ХРОНІЧНА ПОСТІНФАРКТНА АНЕВРИЗМА СЕРЦЯ: АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Краткое содержание

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проспективне спостереження проводилось за когортою, що складалась із  142 пацієнтів із ХПАС у віці від 36 до 85 років (середній вік 52,71 + 1,80 років) та 290 пацієнтів групи порівняння з постінфарктним кардіосклерозом, не ускладненим ХПАС, аналогічної вікової категорії в період із 1998 року по 2007 рік на базі кардіологічного відділення №1 міської клінічної лікарні №1 м. Вінниці. 56 пацієнтів із ХПАС було обстежено на етапі санаторно-курортного лікування в період 2003-2004 рр. у реабілітаційному відділенні санаторію “Хмільник” АТ “Укрпрофоздоровниця”. Для вирішення окремих поставлених завдань проведено обстеження в контрольній групі, яка складалась із 30 здорових осіб аналогічної основній групі вікової категорії. Первинне обстеження хворих основної групи та групи порівняння проводилось у стаціонарних умовах. Динамічне спостереження за хворими, контроль за ефективністю лікування здійснювались через 2, 3, 6 і 12 місяців в амбулаторних умовах.

 Верифікація діагнозу ХПАС проводилась на підставі міжнародних стандартних критеріїв (Baalbaki H.A., 1989; Fontan F., 1990): клінічної картини захворювання (напади загруднинного болю, задишка при фізичному навантаженні і в спокої), анамнезу, даних ЕКГ (наявності шлуночкового комплексу типу QS у грудних відведеннях), даних Ехо-КГ (збільшення систолічного і діастолічного об’ємів лівого шлуночка серця, зниження скоротливої функції міокарда, наявності ділянок гіпо-, а- і дискінезії в потоншених, дилатованих ділянках лівого шлуночка, утворених після гострого інфаркту міокарда, що локалізуються в міжшлуночковій перегородці і стінках лівого шлуночка, візуалізації пристінкових тромбів у порожнині лівого шлуночка); Ехо-КГ симптом “диму” (уповільнений рух крові в ділянці випинання). 27 хворим із ХПАС була проведена коронарографія на догоспітальному етапі спостереження. У 36 пацієнтів діагноз ХПАС був верифікований також за даними автопсії.

Супутня патологія у хворих із ХПАС була представлена гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ), пептичною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, жовчокам’яною хворобою та хронічним калькульозним холециститом, хронічним панкреатитом, сечокам’яною хворобою та хронічним пієлонефритом, кістозним ураженням нирок. Верифікація діагнозів супутньої патології проводилась за допомогою клініко-лабораторних, біохімічних досліджень, ультразвукових методів діагностики, фіброгастродуоденоскопії з біопсією матеріалу згідно “Протоколів надання медичної допомоги”.

Аналіз даних проводили за допомогою протоколів дослідження, що містили паспортні та анамнестичні дані, дані загальноклінічного, антропометричного, лабораторного, біохімічного, імунологічного та інструментальних методів діагностики в динаміці спостереження, програми лікування та реабілітації, які заносили до бази даних. У дослідженні були використані дані, отримані в рамках клініко-інструментального обстеження пацієнтів (ЕКГ у 12 відведеннях на апараті “Heart Screen 112 D” (Угорщина) із метою визначення локалізації виявлених уражень міокарда ішемічного або рубцевого генезу, Холтерівське моніторування ЕКГ на апараті “Cardio Tens” (Угорщина) для оцінки порушень серцевого ритму та ішемії; ЕхоКГ-дослідження з метою визначення типу рухової активності аневризми, геометричних, структурних і гемодинамічних показників серцевого м’яза, допплер-ЕхоКГ для вивчення діастолічної функції, стрес-ЕхоКГ із нітрогліцеріном для оцінки оборотної дисфункції міокарда на апаратах Accuson 128XP та Aloka SSD-630 (Японія); ендотеліальна функція визначалась за методикою D. Celermajer et al. (1992) методом кольорового дуплексного сканування на апараті SONOACE 6000 CTM фірми Medison).

Толерантність до фізичного навантаження та оцінка динаміки стану пацієнта в процесі спостереження оцінювалась за результатами тесту з шестихвилинною ходою згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів і Товариства спеціалістів із серцевої недостатності (2001).

Дисертантом проведені антропометричні дослідження (антропометричні вимірювання за методом В.В. Бунака (1939, 1941) у модифікації П.П. Шапаренка (1989), дослідження компонентного складу за методом Я. Матейка з подальшим визначенням тілобудови, визначення соматотипів згідно плече-ростового індексу за методом В.Н. Шевкуненка, А.М. Геселевича (1925) в модифікації Б.А.Нікітюка та А.І.Козлова (1990) та за відносним вмістом основних компонентів маси тіла за А.В.Шалауровим та А.Г. Щедриною (1991) у модифікації В.Г. Ніколаєва (2007).

Визначення концентрації речовин ліпідного обміну проводилось за допомогою фотоелектрокалориметра КФК-2 з використанням стандартних приладів фірми “Lachema”, Чехія для загальних ліпідів (ЗЛ) та тригліцеридів (ТГ). Визначення холестерину (ХС) проводилось за методом Ільке, ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) — за Бурштейном, ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) — шляхом фенотипування.

Аналіз результатів макроскопічного та гістологічного вивчення матеріалу автопсій проводили з метою клініко-морфологічної ідентифікації локалізації та типу рухової активності ХПАС.

Якість життя пацієнтів визначалась за допомогою адаптованого опитувальника “Medical Outcomes Study 36-Item Short Form health survey” (SF-36) у вигляді розробленої нами анкети.

Лікування пацієнтів проводили відповідно до встановлених стандартів згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів і Товариства спеціалістів із серцевої недостатності (2001). В якості засобів цитопротекції в комплексному лікуванні використовували препарати мілдронат виробництва АТ Гріндекс (Латвія), реєстраційне посвідчення № UA/3419/02/01 (наказ МОЗ України № 384 від 01.08.05) у 42 пацієнтів, неотон виробництва Альфа Вассерман С.п.А. (Італія), реєстраційне посвідчення № П.04.03/06262 (наказ МОЗ України № 154 від 04.04.03) у 21 пацієнта та корвітин виробництва ЗАТ НВЦ «Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод», реєстраційне посвідчення № Р.10.03/07465 (наказ МОЗ України № 476 від 14.10.03) у 21 пацієнта. Активізація хворих на етапі санаторно-курортного лікування відбувалась згідно з першим етапом протоколу фізичних навантажень “Прогресуюча хода” тривалістю 6 тижнів. Частота занять — 5 разів на тиждень, відстань — 10 км на тиждень, швидкість руху — 1 км за 13 хвилин.

Усі розрахунки здійснювались на персональному комп’ютері з обробкою отриманих результатів дослідження статистичними методами з використанням комп’ютерної програми MATHCAD 12 Professional (ліцензійний № SE128Q7UHV0ROR-PRES-ENTS). У вибірках із нормальним розподілом даних вираховувались середні арифметичні величини (М), похибки середніх величин (m), t-критерій Стьюдента для парних вимірювань згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2003). Результати представлені у вигляді М ± m. Достовірність відмінностей між групами визначали за t-критерієм Стьюдента у випадках великої кількості спостережень аналізованих параметрів та за наявності правильного розподілу величин. Виявлення змін при повторних вимірюваннях проводилось як на основі аналізу незалежних груп, так і за допомогою парного критерія Стьюдента. У вибірках із ненормальним розподілом даних парні групові порівняння проводились непараметричним методом Манн-Уітні. Результати представлені у вигляді m + n. При аналізі залежних вибірок застосовувався критерій Вілкоксона. Рівень значимості (α) у непараметричних дослідженнях дорівнював 0,05. Достовірним вважали результат статистичних досліджень при імовірності помилки (р) менше 0,05, що відповідав критеріям, визнаним у медико-біологічних дослідженнях. Кореляційні співвідношення оцінювали методом лінійної кореляції для параметричних даних.

Результати дослідження. Аналіз 1636 історій хвороб пацієнтів із гострим інфарктом міокарда та проспективне спостереження за даним контингентом через 6 місяців після перенесеного інфаркту міокарда виявили наявність ХПАС у 539 пацієнтів. Таким чином, розповсюдженість ХПАС у Східному Поділлі складає 32,90 % хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Найбільша кількість хворих із ХПАС належала віковому діапазону 51-60 років і складала 36,62 %. Обстежувана група хворих із ХПАС складалась із 125 чоловіків (88,02 %) та 17 жінок (11,98 %).

Тривалість ІХС до розвитку інфаркту міокарда, що призвів до формування ХПАС, складала від декількох годин до 12 років, у середньому 3,48 ± 1,60 років. Інфаркт міокарда, що ускладнювався утворенням ХПАС, був першим у 110 хворих (77,46%), другим – у 27 хворих (19,02%), третім – у 5 хворих (3,52 %).

Постінфарктні аневризми Іа типу (передньо-перегородково-верхівкові) були діагностовані в 54 хворих (38,03 %); Іб типу (передньо-перегородково-верхівкові з переважним ураженням міжшлуночкової перегородки – у 40 хворих (28,17 %); ІІ типу (передньо-верхівкові) – у 33 хворих (23,24 %); ІІІ типу (задньобазальні) – у 14 хворих (9,86 %). У одного хворого (0,7 %) була діагностована гігантська аневризма ІV типу з ураженням усіх стінок.

Стенокардія напруги ІІ ФК відмічалась у 34 (23,90 %) хворих; ІІІ ФК – у 87 (61,30 %) хворих; ІV ФК – у 12 (8,50 %) хворих. У 9 хворих (6,30 %) була констатована рання постінфарктна або прогресуюча стенокардія.

Найбільший відсоток пацієнтів із ХПАС належав до ІІ ФК СН NYHA (93 хворих – 65,49 %).

Стенокардія в групі хворих із ФВ < 40,00 % і з ФВ > 40,00 % діагностована відповідно у 81,70 % та 90,10 %. Порушення ритму серця спостерігались у 80,30 % пацієнтів групи з ФВ < 40,00 % і у 35,20 % пацієнтів групи з ФВ > 40,00 %  (p<0,05).