ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЗАГОСТРЕННЯ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження. На першому етапі дослідження для аналізу можливих причин, структури, перебігу загострень і тактики їх лікування було обстежено 138 хворих на ХОЗЛ у стадії загострення віком від 37 до 76 років (середній вік – 60,8 ± 0,88 років) зі стажем захворювання від 1 до 23 років (у середньому – 8,2 ± 0,5 років), серед них було 106 (76,8 %) чоловіків та 32 (23,2 %) жінки.

Діагноз і стадія ХОЗЛ встановлювалися згідно з критеріями та рекомендаціями Наказу МОЗ України № 128 від 19 березня 2007 року „Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів”.

ХОЗЛ І ст. діагностовано у 11 хворих від 51 до 69 років, середній вік склав 57,7 ± 2,1 років, середня тривалість захворювання – 4,1 ± 0,6 роки; ХОЗЛ ІІ ст. встановлено 49 хворим від 37 до 72 років, середній вік – 60,4 ± 1,5 років, стаж захворювання – 5,8 ± 0,7 років; ХОЗЛ ІІІ ст. встановлено 60 пацієнтам віком від 34 до 76 років, середній вік склав 62,5 ± 1,3 роки, середня тривалість захворювання – 9,7 ± 0,7 років; ХОЗЛ IV ст. спостерігалося у 18 хворих від 41 до 76 років, середній вік склав 58,3 ± 2,5 років, середня тривалість захворювання – 12,5 ± 1,1 років.

Оцінка клінічних проявів захворювання здійснювалася з використанням формалізованої системи базових клінічних показників [Савченко В. М., 2001]. Функцію зовнішнього дихання (ФЗД) у хворих на ХОЗЛ досліджували за допомогою комп'ютерного спіроаналізатору MasterScreen Body/Diff  фірми “Erich Jaeger” (Німеччина). Використовували такі показники ФЗД як форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ), ОФВ₁, співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ.

Для вивчення спектру етіопатогенів при інфекційному загострені ХОЗЛ у регіоні Придніпров’я та ефективності застосування маркерів бактеріального процесу у даної категорії хворих із вищезазначених пацієнтів були відібрані ті, що відповідали наступним критеріям: наявність симптомів загострення І та ІІ типів за Anthonisen; відсутність в анамнезі використання протягом останніх 4-х тижнів препаратів, які можуть вплинути на результати дослідження (антибіотики та системні кортикостероїди). Додатковим критерієм при проведенні визначення біохімічних маркерів крові була відсутність тяжкої супутньої патології. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб (середній вік – 60,4 ± 1,2 років, чоловіків – 16 (80,0 ± 8,9 %)).

З метою виявлення етіопатогенів загострення ХОЗЛ до початку АБТ здійснювали забір мокротиння для проведення бактеріологічного дослідження та дослідження методом ПЛР. Вільно експекторовані зразки мокротиння збирали у стерильні контейнери та доставляли протягом 2 годин до клініко-діагностичної лабораторії діагностичного центру Дніпропетровської державної медичної академії (свідоцтво про атестацію № 000340). Зразки мокротиння вважалися репрезентативними, якщо при мікроскопії під малим збільшенням мазків, пофарбованих за Грамом, кількість нейтрофільних лейкоцитів перевищувала 25, а кількість епітеліальних клітин складала менше 10 в одному полі зору. Для ідентифікації патогенних збудників і визначення чутливості до АБП використовувалися наступні живильні середовища: кров'яний агар із гентаміцином| – Columbia-агар для пневмококів («BioMerieux», Франція), шоколадний агар із бацитроцином| («BioMerieux», Франція) для гемофільної палички, середовище Ендо (НПО «Питательные среды», Росія) та Мак Конкі («BioMerieux», Франція) для ентеробактерій|. Результати дослідження мокротиння вважали діагностично значущими при виявленні потенційного патогену у титрі не нижче 10⁶ колонієутворюючих одиниць в 1 мл (КУО/мл) [Л. С. Страчунський та співавт., 2004]. Чутливість мікроорганізмів визначалася з використанням дисків «Becton Dickinson» (США) або дисків «Науково-дослідного центру фармакотерапії» (Росія) на агарі Мюллер-Хінтона («BioMerieux», Франція).

При дослідженні мокротиння методом ПЛР визначали наявність в останньому ДНК M. pneumoniaе і C. pneumoniaе. Для постановки методу ПЛР використовували тест-набори науково-виробничої фірми «Амплісенс» (Росія).

Для оцінки ступеня запального процесу у трахеобронхіальному дереві здійснювали дослідження наступних біохімічних параметрів мокротиння: рівень загального білку, МСМ та активність трипсину.

Для з’ясування ефективності використання у якості маркерів бактеріального навантаження при загостренні ХОЗЛ біохімічних показників крові було проведене дослідження наступних показників: С-РП, фібриногену, альбуміну, ПКТ. Виразність синдрому ендогенної інтоксикації у хворих під час загострення ХОЗЛ вивчали шляхом визначення вмісту МСМ в сироватці крові.

Призначення комбінованого антибактеріального препарату амоксицилін/клавуланату здійснювалося хворим за наступних умов: І або ІІ (при наявності гнійного мокротиння) тип загострення ХОЗЛ за Anthonisen; тяжкість загострення ХОЗЛ дозволяла використання монотерапії β-лактамними АБП, відсутність в анамнезі нещодавнього (протягом останніх 3-х місяців) застосування β-лактамних АБП та алергічних реакцій на них. Оцінка ефективності запровадженої терапії здійснювалась шляхом порівняння клінічних симптомів та лабораторних показників до та після лікування. Безпеку АБТ оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ.

Методи обробки результатів дослідження. Біометричний аналіз матеріалів дослідження проводили з використанням програм EXCEL-2003 (№ 74017-641-9475201-57075), STATISTICA 6.0 (№ 31415926535897) [Лапач С. Н., 2000; Гланц С., 1998]. Основні статистичні характеристики включали: кількість спостережень (n), середнє арифметичне (M), медіану (Ме), похибку середньої величини (m), стандартне відхилення (SD), відносні показники. Для перевірки гіпотези про нормальний закон розподілу випадкової величини застосовувався критерій Колмогорова-Смірнова. Оцінка достовірності відмінностей середніх величин для незв’язаних вибірок виконувалася за критеріями Стьюдента і Манна-Уітні, для зв’язаних – за відповідними критеріями Стьюдента і Вілкоксона, відносних величин – за критерієм відповідності Хі-квадрат (c²). Для множинного порівняння проводився дисперсійний аналіз (ANOVA) з розрахунком критерію Фішера (F) і сили впливу окремих ознак на результат (К). Взаємозв'язок між ознаками оцінювався за коефіцієнтами лінійної кореляції Пірсона та рангової кореляції Спірмена (r). Статистичну значимість різниці між порівнювальними величинами вважали достовірною при р < 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення

Для проведення аналізу причин та структури загострень ХОЗЛ нами було обстежено 138 хворих. У 70 хворих вивчення випадків загострення відбувалося при нашому спостереженні та у 68 хворих – як при нашому спостереженні, так і ретроспективно (за даними амбулаторних карток, виписок з історій хвороб та анкетування). Усього було проаналізовано 227 випадків загострень ХОЗЛ: 146 (64,3 ± 3,2 %) випадків – при нашому спостереженні та 81 (35,7 ± 3,2 %) випадок – ретроспективно.

Частота виникнення загострень у досліджених хворих протягом останнього року значно варіювала. Не мали загострень 4 обстежених (2,9 %), 1–2 загострення спостерігалось у 82 (59,4 %) хворих, 3–4 загострення на рік відзначили 40 пацієнтів (29,0 %), у 12 (8,7 %) хворих мали місце 5 та більше загострень або пацієнти не могли відзначити окремі випадки загострень, що було пов’язано з тяжким перебігом захворювання. Більша частина (68,3 %) загострень припадала на весняно-осінній період, 26,9 % – на зиму і 4,8 % випадків траплялося в літку.

Нами було визначено достовірний зворотній кореляційний зв'язок між частотою загострень та показником ОФВ₁ (r = -0,44, р < 0,0001). Кількість загострень, що потребували лікування хворих в умовах стаціонару, також збільшувалася при зростанні тяжкості хвороби (p = 0,026).

Причини, які, за даними опитування хворих, могли призвести до виникнення загострення, розподілялись наступним чином. Пацієнти з ХОЗЛ I та II стадією найчастіше пов’язували розвиток загострення з гострими респіраторними захворюваннями (53,3 %), переохолодженням (28,3 %) та роботою в несприятливих умовах (холод, протяги – 16,7 %). На думку пацієнтів з ХОЗЛ III та IV стадій, найбільший вплив на виникнення загострень захворювання мали зміни кліматичних умов (44,8 %) – передусім підвищення вологості повітря, переохолодження (30,7 %), гострі респіраторні захворювання (28,2 %) та декомпенсація супутньої патології, передусім з боку серцево-судинної системи (15,4 %), дещо рідше – вдихання масивної кількості аерополютантів, неадекватна терапія та фізичне перенапруження.

Майже в 25 % випадків хворі не могли зазначити причину загострення, і відмічали погіршення стану без будь-яких передумов. Особливо це стосувалося хворих з III та IV стадіями захворювання.

Визначена достатньо низька прихильність хворих на ХОЗЛ до лікування як під час ремісії, так і загострення. Близько половини хворих (48,6 %) перебували під постійним наглядом лікаря та притримувалися рекомендованої терапії, решта – зверталася за медичною допомогою спорадично, як правило, під час загострення. Лише 30 (21,7 ± 3,5 %) досліджених хворих зверталися за допомогою лікаря майже при кожному загостренні, 81 (58,7 ± 4,2 %) хворий – у 30–50 % випадків загострень та 27 (19,6 ± 3,4 %) хворих майже ніколи не зверталися за медичною допомогою. Жоден з 138 хворих не звертався при кожному загостренні.

Виявлення розподілу типів загострення та підходів до їхнього лікування проводилося окремо для випадків ретроспективного та власного спостереження, що було пов’язано із труднощами у визначенні типу загострення при аналізі медичною документації хворих.

Під час ретроспективного аналізу загострень ХОЗЛ природу патологічного процесу можливо було припустити з високим ступенем імовірності в 32 (39,5 ± 5,4 %) випадках, з них інфекційну – у 21 (65,6 ±8,4 %) випадку. Відсутність чітких даних про тип та виразність загострення не дозволила оцінити коректність призначеної терапії. Винятком була лише бронхолітична терапія, застосування якої при загостренні ХОЗЛ повинно становити 100 %. Призначення нових або підвищення дози раніше застосованих бронхолітиків короткої, або тривалої дії (частіше хворі використовували сальбутамол та фенотерол/іпратропіуму бромід) під час загострень у досліджених хворих сягало лише 66,7 ± 5,2 %.