ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ СПЕЦИФІЧНОЇ АЛЕРГОВАКЦИНАЦІЇ У ХВОРИХ НА ПОЛІНОЗ ШЛЯХОМ КОРЕКЦІЇ ІМУНОЛОГІЧНОЇ РЕАКТИВНОСТІ

Краткое содержание

          Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі завдань нами на базі   алергологічного відділення №2 Київської міської клінічної лікарні №8 було проведено алергологічне та імунологічне обстеження 112 хворих  на поліноз (70 чоловіків та 42 жінки), який клінічно проявлявся ринокон’юнктивальним та бронхообструктивним синдромами.  Вік обстежених нами осіб коливався від 18 до 48 років, середній вік становив (34,5+3,25) років. Середня тривалість захворювання на поліноз складала 5,4+1,5 років. Згідно завдань дослідження хворі на поліноз були розподілені шляхом рандомізації на 2 групи. В основну увійшли 58 хворих, які з метою лікування отримували САВ причинно-значущими ПА в поєднанні із застосуванням імунокоригуючого засобу Ербісол Екстра. Контрольну групу склали 54 пацієнти, які з метою лікування отримували лише САВ причинно-значущими ПА. Також  клінічно-функціональному обстеженню та шкірному тестуванню з ПА піддалися 20 здорових осіб без клінічних ознак АЗ.

          Схема алергологічного обстеження осіб з АЗ включала: збирання скарг, алергологічного анамнезу, шкірний прик-тест з ПА, лабораторне алергологічне та імунологічне дослідження  (визначення рівня CD-19, CD-3, CD-4, CD-8, індексу Th/Ts, рівнів ІЛ-13, γ-ІНФ, загального та алерген-специфічного IgE, аутоантитіл до антигенів легень), дослідження ФЗД, а також результати клінічного та інструментального оториноларингологічного обстеження за традиційною методикою. З’ясування особливостей алергологічного анамнезу проводилося за складеною нами анкетою з урахуванням типових питань, передбачених при обстеженні хворих на АЗ.

          Для постановки шкірних проб використовувались вітчизняні ПА виробництва Вінницького МП “Імунолог”. Шкірні тести особам основної групи виконували у період ремісії АЗ і при відсутності інших протипоказань до тестування in vivo з алергенами. Постановка та оцінка результатів шкірних проб здійснювалася згідно вимог Наказу МОЗ України та АМН України за

№ 127/18 від 02.04.02.

            Лабораторні алергологічні та імунологічні методи дослідження проводилися із застосуванням імуноферментного аналізу та прямого імунофлюоресцентного методу за допомогою панелі моноклональних антитіл.   Для визначення порушень бронхіальної прохідності проводилася спірографія з визначенням основних показників ФЗД за загальноприйнятою методикою.

СІТ проводилася хворим на поліноз в період ремісії цього АЗ за класичним парентеральним шляхом із застосуванням ПА та імуномодулюючого засобу Ербісол екстра (основна) або лише ПА (контрольна група) за затвердженою МОЗ України схемою. СІТ проводилася сумішшю з 5 ПА, ГЧ до яких була в найбільшому ступені вираженою за даними тестів in vivo та in vitro, в період ремісії АЗ та при відсутності протипоказань до неї прискореним (передсезонним) парентеральним шляхом із застосуванням вітчизняних ПА. Ербісол Екстра використовувався по 2 мл внутрішньом’язево 1 раз на добу протягом 10 днів, потім 4 дні 2 рази на добу по 2 мл внутрішньом’язево. Контроль за ефективністю лікування проводився на підставі клінічних даних з урахуванням зникнення скарг хворого чи зменшення їх проявів, покращення або нормалізація  даних ФЗД, шкірних прик-тестів, рівнів загального та алерген-специфічного IgE та ряду лабораторних імунологічних показників (рівні CD-19, CD-3, CD-4, CD-8, Th/Ts – індекс Т-хелпери/Т-супресори, γ-ІНФ, ІЛ-13, аутоантитіл до антигенів легень). Остаточні висновки про клініко-алергологічну ефективність лікування робились на основі аналізу вищезгаданих  суб’єктивних та об’єктивних показників захворювання до лікування та одразу  після лікування (курс СІТ закінчувався через 2-2,5 місяці після першого підшкірного введення ПА), а також через 1, 2, 3 роки після лікування з метою визначення віддалених результатів СІТ.

          Отримані результати та їх обговорення. При вивченні клініко-імунологічних особливостей полінозу у мешканців м. Києва з’ясувалося, що найбільш частими клінічними проявами його були різноманітні прояви РКС і БОС. Окрім типових для полінозу клінічних ознак ринокон’юнктивального та бронхообструктивного синдромів, майже третина (30,4%) мешканців м. Києва також скаржилася на розповсюджений шкірний свербіж та шкірний висип, що характеризувало ураження шкіри та підшкірної клітковини. Частина хворих (16,1%) мала також скарги загального характеру, що були обумовлені пилковою інтоксикацією.          

          Серед мешканців м. Києва середня тривалість загострення полінозу складала 105+10,7 днів, а найбільша частота звернень за медичної допомогою припадала на червень-серпень місяці року, що свідчило про участь у розвитку сенсибілізації до ПА цілого ряду рослин: дерев, лучних, складноцвітних, маревих трав, бур’янів. У 42,8% мешканців м. Києва діагностовані також й інші захворювання алергічного ґенезу, а сааме: кропив’янка та набряк Квінке (16,1%), харчова (12,5%), медикаментозна (8,9%) та інсектна (5,4%) алергія.

          Різноманітні ураження ЛОР-органів при загостренні полінозу мали місце у 51,8% осіб. У більшості випадків це були захворювання глотки або носоглотки, які мали характер набряку в області задніх дужок, маленького язика та бокових валиків, потовщення слизової оболонки. Дані акустичної риноманометрії у хворих на поліноз продемонстрували, що під час його загострення у 89,3% обстежених відзначалося порушення  геометрії порожнини носа, яке сприяло значному порушенню носового дихання. Крім того, у 80,7% обстежених під час загострення хвороби була суттєво зменшеною швидкість руху війок миготливого епітелію. Але й під час її ремісії у 33,8% пацієнтів вона залишалася порушеною. Для збереження бактерицидних властивостей слизу та активності війок миготливого епітелію має важливе значення кислотно-лужний баланс носового секрету. Отримані нами дані вказували на те, що у хворих на поліноз під час загострення (в 88,3% випадків) і навіть при ремісії (в 80,9% спостережень) відмічався зсув рН в лужний бік, що свідчило про значні порушення важливих бактерицидних властивостей слизу та активності війок миготливого епітелію.

          Відомо, що ізольоване ураження слизової оболонки носа без патологічних змін з боку тих чи інших біляносових пазух майже не буває. Так, під час загострення захворювання у мешканців м. Києва патологічні зміни з боку пазух носа при рентгенологічному дослідженні були виявлені у 86,7% обстежених. В 73,8% випадків процес обмежувався верхньощелепною пазухою, але достатньо часто (26,2%) він уражав й інші пазухи носа. Причому майже в половині випадків (46,2%) він був двобічним. В переважній більшості випадків (90,8%) патологічний процес мав набрякливо-пристінковий або пристінково-гіперпластичний характер, що безумовно сприяло його хронізації і мало додатковий обтяжливий вплив на клінічний перебіг полінозу.

          Також  відомо, що у хворих на поліноз (причому як з БОС, так і у значної частини осіб з риносинусопатією) реєструються порушення ФЗД. За нашими даними, ознаки порушень показників спірограми були відсутні лише у 10,7% осіб (як правило, з невеликим стажем полінозу), обструктивні її порушення діагностовані у 75,9% обстежених, комбіновані порушення з переважанням бронхообструкції мали місце у 13,4% хворих. Прихована бронхообструкція мала місце у 23,0% осіб, незначна – у 45,0%, посередня – у 25,0%, виражена – у 7,0% обстежених. Характер відновлення виявлених порушень був також різним. Повне відновлення цього показника після застосування бронхолітичного препарату виявлено у 65,0% хворих, неповне – у 31,0%, було відсутнім лише у 4,0% обстежених.

          В останні роки встановлено, що АЗ відносяться до імунозалежних захворювань, при яких порушується стан імунної системи. Так, у хворих на поліноз спостерігався достатньо виражений дисбаланс в імунній системі: кількість CD4⁺-клітин відповідала нижній межі норми, а кількість Т-супресорів/цитотоксичних (CD8⁺) була в 1,5 разів менше контрольного показника. У 45,6 % пацієнтів було виявлено значне зниження CD8⁺-клітин, внаслідок чого порушувався імунорегуляторний індекс. Крім порушень клітинної ланки імунної системи, також мало місце ураження й її гуморальної ланки. Так, у хворих спостерігалося підвищення кількості В-лімфоцитів, рівня сироваткового IgE і в 52,2% випадків були виявлені протилегеневі антитіла. Отже, пониження кількості CD8+ Т-лімфоцитів у наших хворих призвело до підвищення активності В-лімфоцитів, збільшенню синтезу імуноглобулінів та  підвищенню  рівня  аутоантитіл до шокового органу, що відповідало наявності ознак алергії та аутоалергії і обов’язково повинно враховуватися при призначенні лікування, одним з перспективних напрямків якого може бути поєднання СІТ ПА з імунокоригуючими засобами.

          Основним завданням специфічної діагностики полінозу є встановлення стану сенсибілізації до тих чи інших ПА. Всі пацієнти, які страждали на поліноз, природно були сенсибілізовані до пилку рослин різних видів. Оскільки стаж захворювання у більшості обстежених киян був достатньо великим, то можна було передбачати участь у розвитку загострень полінозу багатьох основних ПА дерев, лучних трав та бур’янів, які є регіональними для м. Києва. Результати шкірного тестування хворих на поліноз та осіб без клінічних ознак АЗ показали, що у перших частіше за даними шкірного тестування виявлялася ГЧ до ліщини (57,1%), берези (52,7%), полину (46,4%),  лободи (44,6%) та вільхи (41,1%) і рідше до інших ПА (25,9-34,8% випадків). При цьому для всіх обстежених була характерна множинна сенсибілізація до 4-5 (51,8% випадків), 6-8 (21,4%) і навіть 9-10 (26,8% спостережень) ПА.

          Отже, на наш погляд, множинна сенсибілізація до багатьох ПА дерев та трав характеризувала, з одного боку, особливість спектру сенсибілізації до ПА у мешканців м. Києва, а, з іншого боку, була на користь пізнього звернення хворих за алергологічною допомогою, що спонукало нас в подальшому до застосування СІТ декількома ПА, до яких ГЧ була найбільш вираженою. Слід додати, що у мешканців м. Києва  позитивні  результати  прик-тесту з ПА також відрізнялися й за ступенем вираженості реакції. Так, у 40,2% з ГЧ до ПА переважали виражено позитивні результати, рідше зустрічалися позитивні (33,1%) і гіперреактивні (26,8%), тобто для хворих на поліноз була більш характерною виражена реакція шкіри на ПА, ніж помірна.

 Відомо, що доказами наявності стану ГЧ до певних алергенів повинні бути не лише дані алергологічного анамнезу та шкірного тестування з алергенами, але й наявність в сироватці крові хворих специфічних IgE-антитіл до певних алергенів. Рівень загального сироваткового IgE у пацієнтів з полінозом перевищував норму майже в 5 разів, що безумовно було на користь розвитку в організмі обстежених алергічного процесу. Ще більш важливими виявилися результати визначення алерген-специфічного IgE за допомогою імуноферментного аналізу. Порівнюючи його результати в досліді і контролі, ми встановили, що всі проби у хворих на поліноз мали позитивні результати, серед яких переважали результати, які вкладалися у 2-й ступінь вираженості реакцій (72,1%), а 1-а та 3-я ступені вираженості реакції зустрічалися майже однаково часто (14,1% і 13,8% відповідно). Все це свідчило про високий рівень алерген-специфічних Ig E-антитіл у сироватці крові хворих на поліноз на відміну від осіб контрольної групи, у яких лише 4,8% результатів потрапили до позитивних (P<0,01), що підкреслює високу інформативність цього лабораторного методу дослідження в специфічній діагностиці полінозу.

          Нами також було проведено співставлення результатів шкірного прик-тесту з даними імуноферментного аналізу. При співставленні 355 результатів тестів in vivo та in vitro виявилося, що вони співпадали в 74,9% випадків. Кореляційний аналіз при цьому виявив високий ступінь односпрямованої залежності між ними (коефіцієнт кореляції r=+0,72+0,09, P<0,01). Все це продемонструвало достатньо високу специфічність шкірних та лабораторних методів діагностики ГЧ до ПА, для досягнення більш високої якості якої  бажано застосовувати обидва діагностичні підходи. 

          Отже, вищезазначені алергени дерев і трав слід вважати провідним сенсибілізуючим агентом при полінозі у мешканців м. Києва і тому при обстеженні хворих на БА та АР доцільно проводити  шкірне тестування пацієнтів за допомогою прик-тесту з використанням цих вітчизняних ПА, який бажано доповнювати визначенням рівня специфічних IgE-антитіл до відповідних алергенів за допомогою імуноферментного аналізу.