ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ

Краткое содержание

Об’єкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з поставленою метою і завданнями дослідження були проведені у декілька етапів. Так, на 1 етапі було проведено клініко-статистичний аналіз 129 випадків багатоплідної вагітності за даними Київського обласного центру матері і дитини за період з 2000 по 2004 рр.

На 2 етапі (2002-2005рр.) нами було обстежено 119 жінок з багатоплідною вагітністю (двійнята). Залежно від стану новонароджених при розродженні
79 жінок було розділено на три клінічні групи.

• 
  

  1 (контрольну) групу складали 31 жінка з двійнею, у яких пологи закінчилися народженням практично здорових дітей;

  
  


• 
  

  2 група – 33 жінки з двійнятами, де один або обидва новонароджених перенесли середній ступінь асфіксії;

  
  


• 
  

  3 група – 15 жінок з двійнятами, де один або обидва новонароджених перенесли тяжкий ступінь асфіксії.

  
  

  При цьому оцінка в 7-10 балів відображала задовільний стан новонародженого; оцінка 5-6 балів відповідала середньому ступеню асфіксії і оцінка 0-4 бали – тяжкому ступеню асфіксії.

  
  

  4 група – 40 пацієнток з двійнею, які були розподілені ще на 2 підгрупи:
  4.1 – 20 пацієнток, у яких вагітність та пологи були проведені за загальноприйнятою методикою; 4.2 – 20 пацієнток, у яких вагітність та пологи були проведені за запропонованою нами методикою.

  
  

  Для проведення досліджень було розроблено спеціальну карту, до якої було внесено основні особливості преморбідного фону, дані про клінічний перебіг вагітності, пологів, стан новонароджених, особливості післяпологового та неонатального періодів. Дані цих карт заносилися до комп¢ютера та оброблялись за допомогою програми “Excеll”.

  
  

  У всіх обстежених жінок досліджувався вміст в периферичній крові плацентарних білків – плацентарного α-1 мікроглобуліну (ПАМГ, або РР12),
  α-2 мікроглобуліну фертильності (АМГФ, або РР14) і трофобластспецифічного
  β-глікопротеїду (ТБГ, або SP1) радіоімунологічним аналізом за загальноприйнятими методиками (Н.М. Побединский и соавт., 1999).

  
  

  Ехографічні, допплерометричні і кардіотокографічні дослідження проводилися за допомогою ультразвукового діагностичного приладу „Toshiba” (Японія) і кардіотокографа «Біомедика» (Італія) за методикою Медведева М.В. (М.В. Медведев, 1996).

  
  

  Дані фетометрії і плацентометрії порівнювали з нормативними показниками, характерними для багатоплідної вагітності (М.А. Фукс, 2000; А.Ф. Слипченко, 2003). Для визначення хоріальності двійнят вивчали наявність плацентарної тканини в області амніотичних перегородок. За біхоріальних двійнятах спостерігається лямбдоподібна форма плацентарної тканини в області амніотичних перегородок, а у разі монохоріальних двійнят цього не спостерігається.

  
  

  Під час морфологічного дослідження плацент використовувалися стандартні методики (В.П.Сільченко та співавт., 2005).

  
  

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням загальноприйнятих методів параметричної та непараметричної статистики
(О.П. Мінцер та спіавт., 2004).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених клініко-статистичних досліджень (129 випадків багатоплідної вагітності) свідчать, що за період з 2000р. по 2004р. було 4 випадки трійнят (3,1%), а всі інші (96,9%) – двійнята. У відносному числі багатоплідних вагітностей коливання складали від 1,3% (2001 р.) до 2,3% (2002 р.) при сумарній частоті 1,7% за весь досліджуваний період.

Особливий інтерес представляють дані репродуктивного анамнезу обстежених жінок. Так, у першу чергу слід вказати на той факт, що першовагітних було 42,6%, практично половина спостережень. З 47,4% жінок, що мали в анамнезі вагітності, в 36,5% жінок попередні вагітності завершилися терміновими пологами; в 28,0% – артифіційними і в 10,1% – мимовільними абортами. Решта варіантів репродуктивних результатів мала незначний рівень.

Серед основних аспектів преморбідного фону ми вирішили вивчити початкову генітальну і екстрагенітальну патологію, яким надається достатньо уваги в сучасній літературі (А.Н. Стрижаков и соавт., 2002; В.Б. Цхай, 2003). Так, виходячи з одержаних даних у структурі гінекологічних захворювань переважали хронічні запальні процеси геніталій (14,8%) і патологія яєчників (4,7%), що призводило до високого рівня первинної неплідності – 10,9%. За оцінкою частоти супутньої соматичної захворюваності частіше за інші мали місце серцево-судинні захворювання – 51,2% (47,3% – нейро-циркуляторна дистонія); тиреоїдна патологія – 24,0% і захворювання нирок – 20,2%. Решта варіантів зустрічалася набагато рідше.

У більшості жінок (91,5%) багатоплідна вагітність наступила самостійно і лише в 11 (8,5%) випадках – за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ); зауважимо, що доля жінок з багатопліддям, що завагітніли за допомогою ДРТ за даними проведених нами клініко-статистичних досліджень суттєво зросла: в 2000 р. їх було 4,2%, а в 2004 р. – 17,4%.

Клінічний перебіг вагітності ускладнювався анемією – 63,6% (1 ст. – 42,6%); загрозою переривання – 47,3%; прееклампсією – 44,2% (легкого ступеня – 26,4%) і хронічною ПН – 41,1%. Безумовно, усі ці ускладнення є взаємопов'язаними і взаимодоповнюючими у всі терміни гестаційного періоду, що в даний час не викликає сумнівів у більшості дослідників.

Унаслідок такого високого рівня акушерських ускладнень сумарна частота абдомінального розродження складала 36,4%, причому цей показник істотно
виріс – від 29% в 2000 р. до 45,8% в 2004 р. У структурі основних показань в кожному третьому випадку (31,9%) кесарів розтин проводили у зв'язку з тазовим передлежанням першого плода. Дещо рідше мали місце такі показання, як ДРТ (19,1%); рубець на матці (12,8%) і гострий дистрес одного або обох плодів (12,8%). Серед решти показань можна можна відзначити істотний рівень передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (8,5%) і прееклампсії (8,5%). Уся решта показань мала місце в одиничних випадках.

На завершальному етапі нами проведений детальний аналіз перинатальних втрат у разі багатоплідної вагітності. Розглядаючи порівняльні аспекти одно- і багатоплідної вагітності необхідно відзначити, що за період (2000-2004 рр.), що вивчався, сумарні перинатальні втрати у разі багатоплідної вагітності були вище
в порівнянні з одноплідною вагітністю в 3,1 рази (37,7‰ і 12,0‰); мертвонародження – в 3,4 рази (25,2‰ і 7,4‰); рання неонатальна смертність –
в 2,7 рази (12,6‰ і 4,6‰); пізня неонатальна смертність – в 12,6 рази
(6,3‰ і 0,5‰) і неонатальна смертність – в 3,7 рази (18,9‰ і 5,1‰).

Таким чином, результати проведених клініко-статистичних досліджень наочно свідчать, що багатоплідна вагітність є істотним чинником ризику розвитку акушерської та перинатальної патології.

У структурі акушерської патології під час багатопліддя одне із перших місць (41,1%) займає хронічна ПН. Тому на 2 етапі нашого дослідження ми вирішили провести комплексне вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу та стану плодів в антенатальному періоді у вагітних під час багатопліддя з метою підвищення ефективності діагностики ПН і вироблення раціональної тактики ведення вагітності і пологів у цих жінок.

Труднощі оцінки стану плодів при багатоплідній вагітності виявляються багатьма авторами (М.В. Федорова и соавт., 2001; А.Ф. Слипченко, 2003). Ці труднощі обумовлені дисоційованим розвитком близнят і синдромом затримки розвитку плодів (СЗРП), за яких відбувається порушення гемодинаміки.

Дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід під час вагітності неінвазивними методами знаходяться ще у стадії розвитку. Так, наприклад, не відпрацьована єдина методика реєстрації, немає загальноприйнятих критеріїв страждання плодів під час багатоплідної вагітності за даними дослідження кровотоку в спіральних артеріях і кінцевих гілках артерії пуповини. Вельми мізерні дані про зміну кровотоку в згаданих судинах залежно від гестаційного віку плода, характеру розвитку, що істотно впливає на характер кривих швидкості кровотоку (КШК).

Для виявлення критеріїв страждання плода за даними кровотоку в системі мати-плацента-плід ми зіставили показники кровотоку з даними антенатальної КТГ, ультразвукової біометрії, станом новонародженого під час народження.

Під час аналізу впливу соматичного стану матері на стан плода і новонародженого відзначено, що найбільша частота захворювань була в
3 клінічній групі (р<0,05). У контрольній групі практично здоровими були
24 обстежених жінки (77,4%), в 2 клінічній групі – 18 (54,5%), в 3 – 5 (33,3%).

Найчастішими гінекологічними захворюваннями були первинна і вторинна неплідність, запальний процес матки і додатків, ерозія шийки матки, міома матки. Патологічний перебіг вагітності і пологів частіше спостерігався у жінок, що страждали на екстрагенітальні захворювання, і вагітність у яких виникла після використання ДРТ. Найбільше таких жінок було в 3 клінічній групі – 10 (66,6%). Жінки, у яких багатоплідна вагітність виникла після використання ДРТ, складали абсолютну більшість в групах, де новонароджені перенесли різний ступінь асфіксії. У 26 жінок (78,7%) 2 групи і 10 жінок (66,6%) 3 групи вагітність виникла після гормональної стимуляції овуляції або екстракорпорального запліднення і переносу ембріона, що достовірно вище (р<0,05) ніж у контрольній групі –
13 жінок (41,9%). Це підтверджує дані багатьох досліджень, що вагітні, у яких багатопліддя виникло після використання ДРТ складають групу ризику
щодо ускладненого перебігу гестаційного періоду та пологів (В.Н. Серов, 2000; О.Г. Фролова, 2001).

Найбільше число ускладнень вагітності і пологів, порівняно з контрольною групою, виявлялося в 3 клінічній групі, де народилися діти в стані тяжкої асфіксії (р<0,05). У контрольній групі у 11 (35,5%) жінок виявлено акушерські ускладнення. У 2 клінічній групі вагітність і пологи протікали без ускладнень
у 17 (51,5%) жінок. У 3 клінічній групі у всіх спостереженнях виявлені патологічні ускладнення, які, як правило, носили поєднаний характер.

Таким чином, аналіз перебігу вагітності і пологів у обстежених жінок показав, що найчастішою причиною розвитку дістресу плода є акушерська патологія, що виникає на фоні екстрагенітальних захворювань матері і у жінок після використання ДРТ. Таких жінок доцільно відносити до групи високого ризику щодо виникнення перинатальної патології.

У всіх новонароджених контрольної групи (62 живих дітей) період ранньої неонатальної адаптації протікав без особливостей і закінчувався до 6-8 доби. Динаміка маси тіла здорових дітей свідчить про зниження початкової ваги на 7-у добу на 58,9±14,8 грамів. Тривалість перебування дітей в стаціонарі складала 6,2±0,3 ліжко/днів.

У новонароджених 2 і 3 клінічних груп спостерігалися порушення періоду адаптації, які супроводжувалися змінами з боку ЦНС (порушення гемоліквородинаміки), великою первинною втратою маси і пізнім її відновленням, розвитком синдрому дихальних розладів. В порівнянні з масою тіла при народженні дефіцит маси на 7-у добу в 3 групі складав 132,1±48,6 г (р<0,05). Розвиток дістреса і зрив адаптації у новонароджених часто виникали в 1-3 добу. Особливо уразливими в цьому плані були діти з проявами гіпотрофії, часто менші плоди у разі дисоційованого типу розвитку близнят.

Отже, наші дослідження підтверджують думку про те, що зміни, що відбуваються в системі матка-плацента під час хронічної ПН, несприятливо впливають на стан новонародженого. У жінок з даною патологією досить часто спостерігаються порушення адаптаційних здібностей новонародженого в умовах зовнішнього середовища. Усе вищевикладене вказує на необхідність подальшого вивчення цієї патології з метою своєчасної діагностики порушених станів фетоплацентарного комплексу, проведення комплексної патогенетичної терапії і перинатальної охорони плода.

Під час вивчення фетоплацентарного комплексу нами проводилося кардіотокографічне дослідження, яке залишається найпоширенішим методом оцінки стану плода (М.А. Пасынков и соавт., 2000; В.Ф. Бандик и соавт., 2004).

Серед параметрів КТГ особливо чутливим є варіабельність осциляції, що свідчить про зменшення реактивності нервової системи плода. Явні зміни більшості параметрів КТГ під час дістресу плода виявлялися зниженням амплітуди миттєвих осциляцій, зменшенням кількості акцелерацій, їх амплітуди і тривалості, разом із збільшенням кількісних і якісних характеристик децелерацій, збільшенням відсотка монотонного ритму; аналогічні результати одержані і іншими авторами (Т.Ю. Пестрикова, 1999; О.А. Егорова, 2001).

Ми вважаємо, що в діагностиці станів плода більш важливим є не стільки визначення вже дістресу плода (тим більше важких форм), що має місце, скільки діагностика початкових субклінічних стадій порушення фетоплацентарного кровообігу.

Виражена індивідуальна варіабельність показників КТГ пояснює високу частоту помилковопозитивних і помилково негативних результатів (М.А. Пасынков и соавт., 2000). Проведений аналіз свідчить про велику інформативність і діагностичну цінність даних допплерометрії, а також необхідності використання антенатальної КТГ у комплексі з вищезгаданим методом діагностики.

Дані УЗ біометрії плода і плаценти найдостовірніші в діагностиці гіпотрофії плода. Досліджувані якісні і кількісні характеристики дозволяють лише запідозрити дістрес плода, у зв'язку з чим ехоскопію необхідно проводити в комплексі з КТГ дослідженням та іншими діагностичними заходами.

Проведено 360 досліджень кровотоку у фетоплацентарному комплексі методом допплерометрії в III триместрі вагітності. Піддавалися повторним дослідженням 58 обстежуваних жінок, що сприяло більш детальному і достовірному вивченню особливостей патологічних змін КШК досліджуваних судин у випадках страждання плода.

Наше дослідження показує, що СДС, ІР і ПІ спіральних артерій поступово знижується в III триместрі фізіологічно протікаючої багатоплідної вагітності.

У 2 і, особливо, 3 клінічних групах компонент діастоли КШК спіральних артерій центру плацентарного ложа були зниженими, а СДС, ІР і ПІ були підвищені. При цьому достовірне підвищення індексів судинної резистентності спостерігається незалежно від ступеня тяжкості дістресу вже з 30-34 тижня вагітності. Значна лінійна кореляція між показниками кровотоку в матковій і спіральних артеріях (R=+0,73) підтверджує, що опір кровотоку в матковій артерії залежить від низхідного опору в спіральних артеріях. Більш високі значення СДС, ІР і ПІ у плодів з СЗРП і у меншого при дисоційованому розвитку близнят, показує, що в основі даної патології лежить порушення матково-плацентарного кровотоку. Численні дослідження показали, що допплерометрична оцінка КШК маткових артерій в II половині вагітності є найбільш інформативним методом діагностики ускладненої вагітності (М.В. Медведев, 1996; A.T.Papaqeorghiou et al., 2002). Логічно припустити, що допплерометрична оцінка КШК спіральних артерій має більш високий потенціал для прогнозу розвитку ПН при багатоплідді, причому на більш ранній її стадії.

Наше дослідження показує, що патологічно високі показники кровотоку, одержані під час дослідження термінальних гілок артерії пуповини корелюють з несприятливим результатом вагітності, навіть за наявності нормальних КШК артерії пуповини. Загальна судинна площа артерій ворсин у міру перебігу вагітності збільшується, що пояснюється галуженням термінальних ворсин практично до самих пологів, у зв'язку з чим є прогресивне зниження опору кровотоку в термінальних гілках артерії пуповини (М.В. Федорова и соавт., 2000; J.Mu et al., 2002).

Можна припустити, що первинним місцем судинної патології в плаценті є термінальні гілки артерії пуповини. Саме в цих судинах патологічні порушення з'являються до будь-яких змін, що виявляються за допплерометричного дослідження в артерії пуповини. Отже, допплерометричне дослідження термінальних гілок артерії пуповини є більш чутливим методом для оцінки судинних змін в плаценті, ніж це ж дослідження артерії пуповини, яке в даний час застосовується як стандартне дослідження для діагностики страждання плода.

У нашій роботі ми також використовували співвідношення показників гемодинаміки термінальних гілок і артерії пуповини, що усуває необхідність в таблицях, полегшує скринінг жінок групи ризику. За фізіологічної вагітності відношення СДС, ІР і ПІ термінальних гілок артерії пуповини до артерії пуповини < 1. У разі тяжкого ступеня дістресу плода це відношення було > 1.

Як правило, дістресу плода передують зміни кровотоку в спіральних артеріях і кінцевих гілках артерії пуповини. Далі розвивається патологічна зміна кровотоку в маткових артеріях і артерії пуповини, що спричиняє за собою централізацію кровотоку з подальшим розвитком змін, які відбуваються поступово залежно від тривалості і тяжкості акушерської патології.

У нашій роботі ми показали можливості допплерометричної оцінки кровотоку в різних судинах для прогнозування розвитку ПН та погіршення стану плода при двійнятах, що має особливу цінність у випадках, коли утруднена візуалізація деяких судин. У нашому дослідженні підтвердилися дані
(М.В. Медведев, 1996; А.Н. Стрижаков и соавт., 2000), що при внутрішньопарному дисоційованому розвитку близнят, більше 15% від маси тіла більшого плода, як правило з СЗРП меншого з двійнят, виявлено підвищення індексів периферичного судинного опору в артерії пуповини меншого плода. Навіть у разі сприятливих результатів пологів двійнєю, у меншого близнюка при дисоційованому розвитку значення СДС, ІР і ПІ кровотоку в спіральних артеріях, артеріях пуповини і її кінцевих гілках були значно вище (р<0,05), що утруднювало діагностику дістресу. Ми знайшли у менших плодів при дисоційованому розвитку і у тих, які перенесли дістрес різного ступеня, значення СДС, ІР і ПІ кровотоку в спіральних артеріях, артеріях пуповини і її кінцевих гілках на 10% вище в порівнянні з плодами нормальної ваги. Найточнішими, з кращою діагностичною і прогностичною цінністю для прогнозування перинатальних результатів при дисоційованому розвитку близнят, є зміни гемодинаміки в середній мозковій артерії, відношення СДС, ІР і ПІ середньої мозкової артерії до артерії пуповини < 1, а відношення СДВ, ІР і ПІ термінальних гілок артерії пуповини до артерії пуповини > 1.

Отже, у разі дисоційованого розвитку необхідно використовувати СДС, ІР і ПІ кровотоку в спіральних артеріях, артеріях пуповини і її кінцевих гілках, що відображають стан плода, для найточнішої діагностики страждання плода і вибору вірної акушерської тактики.

Вивчення кровотоку в спіральних артеріях і термінальних гілках артерії пуповини є найідеальнішим методом для дослідження матково-плацентарного і плацентарно-плодового кровообігу, що стало можливим з появою кольорового допплерометричного устаткування. Такого роду комплексні дослідження дозволяють здійснювати діагностику початкових стадій розвитку ПН та дістресу плода, прогнозувати подальший перебіг вагітності і пологів, а при необхідності проводити цілеспрямовану корекцію і контролювати її ефективність.

У вивченій нами літературі проводилися дослідження рівнів плацентарних білків у разі дістресу плода (Н.М. Побединский и соавт., 1999; R. Howell et al., 1989). Автори знайшли, що за низької сироваткової концентрації ТБГ на початку III триместра і її підвищенню до кінця вагітності спостерігається підвищена частота дістресу плода. У літературі є дані про зміну концентрації ТБГ у разі дістресу плода при одноплодовій вагітності. У проведеному нами дослідженні спостерігалася тенденція до зниження рівня ТБГ у жінок з багатопліддям і дістресом плода, СЗРП і дисоційованим розвитком. У жінок 2 і 3 клінічних груп вміст ТБГ був дещо нижче ніж в контрольній групі, але відмінності були статистично не достовірними.

У літературі є роботи щодо дослідження сироваткових рівнів ПАМГ у разі ПН. Ряд авторів (Н.В. Побединский и соавт., 1999; S. Yarkouni et al., 1987) знайшли його підвищення в пізні терміни одноплодової вагітності за СЗРП, а інші (R. Howell et al., 1989) відмічали підвищення даного протеїну у разі тривалого дістресу плода.

У нашому дослідженні при аналізі вмісту білка ПАМГ, що є маркером материнської частини плаценти, спостерігалася тенденція підвищення рівня білка в 2 і 3 клінічних групах в порівнянні з контрольною групою як в 30-36 тижнів, так і в 37-40 тижнів, що було несприятливим для прогнозу перинатальної патології.

Оцінка показників рівня АМГФ, що є маркером материнської частини плаценти, у жінок 2 і 3 клінічних і контрольної груп показала, що найсприятливішими для прогнозу перинатальної патології є підвищення вмісту АМГФ як в 30-36 тижнів, так і в 37-40 тижнів у жінок 2 і 3 клінічних груп в порівнянні з контрольною групою, що може свідчити про порушення природного біологічного бар'єру між кров'ю матері і плода.

При аналізі результатів пологів в обстежених групах знайдено, що в сироватці крові вагітних, які народили новонароджених з СЗРП і дисоційованим розвитком близнят більше 30%, які перенесли асфіксію тяжкого і середнього ступеня, виявляються найменші концентрації ТБГ як на терміні 34-36 тижнів, так і 37-40 тижнів. Вміст АМГФ і ПАМГ в сироватці крові цих жінок був значно підвищений.

Припускають, що високий рівень плацентарних білків у пізні терміни вагітності у жінок групи ризику щодо розвитку ПН та перинатальної патології відображає захисно-пристосовні механізми, спрямовані на збереження життєздатності плода в умовах порушення функції плаценти (М.В. Федорова и соавт., 2000; Ю.С. Паращук и соавт., 2001). Отже, при визначенні плацентарних білків у сироватці крові з'являються додаткові можливості своєчасної діагностики порушення стану плода і функції плаценти, що в поєднанні з іншими методами є основою зниження перинатальної захворюваності і смертності. Враховуючи досить широкі межі індивідуальних коливань плацентарних білків в сироватці крові в процесі розвитку вагітності, а також деякі добові коливання їх рівнів, більш надійним і перспективним для діагностики страждання плода може служити паралельне визначення концентрації плацентарних білків ТБГ, ПАМГ і АМГФ
у сироватці крові.

Таким чином, достовірним критерієм для діагностики ПН і страждання плодів при багатоплідді з'явилося одночасне підвищення рівнів ПАМГ і АМГФ
і зниження ТБГ в сироватці крові після 30 тижнів вагітності в порівнянні
з фізіологічною вагітністю.

Під час макроскопічного дослідження плацент у разі багатопліддя достовірних відмінностей в локалізації плаценти в обстежених клінічних групах не спостерігалося. Аналіз результатів вимірювання товщини плаценти показав, що взаємозв'язку між товщиною плаценти і станом фетоплацентарного комплексу не було. За нашими даними наявність нормальної товщини плаценти не виключає можливості дістресу і гіпотрофії плода.

Під час гістологічного дослідження плацент жінок 2 і 3 клінічних груп виявлялося зменшення кількості судин термінальних ворсин, що, можливо, і є причиною порушення гемодинаміки. Це підтверджується і рядом робіт, що кількість маленьких артеріальних судин плаценти у плодів з хронічним дістресом і СЗРП була значно менше, ніж у здорових плодів.

Виявлене під час патоморфологічного дослідження плацент порушення матково-плацентарного кровотоку знаходить віддзеркалення у функції як материнської, так і плодової частин плаценти.

Під час макроскопічного дослідження плацент плодів, які перенесли дістрес, знайдено в 2 групі у 6 (9%), а в 3 групі у 5 (16,6%) жінок зкраєве і оболонкове прикріплення пуповини, що сприяло порушенню кровотоку в системі плацента-плід. Під час гістологічного дослідження плацент плодів, які перенесли дістрес різного ступеня, виявлені ознаки хронічної ПН з напругою компенсаторних процесів, а саме – значне відставання в формуванні ворсинчастого дерева, зменшення об’єму міжворсинчастого простору за рахунок збільшення об’єму міжворсинчастого фібріноїду, псевдоінфарктів, переважали ознаки порушення материнського кровотоку з недостатнім кровопостачанням ворсин. Дані морфологічного і гістологічного дослідження плацент показали, що у разі дістресу плода відбулися порушення як макро- так і мікроциркуляції в системі "мати-плацента-плід".

На заключному етапі наших досліджень ми проаналізували акушерські та перинатальні наслідки розродження у 40 пацієнток з багатоплідною вагітністю,
у яких були використані загальноприйнята і запропонована нами тактика ведення вагітності та пологів.

Клінічний перебіг вагітності у обстежених пацієнток частіше всього ускладнювався гестаційною анемією – 52,5% (підгрупа 4.1 – 55,0% і 4.2 – 50,0%), ПН – 42,5% (підгрупа 4.1 – 45,0% і 4.2 – 40,0%) та прееклампсією різного ступеня тяжкості – 27,5% (підгрупа 4.1 – 30,0% і 4.2 – 25,0%). Причому до моменту клінічного перебігу пологів відмінності між підгрупами носили мінімальний характер. Поряд з тим, своєчасне використання діагностичних та прогностичних методик (ультразвукова допплерометрія спіральних артерій та кінцевих гілок артерії пуповини) дозволяло адекватно оцінити стан плода та своєчасно ставити питання про зміну тактики ведення пологів.

Згідно з отриманими нами результатами дістрес одного або обох плодів було своєчасно діагностовано в підгрупі 4.1 тільки в 12,5% випадків, дістрес обох плодів – в 7,5%. Порівняно з цим, в підгрупі 4.2 дане ускладнення за допомогою додаткової ультразвукової допплерометрії було діагностовано в 27,5% спостережень. (збільшилося в 2,2 рази), причому дістрес обох плодів – у 22,5% відповідно. У свою чергу ці особливості призвели до збільшення частоти абдомінального розродження у пацієнток, проведених за запропонованою нами методикою (підгрупа 4.1 – 45,0% і 4.2 – 60,0%). Ця різниця була обумовлена описаними вище відмінностями у своєчасній діагностиці дістресу плода. Частота решти показників за підгрупами суттєво не відрізнялась, причому серед них слід виділяти такі, як тазове передлежання першого плода при двійні – 22,5% (підгрупа 4.1 – 25,0% і 4.2 – 20,0%) та використання ДРТ – 12,5% (підгрупа 4.1 – 10,0% і
4.2 – 15,0%).

Аналізуючи стан новонароджених можна відмітити, що завдяки своєчасній діагностиці дістресу одного або обох плодів нам вдалось знизити частоту асфіксії середнього (з 20,0% в підгрупі 4.1 до 10,0% – в 4.2) та тяжкого ступеня (з 15,0%
в підгрупі 4.1 до 5,0% – в 4.2), а також і сумарних перинатальних втрат – з 150,0‰ при загальноприйнятій методиці ведення до 50,0‰ – при використанні додаткової ультразвукової допплерометрії.

Отже, як показали результати проведених досліджень, додаткове використання ультразвукової допплерометрії дозволяє своєчасно діагностувати дістрес одного або обох плодів, що є підставою до перегляду тактики ведення пологів у бік абдомінального розродження.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, додаткове використання ультразвукової допплерометрії дозволяє своєчасно діагностувати порушення стану фетоплацентарного комплексу і плодів у разі багатопліддя, провести ефективні лікувальні заходи, своєчасно переглянути тактику ведення пологів у цих вагітних, тим самим знизити частоту ПН та перинатальних втрат.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання – підвищення ефективності профілактики ПН у жінок із багатоплідною вагітністю шляхом розробки та впровадження алгоритму ведення та розродження цих вагітних на підставі комплексного вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу та діагностичних і прогностичних критеріїв дістресу плодів.

1. Клінічний перебіг багатоплідної вагітності характеризується високим рівнем анемії – 63,6%; загрозою переривання в різні терміни – 47,3%; прееклампсією – 44,2% і хронічною ПН – 41,1%. Частота абдомінального розродження у разі багатоплідної вагітності складає 36,4%, а в структурі показань переважають: тазове передлежання 1 плода (31,9%); ДРТ (19,1%); рубець на матці (12,8%); гострий дістрес плода (12,8%); передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (8,5%) і прееклампсія (8,5%).

2.   Перинатальні втрати у разі багатопліддя вище порівняно з вагітністю одним плодом в 3,1 рази (37,7‰ і 12,0‰); мертвонародження – в 3,4 рази (25,2‰ і 7,4‰); рання неонатальна смертність – в 2,7 рази (12,6‰ і 4,6‰); пізня неонатальна смертність – в 12,6 рази (6,3‰ і 0,5‰) і неонатальна смертність –
в 3,7 рази (18,9‰ і 5,1‰).

3.   Під час оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи в
III триместрі вагітності у разі багатопліддя виявлено: зміни вмісту плацентарних білків – зниження рівня ТБГ при одночасному підвищенні концентрації АМГФ і ПАМГ в сироватці крові; при допплерометрії спостерігалось підвищення показників СДС, ІР і ПІ кровотоку в спіральних артеріях, артеріях пуповини і її кінцевих гілках у меншого плода на 10% і більше; при КТГ у 81,7% вагітних діагностувалась різна ступінь дістресу плодів; патоморфологічне дослідження плацент продемонструвало наявність розладів в плацентах, які проявились значним відставанням в формуванні ворсинчастого дерева, зменшенням площі міжворсинчастого простору за рахунок збільшення об’єму міжворсинчастого фібріноїду, псевдоінфарктів, морфологічними проявами дістресу.

4.   Критеріями прогнозування стану плодів при багатоплідді є порушення кровотоку в спіральних артеріях плацентарного ложа (СДС більше 1,8), а також відношення показників гемодинаміки фетоплацентарного комплексу (СДС, ІР і ПІ) термінальних гілок артерії пуповини до артерії пуповини ≥1 і відношення СДВ і ІР середньої мозкової артерії до артерії пуповини ≤ 1; підвищення вмісту АМГФ і ПАМГ та зменшення концентрації ТБГ в 30-36 тижнів вагітності в сироватці крові;.

5.   Розроблення і впровадження алгоритму ведення вагітних у разі багатопліддя дає змогу своєчасно і адекватното оцінити стан плодів: своєчасна діагностика дістресу плоду збільшилась в 2,2 рази, що призвело до зміни тактики розродження і збільшення частоти абдомінального розродження (з 45,0% до 60,0%) тим самим вдалося знизити частоту асфіксії середнього (з 20,0% до 10,0%) та тяжкого ступеню (з 15,0% до 5,0%) та сумарних перинатальних втрат (з 150,0‰ до 50,0‰)

Практичні рекомендації

1. 
   

   З метою ранньої діагностики порушень стану фетоплацентарного комплексу та дістресу плодів у разі багатопліддя пропонуємо проводити ультразвуковий скринінг в ІІ половині вагітності з обов'язковою оцінкою кровотоку в спіральних артеріях і кінцевих артеріях пуповини, що дозволяє своєчасно діагностувати ПН і змінювати тактику лікувально-профілактичних заходів.

   
   


2. 
   

   З метою контролю за ефективністю лікувально-профілактичних заходів, що проводяться, необхідний комплексний підхід з динамічною оцінкою ехографічних, допплерометричних, кардіотокографічних показників, а також рівня плацентарних білків в терміни 30-34 тижнів гестації.

   
   


3. 
   

   Для зниження частоти перинатальної захворюваності і смертності у разі багатоплідної вагітності необхідно проводити адекватну оцінку функціонального стану фетоплацентарного комплексу і за наявності хронічного дістресу і/або затримки розвитку плодів своєчасно ставити питання про абдомінальне розродження в оптимальні терміни гестації.