ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АНЕВРИЗМ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА СЕРЦЯ ІШЕМІЧНОГО ГЕНЕЗУ.

Краткое содержание

Клінічний матеріал дослідження. В Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за період з 1 січня 1996 року по 31 грудня 2007 було виконано 789 операцій з приводу АЛШ.

Нами було визначено дві групи пацієнтів . Перша група була сформована  з пацієнтів, оперованих по методиці лінійної пластики незалежно від локалізації АЛШ. В другу групу ввійшли пацієнти, у яких методика операції вибиралася в залежності від поширеності АЛШ. Першу групу (№1) склали 96 пацієнтів, прооперованих в період 1996-1999 років, в другу (№2) ввійшли 693 пацієнти, яким виконали операції в період з 2000 по 2007 роки. Друга група була розділена на три підгрупи. Підгрупа А складалася з хворих, оперованих по методиці лінійної пластики. Підгрупа Б – це пацієнти, яким виконали ендовентрикулопластику. Підгрупа В – це хворі, яким для пластики порожнини ЛШ використовували латку.  В обидві групи ввійшли тільки хворі, яким виконали пластику ЛШ з вінцевим шунтуванням або без нього, і не ввійшли хворі з набутими вадами клапанів серця чи постінфарктними дефектами міжшлуночкової перетинки серця.

Середній вік хворих, оперованих з приводу АЛШ, дещо менший за середній вік хворих, яким була виконана операція ізольованого вінцевого шунтування. Частка пацієнтів молодше 50 років значно більша, ніж при ізольованому вінцевому шунтуванні (32,9% проти 25,9%). Це свідчить, що оклюзія ВА в більш молодому віці частіше супроводжується розвитком АЛШ, ніж у пацієнтів старших вікових груп. Подальший аналіз одержаних даних, особливо результатів КВГ, дозволяє пояснити цю закономірність.

Доля жінок була мала в обох групах і її частка серед всіх пацієнтів склала 8,6%. Жінки мали середній вік 57,0+7,3 р., в той час як чоловіки -тільки 53,0+9,1 р.. В більшості хворих АЛШ виявлена в працездатному віці, тобто лікування АЛШ має ще і велике соціально-економічне значення.

Більшість пацієнтів 501 (63,5%), яким була виконана операція, мали в анамнезі гіпертонічну хворобу (ГХ), але в другій групі вона траплялася в 1,25 разів частіше в порівнянні з першою.

Діагноз цукрового діабету був поставлений 65 (8,1%) хворим, причому в першій групі було тільки 2 (2,1%) пацієнти з цукровим діабетом, в той час як у другій групі він зустрічався майже в чотири рази частіше – у 63 (9,1%) хворих. Певною мірою таку різницю можна пояснити зростанням захворюваності на діабет, яка відзначається в останні роки.

Аневризма ЛШ виникла вже після першого ІМ у 437 (55,4%) хворих. У прооперованих в більш ранні роки пацієнтів першої групи АЛШ виникала майже однаково часто як після першого, так і після другого ІМ (41,7% та 36,5%). Після кожного наступного ІМ прогноз виживання стає менш благоприємним та уражається все більша частина ЛШ. Значна частина пацієнтів першої групи зверталася по хірургічну допомогу тільки після повторних ІМ 53 (55,2%). Хворі другої групи направлялися на операцію після першого інфаркту вже в 57,3% (397).

Найбільше хворих 455 (57,7%) було прооперовано протягом року після останнього ІМ, з них 327 (71,8%) - протягом перших шести місяців; в термін від року до 3 років – 169 (21,4%) пацієнтів, понад 3 роки – 119 (15,1%) хворих.

Ознаки ХНК спостерігались у 746 (94,6%) пацієнтів з АЛШ: 254 (32,2%) пацієнти мали І ступінь ХНК, 457 (57,9%) – ІІа ступінь ХНК, 33 (4,2%)– ІІб ступінь ХНК і 2 (0,2%) пацієнти – ІІІ ступінь ХНК. Більшість хворих 502 (63,6%) відносились до ІІІ-ІV класу NYHA.

Стабільну стенокардію до операції мали 727 (92,1%) хворих. Тільки у 42 (5,3%) пацієнтів була нестабільна стенокардія, а 20 (2,6%) хворих взагалі заперечували наявність стенокардії в анамнезі. Нестабільна стенокардія відзначалась у 5 (5,2%) прооперованих першої групи і у 37 (5,3%) пацієнтів другої групи.

Наведені вище дані свідчать, що контингент хворих, прооперованих з приводу аневризми ЛШ, відзначався важкістю доопераційного стану.

Діагностика аневризм лівого шлуночка серця. Усім хворим було проведено низку обстежень за розробленою схемою: загальноприйняті клінічні, лабораторні методи (клінічний аналіз крові та сечі, біохімічні дослідження крові), а також спеціальні інвазивні та неінвазивні дослідження.

Основними ЕКГознаками АЛШ в наших дослідженнях були: «застигла» монофазна крива, типова для ІМ; відповідно місцю ураження відмічався низький зубець R або досить часто його відсутність та глибокий зубець Q; комплекс  QRS приймав форму QS, причому ST дугоподібно піднімався вище ізолінії та нерідко переходив у від`ємний зубець T. Електрокардіографічно АЛШ була діагностовано тільки в 441(55,9%) випадку.

Достовірність діагностики АЛШ за допомогою ЕхоКГ менша, ніж при використанні ЕКГ і склала всього 48,8%. Проте, ЕхоКГ виявилась більш точною у діагностиці тромбозу ЛШ, точний діагноз був поставлений у 159(41,9%) пацієнтів проти 126 (33,3%) точності ЕКГ. Однак розроблена в інституті методика діагностики тромбозу ЛШ дозволила значно підвищити діагностичну цінність ЕКГ: так, якщо в 1996-1999 роках точність діагностики тромбованої АЛШ склала 10,6%, то в 2007 – 69,7% [деклараційний патент UA №77808] (р < 0,01).

В обох групах пацієнтів відзначалися значні зміни об`єму ЛШ, причому збільшувався як КДО, так і КСО. Вираженість порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки та важкість стану хворих демонструвало зниження фракції викиду (ФВ) ЛШ. В другій групі збільшилась кількість хворих з ФВ, меншою за 40%, в основному за рахунок ФВ від 31% до 40%. В той же час частота хворих, у яких ФВ лежить в межах 41-50%, майже не відрізнялася в обох групах. Та картина кардинально змінювалася, якщо розділити досліджувану групу за методиками пластики ЛШ. Хворі, яким була виконана лінійна пластика ЛШ, мали більшу частку ФВ в діапазоні 31-40% в порівнянні з першою групою. В той самий час наскільки збільшилась кількість хворих з ФВ від 31% до 40%, майже на стільки ж зменшилась частка пацієнтів з ФВ більшою за 61%. В підгрупах Б та В все більше з`являлося хворих з низькими ФВ. Так в другій підгрупі пацієнти з ФВ нижчою за 40 складали 42 %, а в третій підгрупі (ендовентрикулопластика латкою) – аж 59,2%. Частка тяжких хворих з ФВ, нижчою за 31%, найбільша в підгрупі В (26,9%), що в середньому в 3-5 разів вище, ніж в інших групах.

Таким чином, одержані нами дані свідчать, що формування аневризми лівого шлуночку призводить до вираженого порушення його функції, що проявляється, майже у всіх хворих, зниженням ФВ ЛШ. Крім того, у 296(37,5%) хворих виявлено регургітацію на МК, що також погіршує стан внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Вентрикулографія є одним з найбільш точних методів діагностики. Вірогідність встановлення правильного діагнозу методов вентрикулографії у наших спостереженнях складає 98,7%. Крім того, 49 (10,3%) хворим було проведено комп`ютерну томографію (КТ). Переваги КТ полягають в тому, що за її допомогою можна оцінити скорочувальну здатність кожного сегменту ЛШ незалежно від місця його локалізації. Так, комп’ютерна томографія дає змогу точно оцінити стан МШП, товщину і  розміри всіх структур не тільки ЛШ, а і ПШ. В нашому дослідженні таке ускладнення, як тромбоз ПШ, було діагностовано тільки завдяки КТ. Однак, достовірність цього методу у діагностиці АЛШ тільки 93,9%. Одержані результати свідчать, що КВГ є найбільш ефективним методом діагностики АЛШ. Комп’ютерна томографія серця дещо відстає від  КВГ за діагностичною цінністю виявлення АЛШ, але має незаперечну перевагу при виявленні тромбозів ЛШ.

З метою виявлення ушкоджень вінцевих артерій і ступеня їх вираженості та локалізації всім хворим було виконано селективну вінцеву ангіографію.

Аналізуючи дані селективної ангіографії в обох групах бачимо, що в першій групі превалюють хворі з односудинним ураженням вінцевих артерій (ВА) 37 (38,5%) чоловік. В другій групі співвідношення уражень ВА майже однакове, та слід зауважити, що трьохсудинні ураження все ж таки превалювали – 239 (34,5%) хворих.

При аналізі уражень ВА виявили, що у 94% випадків розвитку АЛШ має місце ураження ПМШГ ЛВА, у 44,5% випадків – огинаюча гілка ЛВА і у 48,7% хворих – права ВА.

Ступінь порушення функції ЛШ залежить не тільки від рівня ураження вінцевих артерій, а ще і від наявності чи відсутності розвитку колатералей до оклюзованої артерії. У всіх групах пацієнтів, у яких показник ФВ ЛШ був у межах 31-50%, в більшості випадків не розвинулись  колатералі. Чим менше розвивались колатералі, тим більше порушувалась функція ЛШ. Так, в групі з показниками ФВ ЛШ 51-60% колатералі були розвинуті у 34,7% пацієнтів, а в групі з ФВ ЛШ меншою за 30% - тільки у 15,9%. Загалом серед всіх пацієнтів тільки у 28,5%(225) розвинувся колатеральний кровообіг до уражених артерій.

Методики операції. Операції виконувались під загальним наркозом. Індукція в наркоз проводилася діпріваном в дозі 0,5-1,5 мг/кг/хв та фентанілом в дозі 0,005-0,0075 мг/кг/хв.. М’язова релаксація підтримувалася болюсними введеннями ардуана в дозі 0,1 мг/кг/год. Підтримувалося знеболювання введенням цих же препаратів в аналогічних дозах. Штучний кровообіг проводили на апаратах «Stockert» (Німеччина). Мембранний оксигенатор заповнювали коллоїдно-кристалоїдним розчином в співвідношенні 1:4 в об`ємі 2000-2200 мл. Перед канюляцією аорти вводили гепарин у дозі 3 мк/кг маси тіла. Гемодилюцію втримували на рівні 25-27 %, а об`ємну швидкість кровотоку на рівні 2,3-2,6 л/хв./м². Під час використання штучного кровообігу системний АТ тримали в межах 80-90 мм рт.ст., ЦВТ – 5-10 мм вод.ст.. Температуру тіла хворого знижували до 27-30 С.

Пластика АЛШ проводилась за різними методиками. Перша методика – це загальноприйнята операція з використанням кардіоплегічного розчину. Друга методика – це комбінована, розроблена співробітниками нашого відділення. Суть даної методики полягає в тому, що спочатку анастомозували уражені вінцеві судини з аортою або внутрішньою грудною артерією на серці, що скорочувалося, а вже потім, з використанням штучної фібриляції, проводили резекцію та пластику ЛШ. Основна частина операції полягала у виключенні аневризматичної ділянки ЛШ з кровообігу.

В минулі роки всі операції виконувались за методикою лінійної пластики, а з 2000 року ми розпочали диференційовано підходити до вибору методики пластики ЛШ. Основним показником, за яким вирішували по якій методиці проводити пластику ЛШ, була локалізація АЛШ. Операції проводили за трьома методиками пластики ЛШ. Перша методика – це лінійна пластика, яка проводилася при передньо-боковій, передньо-верхівковій локалізації АЛШ та при аневризмі верхівки ЛШ. Якщо патологічний процес поширювався на МШП, то в такому випадку неможливо повністю усунути АЛШ і одночасно зберегти правильну форму і адекватний об`єм ЛШ. В такому випадку використовувалася ендовентрикулопластика, яка дозволяла виключити уражену МШП з кровообігу. Ендовентрикулопластику виконували при переднє-перетинко-верхівкових АЛШ. За умови ураження ще і задньої стінки ЛШ сама ендовентрикулопластика виявилася неефективною. Тому виникала потреба доповнювати її внутрішньою циркулярною латкою (EVCPP).

Інтраопераційна характеристика пацієнтів. Найбільша кількість операцій в обох групах виконана методикою лінійної пластики. Причому, в першій групі за нею проведені всі 96(100%) операцій, а в  групі 2 - 419(60,5%). На інших 274(39,5%) операціях проводили ендовентрикулопластику як з використанням внутрішньої циркулярної латки, так і без неї. Порівнюючи загальний час перфузії в обох групах бачимо, що в першій він набагато більший ніж в другій (144,4+58,5 та 109,5+57,1 відповідно).

Тривалість оклюзії аорти теж досить значно відрізнялася в обох групах. В першій групі вона становила 73,4+25,1хв., тоді як в другій дорівнювала 66,7+22,0хв.

В аналізованій групі реваскуляризація була виконана у 762 (96,6%) випадків. Шунтування не проводилось через відсутність або малі ступені стенозу ВА в 9 (1,1%) хворих, у 5(0,6%) пацієнтів відмічалася відсутність просвіту ПМШГ ЛКА. У 13(1,6%) прооперованих через великі розміри аневризми при пластиці ЛШ уражені ВА потрапляли в шов, тому їх шунтування було недоцільне. Кількість дистальних анастомозів була обумовлена кількістю уражень ВА і варіювала від одного до семи. В групі   № 2 максимальна кількість дистальних анастомозів була 7, в той час як в групі № 1 їх було найбільше 5. Середня кількість шунтів в обох групах була однакова (2,3+1,2). При аналізі середньої кількості шунтів в групі 2 виявили, що найменша вона була в підгрупі В (1,9+1,2), в підгрупі А було найбільше дистальних анастомозів(2,5+1,2) не тільки по відношенню до інших підгруп групи 2, а й до всіх операцій в цілому.

Загальна кількість дистальних анастомозів в групі 1 склала 225, в той час як в групі 2 – 1587. Частка артеріальних анастомозів в першій групі була 5,3%(12). В групі 2  артеріальні анастомози використовувалися майже в тричі частіше (16,0%). При виконанні артеріальних анастомозів у всіх випадках була використана a. mammaria sinistra. Із всіх 1811 анастомозів у 39,5%(715) випадків виконано шунтування ПМШГ,  у 12,9%(233) – ДГ, у 21,8%(395) - ОГ ЛВА, у 23,7%(429) – ПВА та у 2,2%(40) випадків - а. intermedia. Ендартеректомія ПМШГ виконувалася у 22(3,1%) випадках.

Аналіз ускладнень раннього післяопераційного періоду. Серед 96 оперованих пацієнтів першої групи неускладнений перебіг післяопераційного періоду відзначався у 32(33,3%) хворих. Післяопераційні ускладнення різного ступеню важкості спостерігалися у 64(66,7%) пацієнтів.  

У 64 хворих діагностовано 88 ускладнень. Найпоширенішим ускладненням була серцева недостатність, яка виникала в 62 (64,6 %) хворих. В 7 (7,3%) хворих причиною розвитку СН був периопераційний інфаркт міокарда.

     Виникнення під час операції ІМ свідчило про неадекватний захист міокарда, а післяопераційна  СН часто вказувала на неповну корекцію гемодинамічних змін, які виникали на фоні АЛШ. Порушення з боку нервової системи, що призвели до смерті хворих (у одного хворого - повітряна емболія судин головного мозку та у двох - ГПМК), так чи інакше були пов`язані з використанням штучного кровообігу. То ж цілком очевидним було, що для поліпшення результатів операцій і функціонального стану хворих у віддаленому періоді, слід покращити захист міокарда і значно зменшити час штучного кровообігу та змінити методику пластики АЛШ. Чим більший час ішемії міокарду, тим частіше виникає в післяопераційному періоді СН. В обох групах пацієнтів найчастіше ССН II-III ст. виникала, якщо час ішемії перевищував 100 хвилин.

З 2001 року ми започаткували використання кристалоїдного кардіоплегічного розчину «Кустадіол». Перевагою його є те, що кожне введення захищає міокард на 120 хвилин. В другій групі пацієнтів середній час перетискання  аорти становив  66,7±22,0 хвилин, тобто цього часу повністю вистачало, щоб виконати всі потрібні маніпуляції на зупиненому серці. Найбільш вживаним методом доставки кардіоплегічного розчину до міокарда був антеградний. Для хворих з АЛШ, у яких відзначаються значні звуження, а в 72,5% - і повна оклюзія одної чи декількох вінцевих судин, антеградний спосіб введення не завжди  був достатній. Навіть використання комбінованого анте-ретроградного способу, якому надавали перевагу досить тривалий проміжок часу при ізольованому вінцевому шунтуванні в умовах on-pump, виявилося неспроможним вирішити питання доставки кардіоплегічного розчину до всіх ділянок міокарда. Для адекватного захисту міокарда під час операції ми доповнили класичний антеградний метод введенням кардіоплегічного розчину в анастомозовані з ВА венозні аутотрансплантати. Спосіб введення розчину через шунти можна розділити на дві підгрупи. В першій підгрупі спочатку зупиняли серце класичним антеградним способом, а потім вводили кристалоїдний розчин в кожний анастомозований аутотрансплантат. В другій підгрупі на працюючому серці виконували як проксимальні, так і дистальні анастомози, потім вводили кардіоплегічний розчин в корінь аорти. При цьому способі введення розчин потрапляв до всіх ділянок міокарда, навіть тих, які кровопостачались ураженими вінцевими судинами. В групі, де класичний антеградний метод захисту міокарда комбінувався з додатковим введенням кардіоплегічного розчину ще і через підшиті шунти, частота розвитку ССН II-III ступеню виявилася найменшою (9,1%). Це свідчить про необхідність в першу чергу виконувати шунтування уражених ВА, а вже потім проводити резекцію і пластику ЛШ. За цією схемою в нашій клініці було виконано 242 операції. Із них в 50,4%(122) випадків на доопераційному етапі був діагностований тромбоз ЛШ, що підтвердився інтраопераційно. Не дивлячись на таку кількість тромбозу, у нас не виникло жодного випадку тромбоемболії з порожнини ЛШ. 

Головною складовою операції з приводу АЛШ є видалення якомога більшої частини рубцево зміненої частини міокарда та пластика ЛШ. Велика частина операцій 192(27,7%) в групі 2 проводилась без використання кардіоплегічного розчину. Розріз та пластику ЛШ в таких випадках виконували в умовах штучної фібриляції серця. При аналізі результатів операцій була виявлена чітка залежність частоти виникнення ССН від часу використання штучної фібриляції. При тривалості фібриляції менше 30 хв. ССН II-III ступеню виникла у 8 (5,1%) хворих, якщо фібриляція продовжувалася понад 30 хв., то симптоми  ССН II-III ступеню були наявні у 5 (14,3%) пацієнтів. Загалом у групі хворих, яким виконали пластику ЛШ на штучній фібриляції, у 149 (77,6%) пацієнтів симптоми ССН взагалі були відсутні. Таким чином, можно з впевненістю говорити про штучну фібриляцію, як адекватний спосіб захисту міокарда на короткий проміжок часу (до 30 хвилин).

У 93 (13,4%) хворих другої групи на післяопераційному етапі виникло 128 ускладнень  з боку різних органів та систем. Загалом у 600(86,6%) хворих післяопераційний період пройшов без ускладнень, що набагато більше в порівнянні з першою групою (33,3%)(р<0,01). Завдяки диференційованому підходу до вибору методики операції частота виникнення ССН ІІ-ІІІ ступенів у другій групі зменшилась в 6 разів в порівнянні з групою 1 (11,1% та 64,6% відповідно)(р<0,01). Ми покращили  захист міокарду під час операції у другій групі і набагато зменшили частоту розвитку ГІМ. В групі 2 він розвинувся тільки у одного (0,1%) хворого, тоді як у першій групі ГІМ діагностований у 7(7,3%) пацієнтів (р<0,01). Виконуючи значну частину операцій резекції АЛШ з використанням штучної фібриляції, ми зменшили загальний час перфузії, цим самим зменшивши вплив ШК на центральну нервову систему. Порушення мозкового кровообігу виникло у 11(1,6%) хворих з групи 2, в той час як у групі 1 ця цифра складала 4 (4,2%)(р<0,05). На другому місці по розповсюдженості серед ускладнень у групі 2 стоїть післяопераційна енцефалопатія. Вона розвинулась у 13(1,9%) пацієнтів. Серед прооперованих хворих групи 1 це ускладнення виникло у 4 (4,2%). Порушення з боку дихальної системи у першій групі виникали у 5 (5,2%) хворих, в той же час дихальна недостатність у другій групі розвинулась тільки у 11 (1,6%) пацієнтів(р<0,05). Післяопераційні шлунковокишкові кровотечі в обох групах спостерігались у двох хворих. В групі 2 це склало тільки 0,2%, в той час як в групі 1 –2,1%(р<0,05). В кожній групі у одного хворого виникла гостра ниркова недостатність. Через велику різницю в кількості пацієнтів в групах в першійій групі це відповідало 1,0%, тоді як в другій - в десять разів менше(0,1%)(. В останні роки для підтримки вінцевого кровопостачання у пацієнтів з тяжкою ССН почали використовувати метод внутрішньоаортальної балонної контрапульсації (ВАБК). Хворим другої групи ВАБК довелося використовувати у 12(1,7%) випадках, причому у 7 (1,8%) хворих  після виконання лінійної пластики, у 3(1,7%) – після ендовентрикулопластики і у 2 (2,1%) – після  EVCPP. Не дивлячись на використання ВАБК 4 (44,4%) пацієнти на фоні ССН ІІІ ст. померли, із них 3 (75,0%) була виконана лінійна пластика і 1(25,0%) – ендовентрикулопластика. В той же час серед 4 пацієнтів з ССН ІІІ ст. яким не застосовували ВАБК померло 3(75,0%) хворих. Метод ВАБК у хворих з ССН ІІІ ст. зарекомендував себе як такий, за допомогою якого можна суттєво зменшити летальність.

Аналіз летальних випадків у ранньому післяопераційному періоді. У 29 хворих прогресування післяопераційних ускладнень призвело до летальних наслідків. Післяопераційна летальність склала 3,7%. Основною причиною летальних наслідків в групі 2 було ГПМК(52,6%), в той час як у першій групі серед причин смерті переважала ССН(70,0%). У 6(6,2%) хворих першої групи фатальна ССН розвинулась на фоні післяопераційного ІМ. В групі 2 тільки у одного(0,1%) пацієнта ІМ став причиною смерті.

Проаналізувавши частоту летальних наслідків у хворих першої групи виявили, що вони корелюють з величиною ФВ. Серед хворих з ФВ нижчою за 30%, летальність була найбільшою і склала 40,0%, у групі з ФВ 31- 40% цей показник був 12,5%. У хворих  з ФВ 41-50% летальність була найнижчою серед першої групи і дорівнювала 4,5%.

В той же час в другій групі взагалі не було летальних наслідків у хворих з нормальними показниками ФВ. Провівши аналіз летальності в групі 2 виявили, що величина ФВ теж певною мірою впливала на показник летальності. Так, у підгрупі з ФВ 51-60% в післяопераційному періоді помер тільки 1 (0,8%) хворий. Летальність серед груп хворих з ФВ 41-50% та ФВ 31-40% була однаковою(3,1%). Дещо більше летальних наслідків було у групі хворих з ФВ меншою за 31%. В цій групі померло 3 пацієнтів, що склало 4,7%. Ми проаналізували летальність у хворих другої групи в залежності від методики виконання пластики ЛШ і з`ясували, що вона найвища серед хворих, яким виконано лінійну пластику ЛШ(3,6%). В підгрупах, де було виконано ендовентрикулопластику (як з латкою так і без неї), летальність була значно нижчою 1,5%. Особливо виразно переваги ендовентрикулопластики перед лінійною пластикою проявлялись при зниженні ФВ ЛШ. Незважаючи на те, що більшість важких хворих з ФВ меншою за 30% була в групі В, в ній помер лише 1 (4,0%) пацієнт. Серед пацієнтів з ФВ 31-40% летальність теж була невисока 3,3%. Слід відзначити, що вижили всі пацієнти з ФВ більшою за 40% після пластики ЛШ за методикою EVCPP. В групі Б взагалі летальні наслідки спостерігалися тільки у хворих з ФВ нижчою за 30%(13,3%). Загальна летальність після ендовентрикулопластики склала (1,1%).

Аналіз одержаних даних свідчить, що виконання операцій за методиками пластики ЛШ, направленими на відновлення геометрії ЛШ, супроводжувалися кращими результатами, ніж просто резекція АЛШ.

В другій групі пацієнтів операції проводилися за трьома різними протоколами ШК, а в групі 1 дотримувалися тільки стандартної схеми ШК. Таким чином в групі 1, де всі хворі були прооперовані з використанням класичного способу проведення ШК, летальність виявилася найвищою(10,4%). В той же час у підгрупі Off-pump +ШК частота летальних випадків дорівнювала 4,6% і була вищою ніж в інших підгрупах серед пацієнтів другої групи. Так, при дотриманні протоколу класичної методики ШК у другій групі хворих померло 14(3,1%) прооперованих. Якщо при виконанні резекції аневризми та пластики ЛШ використовувалась штучна фібриляція ЛШ, то результат був кращий, ніж в інших підгрупах (1,6%). Ми проаналізували залежність рівня летальності від методики проведення ШК в групі 2 і прийшли до висновку, що при використанні кардіоплегічного розчину за будь-яким протоколом проведення ШК рівень летальності вищий, ніж при проведенні пластики ЛШ на штучній фібриляції. Однак, слід зауважити, що виконання пластики ЛШ за методикою  EVCPP при використанні штучної фібриляції технічно дуже складне. Тому для виконання EVCPP в 96,8%(90) випадків використовували протокол класичної методики ШК. Серед 14 летальних наслідків при проведенні класичної методики ШК тільки 2 хворим було виконано EVCPP.

При операціях з приводу АЛШ одним із чинників, що впливають на результат, є стать пацієнта. Із 789 операцій  тільки 68(8,6%) були виконані пацієнтам жіночої статі. Рівень летальності серед жінок становить 11,8%, у чоловіків цей показник в 3,5 рази нижчий (2,9%).

   Провівши аналіз ускладнень та летальних наслідків ми виявили, що головними факторами, які впливають на результат операції, є функціональний стан ЛШ, методика пластики ЛШ, протокол проведення ШК та стать пацієнтів.

Порівняльний аналіз віддалених результатів операцій у хворих досліджуваних груп. Ефективність операції характеризують, крім безпосередніх результатів, також віддалені результати. Віддалений післяопераційний термін, досліджений у хворих, варіював від одного до десяти років. За досліджуваний період із 96 хворих першої групи з клініки було виписано 86(89,6%) пацієнтів;  із 693 хворих групи №2 з клініки виписали 674(97,2%) пацієнтів. Віддалені результати вивчені у 81 пацієнта із групи №1, що склало 94,2%, із групи №2 у віддаленому періоді отримано дані на 640 (94,9%) хворих. З різних причин не вдалося отримати дані про стан здоров’я у 5 (5,8%) хворих першої групи та у  34 (5,1%) хворих групи №2.

Аналізуючи результати самостійної оцінки пацієнтами свого стану в різні періоди після операції (від одного до десяти років) можна зробити висновок про те, що в першій групі частка хворих з незадовільним самопочуттям велика вже через рік після операції 14(17,3%). Вона рівномірно збільшується  із збільшенням періоду після операції, досягаючи на 5 рік 30,0%. В другій групі, де використовувався диференційний підхід до вибору методики пластики ЛШ в залежності від локалізації АЛШ, незадовільний стан в перший рік відзначався значно рідше -  у 6,9% пацієнтів, досягаючи через 5 років після операції 15,2%. Таким чином, через 1 рік після хірургічного лікування аневризм лівого шлуночка, незалежно від методики пластики ЛШ, майже 92% (663) хворих відмічають позитивний результат операції, 45,6%(329) – працездатні, 28,3% (204) – виконують роботу з середнім фізичним навантаженням, а 4,3% (31) пацієнтів – повернулися до тяжкої фізичної праці. Через 5 років і більше після операції спостерігається суттєва різниця між групами по працездатності та толерантності до фізичних навантажень, кращі результати достовірно демонструють пацієнти другої групи.

Більше половини пацієнтів цієї групи після операції не має стенокардії, а якщо вона і виникає, то у більшості випадків, має меншу інтенсивність ніж на доопераційному етапі. В групі №1 вже в перший рік у 79,0% пацієнтів виникають напади болю, який у 11,1% має більшу інтенсивність ніж до операції. Частка хворих з наявністю задишки з роками збільшується в обох групах. Звертає на себе увагу той факт, що вже в перший рік у 69,2% хворих першої групи виникає задишка і це кращий показник у порівнянні з іншими періодами спостереження. Пацієнти  другої групи  теж почуваються найкраще через рік, але і в період більше 5 років після операції їх стан ліпший ніж у пацієнтів групи №1.

Після операції відмічається значне покращення функціонального стану хворих: 71,8% хворих групи №1 та 88,5% хворих групи №2 знаходяться в І-ІІ класі за NYHA. Частка хворих І класу за NYHA майже однакова в обох групах ( 21,8% і 24,9%). Різниця помітна, починаючи з ІІ класу, до якого входять 63,6% хворих групи №2 і тільки 50,0% хворих групи №1. В другій групі в двічі менше хворих ІІІ класу за NYHA ніж в першій групі (11,5% та 25,6% відповідно) і, на відміну від першої групи, зовсім немає пацієнтів IV класу за NYHA.

Наявність чи відсутність стенокардії, певний клас за NYHA говорять про адекватність чи неадекватність аортовінцевого шунтування та про стан аутотрансплантатів в післяопераційному періоді. Про адекватність виконання пластики ЛШ після резекції аневризми більш достовірно можливо судити за сукупністю всіх показників, головним чином за наявності чи відсутності задишки та за показниками ФВ ЛШ.

Із всіх хворих, що були досліджені в післяопераційний період, достовірні показники ФВ вдалося отримати тільки на 429 пацієнтів обох груп. З групи №1 було обстежено 38 пацієнтів, а з групи №2 – 391 пацієнт.

За результатами аналізу зміни показника ФВ у хворих першої та другої групи можна зробити наступні висновки: 1) в першій групі, чим вища була ФВ до операції, тим краща динаміка зростання цього показника у віддалений період після операції; 2) у другій групі зміни показника ФВ залежали головним чином від методики пластики ЛШ. Хворі після EVCPP показали кращі результати, ніж після інших видів пластики ЛШ. У більшості з них (72,6%) суттєво виросла ФВ, а зниження цього показника було відмічено тільки у 16,1%(10). В той же час після лінійної пластики зниження ФВ було діагностовано у 28,8% (64) пацієнтів.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає в розробці та впровадженні ефективних методів хірургічної корекції АЛШ, які ведуть до покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування.

1.     Проблема хірургічного лікування АЛШ є актуальною для України – частота операцій резекції (пластики) АЛШ досягає 18% серед всіх хірургічних втручань з приводу ІХС, що майже в 20 разів більше, ніж в розвинутих країнах світу (Великобританія, Німеччина, США).

2.     Діагностика АЛШ має базуватися на поєднальному (кумулятивному) аналізі даних інвазивних та неінвазивних методів досліджень, серед яких найбільш достовірними є дані КВГ (достовірність – 98,7%). КТ дещо поступається КВГ за діагностичною цінністю виявлення АЛШ, але має незаперечну перевагу при виявленні тромбозів ЛШ.

3.     Аневризма ЛШ частіше діагностується у пацієнтів чоловічої статі (91,4%), що відповідає структурі захворюваності ІХС. Більш молодий середній вік хворих АЛШ (53,4+9,0 р.), порівняно з хворими ІХС взагалі, може свідчити про недосконалість розвитку компенсаторної системи кровопостачання міокарду як про одну з причин розвитку ІМ.

4.     В абсолютній більшості випадків АЛШ локалізувалася в передньо-боковій стінці ЛШ – виникнення її в цій зоні зумовлено проксимальною оклюзією ПМШГ ЛВА. Задньо – базальна локалізація АЛШ зустрічається рідко         ( 1,3% ), виникнення її зумовлено оклюзією ПВА.

5.     Розвиток АЛШ супроводжується значним порушенням скорочувальної функції міокарду ЛШ: зниження ФВ ЛШ спостерігається у 77,9% хворих, причому у 19,5% спостерігається значне зниження ФВ ЛШ (<35%). Клінічними ознаками зниження ФВ ЛШ були прояви ХНК, які спостерігались у 94,6% хворих. До III-IV класу NYHA відносилися 63,6% хворих, що свідчить про вираженість порушень гемодинаміки при АЛШ.

6.     Нормалізація внутрішньосерцевої гемодинаміки залежить від адекватності корекції патологічних змін форми та об`єму ЛШ. Вибір оптимальної методики хірургічної корекції АЛШ має базуватись на локалізації акінетично- дискінетичної зони. При передньо – боковій, передньо – верхівковій локалізації АЛШ та при аневризмі верхівки ЛШ показана лінійна пластика ЛШ. При поширенні патологічного процесу на МШП      ( передньо – перетинково – верхівкова АЛШ ) методом вибору є ендовентрикулопластика. При ураженні ще й задньої стінки ЛШ виникає потреба ендовентрикулопластики з внутрішньою циркулярною латкою.

7.     Ключовим моментом попередження післяопераційного ГІМ і обумовленої ним гострої ССН є вибір оптимального методу захисту міокарда. За нашими даними при хірургічній корекції АЛШ найбільш ефективним є антеградне введення кардіоплегічного розчину «Кустодіол»  доповнене, при відсутності проксимальних анастомозів, внутрішньошунтовим введенням. При цьому обов`язковою складовою є передування виконання дистальних анастомозів пластиці ЛШ. Штучна фібриляція є оптимальним методом захисту міокарда при невеликих АЛШ, корекція яких не вимагає часу більше 30 хвилин. Дотримання запропонованого алгоритму захисту міокарду дозволило знизити частоту післяопераційного ГІМ з 7,3% до 0,1% (р < 0,01).

8.     Серцево-судинна недостатність є найбільш частим і найбільш небезпечним ускладненням операції з приводу АЛШ. Диференційне використання різних методик хірургічної корекції в залежності від анатомічних варіантів АЛШ в поєднанні з уніфікацією методики захисту міокарду дозволило знизити частоту ССН ІІ-ІІІ ст. у 6 разів ( з 64,6% до 11,1%)(р < 0,001). Розвиток тяжкої ССН після хірургічної корекції АЛШ вимагає використання ВАБК.

9.     Основними причинами летальних наслідків при хірургічному лікуванні АЛШ є ССН та ГПМК. Найбільший вплив на рівень операційної летальності мають ФВ ЛШ та відповідність методики операції патологоанатомічним змінам форми та об`єму ЛШ. Скрупульозне врахування патогенетичних механізмів розвитку летальних ускладнень, розробка та впровадження заходів їх попередження дозволили значною мірою зменшити негативний вплив зниженої скорочувальної властивості ЛШ на безпосередні результати операції та знизити летальність з 10,4%     ( 1996-1999рр. ) до 2,7% ( 2000-2007рр.) (р < 0,01).

10. Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування АЛШ свідчить про переваги диференційованого підходу до вибору методики пластики ЛШ: 93,1% хворих відзначали позитивний результат через 1 рік після операції і 84,8% через 5 років ( проти 82,7% та 70,0% відповідно у групі №1). В більш високий функціональний клас перейшли 86,3% хворих проти 70,2% групи №1. Приріст ФВ ЛШ зафіксовано у 75,8% проти 63,4% групи №1. На 5 рік спостереження виживаність хворих в групі №2 була вище, ніж в групі №1 (83,1% проти 76,8%).