кардіогемодинаміка та вазоактивна функція ендотелію судин у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень з супутньою артеріальною гіпертензією в динаміці лікування

Краткое содержание

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Проведено рандомізоване, відкрите, контрольоване дослідження 96 чоловіків, хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ стадії хвороби. Вік досліджуваних – 45 - 59 років (у середньому 51,28±1,07р.). Діагноз ХОЗЛ, стадію захворювання та ступінь ЛН встановлювали на підставі критеріїв, регламентованих Наказом Міністерства Охорони Здоров’я України №499 від 28.10.2003 «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень». Серед обстежених хворих у 45 (46,9%) осіб була діагностована есенціальна артеріальна гіпертензія ІІ стадії відповідно до рекомендацій Європейської робочої групи по лікуванню артеріальної гіпертензії, Європейського товариства кардіологів (2007) і Українського наукового товариства кардіологів (Рекомендації Української асоціації кардіологів, 2004).

Для визначення морфо-функціонального стану серця всім хворим проводили ехокардіографію та імпульсно-хвильову доплерографію за стандартною методикою (Абдуллаєв Р.Я., 1998, Митьков В.В., 1998, Фейгенбаум Х., 1999). Рівень систолічного тиску в легеневій артерії (СТЛА) визначали за градієнтом регургітації крові на тристулковому клапані (York P.G., Popp R. L., 1984).

Про стан ендотеліальної регуляції судин у обстежених хворих судили за показниками стабільних метаболітів оксиду азоту (NO₂^-) у сироватці крові та еритроцитах та їх співвідношення (Green L.C., David A.W., Glogowski J. еt al., 1982), проби з реактивною гіперемією плечової артерії та проби з нітрогліцерином. Для оцінки вазорегулюючої функції судин розраховували індекс ауторегуляторної відповіді (ІАВ) на підставі отриманих результатів швидкості кровотоку у плечовій артерії при проведенні проби з реактивною гіперемією за формулою: ІАВ= (V₂– V₁): V₁, де (V₁) максимальна швидкість кровотоку в плечовій артерії на початку проведення проби з реактивною гіперемією та (V₂) максимальна швидкість кровотоку у плечовій артерії при реактивній гіперемії.

Добовий моніторинг артеріального тиску (АТ) проводили на апаратах АВРМ – 04 («Meditech», Угорщина). Вимірювання проводили кожні 15 хвилин у період денної активності та кожні 30 хвилин під час нічного сну. При проведенні дослідження користувалися нормативними значеннями АТ, які були рекомендовані Європейським товариством кардіологів в 2003 році і Українською асоціацією кардіологів в 2004 році.

Отримані результати у досліджуваних хворих порівнювалися з результатами групи здорових осіб (20 чоловіків, середній вік яких становив 49,75±1,34 років) та групи нормотонічних хворих на ХОЗЛ (51-ї особи, середній вік – 52,31±1,45 роки).

У 30 пацієнтів з групи хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ був проаналізований вплив 12-тижневої терапії антагоністом рецепторів ангіотензину ІІ – лозартаном калію (Гіпарзар „Дженом”, Індія) на характер змін морфофункціональних показників міокарда, стану ендотеліальної функції судин і показників добового моніторування АТ. Лозартан калію призначався в дозі 50-100 мг один раз на добу з метою досягнення цільового артеріального тиску нижче 140/90 мм рт.ст. Через 4 тижні спостереження при недосягненні цільових рівнів АТ хворим додавали до лікування гіпотіазид в добовій дозі 12,5 мг.

Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась за допомогою методів біометричного аналізу з визначенням середніх арифметичних величин (М), середньоквадратичного відхилення (SD), помилки середніх величин (m), відносних показників (інтенсивних, екстенсивних). Достовірність відмінностей середніх величин та дисперсій перевіряли за допомогою параметричних (Стьюдента, Фішера) і непараметричних (Манна-Уітні) критеріїв; відносних показників – за критерієм відповідності Хі-квадрат (c²). Різницю між порівнювальними величинами вважали вірогідною при р<0,05. Взаємозв'язок між ознаками оцінювався за коефіцієнтами лінійної кореляції К. Пірсона (r). Обчислювання матеріалу проводили за допомогою ліцензійного пакету програм STATISTICA 6.0 StatSoft Int. (ліцензія № 31415926535897), EXCEL-2003 (ліцензія № 74017-641-9475201-57075).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ, ЇХ АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ

Результатами дослідження було встановлено, що у хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ стадії спостерігаються ознаки порушення діастолічної функції як у хворих із супутньою АГ, так і у нормотонічних хворих. Так, у групі хворих з АГ співвідношення швидкісних показників кровотоку на мітральному та тристулковому клапанах серця були достовірно нижчими, ніж у групі порівняння на 32,8% (р<0,05) та 21,2% (р<0,05) відповідно. Достовірної різниці між показниками Е/Амк та Е/Атк в групах хворих на ХОЗЛ з АГ та у нормотонічних хворих зафіксовано не було. Тому, для визначення ступеня порушення діастолічної функції серця в групах хворих на ХОЗЛ потрібно було оцінити не тільки співвідношення швидкісних показників кровотоку на клапанах серця, але і додаткові показники, які відображають діастолічну функцію, – час уповільнення швидкості раннього наповнення лівого шлуночка (DTE) та періоду ізоволюметричного розслаблення ЛШ (IVRT). Отримані результати свідчать про їх достовірне зростання на 19,7% (р<0,05) та на 13,9% (р<0,05) відповідно в групі хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ в порівнянні з групою хворих на ХОЗЛ з нормальними цифрами АТ, що підтверджує наявність більш вираженої діастолічної дисфункції шлуночків серця у хворих на ХОЗЛ з супутньою АГ.

У хворих на ХОЗЛ, згідно з даними Н.М. Мухарлямова, (1974), має місце порушення гемодинаміки за гіперкінетичним типом кровообігу, що знайшло підтвердження в результатах дослідження гемодинаміки у хворих на ХОЗЛ як із супутньою АГ, так і у нормотонічних хворих. Так, швидкість кровотоку в легеневій артерії, хвилинний об’єм кровотоку достовірно перевищували аналогічні показники групи контролю. Зазначені показники в групі хворих із АГ виявилися вищими, ніж у групі нормотонічних хворих, що доводить зростання навантаження об’ємом на серце у хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ в порівнянні з хворими на ХОЗЛ з нормальними цифрами АТ. Виявлені ознаки порушення гемодинаміки супроводжувалися зростанням тиску в легеневій артерії в обох групах хворих. Рівень систолічного тиску в легеневій артерії (СТЛА) у хворих із супутньою АГ був вищим, ніж у групі контролю на 73,7% (р<0,01), і був співставним із показником групи хворих без АГ. При цьому рівень СТЛА залишався в межах нормальних значень, тобто не перевищував рівня 30 мм рт.ст. Отримані результати виявлених ознак формування ЛГ підтверджуються показниками діаметра кореня ЛА, який у групі хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ перевищив аналогічний показник групи контролю на 24,7% (р<0,05) та показник групи хворих на ХОЗЛ з нормальними цифрами АТ на 10,7% (р<0,05), що демонструє достовірно більше зростання навантаження опором на правий шлуночок серця у хворих із супутньою артеріальною гіпертензією. Отримані результати виявилися близькими до результатів, які були представлені іншими дослідниками. Так, В.К. Гаврисюк, А.І. Ячник, (1996), зазначають, що рівень тиску в легеневій артерії у хворих на ХОЗЛ зростає повільно та рідко досягає рівня легеневої гіпертензії І ступеня.

Результати дослідження морфометричних показників серця дозволяють стверджувати  про наявність більш глибоких ознак його ремоделювання у хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ. Так, показники товщини задньої стінки лівого шлуночка, міжшлуночкової перетинки, вільної стінки правого шлуночка виявилися більшими, ніж у групі нормотонічних хворих на 15,1% (р<0,05), 11,7% (р<0,05) та 8,8% (р<0,05) відповідно. Отримані дані співставні з результатами В.І. Кривенко та співавт., (2003), відповідно з якими ураження серця у хворих на ХОЗЛ, частота поєднання ХОЗЛ з АГ зустрічається в 22,9%, гіпертрофія міокарда правого шлуночка серця у 75%. У випадку смерті від ХОЗЛ у 100% хворих патологія міокарда асоціювалася з метаболічною кардіоміопатією.

При аналізі стану вазорегулюючої функції ендотелію судин виявлена наявність ознак формування ендотеліальної дисфункції в групах хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ стадії з супутньою АГ та у нормотонічних пацієнтів, причому ступінь ендотеліальної дисфункції був вищим у хворих на  ХОЗЛ в поєднанні з АГ. Отримані результати дослідження рівня нітриту азоту в сироватці крові та еритроцитах і їх співвідношення можуть бути розцінені як прояв порушення синтезу та метаболізму оксиду азоту у хворих на ХОЗЛ як з супутньою АГ, так і у нормотонічних хворих. Так, рівень нітриту азоту у хворих із супутньою АГ був на 34,9% (р<0,05) меншим, ніж у групі хворих із нормальними цифрами артеріального тиску, та на 65,9% (р<0,01), ніж у групі відносно здорових осіб, у той час як аналогічний показник у групі хворих на ХОЗЛ із нормальними цифрами АТ був нижчим, ніж у групі відносно здорових осіб на 47,6% (р<0,01). Достовірне перебільшення показника співвідношення нітриту азоту (сироватка/еритроцити) в обох групах хворих на ХОЗЛ – з супутньою АГ і з нормальними цифрами АТ – аналогічного показника групи порівняння підтверджує  наявність компенсаторних реакцій, спрямованих на підтримку концентрації оксиду азоту в сироватці крові. Причому, зазначене співвідношення виявилося нижчим у групі хворих із супутньою АГ в порівнянні з нормотонічними хворими на 43,7% (р<0,05), що, в свою чергу, може бути проявом виснаження компенсаторних механізмів у хворих із поєднанням патологій. Стан поєднання двох патологій – ХОЗЛ та артеріальної гіпертензії – впливав на ендотелій-залежну вазодилатацію (ЕЗВД): у хворих на ХОЗЛ із супутньою артеріальною гіпертензією ЕЗВД виявилася нижчою, ніж у групі відносно здорових осіб на 64,8% (р<0,01), а в групі нормотонічних хворих на ХОЗЛ – на 42,9% (р<0,05). При аналізі кореляційних взаємин виявлений значимий зв'язок варіабельності артеріального тиску з рівнем вазодилатації при проведенні проби з реактивною гіперемією. Показник ВАР САТ дня корелював із показником вазодилатації плечової артерії при проведенні проби з реактивною гіперемією (r=0,52, р<0,05) та ВАР ДАТ дня з цим самим показником (r=0,56, р<0,05), що підтверджує залежність рівня АТ від стану ендотелію судин та їх вазорегулюючої функції.

Виявлений позитивний характер індексу ауторегуляторної відповіді судин в обох групах хворих, як із супутньою АГ, так і у нормотонічних пацієнтів, на відміну від негативного ІАВ у практично здорових осіб. У хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ показник ІАВ виявився в 2 рази більшим, ніж у нормотонічних хворих. Погіршення ендотеліальної функції супроводжується збереженими неендотеліальними (гуморальними) механізмами підтримки необхідної вазодилатації. Перебіг ХОЗЛ асоціюється з порушенням ауторегуляторних властивостей судинної стінки у вигляді схильності судин до спазму. Отримані результати щодо стану ендотеліальної регуляції співставні з даними В.В. Єфімова та співавт., (2005), які, досліджуючи показники функції ендотелію судин у хворих на ХОЗЛ різного ступеня тяжкості, визначили, що у цих хворих навіть тютюновий дим є фактором, який здатний викликати порушення функціональної активності ендотелію судин, причому на ранніх стадіях захворювання. У хворих із важким перебігом ХОЗЛ обструктивні порушення вентиляційної функції легень підсилюють ендотеліальну дисфункцію.

При дослідженні «офісного» артеріального тиску у 45 (46,9%) хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ стадії було виявлене помірне підвищення АТ, яке склало для САТ 152,22±2,17 мм рт.ст. та для ДАТ 91,67±1,60 мм рт.ст., що відповідало рівню м’якої артеріальної гіпертензії (1 ступеня). Аналіз добового профілю АТ дозволив виявити достовірне перевищення середньодобових показників АТ як у групі хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ, так і у нормотонічних хворих у порівнянні з групою відносно здорових осіб. У хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ порушення добового ритму АТ виявлено у 73,4% хворих, тоді як у хворих на ХОЗЛ із нормальними цифрами АТ лише у 61,9% осіб. У пацієнтів із супутньою АГ не спостерігалося надмірного пониження АТ в нічні години, тоді як у хворих на ХОЗЛ з нормальними цифрами АТ не зафіксовано нічного підвищення показників АТ. Середні показники добового індексу (ДІ) в групі хворих із супутньою АГ виявилися достовірно нижчими, ніж у групі відносно здорових осіб: ДІ САТ на 41,9% (р<0,01), ДІ ДАТ на 23,7% (р<0,05), мала місце тенденція до зниження в порівнянні з групою нормотонічних хворих, у яких середній ДІ САТ був достовірно нижчим, ніж у групі відносно здорових осіб на 16,8% (р<0,05). Отримані результати співставні з даними Т.Е. Стешиної та співавт., (2004), які досліджували особливості добового профілю артеріального тиску у хворих із поєднанням АГ та ХОЗЛ і визначили, що особливістю добового профілю АТ є переважання добових кривих типу «нон-діпер» та «найт-пікер» на фоні високої ЧСС, що зумовлено впливом ХОЗЛ на перебіг АГ.

Аналіз результатів варіабельності АТ показав, що в групі хворих із поєднанням  двох патологій ступінь порушення короткострокової варіабельності артеріального тиску (ВАР) вищий, ніж у нормотонічних хворих на ХОЗЛ, показник ВАР САТ дня вищим на 13,6%, ВАР САТ ночі – на 17,1%, ВАР ДАТ ночі – на 11,2%. Відомо, що особливістю варіабельності серцевого ритму у хворих на ХОЗЛ з проявами порушень кардіогемодинаміки є збільшення активності симпатичної нервової системи і зменшення парасимпатичної. Так, К.М. Амосова та співавт., (2004), довели тісний взаємозв’язок між вираженістю активності симпатичної нервової системи, систолічною та діастолічною дисфункцією правого шлуночка, його гіпертрофією і рівнем СТЛА, функціональним станом хворих та стадіями НК, однак кореляційних зв’язків із показниками функції зовнішнього дихання не виявлено, що, імовірно, свідчить про відсутність залежності варіабельності АТ від рівня бронхіальної обструкції. Л.І. Ольбинська та співавт., (2000), у дослідженні особливостей добового профілю АТ у хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ теж не виявили взаємозв’язку між варіабельністю АТ із показниками функції зовнішнього дихання і вважають, що в такому випадку гіпертензія має есенціальну природу. У цей самий час виявлений достовірний від’ємний кореляційний зв'язок між середньодобовим ДАТ та рівнем NO₂ сироватки крові (r=-0,22, р<0,05), що підтверджує важливе значення ендотеліальної функції в регуляції судинного тонусу та профілю АТ.

При аналізі показників навантаження тиском на міокард (індексу часу та індексу площі гіпертензії) виявлене достовірне зростання більшості показників ІЧГ в порівнянні з аналогічними показниками у нормотонічних хворих. Отримані результати свідчать про зростання навантаження на міокард тиском у хворих із супутньою АГ, причому у нормотонічних хворих також зафіксовано зростання навантаження тиском на серце в порівнянні з відносно здоровими особами. Виявлений значимий зворотний кореляційний зв'язок індексів часу та площі гіпертензії з рівнем нітриту сироватки крові, ІЧГ ДАТ доби (r=-0,57, р<0,05), ІЧГ САТ дня (r=-0,56, р<0,05), ІЧГ ДАТ дня (r=-0,57, р<0,05), ІПГ ДАТ доби (r=-0,50, р<0,05), що свідчить про залежність добового профілю АТ від ендотеліальної функції судин.

При застосуванні в комплексному лікуванні хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ стадії з супутньою АГ препарату з групи антагоністів ангіотензину ІІ – лозартану калію в добовій дозі 50-100 мг (в середньому 85,5±5,50 мг на добу) – виявлено покращення профілю АТ. У всіх хворих, які отримували гіпотензивну терапію, були досягнуті цільові цифри артеріального тиску. 24 (80%) пацієнти з АГ, які застосовували в комплексній терапії лозартан калію протягом 12 тижнів, досягли цільового рівня АТ, у 6 (20%) хворих досягнення цільового рівню «офісного» АТ потребувало залучення до лікування через 4 тижні від початку спостереження, гіпотіазиду (12,5 мг на добу). Відповідно до отриманих результатів середніх значень «офісного» АТ, систолічний артеріальний тиск у хворих понизився на 9,7% (р<0,05), діастолічний АТ - на 7,3% (р<0,05).

Результати дослідження динаміки середніх показників артеріального тиску у хворих, які отримували в комплексному лікуванні лозартан калію, зафіксували достовірне зниження всіх середніх показників як САТ, так і ДАТ, причому показники діастолічного артеріального тиску були співставними з аналогічними показниками групи контролю в усі періоди доби. Показники пульсового артеріального тиску в усі періоди доби наприкінці спостереження були достовірно нижчими, ніж на початку застосування лозартану калію. Причому рівень показників ПАТ доби та ПАТ ночі був співставним з аналогічним рівнем показників групи контролю.

Застосоване лікування сприяло нормалізації варіабельності АТ. У жодного хворого не спостерігалося нічного підвищення артеріального тиску, у 21 (70%) пацієнта зафіксовано нормальний тип добової кривої і тільки у 9 (30%) хворих діагностовано недостатній рівень нічного пониження АТ. Відповідно до отриманих результатів, у хворих на ХОЗЛ з супутньою АГ зафіксовано достовірне зростання добового індексу САТ на 99,8% (р<0,01) та добового індексу ДАТ на 48,4% (р<0,05) (рис. 1).

Показники короткострокової варіабельності АТ також мали позитивну динаміку. Показники ВАР САТ та ВАР ДАТ дня виявилися достовірно нижчими в порівнянні з показниками на початку спостереження на 15,9% (р<0,05) та 12,8% (р<0,05) відповідно та були співставними з аналогічними показниками групи нормотонічних хворих на ХОЗЛ. Отримані результати свідчать про здатність лозартану калію знижувати короткострокову варіабельність АТ, що в поєднанні з покращенням добового ритму на тлі лікування може покращувати прогноз щодо прогресування серцево-судинних захворювань і смертності у хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ.

Результати дослідження динаміки показників навантаження тиском на міокард виявили здатність лозартану калію покращувати умови функціонування серця за рахунок зменшення постнавантаження на лівий шлуночок. ІЧГ САТ доби, дня і ночі та ІЧГ ДАТ доби і дня достовірно знижувалися в порівнянні з початком спостереження на 46,9% (р<0,01), 57,7% (р<0,01), 44,6% (р<0,01) та 35,3% (р<0,05), 38,9% (р<0,05) відповідно і були співставними з аналогічними показниками групи  хворих на ХОЗЛ із нормальними цифрами АТ. Показник ІЧГ ДАТ ночі мав тенденцію до зниження і був співставним з аналогічним в групі відносно здорових осіб. Показник ІПГ САТ доби знизився на 39,5% (р<0,05), ІПГ ДАТ виявив тенденцію до зниження, і обидва зазначених показники виявилися співставними з показниками групи хворих на ХОЗЛ із нормальними цифрами АТ наприкінці спостереження.

Призначення лозартану калію для корекції артеріального тиску у хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ сприяло покращенню ендотеліальної регуляції судин. Так, визначено зростання концентрації нітриту азоту в сироватці крові на 44,1% (р<0,01), зафіксовано збільшення ЕЗВД та ІАВ, які за своїми значеннями наблизилися до показників групи нормотонічних хворих на ХОЗЛ, тобто, мало місце покращення вазорегулюючої функції ендотелію судин і здібності судин до ауторегуляції свого тонусу.

При аналізі показників морфо-функціонального стану серця на фоні застосування лозартану калію мали місце ознаки покращення діастолічної функції обох шлуночків серця: співвідношення пікових швидкостей на клапанах серця А/Емк зросло на 19,3% (р<0,05) та Е/Атк зросло на 8,7% (р<0,05), визначено зниження показників часу уповільнення швидкості раннього наповнення ЛШ та періоду ізоволюметричного розслаблення ЛШ на 14,5% (р<0,05) та 11,1% (р<0,05) відповідно. На фоні застосованої терапії зафіксована нормалізація показників кардіогемодинаміки: швидкість кровотоку в легеневій артерії зменшилася на 8,4% (р<0,05), хвилинний об’єм кровотоку зменшився на 18,1% (р<0,05). Виявлена тенденція до зменшення рівня систолічного тиску в легеневій артерії на фоні лікування. Зниження постнавантаження на правий шлуночок серця підтверджувалося зменшенням діаметра легеневої артерії на 7,2% (р<0,05). Отримані результати дозволяють зробити висновок про зменшення гіпертрофії міокарда у досліджених хворих. Так, товщина вільної стінки  правого шлуночка зменшилася на 12,2% (р<0,05), виявлена тенденція до зменшення КДРлш, ТЗСлш, ТМШП, розміру ЛШ та площі ПП.

Таким чином, отримані результати свідчать про виражений гіпотензивний ефект препарату, що дозволив досягти цільових рівнів «офісного» АТ та нормалізувати більшість середніх показників добового профілю АТ і навіть покращити  показники пульсового АТ в порівнянні з хворими на ХОЗЛ без супутньої АГ. Призначення лозартану калію сприяє нормалізації середніх показників АТ, варіабельності артеріального тиску та показників навантаження тиском на міокард. Виявлена здатність препарату знижувати короткострокову варіабельність АТ, що в поєднанні з нормалізацією добового ритму на тлі лікування лозартаном калію може давати обнадійливі прогнози, щодо прогресування серцево-судинних захворювань у хворих на ХОЗЛ з супутньою АГ. Результати динаміки концентрації нітриту азоту в сироватці крові показників проби реактивної гіперемії та проби з нітрогліцерином у хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ свідчать про здатність лозартану калію поліпшувати вазорегулюючу функцію ендотелію судин, що підтверджує ендотелій-протективні властивості препарату. Виявлена можливість лозартану калію зменшувати прояви ремоделювання серця, а також покращувати показники кардіогемодинаміки, що, безумовно, сприяє нормалізації умов функціонування серця. Препарат має добру переносимість і безпечність. За час спостереження за хворими, які отримували лікування лозартаном калію, у жодного пацієнта не виникло побічних реакцій, які б стали причиною відміни препарату.

Тому для покращення ефективності лікування хворих на ХОЗЛ із супутньою артеріальною гіпертензією до складу комплексної терапії як препарат вибору можна призначати представник групи антагоністів ангіотензину ІІ – лозартан калію – для покращення показників морфо-функціонального стану міокарда та вазорегулюючої функції судин.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення клінічного дослідження і вирішена конкретна наукова задача внутрішніх хвороб щодо діагностики порушень кардіогемодинаміки та вазорегулюючої функції ендотелію судин у хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ стадії в поєднанні з артеріальною гіпертензією, оцінена можливість їх медикаментозної корекції із застосуванням антагоніста ангіотензину ІІ лозартану калію.

1.         У хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ стадії виявлене порушення гемодинаміки за гіперкінетичним типом, що проявляється зростанням швидкості кровотоку в легеневій артерії та хвилинного об’єму кровотоку на фоні зростання ЧСС, зростання тиску в легеневій артерії.

2.         При супутній артеріальній гіпертензії у хворих на ХОЗЛ виявлено порушення діастолічної функції шлуночків серця на фоні збереження їх систолічної функції: так, співвідношення швидкісних показників кровотоку на мітральному та тристулковому клапанах серця були нижчими в порівнянні із показниками здорових осіб на 32,8% та 21,2% відповідно (р<0,05). Показники часу уповільнення швидкості раннього наповнення та періоду ізоволюметричного розслаблення лівого шлуночка були вищими, ніж у хворих на ХОЗЛ із нормальними цифрами АТ на 19,7% та 13,9% відповідно (р<0,05).

3.         Виявлені ознаки ремоделювання серця у вигляді гіпертрофії міокарда лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки, так товщина вільної стінки правого шлуночка в групі хворих на ХОЗЛ із артеріальною гіпертензією перевищувала аналогічний показник групи контролю на 58,1%, а групи хворих на ХОЗЛ без АГ на 8,8%.

4.         У обстежених хворих виявлена дисфункція ендотелію судин та порушення його вазорегулюючої функції: так, рівень нітриту азоту сироватки крові у хворих на ХОЗЛ з супутньою АГ був нижчим на 65,9% в порівнянні з аналогічним показником у здорових осіб та на 34,9%, ніж у нормотонічних хворих на ХОЗЛ; ендотелій-залежна вазодилатація в пробі з реактивною гіперемією плечової артерії нижче на 42,9% та на 64,8% відповідно (р<0,05). Індекс ауторегуляторної відповіді в групі хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ був вищим за аналогічний показник нормотонічних хворих у 2 рази, що свідчить про схильність до спазму судин.

5.         Добовий ритм АТ виявився порушеним у 73,4% хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ ступеня з супутньою АГ і змінювався за типом non-dippers та night-peakers, нічного надмірного пониження показників не спостерігалося. В групі нормотонічних хворих порушення добового ритму АТ було з’ясоване у 61,9% пацієнтів, нічного надмірного підвищення показників АТ не спостерігалося.

6.         Встановлена висока ефективність антагоніста ангіотензину ІІ лозартану калію в лікуванні хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ стадії з супутньою АГ, у яких наприкінці спостереження при монотерапії препаратом були досягнуті цільові рівні «офісного» АТ у 80% хворих, систолічний артеріальний тиск понизився на 9,7%, діастолічний – на 7,3%. Достовірно зменшилася короткострокова варіабельність САТ та ДАТ протягом дня на 15,9% та 12,8% відповідно, що в комплексі з покращенням добового профілю артеріального тиску, зростанням добового індексу САТ та ДАТ (99,8% та 48,4% відповідно).

7.         Застосування антагоніста ангіотензину ІІ лозартану калію 1 раз на добу сприяло корекції кардіогемодинамічних порушень та вазорегулюючої функції ендотелію судин, так рівень нітриту азоту сироватки крові підвищився на 44,1%, на 87,9% збільшився діаметр плечової артерії в пробі реактивної гіперемії, мало місце зменшення товщини вільної стінки правого шлуночка на 12,2%, уповільнення швидкості кровотоку в легеневій артерії на 8,4%, хвилинного об’єму кровотоку на 18,1%. Зазначені зміни сприяють поліпшенню умов функціонування серця і прогнозу життя хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ завдяки гальмуванню прогресування серцево-судинних ускладнень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.         У програму діагностичного обстеження хворих на ХОЗЛ із супутньою артеріальною гіпертензією рекомендується включати проведення еходоплеркардіографії та добового моніторування артеріального тиску для раннього виявлення ознак порушень функціонування серцево-судинної системи.

2.         У практичній діяльності лікарів терапевтичного профілю для оптимізації діагностики порушень ендотеліальної функції судин, контролю за ефективністю терапії та з метою зменшення матеріальних витрат на дослідження хворих на ХОЗЛ із супутньою артеріальною гіпертензією рекомендовано застосовувати пробу з реактивною гіперемією плечової артерії як методу, який не поступається в ефективності вирішення поставлених завдань, методу визначення концентрації стабільних метаболітів оксиду азоту в сироватці крові та еритроцитах. 

3.         Для корекції порушень кардіогемодинаміки та ендотеліальної функції судин хворим на ХОЗЛ із супутньою артеріальною гіпертензією на фоні базисної терапії ХОЗЛ рекомендується довготривале призначення антагоніста ангіотензину ІІ – лозартану калію – в дозі 50 – 100 мг 1 раз на добу.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Родіонова В.В., Лисенко А.О., Соя О.В. Використання лозартану (лозару) в лікуванні хворих на хронічні обструктивні захворювання легень із супутньою артеріальною гіпертензією // Вісник Української медичної стоматологічної академії: Актуальні проблеми сучасної медицини. – Том 5. – Випуск 3 (11). – 2005.– С. 34-37. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки. Дисертантом самостійно проведене спірографічне дослідження хворих).

2. Курята О.В., Лисенко А.О., Неклеса Л.М. Клінічна ефективність та вплив антагоніста АТ1-ангіотензинових рецепторів лозартану на кардіогемодинаміку у хворих із легеневою гіпертензією, зумовленою хронічними обструктивними захворюваннями легень // Медичні перспективи.– Том 11.– 2006. –  №2.– С. 42-48. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки, брав участь в інтерпретації даних інструментального дослідження).

3. Лисенко А.О., Родіонова В.В. Стан вазорегулюючої функції ендотелію судин у хворих на ХОЗЛ на фоні застосування блокатора ангіотензину ІІ - лозартану // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Випуск 17.– Запоріжжя, 2006.– С. 69-74. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки. Дисертантом самостійно проведене спірографічне дослідження хворих).

4. Родіонова В.В., Лисенко А.О., Ручко В.І., Лисенко О.А. Стан вазорегулюючої функції ендотелію судин та кардіогемодинаміки у хворих на ХОЗЛ на тлі застосування антагоніста ангіотензину ІІ - лозартану // Лікарська справа. – 2007.– №5-6.– С. 111-117. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки, брав участь в інтерпретації даних лабораторних методів дослідження. Дисертантом самостійно проведене спірографічне дослідження хворих).

5. В.В. Родионова, А.А. Лысенко, С.В. Харьковская, Е.Н. Вильянская. Применение комбинации бронхолитика короткого действия «Дуолина» у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких // Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць. Випуск 72. (Запоріжжя) 2007.– С. 135 – 137. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, брав участь в аналізі отриманих матеріалів, формулюванні висновків).

6. Лисенко А.О. Ефективність застосування антагоніста АТ-1 рецепторів лозартану для корекції тиску в легеневій артерії у хворих на бронхообструктивні захворювання // Дніпропетровська державна медична академія. Збірник матеріалів 74-ї підсумкової наукової конференції студентів та молодих вчених. – 2003. – С. 38-39. Тези доповідей.

7. Лисенко А.О., Родіонова В.В.  Haemodynamic characteristics of the right heart dysfunction in patients with COPD // European respiratory jou al.– Vol. 26. – 2005. Р. 509. Матеріали 15 щорічного Європейського пульмонологічного конгресу. 17 – 21 вересня Копенгаген, Данія. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки, брав участь в інтерпретації даних інструментального дослідження).

8. Лысенко А.А., Родионова В.В. Изменение кардиогемодинамики и эндотелиальной функции сосудов у больных ХОЗЛ // Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України. Матеріали науково-практичної  конференції «Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб».– Харків, 2005.– С. 141. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки, брав участь в інтерпретації даних інструментального та лабораторного  дослідження).

9. Лисенко А.О., Родіонова В.В. Визначення прогнозу ефективності реабілітаційних заходів у хворих на ХОЗЛ із супутньою артеріальною гіпертензією // Матеріали науково практичної конференції з міжнародною участю Українського державного науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності «Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі і реабілітації інвалідів». Дніпропетровськ, 2005.– С. 214-215. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки. Дисертантом самостійно проведено анкетування хворих).

10. Лисенко А.О. Медикаментозна корекція порушень кардіогемодинаміки у хворих на ХОЗЛ // Одеський державний медичний університет. Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених. Тези доповідей.– 2005.– С. 70.

11. Лисенко А.О. Застосування блокаторів АТ1 рецепторів ангіотензину ІІ в лікуванні порушень кардіогемодинаміки у хворих на ХОЗЛ // Одеський державний медичний університет. Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених. Тези доповідей.– 2005.– С. 69.

12. Лысенко А.О., Родионова В.В. Влияние антагониста ангиотензина ІІ  лозартана на состояние кардиогемодинамики у больных с хронической обструктивной болезнью легких // 13 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса.– Москва, 2006.– С. 199-200. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки, брав участь в інтерпретації даних інструментального дослідження).

13. Лысенко А.О., Родионова В.В. Влияние блокаторов АТ1 рецепторов к ангиотензину ІІ на вазодилятирующую функцию эндотелия сосудов у больных ХОЗЛ // Материалы 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Конгресс  Евроазиатского Респираторного Общества, Санкт-Петербург, 2006.– С. 119. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки, брав участь в інтерпретації даних інструментального та лабораторного  дослідження ).

14. Лисенко А.О., Родіонова В.В. Cardiohemodynamics changes in COPD patients while using blockers of AT1 receptors to angiotensin ІІ // European respiratory jou al.– Vol. 28.– 2006. Р. 105. Збірник матеріалів (тез) Щорічного Конгресу Європейського респіраторного товариства. Мюнхен, 2006. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки).

15. Лисенко А.О., Родіонова В.В. Impact of blockers of AT1 receptors to angiotensin ІІ on endothelium vasoregulating function in COPD patients // European respiratory jou al. – Vol. 28. – 2006. Р. 739. Збірник матеріалів (тез) Щорічного Конгресу Європейського респіраторного товариства. Мюнхен, 2006. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки).

16. Лисенко А.О., Родіонова В.В., Лисенко Андрій О. Використання добового артеріального тиску для оцінки профілю артеріального тиску та безпечності лікування у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень // Український кардіологічний журнал.– 2007.–  №5.– Матеріали  VIII Національного конгресу кардіологів України.– Київ, 2007.– С. 126. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки).

17. Лисенко А.О., Родіонова В.В., Лисенко Андрій О. Використання добового моніторування ЕКГ для оцінки впливу лікування на порушення серцевого ритму у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень // Український кардіологічний журнал.– 2007.– №5.– Матеріали  VIII Національного конгресу кардіологів України.– Київ, 2007.– С. 186-187. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки).

18. Родіонова В.В., Лисенко А.О. Оцінка функціонального стану кардіореспіраторної системи  у хворих на ХОЗЛ // Український кардіологічний журнал.– 2007.– №5.– Матеріали  VIII Національного конгресу кардіологів України.– Київ, 2007.– С. 232. (Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал, формулювались висновки).

АНОТАЦІЯ

Лисенко А.О. Кардіогемодинаміка і вазоактивна функція ендотелію судин у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень з супутньою артеріальною гіпертензією в динаміці лікування. – Рукопис.

            Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Запорізький державний медичний університет МОЗ України, Запоріжжя, 2008.

            Дисертація присвячена вивченню особливостей порушення гемодинаміки, вазорегулюючої функції ендотелію судин у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІ та ІІІ стадії в поєднанні з есенціальною артеріальною гіпертензією ІІ стадії, а також аналізові монотерапії лозартаном калію на процеси, що досліджувалися.

            У роботі визначені особливості та ступені порушення діастолічної функції шлуночків серця, ендотеліальної функції судин та добового профілю артеріального тиску. Оцінена перспектива покращення кардіогемодинаміки та ендотеліальної функції судин за допомогою антагоністів ангіотензину ІІ у хворих на ХОЗЛ з есенціальною артеріальною гіпертензією. Доведено, що довготривале застосування лозартану калію в добовій дозі 50 – 100 мг сприяє нормалізації діастолічної функції шлуночків серця, підвищенню концентрації нітриту азоту в сироватці крові та зростанню ендотелій-залежної вазодилатації,  що може бути розцінено як покращення вазорегулюючої функції ендотелію судин. Для підвищення ефективності лікування хворих на ХОЗЛ із супутньою артеріальною гіпертензією до складу комплексної терапії як препарат вибору можна призначати представника групи антагоністів ангіотензину ІІ – лозартан калію – для покращення морфофункціонального стану міокарда та вазорегулюючої функції ендотелію судин.

            Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень, артеріальна гіпертензія, ендотелій судин, оксид азоту, діагностика, антагоністи ангіотензину ІІ.