| Краткое содержание: | Матеріали і методи дослідження. Матеріалами дослідження були результати комплексного обстеження 168 пацієнток, які проходили лікування, спостереження під час вагітності та народжували в клініках «Ісіда-IVF» та ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України». В залежності від типу запліднення, вагітні розподілені на 3 групи: I групу склали 55 пацієнток після ЕКЗ-ДО, до II увійшли 60 пацієнток після ЕКЗ-ВЯ та III (контрольна) склали 53 пацієнтки після природного запліднення (ПЗ).
При проведенні обстеження вагітних ретельно вивчали репродуктивний та соматичний анамнез, проводили клініко-лабораторне та інструментальне обстеження під час вагітності та пологів.
Гормональний моніторинг вмісту естрадіолу та прогестерону в крові проведено на 5-8, 9-12, 13-16 тижнях вагітності. Вміст β-хоріонічного гонадотропіну (β-ХГ) та асоційованого з вагітністю плазмопротеїну (РАРР-А) на 9-12 тижні, вміст вільного естріолу в крові на 13-16 тижні. Гормональні дослідження проведено імуноферментним методом за допомогою стандартних наборів системи «DELFIA» на аналізаторі «1420-Victor-2» фірми Perken Elmer (США). Дослідження проводили за інструкцією виробника.
Ультразвукове дослідження (УЗД) виконані на сканері Siemens-250 (Австрія). Визначали фетометричні показники, особливості структури плаценти та показники кровотоку в артеріях пуповини, зокрема систоло-діастолічне співвідношення (СДС) та індекс резистентності (ІР) (Маркін Л.Б., 2003).
Імунологічне дослідження проводилось на 8-14 тижнях вагітності, включало вивчення субпопуляції лімфоцитів в цілісній крові за допомогою трибарвної проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл на проточному цитометрі FACScan фірми «Becton Dickinson» (США). Здійснювалась оцінка експресії хемокінових рецепторів CXCR3 і CCR4 на поверхні Т-хелперів (Th), вивчалися особливості імунної регуляції при вагітності з алогенним плодом шляхом визначення продукції внутрішньоклітинних цитокінів, що належать до двох полярних типів імунної відповіді: Th1 типу (Th1) та Th2 типу (Th2). CD4+
Т-лімфоцити з наявністю внутрішньоклітинного цитокіна інтерферон-гамма (IFN-g) але за відсутності внутрішньоклітинного інтерлейкіна-4 (IL-4) оцінювали як Th1 лімфоцити. Th2 лімфоцити оцінювали як CD4+ лімфоцити з наявністю IL-4 але за відсутності IFN-g. Також вивчали продукцію внутрішньоклітинних цитокінів, зокрема чиннику некрозу пухлин-альфа (TNF-a).
Біохімічні дослідження крові виконували за допомогою аналізатору ILAB-300 (Італія). Здійснювали оцінку показників біохімічних маркерів активності гепатоцитів (АлАТ, АсАТ), білірубіну, холестерину.
Гемостазіологічне дослідження виконували за допомогою коагулометру
К-3002-Optic фірми «ЄПАЛ» (Польща) за рекомендаціями компанії-виробника. Оцінювали значення показників: тромбоцитів (PLT), протромбінового індексу (ПТІ), активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ), фібриногену.
Для аналізу стану новонароджених одразу після пологів проводилось визначення кислотно-лужного стану (КЛС) складу крові з артерії пуповини з використовуванням газового аналізатору фірми «Melica Easy Blood Gas» (США). КЛС крові та ступінь його компенсації визначали за трьома основними параметрами: концентрації водневих іонів (рН), парціального тиску діоксину вуглецю (рСО2) та лужного дефіциту (ВЕ).
Морфологічні дослідження плацент проводили методом обробки в парафіновій заливці, зрізи фарбували гематоксилін-еозином та пікрофуксином за методикою Ван-Гізон. Імуногістохімічні дослідження плацент вивчали методами непрямого стрептавідин-пероксидазного виявлення експресії антигенів чиннику некрозу пухлин (TNF), експресії проліферативно-клітинно-нуклеарного антигену (PCNA) та експресії антигену CD31 (Endothellial cell, clon JC70A) за допомогою первинних і вторинних моноклональних антитіл. Оцінка результатів імуногістохімічних реакцій здійснювалась за допомогою методів, прийнятих в імуногістохімії з визначенням ступеня експресії в балах та апотозного індексу (АІ).
Статистична обробка проведена за допомогою комп'ютерного програмного забезпечення SPSS, версія 8.0 для Windows. На етапі аналізу відмінності були визнані достовірними при значеннях р<0,05. Також для перевірки достовірності відмінностей використовувався метод підрахунку 95% довірчого інтервалу. Правильність розподілу аналізованих параметрів перевірялася непараметричним методом Колмогорова-Смирнова. Графіки оформлювали за допомогою програми «Microsoft Excell 7,0».
Аналіз та узагальнення результатів досліджень. Проведений клініко-статистичний аналіз показав , що середній вік у досліджених жінок в І групі склав 35,8±6,0 років (II група - 31,6±4,0;- 30,4±4,8).
В І групі жінки в віці 35 років та старше склали 61,8%, в віці 45 років та старші - 22,2%. В ІІ та III групах жінок в віці 45 років та старші не було взагалі.
В анамнезі у обстежених жінок І та ІІ груп переважало вторинне безпліддя 52,7% і 55,0% відповідно.
Тривалість безпліддя у жінок І групи склала 10,7 років (II група - 6,9). Слід звернути увагу на той факт, що у 52,7% жінок І групи тривалість безпліддя склала більше десяти років.
Дані репродуктивного анамнезу свідчать, що у жінок І групи основною причиною безпліддя (57,1%) можна вважати зниження або відсутність оваріальної функції яєчників, а у жінок ІІ групи стани, пов’язані з проблемами маткових труб або їх відсутність (28,3%).
Серед чинників, які можливо сприяли виникненню безпліддя, внутрішній ендометріоз відмічено у жінок із І групи в 10,9% (ІІ група - 13,3%).
Дані репродуктивного анамнезу у досліджених жінок всіх трьох груп свідчать, що відсоток штучних абортів був приблизно однаковий: I група - 18,2%, II - 21,7% та III - 16,4%.
З’ясовано, що самовільні викидні в анамнезі мали місце у жінок із I групи в 25,5% (II група - 25,0% та III - 13,2%).
Переважна кількість вагітних після ЕКЗ мала ускладнений соматичний анамнез.
Вагітність з першої спроби ЕКЗ настала у жінок із І групи в 21,8%, після четвертої та більше - 41,8%. У жінок із ІІ групи спостерігалась зворотна тенденція: вагітність з першої спроби настала у 31,7%, після четвертої та більше - 21,6%.
У досліджених жінок позаматкова вагітність спостерігалась тільки у жінок із ІІ групі - 1,7%.
Багатоплідна вагітність становила в I групі 27,3% (II група - 25,5%). При цьому, у I групі у вагітних до 30 років частота двієнь склала 66,7% (II група - 25,0%, р<0,05).
При аналізі перебігу вагітності в першому та другому триместрах у обстежених жінок визначено ряд особливостей.
Основним ускладненням в першому триместрі в усіх групах була загроза переривання вагітності, яка, вірогідно, частіше спостерігались після ЕКЗ-ПЕ та склала: у I групі - в 49,1%, у II - 40,7% (III група - 18,9%). Достовірно найчастіше (52,2%) ця патологія спостерігалась у вагітних I групи у віці до 35 років (II - 40,0% та ІІІ - 19,5%). При подальшому аналізі перебігу вагітності слід звернути увагу на поступове зниження частоти загрози переривання в другому триместрі (в І групі до 36,5%, в ІІ до 32,7% та в ІІІ до 13,5%).
У досліджених вагітних в переважній більшості випадків загроза переривання вагітності була симптомною. Клінічні суб’єктивні прояви: біль спостерігались у вагітних з І групи в 24,1% (II група - 25,0%, III - 37,5%); кров’янисті виділення у
І групі в 14,8% (II група - 16,7%, II - 12,5%). УЗД ознаки (ретрохоріальна гематома плодового яйця, підвищений тонус міометрію) діагностовано тільки в групах після ЕКЗ, зокрема у I групі - в 10,3%, у II - 8,2% жінок.
Частота переривання в першому триместрі у вагітних із I групи склала 7,2%
(II група - 6,8%, III - 1,9%). При цьому, репродуктивні втрати у жінок I групі після 35 років були найбільшими та склали 9,3%. В другому триместрі невиношування вагітності була найбільшою у I групі та склала 7,8% (II група - 3,6%, III - 1,9%).
Переривання вагітності при багатоплідній вагітності в першому та другому триместрах спостерігалось у I групі в 25,0% (ІІ група - 20,0%).
При аналізі перебігу вагітності в ІІІ триместрі у обстежених вагітних визначено ряд особливостей. Насамперед, слід зазначити, що у досліджених вагітних після ЕКЗ був поширено преекламсія, яка спостерігалась у I групі в 27,7% (II група – 22,6%,
III - 13,7%). Слід відмітити, що у вагітних із I групі до 35 років мала місце виражена тенденція до зростання частоти преекламсії (30,4%). Крім того, у вагітних із I групи спостерігались форми поєднаного гестозу, а у вагітних із III групи тільки «чистий» гестоз.
Плацентарна недостатність (ПН) у вагітних I групи спостерігалась у 11,1%
(II група - 9,4%, III - 9,8%).
Синдром затримки росту плода (СЗРП) спостерігався у вагітних із I групі у 6,4% (II група - 5,7% та III - 6,1%). У всіх випадках була 1 ступінь, при цьому у 71,4% переважала асиметрична форма.
Передчасні пологи були в I групі 23,4% (II група - 22,6%, III - 6,1%).
При багатоплідної вагітності передчасні пологи склали у I групі 43,6% (ІІ група - 46,7%). Необхідно відмітити, що після 35 років мала місце виражена тенденція до зростання частоти передчасних пологів.
При аналізі пологів та післяпологового періоду у досліджених жінок визначено наступні особливості. Розродження шляхом операції кесарева розтину проведено в
I групі у 97,8% (II група - 94,3%, III - 23,5%). У 73,9% вагітних I групі показанням для операції було: «вагітність внаслідок застосування лікувальних програм ДРТ або вагітність після тривалого лікування безпліддя» (II група – 76,0%). Слід відмітити, що при передчасних пологах у вагітних І та ІІ груп розродження проведено в 100% випадків шляхом операції кесарева розтину. У вагітних III групи основним показаннями для проведення операції були: «дистрес плода» – 25,0% та «клінічно вузький таз» - 16,7%. Планово-ургентний кесарів розтин (в зв’язку з початком пологової діяльності або передчасним розривом оболонок плідного міхура) у вагітних I групи проведено в 36,2% (II група - 18,9%).
В ранньому післяпологовому періоді у породіль I групи в 3,7%, мало місце гіпотонічна кровотеча (II група - 1,9% та III - 1,9%), яка лікувалася за допомогою консервативних методів.
Поширеним післяпологовим ускладненням у породіль I групи була анемія легкого та середнього ступеню - 25,5% (II група - 20,7% та III - 13,7%). Це пояснюється тим, що у вагітних I та II груп було розродження операцією кесарева розтину, де крововтрата в середньому склала 700-800 мл.
При оцінки стану новонароджених у обстежених жінок встановлено, що маса тіла дітей від вагітних I групи одним плодом в середньому склала - 3330,3±83,3 грам (ІІ група - 3099,4±106,4 та ІІІ - 3453,3±86,4). Вага тіла дітей при двійнях від вагітних
I групи в середньому склала - 2472,7±202,9 та 2357,8±191,0 грам (ІІ група - 2530,7±149,3 і 2433,6±142,9 та ІІІ - 2876,7±593,5 і 2490,0±452,1). Кількість дітей вагою менш 2500 грам жінок I групи спостерігалась у 17,0% (ІІ група - 22,6% та ІІІ - 3,9%).
Встановлено, що на 1-й хвилині за шкалою Апгар оцінка 7-5 та менш балів надана 45,9% новонародженим від жінок І групи (ІІ група - 41,0% та ІІІ - 23,3%). На 5-й хвилині за шкалою Апгар оцінка 7-5 балів та нижче у немовлят I групи надана в 38,1% (II група - 35,9% та III - 16,7%). Отримані дані свідчать, що діти від матерів після ЕКЗ народжувались з нижчою оцінкою за шкалою Апгар на 1-й хвилині та залишались аналогічно на 5-й хвилині після народження, ніж немовлята після ПЗ.
Наявність більше або менше вираженого метаболічного ацидозу в І групі встановлено на підставі показників КЛС складу крові з артерії пуповини, зокрема показнику pH - 26,5% (II група - 23,1% та III - 30,4%); показнику рСО2 - 35,3%
(II група - 33,3% та III - 30,0%) та показнику ВЕ - 34,2% (II група - 28,2% та III - 26,7%).
Аналіз результатів дослідження кровотоку в артеріях пуповини при вагітності одним плодом виявив, що показники СДВ та ІР у вагітних в терміни 32-35 та 36-41 тижнів в I групі суттєво не відрізнялись від показників II та III груп. Аналогічна картина спостерігалась при двійнях.
Проведений аналіз біохімічних показників, який здійснювався на протязі 3 триместрів виявив, що вміст АлАТ у вагітних І групи спостерігався на верхній межі норми, був вірогідно вищим відносно показників II та III груп, а у 19,0% значно перевищував норму. Вміст АсАТ спостерігався на верхній межі норми, у 5,9% вагітних відмічено підвищення цього показника вище норми.
На підставі отриманих результатів доведено, що вміст білірубіну в крові у I групі відносно показників I та II груп протягом вагітності був вірогідно вищим та мав тенденцію до збільшення у третьому триместрі.
Вміст холестерину у вагітних всіх груп протягом першого та другого триместрів був у межах норми. У третьому триместрі відмічено підвищення вмісту цього показника відносно вагітних II та III груп.
При аналізі результатів у вагітних всіх груп з першого триместру спостерігалось підвищення загального потенціалу гемокоагуляції, про що свідчило збільшення концентрації основного субстрату згортання крові – фібриногену. При цьому цей показник вже в першому триместрі у вагітних I групи (4,84±0,4 г/л) був вірогідно вище показників II (3,88±0,3 г/л) та III (3,26±0,2 г/л) груп (р<0,005).
Показники кількості тромбоцитів у вагітних всіх 3 груп протягом всієї вагітності коливались в межах норми. Однак слід відмітити, що к пологам у I та у
II групах визначалась тенденція до їх зниження, а у III групі тенденція до зростання.
Відповідно до отриманих нами результатів, протягом всієї вагітності були відсутні достовірні розходження між 3 групами зі сторони такого показника гемостазу, як ПТІ.
Гормональний моніторинг свідчив про прогресивне збільшення вмісту естрадіолу та прогестерону в динаміці першого триместру у вагітних усіх трьох груп. Однак, у вагітних із І групи ці показники мали свої особливості.
На 5-8 тижні вагітності рівень естрадіолу у вагітних I групи був вищий (6,2±0,4 нмоль/л) відносно відповідних показників ІІ (4,9±0,5 нмоль/л) та
ІІІ (2,2±0,22 нмоль/л) груп. Аналогічні зміни спостерігались і в 12-14 тижнях гестації.
З’ясовано, що на 5-8 тижні визналася тенденція до підвищення вмісту прогестерону в крові у вагітних із I групи (144,1±12,1 нмоль/л) відносно такого у жінок II (120,4±12,0 нмоль/л) та ІІІ (87,5±6,1 нмоль/л) груп.
Вміст прогестерону в крові при вагітності одним плодом у пацієнток І (266,0±20,0 нмоль/л) та II (271,4±13,9 нмоль/л) груп до 12-16 тижнів залишався вищим за такий в порівнянні з групою вагітних із ПЗ (213,0±15,0 нмоль/л).
Враховуючи, що у першому триместрі у вагітних після ЕКЗ-ПЕ реєструють найбільший відсоток загроз переривання, було доцільним вивчення як критерію збалансованості гормональних впливів на ендометрій.
В динаміці гестаційного процесу в ІІІ групі відмічено достовірне зниження показника прогестерон/естрадіол з 43,8±3,5 на 5-8 тижнів вагітності до 19,2±1,5 на 12-16 тижні (р<0,05). Це обумовлено збільшеннями темпу вмісту естрадіолу в крові в динаміці вагітності відносно прогестерону. Так, концентрація естрадіолу в крові до 12-16 тижнів збільшилась у 5,2 рази відносно показника в 5-8 тижнів вагітності, концентрація прогестерону – лише у 2,4 рази.
У вагітних І та ІІ груп на ранніх термінах (5-8 тижнів) мало місце зниження коефіцієнту прогестерон/естрадіол - 23,6 та 26,4 відповідно. Ці показники свідчили про абсолютну і відносну прогестеронову недостатність та гіперестрогенію на початку вагітності, що обумовлювало підвищений ризик невиношування вагітності та необхідність проведення підтримуючої гормональної терапії. Надалі до 12-16 тижнів коефіцієнт прогестерон/естрадіол зніжувався (І група - 19,7 та ІІ - 23,0).
Таким чином, виявлено, що у вагітних після ЕКЗ-ДО в ранні терміни згідно з лабораторними даними мали місце ознаки відносного дефіциту прогестерону та гіперестрогенія. При використанні донорської яйцеклітини ці зміни спостерігались довше та мали більш виражений характер, ніж при власній.
Вміст РАРР-А (2991,5±301,0 мМО/л) в крові вагітних одним плодом у І групі та ІІ групі (2356,7±562,1 мМО/л) значно перевищував показник із ІІІ групи (1181,0±188,7 мМО/л). Слід відмітити, що у І групі аналогічні показники спостерігались і при двійнях (3198,8±694,2 мМО/л). В II групі за умов двійні рівень РАРР-А в крові збільшувався більше, ніж вдвічі (5381,7±1062,1 мМО/л).
Оскільки основна біологічна роль ХГЛ в першому триместрі полягає у стимуляції синтезу прогестерону жовтим тілом та трофобластом, досить стабільний рівень в крові ХГЛ у обстежених вагітних після ЕКЗ при вагітності одним плодом
(І група - 19,2±2,2 МО/мл; ІІ - 24,8±6,8 МО/мл) та двійнях (І група - 19,2 ±4,6 МО/мл; ІІ - 15,4±4,3 МО/мл) може бути обумовлений підтримуючою терапією прогестероном і його високою концентрацією в крові.
Вміст вільного естріолу (4,68±0,5 нмоль/л) в крові вагітних I групи одним плодом відповідав аналогічним показникам II групи - 4,78±0,5 нмоль/л та III групи - 5,20±0,4 нмоль/л. При двійнях цей показник склав у І групі - 5,74±0,7 нмоль/л, у ІІ - 5,57±0,9 нмоль/л.
Таким чином, у вагітних І групи концентрація білка вагітності РАРР-А в крові підвищується, рівні ХГЛ та вільного естріолу не змінюються відносно показників групи із ПЗ.
Наступним кроком нашого дослідження було вивчення особливості імунної регуляції при вагітності з алогенним плодом шляхом визначення продукції внутрішньоклітинних цитокінів, що належать до двох полярних типів імунної відповіді - Th1 та Th2, а також, оцінка ступеня реалізації їх ефекту, експресії хемокінових рецепторів CXCR3 і CCR4 на поверхні Th.
У зв'язку з тим, що в I групі вік пацієнток був вищим, ніж в решті груп, для додаткового порівняльного аналізу була виділена підгрупа Iа (ЕКЗ-ДО-мол), де середній вік склав 29,4±3,5 років.
З’ясовано, що відсотковий зміст CD3+ популяції в групах I (74,1±1,1) та в Iа (73,6±1,4), пацієнток був нижчим, ніж в III (77,1±0,9) групі (р<0,05).
Відсотковий зміст CD19+CD5+ популяції в II групі був нижчі (10,3±0,8%) ніж в групах I та III (14,4±1,6% і 15,6±1,5% відповідно) (р<0,01). Аналогічно показник абсолютної кількості: 19,6±2,2, 39,0±8,9 і 31,8±4,2 (р<0,05).
Не знайдено статистично достовірних відмінностей в відсоткових і кількісних показниках CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD19+, CD3+CD56+, CD3+CD4+CD69+, CD3+CD4+HLADR+, CD3+CD8+CD69+, CD3+CD8+HLADR+.
Відсотковій рівень CD3+HLA DR+ був вищий в II групі в порівнянні з I та III групами (25,7±2,4%, 19,2±2,3% і 18,3±1,6%) (р<0,05).
Як відсотки, так і абсолютні показники CD19+CD5+ в групі II були нижчі, ніж в групах I та III (10,3±0,8%, 14,4±1,6% і 15,6±1,5%, р<0,02 і р<0,01) (19,6±2,2, 39,0±8,9 і 31,8±4,2 кліток/мкл, р<0,01 і р<0,05).
При аналізі відмічено, що відсоткові рівні Th експресуючих хемокінові рецептори CXCR3 (І група - 42,04±1,7; Іа - 42,24±2,97; ІІ - 38,5±1,32 та ІІІ - 35,4±1,2) при порівнянні значно не відрізнялися. |
