ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ У ЖІНОК З ПЕРЕДЧАСНИМ РОЗРИВОМ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК ПРИ НЕДОНОШЕНІЙ ВАГІТНОСТІ

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження. З метою встановлення частоти ПРПО при ПП були проведені клініко-статистична обробка 200 історій ПП у терміні 28—37 тижнів та клінічне спостереження з аналізом факторів перинатального ризику 123 недоношених новонароджених з ПРПО за даними медичної документації Правобережного центру передчасних пологів м. Києва (КПМБ № 7).

Клініко-параклінічне обстеження проведено у 120 вагітних у терміні гестації 28—37 тижнів, перебіг вагітності у яких ускладнився ПРПО (основна група), із них у 42 жінок пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду на фоні хоріоамніоніту (1-ша група) та у 78 обстежених вагітність пролонгувалась на фоні тривалого безводного періоду — понад 24 год (2-га група) без ознак хоріоамніоніту. Контрольну групу склали 80 вагітних жінок із неускладненим перебігом вагітності в терміні 28—37 тижнів.

Комплекс лікувально-профілактичних заходів у жінок в обох групах був однотипний: токолітичну терапію проводили за показаннями до 34-го тижня вагітності; антибактеріальну терапію застосовували залежно від терміну вагітності, клінічного стану вагітної або роділлі, методів розродження, які використовували (призначались напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини II генерації у середніх терапевтичних дозах з моменту госпіталізації продовж 5—7 діб за відсутністю ознак інфекції у матері. В разі розвитку хоріоамніоніту в лікувальному режимі призначались цефалоспорини III—IV генерацій і метронідазол (чи орнідазол) за 30 хв до введення цефалоспоринів. У випадку оперативного розродження проводили інтенсивну антибактеріальну терапію: 2 антибіотики і метронідазол або орнідазол у лікувальному режимі не менше 7 діб, або призначались препарати за індивідуальною чутливістю мікроорганізмів, яка визначалась при бактеріологічному дослідженні. В разі розвитку пологової діяльності пологи не блокувались, а велись як передчасні.

Профілактику РДС плода здійснювали до 34 тижнів вагітності призначенням глюкокортикоїдів одноразово протягом 2 діб (дексаметазон по 6 мг, на курс 24 мг), повторні курси не проводили.

В умовах стаціонару вагітних повністю клінічно обстежували за загальноприйнятими методиками, проводили апаратні методи дослідження функціонального стану плода: КТГ, УЗД, доплерометрія матково-плацентарного кровотоку.

Бактеріологічне дослідження з визначенням чутливості до антибіотиків проводили кожні 7 діб. Матеріали забирали із цервікального каналу, а також із навколодових вод. Мікроскопічне дослідження виділень із цервікального каналу також здій­с­ню­ва­ли кожні 7 діб.

Мікробіологічне дослідження включало такі етапи: виключення захворювань, що передаються статевим шляхом, мікроскопія мазка з піхви, зафарбованого за Грамом, посів із піхви виділень проводили на факультативно-анаеробну та облігатну флору умовно-патогенних мікроорганізмів. При кількісній характеристиці мікрофлори були застосовані критерії R.P. Nugent та співавт. (1991), модифіковані А.С. Анкирською (1996). Якісна оцінка мікрофлори включала диференціацію усіх морфотипів за їхніми морфологічними ознаками. Для оцінки факультативно-анаеробної частини мікробіоценозу застосовували 5%-й кров'яний агар, середовище для генітальних мікоплазм, середовище Сабуро (для грибів), середовище МРС (для лактобацил). Забір матеріалу в перший раз проводили тоді, коли вагітні поступали у клініку, до призначення антибіотиків, під час огляду в дзеркалах.

Матеріалом імунологічних досліджень була периферійна кров, яку брали натщесерце. Визначали вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за методом Digeon (1977), рівень імуноглобулінів (Ig) A, M, G — за методом G. Mancini (1965), поглинальну активність (ПФ — показник фагоцитозу та ФЧ — фагоцитарне число) нейтрофілів (Нф) і моноцитів (Мц) з частинками латексу (1,5 мкм) — за методом Т.І. Івчик, функціональну активність — за здатністю клітин відновлювати нітросиній тетразолій (НСТ) у спонтанному тесті (сНСТ), ФР — функціональний резерв оцінювали за різницею спонтанного та індукованого пірогеналом (1,25 мкг/мл) тестів. Фенотипування лімфоцитів з антигенними детермінантами CD3+(Т-лімфоцити), CD4+(Т-хелпери), CD8+(Т-супресори), CD16+(природні кілери), CD19+(В-лімфоцити), CD25 (ІЛ—2—рецептор на активних клітинах) проводили на приладі FACSCAN (фірма “Becton Dickinson”, США) з використанням моноклональних антитіл фірми “Bioprobe BW” (Голландія) згідно з інструкцією виробника. Вміст С-реактивного протеїну (СРП) в сироватці крові визначали з використанням імуноферментних тест-систем фірми “Diagnostic і Automation” (Канада).

Стан системи інтерферону (ІФН) оцінювали за показниками ІФН-статусу організму в культурі клітин периферійної крові, визначали рівень продукції in vitro ІФН у відповідь на індукцію фітогемаглютиніну (ФГА) та ІФН-a у відповідь на індукцію вірусом хвороби Ньюкастла (штам Канзас), а також вміст ІФН у сироватці крові. ІФН титрували в диплоїдній культурі клітин людини М-19 з використанням вірусу везикулярного стоматиту (штам Індіана) як тест-вірус. За одиницю активності ІФН приймали величину, зворотну максимальному розбавленню, яке затримує цитопатичну дію тест-вірусу на 50 % (Современные методы диагностики ..., 1994).

Біологічну активність фактора некрозу пухлин (ФНП) у культуральному середовищі клітин периферійної крові, стимульованих ліпополісахаридом (стимульований тест), і відсутності стимуляції (спонтанний тест) оцінювали за загальноприйнятою методикою (С.С. Григорян и др.,1998).

Вміст ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10 визначали за методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем “ProCon” (Росія) та “Amersham” (США) у супернатантах МНПК, які отримували після 24 год інкубації при 37 °С (концентрація клітин у культуральному середовищі становила 1,5 млн в 1 мл).

Рівень антикардіоліпінових антитіл (аКЛ) у сироватці крові вагітних визначали імуноферментним методом з використанням тест-системи ORCENTEC фірми “Diag-nostica GmbH” (Німеччина).

Матеріалом для електронно-мікроскопічного дослідження була материнська частина плаценти й амніотична оболонка породіль.

Матеріал після подрібнення фіксували у 2,5%-му розчині глютарового альдегіду на фосфатному буфері протягом 1 год з наступною дофіксацією ОsO₄ за Мілонінгом. Матеріал зневоднювали і вміщували у суміш епону та аралдиту згідно із загальноприйнятими електронно-мікроскопічними методиками. Після попередньої іден­ти­фі­ка­ції на напівтонких зрізах, зафарбованих толуїдиновим синім, виготовляли ультратонкі зрізи, які контрастували уранілацетатом і цитратом свинцю. Матеріал вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К і фотографували при збільшенні 4—12 тис. раз.

Отримані дані обробляли з використанням статистичних методів кореляційного регресійного аналізу, непараметричних методів аналізу із застосуванням персонального комп’ютера “Pentium-550” з програмами “STATISTICA for Windows”, “Microsoft Word 2000”.

Графіки і діаграми будували за допомогою програми “Microsoft Excel 2000”.

Результати досліджень та їх обговорення. Під час аналізу послідовного розподілу випадків ПП виявлено, що у 42,4 % основною причиною був ПРПО.

При аналізі 120 історій пологів підтверджено закономірність, за якою частота ПРПО при ПП припадає на нічні години з піком від 2.00 до 6.00, тобто має місце хронологічний ритм цього ускладнення вагітності.

Середній вік жінок основної групи дорівнював 27,66 ± 5,77 років, контрольної — 25,87 ± 5,9 років, тобто суттєвої, статистично достовірної різниці між групами не було (Р > 0,05).

Майже половина жінок контрольної групи мали першу вагітність й перший раз народжували, тоді як в основній групі переважали жінки з повторними вагітностями, які перший раз народжували. Значна кількість досліджуваних жінок основної групи в анамнезі мала медичні (55,8 %) або мимовільні аборти (9,1 %) порівняно з контрольною групою (відповідно 40 і 6,25 %) чи ПП від 26 до 32 тижнів.

Під час аналізу анамнестичних даних не було виявлено істотної різниці між групами стосовно початку менструальної функції і статевого життя. У 65 % жінок основної і 43,75 % контрольної груп мали місце гінекологічні захворювання.

Серед гінекологічних захворювань в основній групі порівнянно з контрольною переважали кольпіт — 48,3 і 20 % відповідно (P < 0,05), патологія шийки матки (ШМ) — 24,1—12,5 % відповідно (P < 0,05) і порушення менструального циклу — 23,3—3,75 % відповідно (P < 0,05). Також 10,8 % жінок основної групи мали специфічні захворювання геніталій, тоді як в контрольній групі вони були відсутні.

При аналізі характеру екстрагенітальної патології відмічено наявність доволі великого відсотка (38,3 %) хронічних вогнищ захворювання з латентним перебігом у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності: хронічний пієлонефрит, хронічний тонзиліт. Також досить часто (12,5 %) траплялася патологія щитоподібної залози. Майже кожна друга обстежена з цієї групи мала загрозу переривання вагітності на тому чи іншому терміні, кольпіт (48,3 % в анамнезі, в той час як при обстеженні виявлено у 60 %). У цих жінок відмічено доволі великий відсоток анемії — 20 % й інфекційних ускладнень під час цієї вагітності: гостра респіраторно-вірусна інфекція (ГРВІ), пієлонефрит вагітних, носійство патогенного стафілокока.

При ПРПО пологи частіше ускладнювались слабкістю пологової діяльності (32,1 %), передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти (11,2 %), гіпоксією плода (32,1 %), дефектом плацентарної тканини (12 %). У 84,3 % жінок пологи завершились самостійно, а у 15,7 % тактика була вирішена на користь кесаревого розтину.

Привертає увагу доволі висока частота септичних захворювань у жінок із ПРПО : хоріоамніоніт у пологах — 10,6 %, післяпологовий ендометрит — у 8,95 % жінок, субінволюція матки — у 13,05 %, нагноєння епізіотомних розтинів — у 8,0 % жінок із ПРПО і недоношеною вагітністю, тобто у кожної четвертої породіллі спостерігали різні форми інфекції. При непорушеному амніоні ці нозологічні форми виникали в 2—3 рази рідше — відповідно у 0,05; 2,3; 4,01 і 3,05 % жінок (P < 0,05).

Отже, основними чинниками ПП, ускладнених ПРПО, є хронологічні, сезонні, соціальні й медичні фактори ризику. Супутня соматична патологія у таких жінок, ймовірно, формує сприятливий фон для порушення компенсаторно-адаптаційних процесів і полегшує розгортання інфекційних захворювань у матері та дитини.

При порівнянні мікробіоцинозу цервікального каналу у жінок з нормальним перебігом недоношеної вагітності і ускладненої ПРПО виявлено значні відмінності у їхньому кількісному і якісному складі. Як у вагітних контрольної групи, так і у вагітних із ПРПО виявляли значну заселеність цервікального каналу аеробними і анаеробними бактеріями, вірусами, простійшими й дріжджовими грибами.

Для здорових вагітних характерно було домінування лактобацил у вагінальних виділеннях у 100 % випадків (10⁷ КУО/мл), кількість умовно-патогенної мікрофлори не перевищувала 10² КУО/мл.

У групі жінок із ПРПО ми знаходили проміжний варіант мікроценозу виділень із цервікального каналу, за якого умовно-патогенна мікрофлора досягала помірної кількості (10⁵ КУО/мл), а при розвитку хоріоамніоніту визначали клініку неспецифічного вагініту, яка характеризувалася відсутністю росту лактобацил (або їхня кількість була мінімальною — 10⁴ КУО /мл); ріст умовно-патогенної мікрофлори був у високому титрі (10⁷ КУО/мл). Аналіз мікробіологічного складу навколоплодових вод показав, що під час розвитку хоріоамніоніту провідну роль відіграє кількість умовно-патогенних мікроорганізмів у навколоплодових водах ³ 10² КУО/мл. Крім того, зазначено, що мікроорганізми асоціювалися між собою, що підвищувало ризик реа-  лізації інфекції як у матері, так і у дитини. Дослідження бактеріального складу мікробіоценозу цервікального каналу у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності підтвердило, що видовий склад мікробіоценозу цервікального каналу у жінок із ПРПО і хоріоамніонітом значно менший, ніж в основній групі з ПРПО. Головними передставниками такого мікробіоценозу є: Streptococcus A та B (25—37 %), Esсherichia coli (37 %), Gardnerella vag. (35 %), Fusobacterium (40 %), Peptostreptococcus (45 %), Bacteroides (34 %), Stafilococcus aureus (16 %), Proteus mirabilis (10 %). Це означає, що виявлення у пологових шляхах вагітних із ПРПО вищенаведених мікроорганізмів є прогностичним фактором ризику розвитку септичних ускладнень матері й плода. І обов’язково має враховуватися лікарем у разі призначення антибактеріальної терапії.

Оцінку стану внутрішньоутробного плода проводили з використанням КТГ, УЗД, доплерометрії. Порівняльний аналіз оцінки стану внутрішньоутробного плода показав значну перевагу доплерометрії порівняно з КТГ і біофізичним профілем плода на фоні недоношеності, ускладненої ПРПО. Доплерометрія стану плода дає змогу розробити диференційований підхід до лікування, оцінити застосовану терапію та визначити оптимальний термін пологорозроджнення.

Проведення імунологічних досліджень у жінок із ПРПО показало підвищення Т-лімфоцитів (CD3+) і природних кілерів (CD16+) порівняно з групою здорових вагітних. Збільшеною відносно показника останніх була кількість лімфоцитів з активаційним маркером CD25, В-лімфоцитів. У жінок із ПРПО спостерігали також зростання імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ (Р < 0,05) відносно контрольного показника за рахунок підвищення відносної кількості Т-хелперів (CD4+) і зменшення Т-супресорів (CD8+) порівняно з даними здорових вагітних. Найзначніші відхилення від контрольних показників було виявлено у жінок, в яких пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду (1-ша група). Спостерігали істотне збільшення відносної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+), природних кілерів (CD16+) та CD25+-клітин порівняно з показниками здорових вагітних (Р < 0,05).

При дослідженні киснезалежного метаболізму Нф і Мц у вагітних із ПРПО спостерігали підвищення спонтанного та індукованого НСТ-тестів фагоцитів на фоні зниження їхнього ФР. У вагітних 2-ї групи, у котрих вагітність пролонгувалась із тривалим безводним періодом, показники НСТ-тестів відрізнялись від норми меншою мірою, ніж у вагітних 1-ї групи. Резервні можливості Мц і Нф у жінок 2-ї групи змінювались у бік збільшення, а у 1-ї групи були значно зниженими (Р < 0,05). У вагітних із ПРПО відзначено зростання відносно контрольних параметрів показників фагоцитозу — ПФ і ФЧ, що свідчить на користь посилення функціональної активності Мц і Нф.

У вагітних із ПРПО значно підвищувався рівень ЦІК. Найбільше відхилення від норми (на 63,5 %) виявлено у жінок 1-ї групи. Дослідження вмісту імуноглобулінів основних класів (A, M, G) у вагітних із ПРПО не виявило суттєвих відхилень від норми рівнів IgG та IgА, лише рівень IgМ перевищував контрольний показник. У 1-й групі вагітних спостерігали підвищення не лише рівня IgМ, а й IgА, що вказує на більший ступінь запалення.