ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ДІАГНОСТИКИ та ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДНОГО ШЛЮБУ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Краткое содержание

Матеріали та методи. У дослідження були включені 832 жінки з беплідністю, які потребували лікування за допомогою ДРТ, та 62 умовно здорових пацієнтки репродуктивного віку.

Ретроспективну групу Р склали 454 жінки, котрі вже мали досвід лікування за методами ДРТ. У групі Р виділено дві підгрупи: Р1 – 243 жінки з відсутністю вагітності після проведення ДРТ; Р2 – 211 пацієнток, що мали вагітність. У підгрупі Р2 було виділено підгрупу Р2К – 138 пацієнток із клінічною матковою вагітністю та Р2КП – 35 жінок з матковою вагітністю, яка закінчилася пологами. Контрольну групу КГ склали 32 умовно здорові жінки з відсутністю гінекологічних захворювань та ендокринних порушень, які мали в анамнезі хоча б одні нормальні пологи.

У проспективне дослідження були включені 440 пацієнток: 326 жінок, які звернулися для лікування безплідності за методами ДРТ; 32 жінки  КГ і 30 жінок контрольної групи1 (КГ1); 52 жінки експериментальної групи (ЕГ) для перевірки ефективності прогностичної моделі.

Основну групу ПО склали 113 жінок, які мали потребу в лікуванні безплідності за методами ДРТ і були обстежені та проліковані за розробленою нами схемою. У групі ПО виділено дві підгрупи: ПО1 – 52 жінки, які вперше звернулися для лікування за методами ДРТ; ПО2 – 61 пацієнтка, котра повторно звернулася для лікування за методами ДРТ після попередніх невдалих спроб. Групу порівняння ПП склали 213 жінок, які мали потребу в лікуванні безплідності за методами ДРТ і були обстежені та проліковані згідно з Наказом МОЗУ № 24, 1997 р. У групі ПП виділено дві підгрупи: ПП1 – 131 жінка, яка вперше звернулася для лікування за методами ДРТ; ПП2 – 82 пацієнтки, котрі повторно звернулися для лікування за методами ДРТ після попередніх невдалих спроб. Kонтрольну групу КГ склали 32 умовно соматично та гінекологічно здорові пацієнтки, у яких в анамнезі були хоча б одні нормальні пологи: 30 жінок, які проходили підготовку до сурогатного материнства і 2 – підготовку до планованої вагітності. Контрольну группу КГ1 склали 30 умовно здорових жінок-донорів ооцитів, котрі мали в анамнезі нормальні пологи та нормальні показники яєчникового резерву.

Проведено клініко-анамнестичне обстеження усіх пацієнток. Особливу увагу приділяли оцінці результатів методів лікування безплідності за методами ДРТ, які жінка отримувала раніше: кількість і якість отриманих ооцитів, ембріонів, день призначення тригерної дози ХГЛ, рівень Е2 у день призначення ХГ, ефективність лікування (% клінічних і біохімічних вагітностей на пункцію, на перенесення, кількість багатоплідних вагітностей), кількість витрачених гонадотропних гормонів.

Ультразвукове дослідження (УЗД) з метою визначення яєчникового резерву проводили на 3-й день менструального циклу (МЦ) на апараті Aloka SSD 3500 ендовагінальним зондом UST-984-5 із частотою 5 MHz, 14R 118. Для неінвазивної діагностики рецептивності ендометрія застосовували кольорову пульсаційну доплерометрію маткових артерій.

Визначення рівнів фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), пролактину (Прл), Е2, прогестерону (П), вільного (Тв) й загального (Т) тестостерону, дегідроепіандростерону сульфату, кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ), вільних тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3), антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО); антитіл до тиреоглобуліну (АТ-ТГ) в сироватці периферичної крові визначали за допомогою радіологічного й імуноферментного методів з використанням наборів фірм “Instar”(США), “Amerham” (Великобританія), “Sea Ire Sorin” (Франція). Концентрацію йоду в сечі визначали методом напівкількісного аналізу (тест-системи лабораторії «Норма», Україна).

При оцінці зального імунного статусу кількість імунокомпетентних клітин визначали в непрямій реакції поверхневої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл (МКА) («Becton Discinson», США) відповідно до інструкцій фірми. Секреторну активність B-лімфоцитів оцінювали за рівнем сироваткових імуноглобулінів (Ig) класів G, A, M, Е із застосуванням методу імуноферментного аналізу (тест-системи «Гранум», Україна). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали методом нефелометрії. Інтенсивність киснезалежного метаболізму нейтрофілів оцінювали в реакції відновлення нітросинього тетразолію в спонтанному й індукованому суспензією Serratia marcescens (2×10 ⁹/мл) НСТ-тесті. При оцінці фагоцитарної активності нейтрофілів визначали відсоток клітин, які проявляють фагоцитарну активність, і середню кількість мікробів, поглинутих одним нейтрофілом.

Ступінь мікробного обсіменіння піхви та цервікального каналу визначали бактеріологічними методами шляхом посіву виділень на поживні середовища: ЖСА, Сабуро, кров’яний агар, тригліколеве та MSR. Збудників вірусних і урогенітальних інфекцій (УГІ) верифікували методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Наявність імунітету до певних інфекційних збудників оцінювали за рівнем антитіл класів M і G до відповідного збудника із застосуванням методу імуноферментного аналізу.

При генетичному дослідженні вивчали родовід, каріотип жінок, проводили молекулярно-генетичну ДНК-діагностику спадкових форм передчасного виснаження яєчників і порушення системи імплантації. Матеріалом для молекулярно-генетичних досліджень були лейкоцити периферичної крові. Визначали мутації: 769G – A гена INH a1; гена-рецептора ФСГ; кількість копій CGG – повторень гена FMR 1 (діагностика синдрому Мартіна-Бела або ламання Х-хромосоми). Ампліфікацію ДНК проводили in vitro з використанням ПЛР.

Психологічний статус оцінювали за допомогою індивідуально-типологічного опитувальника (ІТО) за Л. Собчик.

Морфофункціональний стан ендометрія вивчали за допомогою визначення ЛІФ і ІЛ-18 в маткових змивах, гістероскопії, біопсії ендометрія, гістологічного, у тому числі імуногістохімічного, дослідження біоптатів. Визначення вмісту ЛІФ в маткових змивах проводили імуноферментним методом з використанням набору реактивів «Bender MedSystems» (Австрія), ІЛ-18 – «Biotech Inc», «GENESIS Diagnostics» (Великобританія), «ORGenTecDiagnostikaGmbH» (Німеччина) відповідно до інструкцій фірм.

Діагностичну і оперативну рідинну гістероскопію виконували за стандартною методикою з використанням відповідно 2,7 мм і 9 мм гістероскопа фірми «Karl Storz» (Німеччина). Гістологічне дослідження біоптатів ендометрія виконували після фіксації зразків формаліном, заливки в парафін, забарвлення зрізів гематоксиліном та еозином і за ван Гізоном.

Експресію в ендометрії СD56+ визначали за імунопероксидазним методом з використанням мишачих МКА (Clone 123C3, „DAKO” Данія). Кількість позитивних CD56+ розрахововали на загальну кількість стромальних клітин і виражали в відсотках. За низьку кількість вважали менше 1%; середню – 1-5%; високу – більше 5%.

Рецептивність ендометрія до статевих гормонів вивчали за імунопероксидазним методом з використанням мишачих МКА до рецепторів естрогенів-α (клон ID5, «DAKO», Данія) і до рецепторів П (РП) (клон A6, «DAKO», Данія). Морфометричні дослідження здійснювали на мікроскопі «AX Provis» (Olympus AX70, Японія) за допомогою програми аналізу зображення Analysis Pro 3,2 (SoftImaging, Німеччина).

Інтенсивність забарвлення оцінювали за трибальною системою. Рівень експресії рецепторів до естрогенів-α і П встановлювали за допомогою розрахунку напівкількісного індексу: IRS =SI × PP, де IRS – індекс імунореактивності; SI – оптична інтенсивність забарвлювання; PP – відсоток позитивно забарвлених ядер. Оптичну щільність забарвлення – за трибальною системою (0, 1, 2), а кількість позитивно забарвлених ядер виражали у відсотках. За 0 балів приймали цілковиту відсутність забарвлення; 1 бал – помірне; 2 бали – інтенсивне забарвлення.

Статистичну обробку матеріалів виконано на РС АТ за методами варіаційної статистики, рангової кореляції з використанням стандартного пакету прикладних програм JMP і Excel для Windows’XP’Professional. Модель прогнозування ефективності лікування безплідності із застосуванням ДРТ розробили за допомогою байєсівського методу й процедури Вальда.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведене дослідження, включало 4 етапи:

На першому етапі з метою виявлення факторів ризику неефективного лікування за методами ДРТ було здійснено ретроспективний аналіз амбулаторних карт 454 безплідних подружніх пар, які вже мали в анамнезі досвід лікування за методами ДРТ. 1 спроба запліднення in vitro була у 69,82 % пацієнток; 2 – у 15,86 %; 3 – у 9,69 %; 4 – у 2,86 %; 5 – у 1,10 %; 6 – у 0,66 %.

Вік пацієнток в середньому склав 31,21±0,22 роки. Тютюнопалінням займалися 33,70 % жінок. Індекс маси тіла коливався від 16,18 до 42,24 і в середньому склав 23,34±0,21 кг/м²; вище 25 він був у 25,55 % пацієнток, менше 20 – у 19,00%.

На первинне безпліддя страждали 39,87% жінок, вторинне – 60,13 %. Тривалість безпліддя коливалася від 1 до 24 років і в средньому склала 5,87±0,20 року.

Штучне переривання вагітності в анамнезі було у 28,63 % жінок. Від 1 до 8 мимовільних абортів в анамнезі мали 21,81% обстеженних. Позаматкові вагітності перенесли 25,55 % жінок. На хронічний аднексит страждали 83,04 % пацієнток, серед яких у 20,04 % – було формування сактосальпінксів. СПКЯ спостерігався у 8,81 % пацієнток. Генітальний ендометріоз був виявлений у 24,23 % пацієнток.

Оперативні втручання на яєчниках перенесли 38,99 % жінок, з яких синдром оперованих яєчників (СОЯ) спостерігали у 9,69 %. Оперативні втручання на трубах перенесли 58,81 % пацієнток, в тому числі двусторонню сальпінгоектомію – 23,57 %.

Соматичний анамнез був обтяженний у 72,03 % пацієнток. УГІ та вірусні інфекції були у 89,87 % обстеженних жінок: у 27,09 % пацієнток була виявлена моноінфекція; у 62,78 % – мікст-інфекція. Сhlamidia trachomatis зустрічалась у 33,70 % пацієнток, Mollicutes – у 44,93 %; вірусні інфекції персистували у 89,87 % пацієнток. У 58,15±0,36 % спостережень вірусні інфекції асоціювалися з мікоплазмозом, хламідіозом, бактеріальними інфекціями, трихомоніазом та кандидозом. Бактеріальный вагіноз зустрічався у 21,81% пацієнток.

Відхилення гормонального статусу діагностовано у 68,06 % пацієнток, у 64,31% з яких були поєднані. Гормональне обстеження пацієнток на 3-й день  (МЦ) виявило підвищення рівня ФСГ у 42,51 % пацієнток (у 27,75 % – 8-12 МО/мл, у 5,73 % – 12-15 МО/мл; понад 15 МО/мл – у 9,03 %). Рівень ЛГ склав у середньому 7,56±0,26 МО/мл; вище за 12 МО/мл – у 11,16 % пацієнток, менше 3 МО/мл – у 15,54 %. Е2 склав в середньому 61,59±2,52 пкг/мл, був вищий за 60 пкг/мл – у 39,87 % обстежених,  вищим за 80 пкг/ мл – у 28,19 %, нижчим за 15 пкг/мл – у 9,91 %. Одночасне підвищення рівня ФСГ вище  12 МО/мл і рівня Е2 вище  60 пкг/мл спостерігалось у 6,83 % пацієнток. Яєчникова гіперандрогенія виявлена у 30,40 % жінок, надниркова – у 30,18%. Гіперпролактинемія була у 22,47 % хворих. Відхилення рівня ТТГ виявлено у 28,41% випадків: підвищення – у 11,89 % жінок, пограничний рівень – у 12,78 %. Підвищення рівня ТТГ за 6 мкОД/мл з одночасним зниженням Т4, Т3 було зафіксовано в 4,63 %  випадках. Підвищення АтТПО та АтТГ, як прояв аутоімунного тиреоїдиту, зустрічалося у 17,84 % жінок. Рівень П на 21-й день МЦ нижчий за норму спостерігався у 10,57 % обстежених жінок.

Таким чином,  за даними ретроспективного аналізу було виділено 26 вірогідно значущих прогностичних факторів ефективності лікуванняза  методами ДРТ, серед яких найбільш значущими були: вік жінки на момент лікування (32,20±0,29 року при неефективній спробі, 29,06±0,75 року – при вагітності, яка закінчилась пологами, p<0,0001); тривалість періоду безплідності (6,82±0,29 року і 3,1±0,61 року відповідно, p<0, 05); порушення МЦ (79,01±0,57 і 28,57±0,90 %, p<0,05); кількість циклів ДРТ (1,99±0,07 і 1,29±0,13, p<0, 05); наявність сактосальпінксів на момент проведення запліднення (56,38 і 2,99 %, p<0, 05); оперативні втручання на геніталіях; тютюнопаління (49,79 і 20,00 %, p<0, 05); патологія ендометрія (93,42 і 2,86 %, p<0, 05); кількість УГІ на одну пацієнтку (3,2±0,13 і 1,74±0,27, p<0,001). У пацієнток з неефективними циклами ДРТ вірогідно частіше спостерігалося підвищення рівня ФСГ >15 МО/мл; Е₂ >80 пкг/мл; поєднання підвищення ФСГ>12 МО/мл та Е₂>60 пкг/мл на 3-й день МЦ. Рівень ФСГ на 3-й день МЦ у пацієнток з неефективним циклом ДРТ склав 9,68±0,04 МО/мл, Е₂ – 67,93±3,99 пкг/мл,  ефективним – 6,11±0,43 МО/мл і 42,21±3,64 пкг/мл відповідно (р<0,05).