ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСНОВИ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЛІКУВАННЯ ГОЛОВНОГО БОЛЮ ПЕРЕНАПРУЖЕННЯ У ДІТЕЙ ШКІЛЬНОГО ВІКУ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань, дослідження було розділено на три етапи.

На першому етапі було проведено ретроспективний аналіз результатів анкетування 17420 школярів 1-11 класів м. Львова, які було отримано в рамках програми “Здоров’я наших дітей”. Аналіз дозволив визначити поширеність та  вікові особливості цефалгічного синдрому в умовах великого міста. На другому етапі роботи з метою вивчення структури та клінічних особливостей цефалгічного синдрому, проведено проспективне клініко-інструментальне обстеження 249 дітей зі скаргами на біль голови, які перебували на стаціонарному лікуванні. На заключному третьому етапі – у 167 дітей було встановлено діагноз головний біль перенапруження (ГБП), серед яких у 110 (65,9 %) був хронічний головний біль перенапруження (ХГБП) та проведено поглиблене клініко-інструментальне дослідження. Враховуючи особливість перебігу та складність лікування ХГБП (Т.Г. Вознесенская, 1998), нами було запропоновано три оригінальні терапевтичні схеми для корекції проявів ХГБП у дітей різного віку, а також проведено порівняння їх ефективності. Діти з ХГБП, були поділені на дві вікові категорії, а саме: молодша група віком 7-14 років (n=35) та старша група віком 15-18 років (n=75).

Інтенсивність болю оцінювали за допомогою „Візуально-аналогової шкали” (ВАШ), тривожний синдром – за допомогою шкали Гамільтона, а особистісну та реактивну тривожність вивчали, використовуючи методику Ч.Д. Спілбергера в модифікації Ю.Л. Ханіна (Ю.Л. Ханин, 1976).

Основні режимні моменти дня школяра оцінювали хронометражним методом за допомогою анкетування та порівнювали з санітарно-гігієнічними нормативами.

Варіабельність ритму серця досліджували згідно міжнародних рекомендацій для  коротких записів, за допомогою приладу ВНС-Спектр, фірми «НейроСофт» (програма аналізу Полі-Спектр-Ритм, Росія м. Іваново). Оцінку ВРС проводили в режимах часового і частотного аналізів відповідно, а також методом кардіонтервалографії за Баєвським.

Реоенцефалографічне (РеоЕГ) дослідження виконували у стандартних відведеннях, визначали тонус, еластичність судин, їх дистонію, утруднення венозного відтоку, напівкулясту асиметрію тонусу. Використовували реограф Р4-02 (м. Львів) з 6-ти канальним реєструючим пристроєм 6NEK-4 (Німеччина).

Біоелектрична активність мозку вивчалась системою комп’ютерної  електроенцефалографії на електроенцефалографі DX-системи 5000 (м. Харків).

Визначення вільного оксипроліну проводили методом колориметрії (П.Н.Шараев, 1981; M.A., Logan 1950), а магнію в сироватці крові проводили на біохімічному аналізаторі “STAT FAX 1904/PLUS X”. (В.С. Камышников, 2004).

Усі розрахунки здійснювали за допомогою статистичної програми STATISTICA v 6.0 (StatSoft, USA). За умови параметричного розподілу даних, для порівняння двох груп застосовували t-критерій Стьюдента для незалежних вибірок (А.М. Мерков, 1974).  За умови непараметричного – критерії Мана-Уітні та перцентильний розподіл (медіана, 25-75 % перцентилі). Показники, які характеризують нормальний розподіл даних представлено як середнє значення ± стандартне відхилення (М ± SD). Усі відмінності вважали  вірогідними, при значеннях р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Ретроспективний аналіз 17420 анкет показав, що 12053 (69,2 %) респондентів скаржились на біль голови (БГ). При цьому 10131 (58,2 %) дітей відмічали періодичний БГ, тоді як у 1922 (11,0 %) дітей – частий БГ. Періодичний БГ зустрічався практично з однаковою частотою, як в у  хлопчиків так і в дівчаток (відповідно: 47,3 і 52,7 %). Частий БГ дівчатка в анкетах відмічали частіше, ніж хлопчики (відповідно 60 % проти 40 %; р<0,01). Виявлено, що БГ серед дітей 1-их класів зустрічався рідше (49,6 %), ніж у дітей 9-их класів (74,1 %). Також, спостерігалось зростання частого БГ з 4,4 % у дітей 1-их класів до 14,2 % у дітей 9-их класів (р<0,05).

При проспективному клініко-інструментальному обстеженні 249 дітей зі скаргами на БГ, нами було виявлено: у 167 (67,1 %) головний біль перенапруження (ГБП), у 32 (12,9 %) – мігрень, у 4 (1,6 %) дітей – поєднання мігрені з ГБП, у 8 (3,2 %) дітей цервікогенний біль голови та у 8  (3,2 %) - посттравматичний біль голови. У решти 30 (12,0 %) дітей  цефалгії належали до вторинних. Найбільш поширеним варіантом болю голови у дітей був ГБП, що і стало передумовою поглибленого вивчення даної нозології. Так, у 57 (34,1 %) дітей з ГБП встановлений діагноз епізодичного головного болю перенапруження з частими та тривалими епізодами болю голови (ЕГБП), а у 110 (65,9 %) – хронічного головного болю перенапруження (ХГБП).

У дітей з ЕГБП середній вік становив 12,0±1,9 років, а з ХГБП – 15,4±0,9 років. При ЕГБП анамнез хвороби складав понад три роки, приступи болю тривали в межах 2-3 годин, а інтенсивність болю за ВАШ становила 4,5±1,1 бали. У  дітей з ХГБП анамнез хвороби складав біля двох років, епізодичність болю голови сягала 16 і більше разів на місяць, тривалістю в середньому 5-7 годин, з інтенсивністю болю за ВАШ 6,0±0,8 балів. Встановлено, що у дітей віком 7-14 років (n=72) незначно переважав ЕГБП (51,4 %), а у дітей віком 15-18 років (n=95) переважав ХГБП (78,9 %; р<0,001).

При ЕГБП біль був дифузним (в лобній, лобно-скроневій ділянках), у 70,0 % дітей виникав у другій половини дня після шкільних занять. При ХГБП біль  переважно був двобічним та стискаючим, розпочинався без видимих причин та часто супроводжувався нудотою, відмовою від їжі, фото- чи фонофобіями. При ЕГБП біль утруднював, в основному, розумову сферу діяльності, приступи болю зменшувалися після короткочасного сну чи відпочинку. При ХГБП біль утруднював як розумову так і фізичну діяльність. Приступи болю тривали понад 6 годин і терапевтичний ефект від нормалізації режиму дня чи анальгетиків був недостатнім або відсутнім. Слід відмітити, що у 24,5 % дітей з ХГБП виявлено зловживання та безконтрольний прийом анальгетиків та ноотропних засобів. При пальпації у 20 дітей (35,0 %) з ЕГБП  та у 75 дітей (68,2 %) з ХГБП виявлено болючі точки та підвищений м’язовий тонус перикраніальної та екстракраніальної (шийно-потилична зона) мускулатури.

Оцінка відповідності тривалості елементів режиму дня фізіолого-гігієнічним нормативам у 167 дітей з ГБП показала, що тривалість сну у 100 (59,9 %) була меншою рекомендованої норми, у 63 дітей (37,7 %) тривалість перебування на свіжому повітрі була недостатньою, на виконання домашніх завдань 105 дітей (62,9 %) витрачали більше часу в порівнянні з гігієнічними нормативами, у 118 дітей (71,0 %) виявлено порушення режиму харчування.

Відомо, що в процесі адаптації дитини до несприятливих умов значну роль відіграє вегетативна нервова система. Наші дослідження показали, що для дітей з ГБП характерна наявність полісистемних проявів вегетативної дисфункції. Згідно класифікації В.Г. Майданника і співав. (2000), у 82 (49,1 %) дітей була встановлена нейроциркуляторна, у 40 (24,0 %) – вегето-вісцеральна та у 35 (21,0 %) – вегето-судинна дисфункії. Пароксизмальна вегетативна недостатність була виявлена у 10 дітей (5,9 %). Спостерігалась залежність розподілу варіантів вегетативної дисфункції від віку пацієнтів. У дітей 7-14 років переважала вегето-вісцеральна (65,3 %), а у дітей 15-18 років – нейроциркуляторна дисфункція (53,8 %).

Провідними синдромами вегетативних дисфункцій були астеноневротичний синдром у 152 дітей (91,0 %), синдром емоційної лабільності - у 129 дітей (77,3 %), абдомінальний - у 110 дітей (65,9 %), дизадаптаційний - у 58 дітей (34,7 %), кардіологічний - у 53 дітей (31,7 %), гіпоталамічний - у 14 дітей (8,4 %), а також у 19 дітей (11,4 %) був діагностований нейрогенний сечовий міхур. Вони нерідко поєднувались між собою. Встановлено, що у дітей з ХГБП частота астеноневротичного  (96,4 %), респіраторного (20%) синдромів та синдрому емоційної лабільності (88,2 %) а також пароксизмальної вегетативної недостатності (5,5 %) була більш високою (р<0,05) ніж у дітей з ЕГБП (відповідно 80,7 %; 10,5 %; 56,1 %; 3,5 %). 

Система кровообігу розглядається як чутливий індикатор адаптаційних реакцій організму, а варіабельність серцевого ритму найкраще відображає ступінь напруженості регуляторних систем, яка виникає у відповідь на стресогенний чинник активацією системи гіпофіз-наднирники та реакцією симпатоадреналової системи (Баевский Р.М. и др.2001; Парин В.В. и др. 1967).