КОСТИКОВА ЕКАТЕРИНА ОЛЕГОВНА ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЖИЗНИ ИЛИ ЗДОРОВЬЮ ГРАЖДАН ВСЛЕДСТВИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОШИБКИ

Краткое содержание

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, излагаются его цель и задачи, объект и предмет исследования, определяются степень научной разработки изучаемой проблемы и использованные методы научного познания, доказываются научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, формулируются положения, выносимые на защиту, приводятся данные об эмпирической базе, апробации результатов исследования, дано краткое описание работы.

В первой главе «Общая характеристика обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина медицинской ошибкой» рассмотрены понятие и правовое регулирование обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой, изучена правовая природа медицинской ошибки как основания возникновения исследуемых обязательств, специфика правового статуса пациента и медицинского работника как субъектов изучаемых обязательств.

В первом параграфе «Понятие и правовое регулирование обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан в результате медицинской ошибки» исследованы сущность, функции, признаки обязательств из причинения вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки как важнейшего правового средства гражданско-правовой защиты прав пострадавших в результате ошибочного поведения медицинского персонала, а также их соотношение с договорными обязательствами в сфере оказания медицинской помощи.

Автор определяет обязательство вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой как внедоговорное обязательство, возникающее вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой, в силу которого причинитель вреда или лицо, ответственное за причинителя вреда, обязано возместить вред в полном объеме, а потерпевший вправе требовать полного возмещения вреда.

Изучение уровня распространенности медицинских ошибок позволяет установить факт широкого их распространения в практике здравоохранения России. Обосновывается необходимость ведения официальной статистики нарушений прав пациентов специально созданным для этих целей органом.

В работе исследуется уровень правового регулирования отношений, возникающих в связи с причинением вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой, автор обращается к истории и зарубежному опыту. Существенным недостатком в правовом регулировании исследуемых обязательств представляется отсутствие специальных норм, закрепляющих гражданско-правовую ответственность медицинских работников. Судебная практика рассмотрения споров между субъектами оказания медицинской помощи и пострадавшими от некачественно оказанной медицинской помощи не обобщается. С учетом проведенного исследования делается вывод о том, что современное состояние проблемы медицинских ошибок требует особого подхода к гражданско-правовому регулированию их последствий.

         Во втором параграфе «Правовая природа медицинской ошибки как основания возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан» для того, чтобы дать авторское определение медицинских ошибок как основания возникновения исследуемых обязательств, проведены обобщение и анализ имеющихся трактовок относительно сущности медицинских ошибок.

Под медицинской ошибкой предлагается понимать непреднамеренное ненадлежащее действие (бездействие) медицинского работника, повлекшее причинение вреда жизни или здоровью пациента, наступление которого медицинский работник имел реальную возможность избежать, действуя иначе. С точки зрения гражданско-правовой ответственности понятием «медицинская ошибка» автор охватывает случай причинения вреда жизни или здоровью пациента по неосторожности, когда медицинский работник не принимает все возможные меры к предотвращению неблагоприятных последствий, необходимые при той степени заботливости и осмотрительности, которая требуется от него по характеру лежащих на нем профессиональных обязанностей.

Автор отмечает также, что медицинские ошибки обусловлены причинами субъективного характера и могут быть классифицированы: в зависимости от причин медицинских ошибок – на медицинские ошибки по незнанию, неумению, по невнимательности или самоуверенности; в зависимости от характера медицинской ошибки – на диагностические, технические, тактические медицинские ошибки. На основе обобщения судебной практики установлены наиболее распространенные причины медицинских ошибок. Данные анкетирования медицинских работников Орловской области позволяют автору утверждать, что медицинские ошибки далеко не всегда вызваны профессиональным незнанием, малым опытом медицинского персонала, а чаще – элементарным невыполнением правил оказания медицинской помощи.

В работе освещены вопросы, связанные с правовой квалификацией несчастных случаев и ятрогенных патологий. Автор определяет место медицинских ошибок среди других неблагоприятных исходов в медицинской деятельности. Квалифицированно подходить к юридической оценке медицинских ошибок и роли медицинского персонала в наступлении вреда жизни или здоровью пациентов позволяет выделение автором исследования в самостоятельную группу неблагоприятных исходов по объективным причинам, которые предлагается именовать «объективно ненадлежащей медицинской помощью». Главное их отличие от медицинских ошибок автор объясняет тем, что в основе поведения медицинского работника лежит добросовестное заблуждение, медицинский работник не имеет реальной возможности предотвратить негативные последствия для пациента в силу объективно не зависящих от него причин. Медицинские ошибки и объективно ненадлежащую медицинскую помощь автор причисляет к неблагоприятным исходам первой группы, относя ко второй несчастные случаи и неизбежные при современных возможностях медицины неблагоприятные исходы. Главное отличие неблагоприятных исходов второй группы состоит в том, что они наступают, несмотря на надлежащим образом оказанную медицинскую помощь, и их нельзя избежать, действуя иначе. В отдельную группу автор относит неблагоприятные исходы, вызванные действиями пациента, которые могут способствовать наступлению вреда жизни или здоровью пациента.

         В третьем параграфе «Специфика субъектного состава обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой» исследуется правовой статус пациента как лица, обратившегося в медицинскую организацию, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической, реабилитационной, протезно-ортопедической, зубопротезной помощи.

         Диссертантом проведен анализ законодательного закрепления прав пациентов на международном уровне, в российском федеральном и региональном законодательстве. В результате установлено, что существующие нормативно-правовые акты отражают нормы международного права в вопросе провозглашения прав пациентов. Однако проблема отсутствия механизмов реализации прав пациентов в практическом здравоохранении продолжает оставаться весьма актуальной. Анализ степени информированности жителей Орловской и Воронежской областей о своих правах при обращении за медицинской помощью показал крайне пассивную позицию в данном вопросе.

В диссертации автором проведен анализ отдельных прав и обязанностей медицинских работников, обращается внимание на отсутствие в действующем законодательстве РФ механизма отстранения медицинских работников временно или постоянно от медицинской деятельности, кодекс профессиональной этики врача носит декларативный характер, открытым является вопрос об уровне необходимого запаса специальных познаний, которыми должен обладать медицинский работник при осуществлении профессиональных обязанностей. В России, по мнению автора, сохраняется правовой вакуум в отношении правового статуса медицинских работников.

Статистические данные позволяют автору сделать вывод о незначительном использовании медицинскими работниками права на страхование гражданской ответственности, диссертант исследует причины этого. По результатам проведенного анализа предлагается изложить подп. 7 ч. 1 ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в новой редакции, предоставив медицинским работникам право на «страхование гражданской ответственности за непреднамеренный вред, причиненный жизни или здоровью граждан при оказании медицинской помощи». По мнению диссертанта, урегулировать вопросы гражданско-правовой ответственности медицинских работников следует в специальном параграфе «Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки» в разделе XII Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Во второй главе «Условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой» анализируются специфика, теоретические и практические проблемы установления условий возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан в результате медицинской ошибки.

В первом параграфе второй главы «Вред как важнейшее условие возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой» автор предлагает рассматривать вред в широком и узком смыслах. С одной стороны, под вредом следует понимать повреждение здоровья или смерть пациента в результате медицинской ошибки и связанные с повреждением здоровья или смертью пациента негативные имущественные и (или) неимущественные последствия.

В узком смысле вред необходимо рассматривать как неблагоприятные последствия (имущественные и неимущественные), возникающие в результате повреждения здоровья, смерти пациента как следствия поведения медицинского работника, не направленного к восстановлению здоровья, сохранению жизни пациента и (или) выходящего за пределы необходимого при оказании медицинской помощи.

В диссертационной работе рассматриваются способы и объем возмещения причиненного имущественного вреда, проблемные вопросы компенсации морального вреда в исследуемых обязательствах.

В результате проведенного исследования обосновывается необходимость внесения в Гражданский кодекс РФ изменений, направленных на устранение пробелов действующего законодательства в вопросах установления размера имущественного и морального вреда, причиненного жизни или здоровью граждан в результате медицинской ошибки. Предлагается включить в состав дополнительных расходов, возмещаемых лицам в связи со смертью кормильца, расходы, вызванные неисполнением обязательств по гражданско-правовым договорам, заключенным при жизни умершего, если финансовое положение членов семьи умершего не позволяет им исполнить принятые обязательства; закрепить отсутствующее в ст. 1089 ГК РФ правило определения доли заработка умершего, причитающейся лицам, имеющим право на возмещение вреда; предусмотреть упрощенный механизм индексирования суммы выплачиваемого возмещения; сосредоточить в статье 1101 ГК РФ общие критерии определения размера компенсации морального вреда.

Автор отмечает также, что необходимо разъяснить в специально принятом Постановлении Пленума Верховного суда РФ «О защите прав граждан в сфере оказания медицинской помощи» особенности понимания и возмещения вреда в исследуемых обязательствах, предусмотреть ориентиры определения размера компенсации морального вреда применительно к делам, связанным с защитой прав пациентов.

Во втором параграфе второй главы «Противоправность как объективное условие возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой» автор приходит к выводу, что оценка поведения медицинских работников с точки зрения противоправности затруднена отсутствием законодательно закрепленных критериев оказания качественной медицинской помощи, правовой регламентации условий правомерности медицинского риска.

Проведенное исследование уровня распространенности медицинских ошибок среди разных медицинских специальностей по материалам судебной практики, по данным анкетирования позволяет автору утверждать, что медицинская помощь всегда оказывается в условиях профессионального риска. В работе сформулированы условия правомерности медицинского риска, соблюдение которых следует считать одним из критериев оказания качественной медицинской помощи, это:

 – наличие терапевтической цели, которая заключается в сохранении жизни и здоровья пациента, или иной цели нетерапевтического характера (в ходе эксперимента, косметической манипуляции);

 – наступление вредных последствий является лишь возможным, а не неизбежным результатом рискованного действия;

 – принятие достаточных мер для предотвращения вреда;

 – добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство.

Несмотря на то, что основной задачей стандартизации является повышение качества оказания медицинской помощи, система медицинских стандартов должна стать основой документального подтверждения правомерности ведения пациента с позиции диагностики и лечения. Еще одним критерием юридической оценки медицинской помощи должны стать стандарты медицинских организаций, учитывающие техническую оснащенность, кадровый потенциал конкретных медицинских организаций. В связи с особенностями индивидуального течения заболевания у каждого больного при осуществлении медицинской деятельности и ее оценке необходимо руководствоваться обычаями медицинской практики. Доказано, что важной составляющей надлежащей медицинской помощи является ее своевременность.

С учетом проведенного исследования противоправность предлагается определить как ненадлежащее действие (бездействие) медицинского персонала, которое нарушает определенные правила, нормы стандартов, регулирующих медицинскую деятельность, общепринятые положения медицинской науки и лечебной практики и (или) выходит за пределы обоснованного медицинского риска, характеризуется несвоевременностью, в результате чего нарушается субъективное право пациента на жизнь и охрану здоровья.

В работе обосновывается необходимость законодательного закрепления определения качественной медицинской помощи, критериев медицинской помощи ненадлежащего качества, понятия медицинского риска, условий его правомерности. Особенность медицинской деятельности, тесно связанной с риском причинения вреда, требует специальных разъяснений Верховного суда РФ в вопросе о противоправности поведения медицинского работника в специальном Постановлении Пленума «О защите прав граждан в сфере оказания медицинской помощи».

Третий параграф второй главы «Проблемы установления причинно-следственной связи как условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой» позволяет выявить проблемные моменты установления причинно-следственной связи, обусловленные наличием многозвенного лечебно-диагностического процесса, множественностью причин, приводящих к неблагоприятному результату, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием. Осложняют оценку медицинской деятельности ненадлежащее оформление медицинскими работниками медицинской документации, отсутствие института независимой судебно-медицинской экспертизы, методологии экспертной оценки медицинской деятельности, в связи с чем экспертные заключения нередко носят вероятностный характер.

Учитывая, что при диагностических и тактических ошибках практически невозможно смоделировать исход лечения, по мнению автора, причинно-следственную связь между противоправным поведением медицинских работников и неблагоприятным исходом лечения следует рассматривать как объективную конкретную взаимосвязь двух (или более) явлений, одно из которых (ненадлежащее оказание медицинской помощи) в силу объективных законов развития материального мира вызывает или объективно может вызвать другое явление (неблагоприятные последствия для пациента).

В работе обосновывает необходимость формирования разъяснений в Постановлении Пленума Верховного суда РФ «О защите прав граждан в сфере оказания медицинской помощи» относительно установления судом причинно-следственной связи в обязательствах из причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой. В работе предложено создать единый алгоритм экспертного изучения неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи с учетом критериев качественной медицинской помощи, разработать правила ведения медицинской документации, возложив на медицинских работников соответствующую обязанность, обеспеченную мерами контроля и институтом ответственности. Автор предлагает изменить ч. 1 ст. 53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, указав на необходимость проведения независимой медицинской экспертизы качества медицинской помощи по претензиям (искам) пациентов (их родственников).

В четвертом параграфе второй главы «Вина как условие возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой» исследуются проблемы квалификации поведения медицинского работника с точки зрения виновности, рассматриваются вопрос об учете вины пострадавшего, источник повышенной опасности в медицине, поднимается проблема нарушения судами п. 2 ст. 1064 ГК РФ.

Изучение практики рассмотрения гражданских дел в отношении субъектов оказания медицинской помощи позволяет сделать вывод, что наибольшие сложности в вопросе о виновности медицинских работников вызывают диагностические и тактические ошибки. Определенные трудности в отношении установления вины медицинских работников связаны с тем, что понятие вины является одним из наиболее спорных в науке гражданского права. Автор предлагает следующий подход к трактовке вины как условия возникновения исследуемых обязательств: медицинский работник признается виновным в совершении медицинской ошибки, если он, имея реальную возможность, не принял диктуемые конкретными обстоятельствами объективно возможные меры по устранению или недопущению причинения вреда жизни или здоровью пациента, которые требовались от него в силу необходимых профессиональных познаний, при несоблюдении должной заботливости, внимательности или осмотрительности, если при этом медицинский работник не преследовал цель причинить вред пациенту.

В исследовании автор проводит разграничение между медицинской деятельностью в целом и отдельными ее видами, где используются объекты, которые могут быть отнесены к источнику повышенной опасности, обосновывает необходимость законодательного закрепления определения и примерного перечня источника повышенной опасности в медицине.

В третьей главе исследования «Механизмы реализации и защиты права граждан на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки» проанализированы способы разрешения правовых конфликтов между пациентами и субъектами оказания медицинской помощи, исследована возможность введения в России обязательного страхования гражданской ответственности субъектов оказания медицинской помощи на случай причинения вреда жизни или здоровью пациента.

В первом параграфе третьей главы «Обязательное страхование гражданской ответственности медицинских работников как эффективный механизм реализации права граждан на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью вследствие медицинской ошибки» на основе обобщения данных опроса медицинских работников, изучения научной литературы, с учетом проведенного исследования проблемных аспектов возникновения обязательств из причинения вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки обосновывается необходимость введения отсутствующего на сегодняшний день института обязательного страхования гражданской ответственности медицинских работников.

Изучение и анализ зарубежного опыта страхования гражданской ответственности медицинских работников позволяют отметить, что не существует такой системы страхования, где бы были оптимальным образом сбалансированы расходы, взносы, методы предупреждения и эффективность. Тем не менее институт страхования профессиональной ответственности, как показывает опыт зарубежных стран, служит одной из гарантий стабильного функционирования хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения в современных условиях.

Обращение к анализу некоторых положений проекта закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги на территории РФ» позволяет отметить определенные его достоинства и недостатки.

В исследовании предпринята попытка теоретического осмысления основных понятий в области страхования применительно к сфере медицины, в том числе таких понятий, как объект страхования, страховой интерес, страховой риск, страховой случай.

Во втором параграфе третьей главы «Способы защиты прав граждан, жизни или здоровью которых причинен вред вследствие медицинской ошибки» диссертант обращается к исследованию основных способов защиты прав граждан, пострадавших в результате ошибочного поведения медицинских работников. Конституция РФ гарантирует государственную защиту прав и свобод человека и гражданина (ч. 1 ст. 45). Среди способов защиты прав пациентов главным является судебный способ. Автор отмечает устойчивую тенденцию увеличения числа жалоб на качество медицинской помощи, которая характерна не только для России, но и для других стран мира, обращает внимание на необходимость обобщения судебной практики по исследуемым категориям гражданских дел и рассмотрения данного вопроса на Пленуме Верховного суда Российской Федерации.

В работе установлено, что третейская система разрешения споров в медицинской сфере как альтернативный орган негосударственной юрисдикции не получил широкого развития в современной России. Исходя из данных анкетного опроса жителей Орловской и Воронежской областей, обращение в органы управления и к должностным лицам сферы здравоохранения представляется неэффективным способом защиты прав граждан, пострадавших в результате медицинской ошибки.

Отмечая наметившуюся в зарубежных странах тенденцию распространения внесудебной защиты прав пациентов, диссертант указывает на отсутствие в России эффективных специальных способов защиты прав пациентов, что отрицательно сказывается на реализации права граждан на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью в результате медицинской ошибки.

В работе высказывается предложение создать взаимосвязанную систему органов, должностных лиц и общественных организаций, ответственных за обеспечение и защиту прав пациентов. Создание обществ защиты прав пациентов должно решить проблему отсутствия реального механизма досудебного разбирательства споров в медицинской сфере. Диссертант обращает внимание на необходимость сочетания форм государственного контроля и института саморегулирования в медицине, способного стать уникальным инструментом исследования причин медицинских ошибок, принятия мер их предупреждения, обеспечения имущественной ответственности медицинских работников перед потребителями медицинских услуг, создания стандартов медицинской деятельности. Обосновывается важная роль общественных организаций, отстаивающих права пациентов.

В заключении подведены итоги диссертационного исследования, обозначены основные проблемы, сформулированы предложения и рекомендации, направленные на совершенствование правового регулирования в области обеспечения права граждан на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью медицинской ошибкой.

Рассмотрение основных взглядов на понимание правовой природы медицинских ошибок как основания возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан позволило сформулировать авторское определение указанного понятия. Анализ различных источников, обобщение судебной практики дали возможность предложить авторский подход к пониманию вреда, противоправности, причинно-следственной связи, вины как условий возникновения исследуемых обязательств.

В проведенном исследовании выработаны и обоснованы предложения и рекомендации по совершенствованию правового регулирования отношений, возникающих в связи с причинением вреда жизни или здоровью граждан в результате медицинской ошибки, а также сформулированы рекомендации по обеспечению права граждан на возмещение вреда, причиненного вследствие ошибочного поведения медицинского персонала.

Основные положения диссертации отражены в семи научных публикациях общим объемом 3 п.л.

Научные статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных
перечнем ВАК:

1.     Костикова Е.О. Медицинская ошибка: трагедия личности и проблема государства // Закон. – 2006. – № 5. – С. 115 – 118. – 0,4 п.л.

2.     Костикова Е.О. О понятии медицинской ошибки // Законы России: опыт, анализ, практика. – 2008. – № 10. – С. 120 – 124. – 0,5 п.л.

Научные статьи, опубликованные в иных изданиях:

3.     Костикова Е.О. Специфика обязательств из причинения вреда жизни и здоровью пациента // Материалы международной научно-практической конференции 19-20 мая 2006 г. «Медико-социальная работа с различными категориями населения. – 2006. – С. 169 – 171. – 0,2 п.л.

4.     Костикова Е.О. Понятие и виды источников повышенной опасности в медицинской сфере // Сборник научных трудов студентов, аспирантов и соискателей ИМПЭ им. А.С. Грибоедова. – 2006. – С. 61 – 64. – 0,3 п.л.

5.     Костикова Е.О. Ненадлежащая медицинская помощь: экскурс в историю // Сборник научных трудов студентов, аспирантов и соискателей ИМПЭ им. А.С. Грибоедова. – 2007. – С. 76 – 80. – 0,3 п.л.

6.     Костикова Е.О. Вина как условие возникновения обязательства из причинения вреда жизни или здоровью граждан в результате медицинской ошибки // Сборник научных трудов студентов, аспирантов и соискателей ИМПЭ им. А.С. Грибоедова. – 2009. – С. 30 – 34. – 0,3 п.л.

7.     Костикова Е.О. Медицинская деятельность как деятельность в условиях обоснованного риска // Ученые записки Орловского государственного университета. – 2009. - № 3. – С. 197-205. – 1 п.л.