ПРЕДИКТОРИ ТА СТРАТИФІКАЦІЯ ВІРОГІДНОСТІ ВИЖИВАННЯ ХВОРИХ З ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ТА СИСТОЛІЧНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА (ЗА ДАНИМИ ТРЬОХРІЧНОГО ПРОСПЕКТИВНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ)

Краткое содержание

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. Дослі­дження базується на обстеженні 267 пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка віком від 18 до 75 років (середній вік 53,76+0,77), які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМНУ протягом 2002-2005 років. Кожен з пацієнтів спостерігався у амбулаторно-диспансерній групі протягом трьох років. За вихідну точку спостереження приймали дату першого загально-клінічного дослідження.

Серед досліджуваних було 188 чоловіків (70,5%) та 79 жінок (29,5%). Досліджувана група включала в себе, переважно, хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС) у поєднанні з гіпертонічною хворобою (ГХ) – 149 осіб (56%);  пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП) було 63 (23,5%), з  ізольованою ІХС – 55 (20,5%). Інфаркт міокарда в минулому перенесли 90 пацієнтів (44,7%). У 49 хворих (18,4%) при первинному обстеженні діагностована ІІ А стадія ХСН, у – 193 хворих (72,2%) – ІІ Б стадія і у 25 пацієнтів (9,4%) – ІІІ стадія.  Давність виникнення ознак ХСН менше 1 року мала місце у 96 хворого (36%), більше року – у 171 (64%); в середньому даний показник склав 30,4+1,49 місяців. Постійна форма фібриляції передсердь (ФП) спостерігалась у 73 обстежених (27,3%).

В дослідження не включали пацієнтів з ФВ ЛШ більше ніж 40%, ревматизмом, клапанними вадами серця, перенесеним менше 6 місяців гострим інфарктом міокарда, нестабільною стенокардією, вторинними артеріальними гіпертензіями, захворюваннями нирок з порушенням їх азото-видільної функції, клапанними вадами та запальними ураженнями серця, ендокринними захворюваннями (гіпер- та гіпотіреозу, цукрового діабету), наявністю онкологічних та інфекційних захворювань.

Діагноз основного захворювання встановлювали на підставі загальноклінічного обстеження і спеціальних лабораторних та інструментальних методів. ХСН діагностували згідно до Рекомендацій з діагностики та лікування серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів та відповідних рекомендацій Асоціації кардіологів України (ESC 2008). Всім пацієнтам з метою вивчення структурно-функціонального стану та уточнення діагнозу проводили ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження в М- та В- режимах із застосуванням загальноприйнятих методів на апараті “SIEMENS Sonoline Omnia” (SA 9900) (Німеччина). Для визначення толерантності до фізичного навантаження (ТФН) та оцінки функціонального стану серцево-судинної системи досліджуваних пацієнтів та їх динаміку під впливом терапії використовували тест з 6-хвилиною ходою. Добове моніторування ЕКГ з наступною комп’ютерною обробкою даних і визначенням загальноприйнятих показників проводили за допомогою системи Холтеровського моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) виробництва АТ «Сольвейг» (Україна, Київ). Рівень циркулюючих цитокінів (TNF-α, ІЛ-6, ІЛ-10) визначали методом імуноферментного аналізу з використанням тест-системи фірми “ProCon” (Росія) та “Diaclone” (Франція) в сироватці крові та супернатантах мононуклеарів периферичної крові, який отримували після 18 годин інкубації при 370С (концентрація клітин в живильному середовищі склала  1,5 млн. в 1 мл). Рівень загального інсуліну та вміст антитіл до нього в сироватці крові визначали методом ІФА з використанням тест-системи “DRG-Instruments” (Німеччина). Функціональну активність моноцитів оцінювали по спонтанному НСТ-тесту (сНСТ), а функціональний резерв – по різниці з індукованим пірогеналом (іНСТ) НСТ-тестом (Park B. et al., 1988, Segal A.B. et al., 1975). Зазначенні дослідженні проводились у відділі клінічної імунології ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМНУ (зав. відділом – проф. Гавриленко Т.І.). Визначення інсулінорезистентності (ІР) проводилось за допомогою індексу НОМА, який розраховувався за формулою:

НОМА=інсулін (Мод/мл)´глюкоза(ммоль/л)/22,5(у.о)

У відділі клінічної біохімії ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМНУ (зав.відділом – проф. Мхітарян Л.С.) проводили виявлення показників інтенсивності перикисного окислення ліпідів, білків (спектрофотометрично за методом, який ґрунтується на кольоровій реакції модифікованих білків з 2,4-динітрофенілгідралазином), стану NO- сінтетази (за допомогою кольорової реакції з реагентом Грійся), виявлення рівня катехоламінів сечі та антиоксидантних ферментів (спектрофотометрично, за методикою, яка ґрунтується на реєстрації вмісту гидроперикисню водню до і після інкубації його з досліджуваною сироваткою крові і додавання барвникових компонентів). Загальний та біохімічний аналізи периферійної крові виконували у клінічній лабораторії ННЦ «Інститут кардіології ім. Стражеска» АМНУ (зав. лабораторією – Пономарьова Г.В.). Була проаналізована терапія хворих даної вибірки – враховувались прийом інгібіторів альдостерону, середньо-тижнева доза фуросеміду, відсотка дози від цільової інгібіторів іАПФ та b-АБ.

Вихідне обстеження пацієнтів проводилося після початкового періоду лікування (1-3 тижні), спрямованого на усунення клінічних ознак декомпенсації. Всім пацієнтам проводили оцінку індексу маси тіла (ІМТ), стандартну ЕКГ у 12 відведеннях, ехокардіографію (передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП), кінцево-систолічний  (іКСО) та кінцево-діастоліний (іКДО) індекси ЛШ, ударний індекс ЛШ, індекс маси міокарду, ФВ ЛШ та співвідношення маси міокарду до кінцево-діастолічного розміру ЛШ (ММ/КДО)), з розрахуванням об’ємних показників ЛШ за методом Сімпсона. Також пацієнтам проводили добове ХМ ЕКГ, з визначенням середньодобової частоти серцевих скорочень (ЧСС), максимальної та мінімальної ЧСС за добу, кількості та градацій шлуночкових порушень ритму за добу); визначення толерантності до фізичного навантаження за допомогою 6 – хвилинного тесту. Функціональний клас (ФК) за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації Серця встановлювали за загальноприйнятими критеріями (ESC 2008). Всього було проаналізовано 95 клінічних, інструментальних і лабораторних показників, які були отримані при обстеженні кожного хворого. З них 75 кількісних показників, 20 – якісних.

Опрацювання даних дослідження проводили за допомогою програмних засобів – табличного процесора “Excel” та пакета прикладних програм “Statistica” v. 6.0, StatSoft, USA (розділи Descriptive Statistics, Nonparametric Statistics, Survival Analysis). Для визначення виду розподілу застосовували критерії Ліллієфорса та Шапіро-Уілка. Якщо розподіл ознаки відрізнявся від нормального, для його описання використовували медіану та інтерквартільний розмах (інтервал, що включає в себе 50% значень ознаки в вибірці). Гіпотезу про розходження значень показників у групах перевіряли за допомогою непараметричного критерію Манна-Уітні. Для дослідження кумулятивного виживання використовували метод Каплана-Мейера, а для порівняння виживання в групах – F-критерій Кокса (Кокс Д.Р. та співавтор. 1988). Аналіз кумулятивного виживання хворих у двох групах, що порівнювалися, проводився за принципом «розподілу величини за медіаною, визначеної для всієї групи». Для виміру  значення незалежних предикторів розраховували величину відношення шансів (OR) з 95% довірчим інтервалом. Нами були виявлені найбільш вагомі фактори, які впливають на виживання в перші три роки спостереження. Вплив кожного з показників оцінювали на різних етапах спостереження 6-12-18-24-30-36 місяців.

Для визначення референтних значень показників-предикторів смерт­ності/виживання хворих з ХСН та СД ЛШ (за даними 6-12-18-24-30-36 місяців спо­стереження) спочатку встановлювали пороги порівняння, та заповнювали таблиці 2х2 абсолютними значеннями частот відповідно значенню порогу, потім, для кожної з таблиць 2х2 обчислювали критерій Хі-квадрат (з поправ­кою Йетса, якщо значення в клітинах таблиці спряженості дорівню­вали або менші 5). Додатково обчислювали ряд статистичних оцінок: оцінку відмінності частот між групами, OR, довірчий інтервал для відношення шансів, коефіцієнт зв'язку спряжених якісних ознак – тетрахоричний коефіцієнт кореляції Пірсона (r), для всіх обчислених характеристик визначали імовір­ність помилки першого роду p. В результаті була сформована підсумкова таблиця показників-предикторів смертнос­ті/виживання хворих з ХСН та СД ЛШ.

Результати дослідження та їх обговорення.

Першим етапом нашого дослідження стало виявлення демографічних та загальноклінічних показників, які б у найбільшій мірі були б сполучені із тривалістю життя даної когорти хворих протягом перших трьох років спостереження.

Аналіз розподілу виживання хворих за допомогою таблиць життя продемонстрував прогресуюче зниження відсотка їх виживання протягом усього періоду їх спостереження: 89,5% впродовж перших 6 місяців, 79,1% - через 12 місяців, 64,8% - через 24 місяці та 59,2% - протягом 36 місяців. При цьому не виявлено достовірної відмінності у виживанні груп хворих старших за 55 років та молодших за 55 років. Навіть при розподілі пацієнтів за віком на тертілі (18-50; 51-61 та 61-75 років), не було виявлено різниці у тривалості життя в зазначених групах. Зазначені дані дозволяють дійти висновку, що наявність клінічно маніфестованої СД ЛШ незалежно від віку є визначальним чинником обмеження тривалості життя.