ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ ТА ЇЇ УСКЛАДНЕННЯ У ЖІНОК, ЩО ПЕРЕХВОРІЛИ НА ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. В рамках виконання роботи нами на першому етапі дослідження було ретроспективно проаналізовано 120 історій пологів у жінок, які мали в анамнезі вірусний гепатит. На другому етапі дослідження проспективно було комплексно обстежено 158 жінок, з яких до основної групи увійшло 127 вагітних, з гепатитом В в анамнезі і 31 вагітна з фізіологічним перебігом вагітності, які склали контрольну групу.

В подальшому – основну групу жінок (з гепатитом В в анамнезі) для зручності було розподілено на 2 підгрупи в залежності від лікування, яке вони отримували. Так І група (65 вагітних) – отримували запропоноване нами профілактичне лікування. ІІ група (62 вагітних) – отримували симптоматичне лікування, ускладнень вагітності при необхідності.

Клінічні спостереження та дослідження проводились на базі інфекційного акушерського відділення КМЦРПМ. Більшість досліджуваних жінок перебували під наглядом лікарів жіночої консультації і з появою ускладнень перебігу вагітності були госпіталізовані в стаціонар для проведення додаткового обстеження та лікування.

Подальші клінічні, інструментальні та біохімічні дослідження проводились в умовах стаціонару.

Всі вагітні були обстежені відповідно інструктивно-методичним вказівкам по диспансеризації вагітних і породіль № 503 від 28 грудня 2002 року. Основним джерелом інформації, крім облікової медичної документації, була спеціально розроблена анкета вагітних, яка передбачала більш поглиблене вивчення перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду, дані інструментальних методів дослідження, результати лабораторних досліджень.

Для оцінки внутрішньоутробного стану плода застосовували методи ультразвукового сканування, кардіотокографії, визначали біофізичний профіль плода.

Ехографічні дослідження під час вагітності проводили апаратом “Aloka SSD-2000” (Японія) за допомогою трансабдомінального сканування датчиком по 5,0 МгГц та 3,5 МгГц в динаміці вагітності, розпочинаючи з її ранніх термінів. Визначали біпаріетальний розмір голівки, середній діаметр живота, середній діаметр грудної клітини, довжину стегнової кістки, ехоструктуру плаценти, характер навколоплодових вод, стан плаценти.

Зменшення вказаних розмірів плода в порівнянні з середніми для даного терміну вагітності і, особливо, відставання темпу зросту їх по мірі прогресування вагітності, оцінювали, як порушення розвитку плода. При зменшенні всіх зазначених параметрів нижче норми діагностували симетричну форму затримку розвитку плода, при переважному зменшенні розмірів живота і грудної клітини – асиметричну форму ЗРП. Про порушення стану плода свідчили зміни в його серцевій діяльності і обмежена активність рухів. Достовірними ознаками порушення стану плода були маловоддя та деструктивні зміни в плаценті.

Після 32 тижнів вагітності для оцінки стану плода проводили кардіотокографію, використовуючи апарат “ОТЕ Віотесііка” (Італія).

При розшифровці кардіотокограми (КТГ) враховували базальну частоту серцевих скорочень, частоту та амплітуду миттєвих осциляцій, кількість, амплітуду та тривалість акцелерацій і децелерацій.

В умовах клінічної практики для оцінки стану плода за біофізичним профілем з безлічі можливих параметрів були відібрані ті, які могли бути визначені в ході рутинних досліджень доступними методами. Ними стали різні форми прояву рухової активності плода і міокардиальний рефлекс. Додатково в біофізичний профіль був включений параметр загального благополуччя розвитку вагітності – об’єм навколоплплодових вод, а в шкалу Vintzeleos et al. ще і ультразвукові особливості структури плаценти.

Імунологічний статус жінок оцінювали за вмістом сироваткових Іg основних класів (G, М, А) в сироватці крові, застосовуючи прямий метод радіальної імунодифузі за Маnсіnі та співавторами.

Для оцінки гормонального стану материнсько-плодового комплексу проведено дослідження вмісту основних гормонів у крові вагітних радіоімунологічним методом: прогестерону (П), хоріонічного гонадотропіну (ХГ), кортизолу (КЗ), естріолу (Е₃), естрадіолу (Е₂) за загальноприйнятими методиками (В. Н. Серов, 2002).

Визначення рівня загального білка, альбуміну та глобуліну сироватки, білірубіну та холестерину проводилось за стандартними методиками.

Статистичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями 
О. П. Мінцера (1999). Для об’єктивного судження про ступінь достовірності результатів дослідження ми застосували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів за допомогою персонального комп’ютера IBM PC “Atlon 2500+” та прикладної програми для роботи з електронними таблицями “Statistica – 6,0”. З метою об’єктивної оцінки отриманих результатів проводили визначення середнього арифметичного (М), похибки середнього арифметичного (m). Достовірність різниці (величину р) визначали за таблицями Стьюдента, Фішера. Різниця між показниками вважалась достовірною при значенні р<0,05. Комітетом з етики НМАПО імені П. Л. Шупика встановлено, що матеріали дисертаційного дослідження не суперечать біоетичним нормам (протокол № 19 від 5 червня 2006 р.)

Результати дослідження та їх обговорення. За даними ретроспективного дослідження встановлено, що серед ускладнень першої половини вагітності найчастіше зустрічалися наступні: гестоз першої половини вагітності у 43вагітних (35,8 %), анемія вагітних у 27 вагітних (22,5 %), загроза переривання вагітності у 38 вагітних (31,6 %) з гепатитом В в анамнезі.

Щодо перебігу II-ої половини вагітності, то нами виявлено наступну їх структуру: анемія вагітних спостерігались у 41 (34,2 %) вагітної, прееклампсія у 21 (17,5 %), загроза передчасних пологів у 23 (19,1 %).

Серед ускладнень перебігу пологів у 44 (36,6 %) вагітних з перенесеним гепатитом В, навколоплідні води відійшли передчасно, у 22 (18,3 %) відмічено раннє відходження навколоплодових вод.

Аномалії пологової діяльності мали місце у 35 (29,1 %) жінок, з гепатитом В в анамнезі, маткові кровотечі 8 (6,6 %), внутрішньоутробна гіпоксія плоду у 16 (13,3 %) випадків.

Ускладнення ранньго неонатального періоду спостерігалася у 36 (30 %) немовлят: гіпотрофія 12 (10 %), геморагічний синдром 14 (11,6 %), енцефалопатія 7 (5,8 %), пневмопатії 6 (5 %), гіпербілірубінемія 12 (10 %).

Таким чином, за даними ретроспективного анамнезу, у жінок, які мали в анамнезі гепатит В, достатньо часто мали місце ускладнення під час вагітності та пологів.

При проведенні комплексного проспективного обстеження жінок з гепатитом В в анамнезі середній вік склав 20–25 років. Однак, 33 (27,5 %) вагітних основної групи та 8 (25,8 %) – групи контролю були у віці 26–30 років. Наявність вагітних віком понад 36 років 8 (5,8 %) та менше 20 років 3 (3,3 %) у основній групі жінок відсутність їх у групі контролю може розцінюватись, як віковий фактор ризику розвитку акушерських ускладнень під час вагітності.

Оцінюючи менструальну функцію жінок досліджуваних груп можна констатувати, що у більшості жінок початок менархе припадав на 12,3±1,1 років в основній групі та 12,1±1,3 років у групі контролю (р>0,05). Що стосується тривалості менструального циклу та безпосередньо тривалості менструації, то вони були подібними в обох групах і в середньому становили 28,3±2,4 днів в основній групі та 27,9±2,5 днів у контрольній групі (р>0,05); 6,2±1,5 дні в основній групі та 6,0±1,2 дні в контрольній групі.

У 2/3 жінок досліджуваних груп початок статевого життя припадає на 18–24 роки. В основній групі мав місце ранній початок статевого життя – до 17 (13,3 %) років, та часті зміни статевих партнерів 27 (21,2 %) жінок з гепатитом В в анамнезі. Наявність 2–3 статевих партнерів у жінок групи контролю була меншою у 4 рази, ніж у жінок групи з гепатитом в анамнезі. Ранній початок статевого життя та кількість статевих партнерів є вагомим фактором у інфікуванні статевих шляхів жінки та в подальшому розвитку різних видів акушерської патології, особливо загрози переривання вагітності, яка саме з цим і пов’язана.

Вивчаючи анамнестичні дані вагітних, нами було з’ясовано, що жінки обох порівнювальних груп майже не відрізнялись за кількістю вагітностей та паритетом.

Щодо загрози переривання вагітності у жінок основної групи, то, больовий синдром мав місце у 108 (85,0 %), посилення рухів плоду у 96 (75,5 %), кров’янисті виділення у 12 (10,2 %), підвищений тонус матки у вагітних в 126 (99,2 %).

При вивченні внутрішньоутробного стану плодів за даними кардіотокографії загальна сума балів за шкалою Фішера у жінок із гепатитом в анамнезі склала 5±1,2 балів, в той час як у жінок з нормальним перебігом вагітності вона становила 8±1,4 балів (р<0,05). Отримані дані вказують на наявність внутрішньоутробного страждання плода у жінок основної групи.

По мірі скорочення терміну вагітності наростала частота народження дітей в незадовільному стані. Зокрема, найбільш низькі показники за шкалою Апгар спостерігались у дітей, які народились раніше 34 тижнів, вірогідно меншими вони були і у дітей, які народились між 34 та 37 тижнями.

Нормальний внутрішньоутробний стан плода (10–12 балів) за біофізичним профілем констатовано тільки у жінок контрольної групи 11 (35,4 %), дещо гірший внутрішньоутробний стан плода (9–8 бали) спостерігався у 69 (54,3 %) вагітних основної групи та 16 (51,6 %) у жінок контрольної групи. 7–6 бали мали 62 (48,8 %) вагітні основної і лише 4 (12,9 %) жінки контрольної групи. Оцінку в 5–4 бали мали тільки 6 (4,7 %) жінок основної групи.

Констатовано, що дострокові пологи мали місце у 17 (13,4 %) жінок з гепатитом В в анамнезі в терміні 30–34 тижні, 67 (52,7 %) – 35–38 тижнів і тільки третина цих жінок народили в строк. На відміну від жінок контрольної групи, які всі народили в строк 39–40 тижнів через природні пологові шляхи.

У жінок із гепатитом В в анамнезі, у яких пологи відбувались через природні шляхи, частіше зустрічалися ускладнення, зокрема вірогідно зростав об’єм крововтрати під час пологів. Значна кількість 18 (14,7 %) вагітних основної групи мали крововтрату під час пологів більше, ніж 350 мл, в той час як у групі контролю крововтрата в пологах не перевищувала фізіологічну. Відносно структури акушерських ускладнень нами було прослідковано, що у 33 (26,0 %) жінок основної групи пологи ускладнювались передчасним відходженням навколоплідних вод, на відміну від групи контролю, де ця цифра становила 1 (3,2 %).

Аномалії пологової діяльності у жінок основної групи становили 15 (11,8 %), а в контрольній групі – 2 (6,4 %). У групі жінок із гепатитом В в анамнезі гіпоксія плоду мала місце у 76 (59,8 %) випадків, в той час як у групі контролю вона складала лише 3 (9,6 %) випадків.

Проведені нами дослідження виявили певні відмінності між дітьми, які народжені від жінок контрольної групи та дітьми, які народжені від жінок із гепатитом В в анамнезі.

За результатами досліджень можна відмітити, що у жінок із гепатитом В в анамнезі частіше спостерігалась субінволюція матки 31 (24,4 %) в основній групі та 2 (6,4 %) в групі контролю, лохіометра у 48 (37,7 %) в основній групі та 3 (9,6 %) в групі контролю (р<0,05).

При вивченні імунологічних показників у жінок досліджуваних груп у вагітних з гепатитом В в анамнезі з 17 показників 14 (82,4 %) достовірно відрізнялися від таких у групі жінок з фізіологічним перебігом вагітності. На фоні лейкоцитозу, що розвивався, суттєво трансформувався стан Т-ланки імунітету. Зокрема, більше ніж в 1,5 рази знижувався вміст Т-клітин загальних (СD3+). У регуляторних субпопуляціях абсолютний і відносний вміст СD8+-клітин не змінено в порівнянні з фізіологічною вагітністю, але значно підвищилися показники СD4+-клітин (0,85±0,1 і 0,5±0,02; р<0,05). Перерозподіл Т-хелперів і Т-супресорів обумовлювало збільшення ІРІ (1,65±0,08 і 1,1±0,04; р<0,05). Такий характер змін СD4+, СD8+ і ІРІ більшість з авторів відзначають при розвитку імуноконфліктної ситуації у вигляді загрози переривання вагітності. При цій патології привертає до себе увагу зміна вмісту СD16+- клітин (ЕК-клітин), концентрація котрих у більшості випадків зростає. У наших дослідженнях також відзначено різке зростання абсолютного й відносного їх вмісту. Досить значне збільшення відзначено й пула В-клітин (СD72+) (1,09±0,09 і 0,16±0,01; р<0,05).

Узагальнюючи результати аналізу стану імунного статусу вагітних з перенесеним гепатитом В, можна констатувати, що розвиток імунозапального процесу викликає генералізовані зміни стану основних ланок імунної системи, зокрема клітинної, гуморальної та макрофагально-фагоцитарної. Характер і ступінь цих змін різноманітний у кожній з ланок імунної системи. Однак у будь-якому випадку ці зміни є відповіддю стану імунної системи на каскадно розвиваючі процеси взаємодії її субстратів з індуктором розвитку імунозапального процесу. В результаті в організмі має місце перекручування базисного імунного процесу, який визначає ступінь і спрямованість виявлення власного імунозапального процесу. Усі ці фактори змінюють як якісні, так і кількісні параметри імунокомпетентних клітин.