботромбозу при застосуванні регіонарного тромболізису відзначали відновлення прохідності враженого венозного сегменту на 100-70 %, тоді як при застосуванні системного тромболізису на 90-50 %.

Гістологічно при реґіонарному тромболізисі відзначали в цілому меншу масу тромбів та краще збереження венозної стінки. Однак, потрібно сказати, що найкраще різниця виявлялась у терміни тромбозу до 7 діб. При термінах тромбозу 14-21 доба різниця в результатах лікування між регіонарним тромболізисом по запатентованій методиці та системним тромболізисом є незначна.