ОСОБЛИВОСТІ АДАПТАЦІЙНИХ РЕАКЦІЙ ОРГАНІЗМУ ВАГІТНИХ ПРИ УСКЛАДНЕНОМУ НЕВИНОШУВАННЯМ ГЕСТАЦІЙНОМУ ПРОЦЕСІ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених у дисертаційній роботі завдань на першому етапі роботи було проведено аналіз перебігу вагітності у 580 вагітних, відібраних методом випадкової вибірки, які перебували із загрозою передчасних пологів у 22 – 36 тижні гестації у Львівському обласному державному перинатальному центрі у 2003 – 2005 роках.

Метою роботи на першому етапі був відбір когорти пацієнток для проведення основного етапу роботи. Критеріями включення вагітних у дослідження була попередня втрата вагітності у другому або третьому триместрі гестації та/або загроза невиношування при даній вагітності; відсутність генітального інфікування збудниками, що передаються статевим шляхом; аномалій розвитку органів статевої системи; одноплідна вагітність; відсутність операції кесаревого розтину в анамнезі та важкої екстрагенітальної патології; поінформована згода пацієнток. Пацієнтки з верифікованим сифілісом та ВІЛ-інфікуванням у дане дослідження не включались. Для дотримання умов включення у дослідження на першому етапі роботи проводилось обстеження вагітних на інфікування ЗПСШ шляхом виявлення антигенів уреаплазм, ВПГ-ІІ, ЦМВ і хламідій у зішкрябах слизової цервікального каналу імуноферментним методом і методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), обстеження на сифіліс та ВІЛ-інфікування.

За результатами аналізу перебігу гестаційного процесу та відповідно до критеріїв включення на другому етапі роботи під спостереженням перебувало 200 вагітних із передчасними пологами в анамнезі та /або загрозою передчасних пологів при даній вагітності у терміни гестації від 22 до 36 тижнів вагітності. Дані спостереження фіксувались у анкеті, яка включала дані акушерсько-гінекологічного анамнезу, перебігу гестаційного періоду до госпіталізації, питання медико-біологічного, соціально-економічного характеру. Детально аналізувався акушерсько-гінекологічний анамнез, перебіг попередніх та даної вагітностей, пологів та раннього неонатального періоду. За шкалою чинників ризику недоношування вагітності розраховували ймовірність виникнення переривання вагітності та адекватність проведених на попередньому етапі лікувально-профілактичних заходів.

Першу (І) основну клінічну групу склали 70 вагітних з попередньою втратою вагітності без ознак передчасних пологів на момент обстеження. У другу (ІІ) основну групу увійшли 80 вагітних з попередньою втратою вагітності та з наявною загрозою передчасних пологів. Групу порівняння склали 30 першовагітних жінок у аналогічні терміни із загрозою передчасних пологів без вказівок в анамнезі на втрату вагітності або переривання вагітності. Контрольну групу становили 20 першовагітних жінок із неускладненим перебігом гестаційного процесу.

Обстеження вагітних проводили відповідно до клінічних протоколів та наказів МОЗ України. Клінічні обстеження, об’єктивне загально-соматичне та акушерське обстеження проводили рутинними методами. Виконували загальні клінічні аналізи крові та сечі, визначали загальний білірубін, протеїнограму, електроліти, глюкозу крові, коагулограму, проводили дослідження мікробіоценозу родових шляхів за показаннями.

Критеріями загрози переривання вагітності при ультразвуковому дослідженні вважали вкорочення шийки матки в середньому до 25 мм, клінічними – підвищений тонус матки, наявність больового синдрому та структурні зміни шийки матки при внутрішньому дослідженні.

Ультразвукове обстеження вагітних проводилося за допомогою ультразвукової діагностичної системи HDI 5000 Sono CT (Philips Ultrasound, США) Ехографію проводили за стандартною методикою в режимі реального часу з використанням конвексного трансабдомінального (2-5 МГц) та трансвагінального (5-9 МГц) датчиків. Експозиція ультразвукового обстеження складала 20 - 30 хвилин. Проводилась ультразвукова фетометрія за загальноприйнятою методикою. Для виявлення ультрасонографічних маркерів плацентарної недостатності проводили оцінку розвитку плаценти за критеріями P.Grannum (1979). Дослідження матково-плодово-плацентарного кровообігу проводили на ультразвуковому діагностичному приладі “SonoMed 400” шляхом імпульсної доплерометрії кровоплину у маткових артеріях, артерії пуповини та внутрішній сонній артерії плода. Кардіотокографію серцебиття плода здійснювали в напівфовлерівському положенні жінки. Аналіз кардіотахограм проводили за стандартними методиками.

Для вивчення психоемоційного стану вагітних використовували адаптовані опитувальники, рекомендовані для застосування в акушерській практиці: адаптований тест-опитувальник «Рівень суб’єктивного контролю Дж. Роттера» (в адаптації Е.Ф.Бажина і співав.); тест Спілберга-Ханіна з метою оцінки рівня тривожності на момент обстеження (реактивної тривожності як стану) та особистісної тривожності, шкалу-oпитувальник кількісної і якісної оцінки психосоматичного стану вагітної і породіллі (В.В.Абрамченко, Т.А.Немчинов (2001).

Тонус ВНС оцінювали за параметрами варіабельності серцевого ритму шляхом неінвазивної реєстрації миттєвих значень пульсу (пристрій МІКРОС-2000) (М.Р.Гжегоцький і співавт., Деклараційний патент України №41826 від 11.04.2001, бюлетень «Промислова власність», №8, 2001). Визначення ВСР проводилось на основі реєстрації периферичного пульсу, що включає вимірювання послідовності RR-інтервалів протягом 5 хвилин з подальшим математичним опрацюванням за допомогою комп’ютерної програми «PlsMntr».

З метою стандартизації за 24 години до проведення проб відміняли (при можливості) лікарські засоби, що потенційно можуть впливати на параметри ВСР, обмежували фізичні та психо-емоційні навантаження. Функціональні проби проводилися в ранковий час, через 2 години після прийому їжі, периферичний пульс реєстрували в лежачому положенні на лівому боці протягом 5 хвилин після 10 хвилинного періоду спокою при спокійному диханні та при відсутності сенсорних подразників і при ортостатичній пробі. Реєстрацію та комп’ютерний аналіз ВСР виконували відповідно до міжнародних стандартів, рекомендованих робочою групою Європейського товариства кардіостимуляції та електрофізіології (Heart Rate Variability: Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use / Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996). Оцінювали статистичні та спектральні показники ВСР: SDАNN (мс) (стандартне відхилення середніх RR-інтервалів, обчислених за 5 хвилин), RMSSD (мс) (корінь квадратний середнього значення квадратів різниці послідовних RR-інтервалів, який відображає вплив парасимпатичної ланки ВНС); спектральну потужність (мс²) в наднизькочастотному діапазоні (VLF, 0,0033-0,04 Гц, який відображує активність вищих надсегментарних центрів вегетативної регуляції), низькочастотному діапазоні (LF, 0,04-0,15 Гц, що зумовлена активністю симпатичних модуляторів) та високочастотному діапазоні (HF, 0,15-0,4 Гц, що відображує вагусні впливи). Також оцінювали ТР (мс²) – загальну потужність спектру в діапазоні до 0,4 ГЦ, внесок хвиль наднизької, низької та високої частоти у загальну потужність спектру – VLF %, LF %, HF %, розраховували показник LF/HF – симпато-вагальний баланс.

Стан симпато-адреналової системи оцінювали за показниками добової екскреції адреналіну та норадреналіну (Е.Ш.Матлина і співавт., 1969) та рівнем серотоніну у крові (Л.Я.Прошина, 1981 у модифікації Т.С.Зазуляк, 2007). Перед визначенням екскреції катехоламінів вагітні протягом двох діб не вживали каву, міцний чай, банани, твердий сир.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили з використанням стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0 та Statistica 6.0. Кількісні показники характеризували середнім арифметичним M та середнім квадратичним відхиленням (M ± SD). Для оцінки ступеня розходжень результатів використовували t-критерій Стьюдента та критерій Вілкінсона-Манна-Уітні. Відмінність порівнюваних величин вважали достовірними при рівні р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Вік обстежених вагітних коливався від 19 до 42 років, складав у середньому 25,9 ± 6,7 років і достовірно не різнився між сформованими групами вагітних. Отримані результати щодо вікового градієнту вагітних із загрозою передчасних пологів свідчать, що дана патологія з майже однаковою частотою зустрічається у всіх вікових групах, що суперечить даним літератури про переважний розвиток загрози переривання вагітності у юних жінок і жінок, старших за 35 років. Праця, пов’язана зі значними емоційними навантаженнями, навчання або, навпаки, незайнятість суспільно-корисною працею, низький економічний статус є факторами, які сприяють створенню емоційно-нервового напруження, запуску процесів дезадаптації і можуть реалізуватися патологією вагітності. Отже, частка жінок, які перед настанням вагітності або у ранні терміни перебували в умовах психоемоційної напруги складала 59,7 % обстежених вагітних.

У гінекологічному анамнезі вагітних з загрозою передчасних пологів зі значною частотою спостерігались вказівки на запальні захворювання різних відділів генітального тракту, порушення менструальної функції, безплідність, значна частка пацієнток перенесла лапаротомні, лапароскопічні оперативні втручання або втручання на шийці матки. Звертало на себе увагу, що при збереженні важливості таких чинників, як порушення МЦ (18,5 %), ЗЗОМТ (14,5 %), безплідність (11 % - 12,5 %) у терміни вагітності 28 – 36 тижнів значно частіше спостерігались вказівки на перенесені втручання на шийці матки (11,5 %), що може свідчити про розвиток неспроможності внутрішнього вічка шийки матки або наявність скритого джерела інфекції.

У повторновагітних жінок із загрозою передчасних пологів спостерігалась в анамнезі значна кількість вагітностей, які перервалися самовільно, що може слугувати маркером можливої патології гестаційного процесу в майбутньому і складати засади для ретельного спостереження в амбулаторних умовах. Більше ніж у половини пацієнток (59,3 %) спостерігалась загроза переривання у більш ранні терміни при даній вагітності.

Екстрагенітальна патологія мала місце у 242 (41,7 %) вагітних, однак ні в одному випадку не носила важкого перебігу і не суперечила критеріям включення в дослідження. На увагу заслуговує і значна частота перенесених в дитинстві та пубертатному періоді дитячих інфекційних захворювань вагітними основних груп (65,3 %) і групи порівняння (40,0 %), що могло бути чинником розвитку порушень у гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі.

У більшості обстежених вагітних всіх груп становлення менструальної функції спостерігалось у віці 12-13 років, що є характерним для нашого географічного поясу. Однак у вагітних І основної групи і групи порівняння у кожної десятої (12,9 % і 13,3 %) відмічено більш пізнє встановлення менструальної функції (Р<0,05). Серед порушень менструальної функції у вагітних І-ї та ІІ-ї основних груп найчастіше зустрічалися альгодисменорея, гіпер-, оліго- та опсоменорея. Очевидно, що в період становлення менструальної функції у вагітних із ПП мають місце гормональні зміни, які в подальшому призводять до порушення репродуктивної функції, оскільки дисфункція гіпоталамо-гіпофізарної системи, що виникла у пубертатному періоді і не ліквідована до настання вагітності, обумовлює неповноцінну адаптацію до вагітності.

У повторновагітних жінок І і ІІ основних груп (25,7 % і 16,3 % відповідно) із загрозою передчасних пологів спостерігалась в анамнезі значна кількість вагітностей, які перервалися самовільно, і в той же час після невдалого завершення попередньої вагітності кожна друга пацієнтка від 1 до 2 разів вдавалась до штучного переривання вагітності, що свідчить про недостатню роботу з планування сім’ї з даним контингентом жінок і є маркером ймовірної патології гестаційного процесу в майбутньому. На особливу увагу заслуговує факт, що планованими були 85 % вагітностей у контрольній групі. У той же час, у І і ІІ основних групах частка планованих вагітностей була вірогідно нижчою (47,1 % і 55,0 %, p<0,05), що без сумніву відобразилося на подальшому перебігу вагітності і знов підтверджує недостатній рівень антенатальної та гінекологічної допомоги на амбулаторному етапі. Із симптомами загрози переривання вагітності, до моменту даної госпіталізації, лікувалися стаціонарно лише 32,2 % вагітних основних груп і групи порівняння, тоді як 33,9 % вагітних лікувались амбулаторно від 5 до 10 днів. На недостатню увагу до вагітних із ризиком передчасних пологів вказує той факт, що при тому, що гострі респіраторно-вірусні захворювання та інша гостра патологія дихальних шляхів в І-ІІ триместрах вагітності відмічалася у 46,0 % пацієнток І і ІІ основних груп, тільки 31,9 % з них звертались до лікарів. Аналіз адекватності надання акушерської допомоги на етапі первинної медико-санітарної допомоги обстеженим вагітним показує, що у вагітних групи високого ризику невиношування вагітності несвоєчасне звернення для проведення диспансерного спостереження зумовлює неадекватність наступних профілактичних і лікувальних заходів, однак також свідчить про недостатній рівень планування сім’ї й антенатальної допомоги даній категорії жінок.

Адекватний стан нейрогуморальних адаптаційних систем є особливо важливим для нормального перебігу гестаційного процесу у вагітних жінок. Визначення вираженості адаптаційних реакцій у жінок із загрозою передчасних пологів дасть можливість прогнозувати та корегувати подальше протікання вагітності.

Потенційно небезпечним для психічного і фізичного здоров'я людини є тривалий, хронічний стрес, який утруднює адаптацію до умов, що постійно змінюються. Стрес-реакція не тільки передує розвитку стійкої адаптації, але і відіграє важливу роль в її формуванні. Це забезпечується, по-перше, шляхом мобілізації енергетичних і структурних ресурсів організму і їх спрямованого перерозподілу у бік переважного забезпечення систем, відповідальних за адаптацію до даного чинника, а по-друге, шляхом прямого впливу стресових гормонів і медіаторів на метаболізм і функцію органів-мішеней. Попередні втрати вагітності, супутні гінекологічні та соматичні захворювання, психоемоційний неспокій при переживанні за перебіг теперішньої вагітності, можуть впливати на функціональний стан фізіологічних систем, які забезпечують адаптацію організму і розвиток гестаційного процесу. ВНС є однією з регуляторних систем забезпечення адаптаційних реакцій у відповідь на вплив стресогенних чинників, що реалізується за рахунок збалансованої взаємодії симпатичної та парасимпатичної ланок.