ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ, ФАКТОРИ РИЗИКУ ТА МОЖЛИВІ ШЛЯХИ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ У ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ ЩО ЗАЗНАЛИ ПЕРИНАТАЛЬНИХ УРАЖЕНЬ ЦНС ГІПОКСИЧНО -ІШЕМІЧНОГО ГЕНЕЗУ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Дослідження за темою дисертаційної роботи були проведені у дітей, які знаходились на лікуванні чи обстеженні у клінічній дитячій лікарні м. Чернівці, та у дітей, що відвідували дитячі садочки міста Чернівці та смт. Вашківці Вижницького району.

Комісією з біоетики Буковинського державного медичного університету порушень морально-етичних норм при проведенні досліджень не виявлено (протокол № 4 від 7.04.2008р). Дослідження виконані з дотриманням основних положень GCP (1996 р.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 04.04.1997 р.), Гельсинської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.) і наказу МОЗ України № 66 від 13.02.2006 р.

Результати роботи ґрунтуються на комплексному обстежені 160 дітей віком від 3 до 6,5 років. Діти були розподілені на дві групи – контрольну (66 дітей) та основну (94 дитини). До основної групи відбирались діти з наявністю перинатальної патології центральної нервової системи (ЦНС) в анамнезі. Дані про наявність в анамнезі перинатальної патології отримували із медичних документів дитини. Критерієм включення було ураження ЦНС гіпоксично-ішемічного характеру, діти з ураженнями травматичного, інфекційного ґенезу та аномаліями розвитку в дослідження не включалися.

Для вирішення поставлених завдань дослідження усім дітям проводилось клініко-інструментальне обстеження. Для визначення спадкової схильності до захворювань нервової системи проводився збір анамнезу у батьків про стан їхнього здоров’я, шкідливі звички та захворювання близьких родичів. Проводилося соціометричне обстеження мікросередовища.

Оцінка фізичного розвитку базувалася на антропометричних вимірах зросту, маси тіла, обводу голови, грудної клітки та обрахуванні індексу маси тіла (ІМТ) з подальшою їх стандартизацією за z-індексом відносно показників регіональних перцентильних стандартів фізичного розвитку. Оцінка психомоторного розвитку проводилася за локалізованим варіантом Денверського скринінг-тесту. Вивчаючи рівень психомоторного розвитку оцінювалися окремо чотири основних напрямки: тонка та груба моторика, розвиток мови та соціалізація.

Аналіз вегетативної сфери дитини проводився за опитувальником Вейна з визначенням наявності у дитини синдрому вегетативної дисфункції (15 та більше балів) та симптомів порушення вегетативної іннервації. Визначення функції вегетативної нервової системи проводилось у 80 дітей - 40 дітей основної та 40 дітей контрольної груп. Дослідження особливостей сну дитини проводилось шляхом анкетування дітей та батьків.

Біоелектрична активність головного мозку реєструвалася на 16-канальному електроенцефалографі фірми „Сименс” з подальшим формалізованим аналізом. Капіляроскопічне дослідження проводилось за допомогою методу комп’ютерної капіляроскопії нігтьового ложа 4-5 пальців руки на базі мікроскопа МБР-1, в якому замість окуляра використовувалася ПЗС–матриця, із записом цифрових зображень на комп’ютер у форматі *.jpeg.

Статистична обробка отриманих результатів, що відповідали нормальному (гаусовському) розподілу, включала визначення скошеності (симетричності), крутизни (ексцесу), середньої арифметичної вибірки (М), середньоквадратичного відхилення (SD), стандартної помилки середньої арифметичної (m). При оцінці вірогідності різниці між середніми величинами визначалася ймовірність «нульової гіпотези» при даній t згідно критерію Ст’юдента при двобічному тесті та числі ступенів свободи з р<0,05, обраховувалася також сила (згідно альтернативної гіпотези) за однобічним тестом, з α не менше 0,90. Визначення достовірної різниці при альтернативному варіюванні проводилося з використанням методу кутового перетворення Фішера, величина рівня ймовірності р<0,05. У невеликих вибірках та при відхиленні типу розподілу застосовувалися непараметричні критерії (Rosner В., 1995). При аналізі факторів впливу застосовувався кореляційний метод з вирахуванням напрямку, сили та значимості зв’язків, з розрахунком показника кореляції Пірсона (r). При наявності сильних зв’язків використовувався подальший регресійний аналіз з побудовою рівняння лінійної регресії (у=а+bх) і обчисленням вільного члену та коефіцієнту регресії. Значимість цих результатів визначалася за критерієм Фішера (F).

Результати дослідження та їх обговорення. У дітей в контрольній групі фізичний розвиток в 85 % випадків знаходився у середньому перцентильному коридорі, в той же час, у дітей з основної групи показники розвитку були розподілені між всіма коридорами. Особливо це стосувалося стандартизованого індексу маси тіла (ІМТ), який вірогідно різнився між групами, що вказує на дисгармонійність фізичного розвитку (рис.1). Це в свою чергу демонструє залежність фізичного розвитку дитини від перинатальної патології ЦНС.

Рис. 1. Порівняння стандартизованих показників ІМТ основної та контрольної груп.

При оцінці стану нервової системи було виявлено досить вагому кількість неврологічних симптомів та синдромів. Так, майже у половини дітей основної  групи відзначалась гіперрефлексія, ще у 24,3 % реєструвалося зниження рефлексів і тільки у 27,6 % дітей були нормальні рефлекси. Не менш цікавим є те, що у 57,2 % дітей було діагностовано судомний синдром або стан судомної готовності у складі різних нозологій. У 38 % дітей було виявлено ністагм. Крім цього, у дітей було виявлено ряд інших неврологічних симптомів, а саме: анізокорія, асиметричність обличчя, порушення ходи тощо.

У дітей в основній групі частіше зустрічалося відставання у психомоторному розвитку (69,1 % проти 30,9 % – у контрольній). Таким чином, перинатальна патологія виступала фактором ризику у відставанні у психомоторному розвитку (відносний ризик – RR=1,97, p<0,05). У частини дітей відзначалося відставання по всім 4-ом напрямкам психомоторного розвитку (52,4% – в основній групі, 30,8% – у контрольній), в інших – тільки у розвитку мови та соціалізації (69,2 % – в основній групі та 47,6 % – у контрольній). Ці дані свідчать про взаємозв’язок психомоторного розвитку, а особливо більш тонких функцій, які лежать в основі формуванні мовлення та соціалізації, із перинатальними ураженнями в анамнезі.

Аналізуючи стан вегетативної сфери за опитувальником Вейна, було встановлено наявність вегетативної дисфункції у 39 дітей з 80, що становило 48,7 % (в основній групі у 24 дітей - 60,0 %, в контрольній – у 15 дітей - 37,5 %). Різниця не має вірогідного характеру, хоча в основній групі кількість дітей з вегетативною дисфункцією в 1,5 рази більша ніж в контрольній. Найбільш частими симптомами були вегетативна лабільність, яка проявлялася почервонінням обличчя при хвилюванні, підвищена пітливість та дисфункція шлунково-кишкового тракту. Крім того, спостерігалися оніміння та почервоніння кінцівок, підвищена втомлюваність, стійкий головний біль, напади запаморочення у відповідь на стресогенні фактори, напади серцебиття та задухи.

При аналізі якості сну дітей, в загальному, суттєвої різниці між групами не отримано, але за окремими ознаками така різниця була вірогідною – у дітей з контрольної групи частіше спостерігався спокійний нічний сон (3,3±0,4 у.о. проти 1,2±0,2 у.о., р<0,05). Що стосується тривалості нічного сну, то він у дітей з основної групи був вірогідно коротшим – 8 год. 30 хв., ніж у дітей з контрольної групи – 9 год. 45 хв. (р<0,05).

Крім того, було отримано цілий ряд корелятивних взаємозв’язків між показниками розвитку дітей та внутрішніми факторами та чинниками зовнішнього середовища. Зокрема, зріст дітей (r= 0,35; р <0,05), окружність голови (r= 0,34; р <0,05) та ІМТ (r= -0,28; р <0,05) корелювали з віком початку ходьби. Було знайдено кореляційні зв’язки між достатнім вживанням фруктів дитиною та показниками зросту (r= 0,27; р <0,05), ОГ (r= 0,27; р <0,05) та ІМТ (r= -0,30; р <0,05), що в свою чергу вказує на необхідність достатнього забезпечення організму вітамінами для фізичного розвитку дитини та для профілактики надлишкової маси тіла, на необхідність корекції якості харчування.

Крім того, було виявлено кореляційні зв’язки між вживанням матір’ю алкогольних напоїв і підвищеною збудливістю у дітей (r= 0,51; р <0,05), що в свою чергу може приводити як до виникнення вегетативних розладів, так і до ризику виникнення судомних нападів.

Висока фізична активність у дітей корелювала із меншою загальмованістю (r= -0,48; р <0,05), що пояснюється позитивним впливом фізичних навантажень на оксигенацію тканин мозку та профілактику гіпоксії.

Досить помітну кількість кореляційних зв’язків було отримано з показниками психомоторного розвитку. Розвиток тонкої моторики корелював з показниками маси тіла (r= -0,47; р <0,03). Крім того, розвиток тонкої (r= -0,54; р <0,01) та грубої моторики (r= -0,96; р <0,001) корелював з показником ОГ. Отримані нами дані свідчать, що у дітей з відставанням у формуванні тонкої моторики показники маси тіла знаходилися у крайньому нижньому перцентильному коридорі. Останнє можна пояснити тим, що дефіцит маси тіла був переважно пов'язаний із недостатньою м’язовою масою та незрілістю м’язово-рухового апарату.

Важливим моментом дослідження був аналіз особливостей розвитку мови у дітей. Було виявлено залежність відставання у розвитку апарату мови від перинатальних уражень ЦНС (r= 0,72; р <0,001), від паління батьків (r= -0,55; р <0,05) (рис. 2). Більше того, відставання у розвитку мови спостерігалось частіше ніж відставання у розвитку моторики.

Рис. 2. Вплив паління батьків на формування мови дітей.

Якість нічного сну дитини асоціювала із такими факторами: тривалою відсутністю матері (перебування за кордоном) (r= -0,35; р <0,05), палінням матері (r= -0,45; р<0,05), наявністю у матері хронічних захворювань (r= -0,30; р<0,05), перенесеними дитиною дитячими інфекційними хворобами (кір, вітряна віспа, краснуха тощо) (r= -0,33; р<0,05), тривалістю перебування на свіжому повітрі (r= 0,31; р<0,05), збільшенням щитовидної залози (r= -0,30; р<0,05), підвищеною збудливістю дитини (r= -0,34; р <0,05), рівнем порозуміння з батьками (r= 0,40; р<0,05). Тривалість нічного сну дитини корелювала із вживанням алкоголю матір’ю  (r=0,33; р<0,05), палінням батька (r= 0,33; р<0,05) тощо.

Відчуття розбитості зранку та бажання поспати ще корелятивно пов’язано з рівнем порозуміння у родині (r= -0,33; р <0,05), вживанням алкоголю батьком (r= 0,34; р<0,05) і матір’ю (r= 0,30; р<0,05) та із застосуванням фізичних методів покарання дитини (r= 0,36; р<0,05).

Аналізуючи вегетативну сферу, відмічено, що наявність вегетативної дисфункції корелює з поганим сном дитини (r= -0,33; р<0,05), частими покараннями (r= 0,36; р<0,05), уповільненою соціалізацією (r= 0,26; р<0,05) та гармонічністю розвитку (r= 0,27; р<0,05).

Окремо можна розглянути корелятивні зв’язки симптому дисфункції шлунково-кишкового тракту: з відвідуванням дитячого садочка (r= 0,30; р<0,05), з кількістю членів у родині (r= 0,31; р<0,05), з недоношеністю (r= -0,33; р<0,05),  з частотою вживання м’ясних продуктів(r= -0,39; р<0,05), з наявністю хронічного захворювання (r= -0,33; р<0,05) та з відставанням у розвитку тонкої моторики (r= -0,39; р<0,05).

Тому, беручи до уваги вищенаведене, можна дійти висновку, що цілий ряд  мікросоціальних факторів (паління батьків, неякісний раціон харчування, неповна сім’я, вживання алкоголю батьками, порушення нормального перебігу пологів тощо) можна віднести до факторів ризику першого порядку. А зміни з боку вегетативної нервової системи, як наслідок дії факторів ризику першого порядку, в свою чергу формують фактори ризику другого порядку. Вони мають більшу вірогідність для виникнення в подальшому нозологічних розладів.

Що стосується перинатальної патології, то вона займає межове значення між генетично детермінованими особливостями розвитку та зовнішніми факторами в постнатальному періоді. Але очевидним є те, що наявність перинатальних уражень погіршує динаміку розвитку дитини, особливо при дії факторів ризику першого і, в подальшому, другого порядку.

Таким чином, отримані результати вказують на наявність ряду особливостей у розвитку у дітей, які перенесли перинатальні ураження. До цих особливостей можна віднести дисгармонійність та відставання у фізичному розвитку, наявність ряду неврологічних симптомів, зокрема судом, ністагму тощо. І нарешті відставання психомоторного розвитку, зокрема відставання у формуванні мови і у персонально-соціальних навичках. Зрозуміло, що ці особливості в подальшому можуть бути причиною виникнення певних захворювань, а також будуть впливати на розвиток особистості дитини, її комунікативних здібностей та соціальну адаптацію.

При інструментальних обстеженнях були встановлені певні зміни біопотенціалів головного мозку за даними ЕЕГ. Кількісний аналіз основних показників, при проведенні порівнянь між групами дітей, показав вірогідність різниці для трьох показників, пов’язаних із основним альфа-ритмом. Це форма хвиль, домінуюча ділянка та міжпівкулева симетричність. Значно більше змін відмічено при частотно-амплітудному аналізі бета-хвиль (рис. 3). В той час, як зміни у активності альфа-хвиль та вираженість повільних хвиль топічно переважали у центральних та у центрально-парієтальних кластерах, для більшості показників бета-активності вони домінували в задніх кластерах. При цьому модуляція активності переважала у дітей із основної групи і у них же спостерігалася значна дезорганізація активності у відповідь на фізіологічні стимули. Були виявлені вірогідні кореляційні зв’язки між змінами на ЕЕГ та окремими клінічними порушеннями: незначна дезорганізація альфа-ритму у скро­невих зонах корелювала з відставанням у мовному розвитку (r=0,35), порушення бета-ритму помірної інтенсивності – з утрудненим засипанням (r=0,51), помірно виражена міжпівкулева асиметрія – з мігренозним головним болем (r=0,48)(для всіх p<0,05).

Для визначення стану мікроциркуляції проводилося її вивчення капіляроскопічним методом дослідження нігтьового ложа. При цьому, два показники мали вірогідну різницю між групами, це наявність «сладжування» (1,2±0,3 бали в основній проти 0,3±0,1 – в контрольній), та перикапілярні зміни (1,6±0,4 проти 0,7±0,2) (p<0,05). Досить цікавою є різниця в кількості анастомозів між досліджуваними групами, і хоча вірогідної різниці при даному об’ємі вибірки все ж таки немає, можна говорити, про наявність тенденції до неї.

Рис. 3. Порівняння модуляції бета-активності між групами  дітей.

Всі вище наведені дані вказують, що у дітей з перинатальною патологією є певні особливості фізичного та психомоторного розвитку. Але крім цього, у таких дітей було виявлено ряд порушень, які можна віднести до віддалених наслідків перинатальних уражень ЦНС. Нами було запропоновано корекцію окремих виявлених відхилень. З цією метою ми застосували два медикаментозних засоби: сульпірид та тіоктову кислоту.

Застосування сульпіриду впродовж 12 днів виявило вірогідно позитивний вплив на показники сну – оцінка процесу засинання до та після лікування склала 2,2±0,2 балів проти 3,5±0,3 балів (p<0,05), процес прокидання 1,8±0,3 проти 3,2±0,3 (p<0,05), тривалість сну 2,8±0,2, проти 3,8±0,2 (p<0,05). Сульпірид урівноважував процеси збудження та гальмування і таким чином ліквідував ранкову сонливість та розбитість. Було отримано вірогідну різницю між оцінкою якості нічного сну до та після прийому препарату. Вірогідна різниця була отримана також для 5-ти вегетативних симптомів: почервоніння кінцівок, наявності головного болю, порушень функції травного тракту, підвищеної втомлюваності та підвищеної пітливості.

Для проведення корекції порушень мікроциркуляції застосувалася тіоктова кислота. На кінець 1-го тижня лікування тіоктовою кислотою у 75 % дітей, які мали порушення мікроциркуляції, спостерігалась нормалізація капіляроскопічної картини. Зникла реґіонарна спазмованість капілярів, зменшилися явища «сладжування». Крім того, у половини дітей, у яких спостерігалась мармуровість кінцівок до прийому препарату, через тиждень відмічалось блідо-рожевий колір кистей та стоп.

Після закінчення курсу тіоктової кислоти такі симптоми, як парестезії та похолодання кінцівок, не турбували жодного з досліджуваних. Так само зникло відчуття оніміння кінцівок. У 87,5 % дітей спостерігалась нормалізація капіляроскопічної картини. Таким чином, тіоктова кислота справляє позитивний клінічний ефект. Можна рекомендувати її застосування в комплексній корекції віддалених наслідків перинатальної патології при наявності клінічних ознак порушення периферичної мікроциркуляції.

Застосовані нами препарати – сульпірид та тіоктова кислота виявилися ефективними у корекції залишкових явищ перенесеної перинатальної патології.

Підсумовуючи всі вище наведені дані, можна зробити висновок, що діти дошкільного віку, які зазнали перинатальних уражень ЦНС мають залишкові явища, що впливають на показники фізичного та психомоторного розвитку і у поєднанні з зовнішніми факторами ризику можуть сприяти виникненню патології. Для попередження таких наслідків цим дітям необхідно вчасно проводити корекцію виявлених відхилень як за допомогою психологічних методів та та оптимізації мікросоціального середовища, так і за допомогою медикаментозних засобів, таких як сульпірид, тіоктова кислота тощо.

ВИСНОВКИ

У роботі проведено теоретичне узагальнення віддаленого впливу перинатальної патології на стан здоров’я дитини та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання по вдосконаленню діагностики та корекції окремих відхилень у фізичному та психомоторному розвитку дітей, що перенесли перинатальні ураження центральної нервової системи гіпоксично-ішемічного ґенезу.

1.     У дітей дошкільного віку із перинатальними ураженнями центральної нервової системи гіпоксично-ішемічного ґенезу в анамнезі спостерігаються відхилення у показниках фізичного розвитку, в основі яких лежить порушення пропорційності розвитку. При тенденції у відхиленні окремих антропометричних параметрів відмічено вірогідна різниця основного мірила пропорційності росту – ІМТ (17,1±0,6 проти 15,5±0,2, p<0,05). За віковими нормативами він вказує на диспропорційний розвиток з надлишком маси тіла.

2.     Психомоторний розвиток обстежених дітей є більш чутливим показником загальних відхилень. Встановлено відставання за всіма чотирма напрямками розвитку, які визначалися за допомогою Денверського скринінг-тесту. Найбільш суттєвий вплив був встановлений у формуванні тонких функцій - у розвитку мови (рівень розвитку склав 0,48±0,07 у.о. проти 0,72±0,08 у.о. у контрольній групі, p<0,05) та соціалізації (0,71±0,06 у.о. проти 0,85±0,05 у.о., p<0,05).

3.     У дітей дошкільного віку, які зазнали перинатальних уражень центральної нервової системи гіпоксично-ішемічного ґенезу, у значному відсотку випадків спостерігаються неврологічні відхилення (60 %), синдром вегетативної дисфункції 60 %), порушення сну (42 %), астенічний синдром (50 %) тощо.

4.     В основі виявлених розладів ймовірно лежать порушення допамінергічної нейротрансмісії, яким відповідають зміни біоелектричної активності головного мозку із дезорганізацією α-ритму у скроневих зонах, порушенням β-ритму помірної інтенсивності (2,68±0,05 бала проти 2,04±0,08 бала, p<0,05), помірно вираженою міжпівкулевою асиметрією (0,27±0,05 бала проти 0,91±0,12 бала в контролі, p<0,05), а також порушеннями мікроциркуляції із уповільненням швидкості кровотоку, реґіонарною спазмованістю капілярів.

5.     Додатковими факторами ризику, які вірогідно погіршують наслідки перинатальних уражень ЦНС, є штучне вигодовування на першому році життя, старший вік батьків та наявність у них хронічних хвороб, вживання батьками алкоголю та паління, стресогенна обстановка в родині, перебування матері за кордоном та недостатнє вживання дітьми у добовому раціоні фруктів та овочів. Найбільш суттєвим був вплив вживання батьками алкоголю та паління, які мають вірогідні негативні корелятивні зв’язки з показниками фізичного (r=-0,60) та психомоторного розвитку (r=-0,56), порушеннями сну (r=0,34) та вегетативної сфери (r=0,26) (p<0,05).

6.     Застосування з метою корекції окремих відхилень у психомоторному статусі дітей сульпіриду веде до вірогідного покращання стану вегетативної нервової системи та зменшення проявів вегетативної дисфункції (з 19,1±1,7 до 2,1±0,9 балів, p<0,01), покращання сну, стабілізації емоційного балансу та протиастенічного ефекту.

7.     Тіоктова кислота позитивно впливала на стан мікроциркуляції в кінцівках (у 75% пацієнтів), індикатором порушення якої були симптоми оніміння та похолодання кінцівок, підвищувала швидкість кровотоку в капілярах, знімала регіонарну спазмованість капілярів.