Плацентарна недостатність: патогенез, рання діагностика, тактика ведення вагітності та родорозродження

Краткое содержание

Матеріал та методи дослідження. Проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, стану новонароджених, проаналізовано 800 історій вагітних та пологів з проявами плацентарної недостатності в різні періоди гестації, що  перебували  на лікуванні та розродженні в міському пологовому будинку №2
м. Чернівці з 2003 по 2005 роки. Комплексно в динаміці вагітності обстежено
336 жінок з проявами плацентарної недостатності, які було розподілено на
2 підгрупи: I підгрупа - вагітні жінки, які мали ранні клінічні прояви   плацентарної недостатності та ускладнений  акушерський анамнез - всього 160 жінок. II підгрупа - вагітні, які мали ранні клінічні прояви плацентарної недостатності і складали групу ризику, щодо розвитку  внутрішньоутробної гіпоксії плода - 176 вагітних. Контрольну групу склали 100 вагітних з нормальним перебігом вагітності. За терміном гестації обстежені вагітні  було розподілено наступним чином :

– в ранньому ембріональному періоді (I підгр.-44, II підгр.-41, всього-85 жінок);

– в ранньому фетальному періоді (I підгр.-38, II підгр.- 68, всього-106 жінок);

– в середньому фетальному періоді (I підгр.-33, II підгр.-36, всього-69 жінок);

– в пізньому фетальному періоді (I підгр.-35, II підгр.-41, всього-76 жінок).

Проведена оцінка стану фетоплацентарного комплексу у вагітних з плацентарною недостатністю. Визначення рівнів трофобластичного глікопротеїну (ТБГ), плацентарного α₁-мікроглобуліну (ПАМГ) і α₂-мікроглобуліну фертильності (АМГФ) проводилося за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу з використанням тест-систем «ТБГ-фертитест-М», «АМГФ-фертитест-М» та «ПАМГ-фертитест-М» на основі моноклональних антитіл до вказаних білків (виробник – фірма ДИА-М, Москва, Росія).

Визначення гормонів (прогестерону, естрадіолу, плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну) здійснювалося методом твердофазного імуноферментного аналізу. Використовували наступні набори реактивів: «Стероид ИФА-прогестерон-01», «Плацентарний лактоген ИФА», «Гонадотропин ИФА-ХГч-1», виробництва ЗАО «Амкор Био» (Санкт-Петербург), «Эстрадиол ИФА» виробництва ООО «Хема –Медика» (Москва). 

Дослідження виконували на імуноферментному аналізаторі згідно інструкцій до вказаних наборів реактивів.

Особливості гомеостазу організму вагітних за умов розвитку плацентарної недостатності оцінювалися кількісним визначенням рівня інтерлейкінів (IL-2, IL-4, IL-8, IL-1α, IL-1β) в сироватці крові вагітних проводили за допомогою наборів реагентів «ProCon IL». Принцип дослідження рівня інтерлейкінів заснований на використанні твердофазного імуноферментного методу з використанням пероксидази хрону в якості індикаторного ферменту.

Кількісний вміст основних регуляторних субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів,
NК-клітин визначали методом двокольорової проточної флуориметрії за допомогою наборів моноклональних антитіл проти маркерів лімфоцитів хелперів-індукторів (СD4+), супресорів-цитотоксинів (СD8+), Т-лімфоцитів (СDЗ+), В-лімфоцитів (СD19+) виробництва фірми Весtоn Dikason USA.

Визначення рівнів Ig А, G, М у сироватці крові, як показник функціональної активності В- ланки імунітету, проводили за методом простої радіальної імунодифузії в гелі за С.Маnсіnі і співавт. (1968р.). Для роботи використовували стандартні моноспецифічні антисироватки Горківського НДІ Епідеміології та мікробіології (Росія). Оцінку фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів здійснювали за методом проточної цитофлуориметрії.

Стан антиоксидантної системи та перекисного окислення ліпідів оцінювали за наступними показниками: вміст малонового альдегіду в еритроцитах крові, окисно модифікованих білків у плазмі крові, SH-груп у плазмі крові за методикою І.Ф.Мещишена та Н.П. Григор’євої (2002р.), відновленого глутатіону в крові за методикою І.Ф.Мещишена  (2002р.).

Визначення активності каталази проводили з використанням молібдату амонію за методикою М.А. Королюк та співавт. (1988р.). Активність ферменту глутатіонредуктази визначали у гемолізатах крові (1:20) по зменшенню кількості НАДФН. Активність ферменту у крові виражали  у нмоль НАДФН на мл крові за хв. Активність глутатіонпероксидази (ГП) в гемолізатах крові (1:20) визначали по кількості окисненого глутатіону, що утворився із відновленого при знешкодженні пероксиду водню в глутатіонпероксидазній реакції. Активність ферменту виражали  в мкмолях утвореного окисненого глутатіону на г Нв  крові за хв.

Рівень церулоплазміну (ЦП) вимірювали за здатністю окислювати
р-фенілендіамін за методикою В.Г. Колб, В.С.Кавишнікова (1982р.). У роботі використані НАДН, НАДФ, НАДФН, глутатіон (окиснений і відновлений), глюкозо-6-фосфат («Reanal» Угорщина).

Оцінка стану внутрішньоутробного плода проводилася за даними ультразвукової фето- і плацентометрії, кардіотокографічного дослідження, доплерометрії кровотока в судинах системи мати-плацента-плід.

Стан плода оцінювався як нормальний за умови, що показники його серцевої діяльності і кровотока залишалися в межах норми. Якщо результати дослідження одного або декількох методів не укладалися в границі гестаційної норми, стан плода вважали порушеним. Реєстрація критичних значень, кардіотокограми (менш 5 балів) і/або патологічних доплерометричних кривих свідчила про патологічний стан плода.

Ультразвукове сканування виконували на апараті SONOACE 8800 «GAІ МТ» з використанням конвексного датчика потужністю від 3,5 до 7,5 Мгц. Для оцінки результатів ультразвукової фетометрії використовували дані А.Н. Стрижакова (2001р.) і М.В.Медведєва (2003р.). Затримку росту плода діагностували у випадку відставання фетометричних показників на 2 тижні і більше у порівнянні з гестаційними нормами.

З метою вивчення гемодинамічних процесів у системі мати-плацента-плід у пацієнток основної і контрольної груп проводилась доплерометрія з використанням імпульсного доплерівського датчика з одночасною візуалізацією судини і доплерометричним дослідженням («дуплекс-:система») при рівні частотного фільтра 100Гц.

У зв'язку з тим, що становлення гемодинаміки плода відбувається в умовах взаємодії адаптаційних механізмів усіх рівнів системи мати-плацента-плід, визначення кровотоку проводилося в маткових артеріях (правої і лівої), артерії пуповини, аорті і середній мозковій артерії плода.

Дані доплерометрії інтерпретували відповідно до рекомендацій М.В.Медведєва і співавт.(2003р.). При аналізі визначали співвідношення максимальної систолічної швидкості кровотоку, що відображає скорочувальну функцію серця й еластичність стінок досліджуваної судини, і мінімальну діастолічну швидкість, що залежить від опору периферичного судинного русла.

Критерієм порушення кровотока служило підвищення периферичного судинного опору, а в мозкових судинах - зниження більш ніж на 2 сигмальних відхилення в порівнянні з нормою. Оцінка показників доплерометричного дослідження кровотоку в маткових артеріях і артерії пуповини в третьому триместрі неускладненої вагітності проводилася з урахуванням даних С.А.Калашникова (1994р.).

Для оцінки ступеня виразності змін матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотока використовували класифікацію А.Н.Стрижакова і співавт.(2001р.).

Ультразвукові дослідження проводились із використанням УЗД апарату
«Аlока–1400» із застосуванням транс-абдомінального та трансвагінального датчиків з частотами 5,0 та 7,5МГц. Обстеження виконувались в різні гестаційні періоди (ранній ембріональний, ранній фетальний період, II та III триместр вагітності). При дослідженні визначали: розташування хоріона та плідного яйця в ранньому ембріональному періоді, визначення куприко-тім'яного розміру (КТР плода) та його відповідність гестаційному терміну, оцінка розмірів та стану внутрішньоутробного плода, місце розташування плаценти, вимірювали її товщину і оцінювали ступінь зрілості плаценти за критеріями Р.Grannut, визначали кількість амніотичної рідини, наявність фрагментарного потовщення міометрію. Про ступінь зрілості плаценти судили відповідно до класифікації P.A.Grannum і співавт. (1979р.). Відповідність ступеня зрілості і товщини плаценти гестаційній нормі проводили на підставі даних, отриманих Г.М.Савельєвої і співавт. (2000р.)

В ранні терміни гестації (І триместр) у вагітних з проявами фетоплацентарної недостатності проводилося доплерометричне обстеження з врахуванням показників маткового кровотоку, об’єму ворсинчастого хоріона та об’єму амніона.

Для оцінки стану внутрішньоутробного плода, в терміні 26-40 тижнів вагітності було проведено кардіотокографічне дослідження. Кардіотокографію плода виконували на апаратах «Феталгард-2000» і «Oxford Sonіcaіd Team S8000». При кардіотокографії плода на апараті «Феталгард-2000», розшифровка кардіотокограм проводилася з використанням модифікованої бальної шкали Е.С.Готьє та співавт. (1982р.) та W.M.Fіshera (1976р.). Стан плода розцінювався, як нормальний, якщо всі параметри укладалися в норму, при відхиленнях розцінювалося як зниження адаптації плода.

Для морфофункціональної оцінки  плаценти  були досліджені  хоріони від жінок з ранніми проявами плацентарної недостатності (який був отриманий при самовільному перериванні вагітності) та плаценти від жінок з проявами  плацентарної недостатності. Використані наступні методи: органометричний, макроскопічний, загальногістологічний, імуногістохімічний (визначення  експресії  bсl-2, Вах, РСNА).

Оцінка результатів іміногістохімічної реакції здійснюється за допомогою методів, прийнятих в імуногістохімії, з визначенням ступеню експресії (в балах):
0 балів – немає видимого забарвлення; 1 бал – слабке забарвлення; 2 бали – помірне забарвлення; 3 бали – виразне забарвлення; 4 бали – дуже виразне забарвлення.

Стан новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження  одразу після народження (на 1-й та 5-й хвилині) за шкалою Апгар, даними фізичного розвитку та особливостями перебігу раннього неонатального періоду.

Статистична обробка матеріалу проводилася  методом  математичного аналізу  з використанням  критеріїв Ст’юдента, Фішера, стандартних і спеціалізованих комп’ютерних програм. Для  вивчення характеру й ступеня  взаємозв’язку між різними параметрами використовувалися  показники парної кореляції.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз історій пологів показав, що плацентарну недостатність відмічено у 800 вагітних, що складає 7,9 %.

Аналіз місць проживання вагітних груп дослідження показав, що в I підгрупі основної групи 86 % є мешканцями міста, а 14 % жительки сільської місцевості.
В II підгрупі  основної групи відповідно 82 % вагітних проживало в місті та 18 % були жителями сільської місцевості. В контрольній групі 88% вагітних проживали в місті та 12 % проживали в сільській місцевості. При цьому  відмічено вірогідно більшу кількість вагітних з плацентарною недостатністю серед мешканок міста. Середній вік вагітних I підгрупи основної групи дослідження склав 24,2 роки,
в II підгрупі - 26,5 років, порівняно з контрольною групою 23 і 26 років.    

За даними анамнезу було вивчено ряд факторів, які можуть спричинити виникнення плацентарної недостатності в подальшому періоді гестації та виділено групи найбільш значимих. Вагітні з плацентарною недостатністю частіше, ніж вагітні контрольної групи хворіли  інфекційними захворюваннями, такими як гостра респіраторна  вірусна інфекція (54,6 проти 36,0 %, р<0,05), захворюваннями  дихальних шляхів (9,6 проти 4,0 %, р<0,05 ), а також захворюваннями шлунково-кишкового тракту (13,2 проти 8,0 %, р<0,05). Останнє дозволяє припустити, що в ґенезі даного ускладнення  вагітності певну роль відіграє інфікування.

Різноманітні порушення менструальної функції (гіпоменструальний синдром, дисфункційні маткові кровотечі, гіперполіменорея, альгодисменорея у вагітних з плацентарною недостатністю зустрічались значно частіше  ніж у жінок, які  не мали цього ускладнення вагітності (22,6 проти 8,0 %, р<0,05). Так, нормальна менструальна функція в контрольній групі жінок мала місце у 89 % випадків, проти 76,1 % у вагітних з плацентарною недостатністю.

Запальні захворювання геніталій відповідно 8,0 і 20,7 % (р<0,05), ерозія шийки матки 48,0 і 9,2 % (р<0,05), непліддя  в анамнезі 6,0 і 11,4 %. Наведені дані свідчать про певну роль гінекологічних захворювань в анамнезі у виникненні плацентарної недостатності і порушенні розвитку плода. 

За наявності  плацентарної недостатності в анамнезі відзначалась досить висока частота  ускладнень вагітності. У вагітних з проявами плацентарної недостатності частота  ранніх і пізніх гестозів  складала 19,6 і 8,4 %, проти відповідно 9,0 і 3,0 % у жінок без проявів плацентарної недостатності. Загроза переривання вагітності у жінок з плацентарною недостатністю зафіксована в 29,1 %  випадків, у жінок  контрольної групи 7,0 % (р<0,05), а вагітність протікала  з наявністю анемії
(25,3 проти 8,0 %, р<0,05). Серед обстеженої групи вагітних основної групи вагітність закінчились самовільним перериванням в ранньому ембріональному періоді у 27 (31,8 % ) вагітних I підгрупи та 28 (32,9 %) жінок ІІ підгрупи; в ранньому фетальному періоді – у 10 (9,4 %) вагітних I підгрупи та 13 (12,3 %) жінок II підгрупи.

Ускладнений перебіг пологів мав місце у 51,2 % роділь основної групи, при цьому: несвоєчасний  вилив  навколоплодових вод (19,6 проти 8,0 % у вагітних групи контролю, р<0,05), дистрес плода (14,4 проти 4,0 % у вагітних групи контролю, р<0,05). Ускладнений перебіг вагітності і пологів у вагітних з плацентарною недостатністю обумовив високу частоту оперативних втручань в пологах. Частота операцій кесаревого розтину у вагітних з проявами ПН  склала
8,2 проти 5,0 % в контрольній групі.

Ускладнення післяпологового періоду частіше мали місце в основній групі
(32,0 проти 16,0 % в контрольній групі, р<0,05). Найчастіше відмічались: транзиторна гарячка (11,0 проти 7,0 % в контрольній групі), субінволюція матки (відповідно 10,0 проти  3,0 %, р<0,05), лохіометра (9,0 проти  2,0 %, р<0,05).

У зв’язку з високою частотою дистресу плода в пологах 8,5% роділь розроджені  оперативним шляхом. Народились живими 258 новонароджених,  доношених було 225 (87,2 %), недоношених - 33 (12,8 %).

При проведені аналізу 100 карт розвитку новонароджених від роділь з плацентарною недостатністю виявлено, що у них народилось більше дітей, стан яких був порушеним. Оцінку за шкалою Апгар 7-5 балів отримали  при народженні 11,0 % дітей, менше 5 балів (тяжкий стан) -5 % (відповідно проти 3,0 та 1,0 % в контрольній групі).

Аналіз показників фізичного розвитку новонароджених в ранньому неонатальному періоді виявив суттєву різницю між немовлятами, народженими від вагітних  основної і контрольної групи. У 84 % дітей (проти 3,0 %) від вагітних основної групи відмічались ознаки функціональної незрілості. Діти погано витримували температуру тіла, часто зригували, м’язовий тонус і фізіологічні рефлекси у них були знижені. Вказані  ознаки нормалізувалися до третьої доби тільки у 72 % новонароджених. Народилося живими 258 дітей. Перинатальна смертність при наявності  плацентарної недостатності склала 13,2 ‰.

У визначенні ґенезу ранніх порушень стану плода і прогнозуванні перебігу вагітності вкрай важливо враховувати не тільки формальний факт наявності ембріона і його анатомічну повноцінність, але й адекватність формування єдиної фетоплацентарної системи. Однією з найбільш частих і значимих причин розвитку плацентарної недостатності і пов'язаного з цим несприятливого результату гестаційного процесу є невиношування вагітності. Невиношування вагітності ускладнюється плацентарною недостатністю, згідно даним літератури, у 47,6 -77,3 % спостережень (Н.С. Луценко та співавт., 2003), за нашими даними у 72,3 %.

Вивчення ехографічних особливостей розвитку ембріона у вагітних групи ризику дозволило нам установити прогностичні несприятливі маркери. На сьогоднішній день, за даними більшості дослідників, найважливішим ультразвуковим критерієм, що підтверджує патологічний перебіг вагітності, є пізнє виявлення в порожнині матки ембріона (О.П. Крамаренко, 2002).  У 15,24 % вагітних основної групи виявлено відставання куприко-тім’яного розміру (КТР) від очікуваних значень на 6-10 днів, і в 25 % з них зберігалося відставання такого  розміру ембріона від гестаційного терміну не більше ніж на 7 днів. Прогресуюче зниження КТР ембріона в сполученні зі зменшенням обсягу плодового яйця дозволило діагностувати затримку росту ембріона, що з'явилося клінічним симптомом первинної плацентарної недостатності. Згодом, у зазначених спостереженнях діагностовано різні ускладнення гестаційного процесу: вагітність, що не розвивається - 3 з 210 (1,43 %) і мимовільний викидень у терміни 12 і 14 тижнів вагітності -2 з 210 (0,95 %).

При відставанні КТР від належного для гестаційного терміну більш, ніж на 2 тижні при терміні менше 9 тижнів (КТР менш 18 мм) усі вагітності закінчилися мимовільним викиднем (2,2 %). У той же час при КТР більш 18 мм у жодному  спостереженні не відбулося мимовільного переривання вагітності.

На нашу думку, при КТР>18мм ріст ембріона, підтверджений індивідуальним коливанням, а до цього терміну для всіх ембріонів при фізіологічному перебігу вагітності характерний однаковий темп приросту, навіть невелике відхилення КТР від нормативних значень свідчить про патологічний розвиток вагітності і високий ризик мимовільного викидня. Слід зазначити, що відставання ембріометричних параметрів (КТР) у два рази частіше діагностувалося нами при наявності загрози переривання вагітності, чим при відсутності клінічної картини даного ускладнення. При цьому чітко спостерігалась тенденція до поліпшення приросту ембріометричних показників після ліквідації симптомів загрози викидня.

Одним із вкрай важливих маркерів адекватного розвитку плода і його нормального функціонального стану є особливості його серцевої діяльності
(А.Н. Стрижаков та  співавт., 2004). При  дослідженні в контрольній групі вагітних в більшості спостережень (74,29 %) за нашими даними,  динаміка змін частоти серцевих скорочень (ЧСС) ембріона відповідала параметрам фізіологічно протікаючої вагітності.

Серед вагітних із клінічною картиною загрози переривання в 10,95% ембріонів відзначена тахікардія. З них у 8 спостереженнях виявлено виражене зростання ЧСС ембріона в межах 180-190 уд/хв на тлі мимовільного переривання вагітності, що почалося.

Поряд з цим, брадикардія у плода (менше 90 уд/хв) у 8 тиж, істотно підвищує ризик невиношування (Е.Ю.Бугеренко, 2001). Зниження частоти серцевих скорочень (брадикардія до 90 уд/хв) виявлене в 7 (3,33 %) пацієнток із клінічною картиною загрозливого викидня і діагностованою, згодом, загибеллю ембріона. Порівняння результатів дослідження серцевої діяльності плоду в першому триместрі з подальшим перебігом і результатом вагітності установило, що величина ЧСС має прогностичне значення, насамперед, для перших 12 тижнів вагітності. Зміни серцевої активності, що спостерігаються нами, у 96 % свідчили про патологічний перебіг раннього ембріонального і раннього фетального періодів вагітності.

При дослідженні об'ємів плідного яйця раннє маловоддя було  встановлено в 21,76 % вагітних. В усіх спостереженнях зменшення обсягу плідного яйця й амніотичної порожнини (раннє маловоддя) супроводжувалося клінічними ознаками загрози переривання вагітності. Виражене прогресуюче зменшення обсягу плідного яйця на тлі терапії відзначене в 5 (10,0 %) пацієнток з наступним мимовільним перериванням вагітності. Безсумнівний інтерес представляє виявлений  взаємозв'язок між зменшенням об'єму амніона і наявністю в анамнезі порушень менструального циклу у вигляді недостатності лютеїнової фази, гіперандрогенії, гіперпролактинемії різного генезу. Малі розміри плідного яйця виявлені в кожної п'ятої жінки старше 32 років. Ультразвукове обстеження установило в 65 % жінок основної групи наявність корпорального розташування гематоми, для якої з'явилися характерними скарги на тягнучі болі внизу живота. Разом з тим, при супрацервікальному відшаруванні хоріона, пацієнток в 35 % турбували переважно мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

Аналіз перебігу і результату вагітності установив негативне прогностичне значення великого обсягу гематоми і її корпорального розташування. Так, у 41 % спостережень виражена клініка загрози переривання поєднувалася з відшаруванням плідного яйця в області однієї із стінок порожнини матки. Поряд з цим, у пацієнток з великим обсягом гематоми (27 і 35 мм) відбулося мимовільне переривання вагітності.

Проведено оцінку впливу ехографічних характеристик хоріона на перебіг і результат вагітності. Дослідження показало, що його патологічні зміни у вигляді витончення, потовщення, порушення структури відзначалися в 6,94 % спостережень. Важливо відзначити, що в 88,2 % пацієнток з патологією хоріона діагностовано успішний результат вагітності. В результаті досліджень було виділено наступні ехографичні маркери несприятливого перебігу і результату вагітності у жінок групи ризику:

–      відставання КТР ембріона на 2 тижні і більш при УЗ дослідженні в терміни до 9 тижнів гестації;

–      брадикардія до 90 уд/хв і менш у терміни до 8-12 тижнів гестації;

–      корпоральне розташування відшарування хоріона з утворенням ретрохоріальної гематоми обсягом більше 25 мм;

–      тахікардія більш 200 уд/хв на тлі клінічних проявів мимовільного викидня, що розпочався;

–      виражене прогресуюче зниження обсягу плідного яйця й амніотичної порожнини.

Імовірність мимовільного викидня і формування плацентарної недостатності вище при одночасному виявленні двох і більше ехографічних маркерів. Було розроблено алгоритм ранньої діагностики плацентарної недостатності.

Поряд з ехографічною оцінкою розвитку плідного яйця в роботі визначено вплив параметрів матково-плацентарно-плодового кровотоку в І триместрі на перебіг і результат вагітності. Було встановлено, що існує чіткий взаємозв'язок несприятливих результатів вагітності в першому триместрі з виявленими порушеннями кровотоку в різних судинних ланках системи мати-плацента-плід.

Для виявлення особливостей становлення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід за умов розвитку плацентарної недостатності  було проведено доплерометричне дослідження вагітних в різні гестаційні терміни. З метою діагностики ранніх проявів плацентарної недостатності доплерометричне дослідження проводилося з 12-14 тижнів  вагітності. Вивчення кровообігу проводилося  в маткових артеріях, артерії пуповини, аорті плода і середній мозковій артерії плода.

По мірі прогресування інвазії трофобласта і гестаційних змін спіральних артерій при фізіологічній вагітності спостерігалося  покращення матково-плацентарної циркуляції і поступове збільшення об’єму плодово-плацентарного кровообігу. До 16-19 тижнів вагітності в маткових артеріях відбувається достовірне зменшення величини індексів судинного опору. Так, до даного терміну пульсаційний індекс (ПІ) і індекс резистентності (ІР) в матковій артерії (МА) знижуються з 1,29 і 0,94 до 0,81 і 0,52  відповідно (р<0,01). Після 20 тижнів вагітності спостерігалося подальше зниження показників судинної резистентності. При цьому найбільш виражене зниження судинної резистентності в маткових артеріях спостерігалося в терміни 16-19 тижнів. У той же час, за два тижні до пологів у маткових артеріях відзначалося незначне підвищення величин кутонезалежних індексів до значень, що реєструються у 24-28 тижнів вагітності. При цьому в маткових артеріях ПІ і ІР складали відповідно 0,71 та  0,47. Доплерометричі зміни кровотоку в маткових артеріях підтверджують факт формування при неускладненому перебігу вагітності низкорезистентної гемодинамічної системи в ланці матково-плацентарного кровообігу. Дані доплерометричного дослідження у вагітних основної групи свідчать про поступове зниження показників індексів судинного опору в артерії пуповини протягом всієї вагітності. При цьому в доношенному терміні ПІ і ІР досягають значень 1,09±0,09 і 0,52±0,04  відповідно. Після 14 тижнів у всіх плодів диференціювався постійний діастолічний кровоток в артерії пуповини. Кількісна оцінка кровотоку в артерії пуповини установила, що значення ПІ протягом І триместру вагітності мають виражену тенденцію до зниження і відповідали даним, отриманим при неускладненому перебігу гестаційного процесу. Разом з тим, у 9 (3,16 %) плодів в терміні 13-14 тижнів зареєстровано високі значення пульсаційного індексу (ПІ=3,53±0,16). Причому дані порушення сполучалися з наявністю субхоріальної гематоми, а також підвищеною судинною резистентністю в маткових артеріях. Поява постійного діастолічного кровотоку у даних плодів виявлено в 16 тижнів вагітності. Слід зазначити, що значення ПІ в артерії пуповини у пацієнток з вагітністю, що не розвивається, також були вищі (ПІ=3,87±0,21), чим при неускладненій вагітності (ПІ=1,49±0,06). Однак, в аорті плода нами не було відзначено змін параметрів кровотоку.

Таким чином, при несприятливому результаті вагітності  відзначалося підвищення показників судинного опору в артерії пуповини плоду і не діагностувалися зміни аортального кровотоку. Показники ПІ та ІР в маткових артеріях відповідали нормативним  значенням  лише у 5 (1,75 %) вагітних  в терміні 13-14 тижнів з частковим відшаруванням хоріону і наявністю ретрохоріальної гематоми, спостерігалося збільшення периферичного опору в маткових артеріях.  В процесі дослідження відзначалося підвищення чисельних значень усіх індексів судиннного опору (ІСО), у більшому ступені-ІР- в артерії пуповини, аорті плода і середній мозковій артерії. Характер гемодинаміки в артерії пуповини дозволяє судити про стан фетоплацентарного кровотоку  і про мікроциркуляцію в плодовій частині плаценти. Збільшення індексу судинного опору (ІСО) пов'язано з підвищенням периферійного судинного опору і зниженням діастолічного кровотоку, що у свою чергу обумовлено зменшенням васкуляризації термінальних ворсин як морфофункційним проявом ПН. Підвищення резистентності судин плода викликано спазмом, являє собою один із компенсаторних механізмів - централізацію кровообігу, з переважним кровопостачанням життєво важливих органів при наростаючій гіпоксії і розладу метаболізму. З розвитком спазму в мозкових артеріях плода, при ПН відбуваються протилежні зміни стану кровотоку в порівнянні з аортою й артерією пуповини. Так, величина діастолічного кровотоку в церебральних судинах спочатку залишається незмінною, потім збільшується, що виражається в зниженні чисельних значень ІСО, це викликано спазмом судин з метою збереження перфузії головного мозку.

Проведене доплерометричне дослідження  дозволило  нам в залежності  від ступеня порушення кровотоку в матково-плацентарній і фетоплацентарній ланках виділити наступні  підгрупи вагітних .

Наведені дані свідчать про те, що у 72,7 % вагітних з проявами  плацентарної недостатності виявлено гемодинамчні порушення: у 35 (36,5 %) пацієнток відмічено порушення матково-плацентарного кровообігу при збереженому плодово-плацентарному; у 27 (28,5%) вагітних мало місце порушення плодово-плацентарного кровотоку при збереженні матково-плацентарного; у 7 (7,7 %) вагітних виявлено одночасне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку.

Дослідження судин плода дозволяє зробити висновок про те, у якій стадії знаходиться плід: компенсації, субкомпенсації або декомпенсації, що дозволяє оптимізувати терапевтичні заходи й обумовлює необхідність включення в комплекс лікувальних заходів препаратів, спрямованих, у першу чергу, на покращання гемодинаміки плода, що дозволяє поліпшити його стан і перинатальні  результати, а також диференційовано підійти до питання  термінів і методів розродження.

На підставі результатів проведеного  дослідження визначено особливості патогенезу ПН у жінок із загрозою переривання вагітності:

–      ранні ознаки затримки росту ембріона;

–      порушення серцевої діяльності ембріона;

–      зміни структури провізорних органів і трофіки ембріона;

–      патологія амніону;

–      порушення становлення матково-плацентарного кровотоку і плодово-плацентарної гемодинаміки.

Гормональна регуляція гестаційного процесу, тобто регуляція обмінних процесів в організмі вагітної, росту і розвитку плода, специфічних змін, що виникають в органах репродукції, і в першу чергу в матці, здійснюється завдяки ендокринній функції системи мати-плацента-плід, в якій головна роль належить гормонам плаценти і ФПК за активної участі гормонів плода.

Дефіцит естрогенів у малих термінах гестації (до 8 тижнів) гальмує синтез і знижує активність ферментативних систем, гальмує енергетичний обмін, накопичення глікогену та АТФ, підвищує скоротливу діяльність матки (Р.Н.Богданович і співавт.,2005). Найбільший дисбаланс рівня естрадіолу в крові вагітних з плацентарною недостатністю спостерігався в ранньому фетальному періоді, в період формування плаценти, де був на 82-87 % нижчим, від контрольних показників. Це  пов’язано з особливостями морфогенезу в даний термін вагітності. Виникає порушення першої хвилі інвазії цитотрофобласту і, як наслідок, незавершеність гестаційної перебудови сегментів спіральних артерій. При розвитку плацентарної недостатності та неповноцінній функції трофобласту порушується процес синтезу та секреції ХГ, внаслідок чого зменшується його вміст у крові     (табл. 1). Це викликає зниження синтезу рівня естрогенів (з 2,38±0,03 нмоль/л до 1,97±0,04 нмоль/л, р<0,05) і прогестерону (з 97,87±0,66 нмоль/л до 46,38±0,71нмоль/л, р<0,05) в жовтому тілі яєчника, а в подальшому і в плаценті.