ПРЕЕКЛАМПСІЯ У ВАГІТНИХ З ХРОНІЧНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ (ПАТОГЕНЕЗ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ)

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети проведено аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода і новонародженого, раннього неонатального періоду, а також комплексне клініко-параклінічне обстеження 280 жінок. Усіх обстежених було поділено на чотири групи: до 1-ї групи увійшли 70 (25,0%) вагітних з ХП, до 2-ї – 120 (42,86%) вагітних з ПЕ середньої тяжкості при ХП, до 3-ї – 60 (21,43%) вагітних з тяжкою ПЕ при ХП. 30 (10,71%) практично здорових вагітних склали 4-ту групу (контрольна група).

Обстеження жінок 1-ї, 2-ї, 3-ї груп проводились в 2-му триместрі після надходження до стаціонару. Поряд з цим, у залежності від проведеної терапії вагітні були розподілені на групи. 35 (12,5%) жінок з ХП з 1-ї групи склали 1А групу і 35 (12,5%) жінок – 1Б групу, 60 (21,43%) жінок з ПЕ середньої тяжкості при ХП з 2-ї групи увійшли до 2А групи і 60 (21,43%) – до 2Б групи, 30 (10,71%) жінок з тяжкою ПЕ при ХП з 3-ї групи склали 3А групу і 30 (10,71%) жінок – 3Б групу. За віком, клініко-анамнестичними даними жінки в 1А і 1Б групах, в 2А і 2Б, в 3А і 3Б групах були співставимими; групи були репрезентативні. При розподілі жінок у групи застосований принцип рандомізації. Жінки 1А, 2А, 3А груп в 2-му, в 3-му триместрах були проліковані за загальноприйнятою терапією, жінки 1Б, 2Б, 3Б  груп – за запропонованим лікувально-профілактичним комплексом. Після загальноприйнятого лікування в 1А, 2А, 3А групах і запропонованого лікування в 1Б, 2Б, 3Б групах проводились дослідження у вагітних в 2-му і 3-му триместрах, у роділь, в пуповинній крові (окремо з вени і артерії), у породіль (в динаміці пуерперію – в ранньому післяпологовому періоді, на 2-гу, 3-4-ту, 6-7-му добу).

Загальноприйнята терапія (згідно з наказом № 676 МОЗ України "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги") включала гіпотензивні препарати: метилдофу по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу; при тяжкій ПЕ при ХП – ніфедипін 0,5 мг/кг на добу, сульфат магнію до зниження діастолічного АТ до 90-100 мм.рт.ст. Для інфузійної терапії застосовували ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9%); для поповнення білкового дефіциту – 20,0% розчин альбуміну з NaCl 0,9%. Антибіотикотерапія (ампіцилін, гентаміцин) проводилась при виявленні граничного стану мікробіоценозу і дисбіозу.

Запропонована терапія застосовувалась вагітними з ХП, з ПЕ середньої тяжкості і з тяжкою ПЕ при ХП в 2-му та в 3-му триместрах вагітності. Для корекції порушень мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу призначалась етіологічна антибактеріальна терапія з урахуванням ступеня бактеріального обсіменіння, відповідного граничному стану біоценозу або дисбіозу. Запропонована терапія включала антагоніст кальцію третього покоління класу дигідропіридинів – амлодипін, якому притаманна вазодилятуюча, гіпотензивна, гемореологічна дія, що має позитивно впливати на артеріальний тиск, забезпечення матково-плацентарного та плодового кровотоку, нирковий кровоток і функціонування нефронів. Рекомендовано застосування амлодипіну 2,5-5,0 мг per os добовою дозою протягом 2-х тижнів. Для поліпшення функціонування системи М-П-П, особливо при наявності загрози передчасних пологів, доцільно призначення таблетованого прогестерону (100 мг через годину після їди та 100-200 мг ввечері); залежно від функціональної активності системи М-П-П препарат застосовувався до 36 тижнів вагітності з перервою на 2 тижні. Для подолання тиреоїдного дефіциту рекомендовано йодид 200 – по 1 таблетці на добу (містить 261,6 мкг йодиду калію), для корекції мінерального статусу – препарати кальцію – по 1500 мг Са⁺⁺ на добу.

Для зниження медикаментозного навантаження і нормалізації клінічного статусу, мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу застосована апіфітокомпозиція: водний настій лікарських рослин (подорожник, чистотіл, м’ята, кропива, календула, деревій, плоди калини) з медом курсами по 14 діб з 2 тижневою перервою. Ураховуючи, що біологічно активним речовинам лікарських рослин притаманні бактерицидні, гіпотензивні, спазмолітичні, діуретичні, регулюючі активність ендокринної системи властивості (І.С. Безверха, 1998; Г.Ф. Кащенко, С.С. Солдатенко, 1996), підбір фітокомпонентів визначався спектром їх дії. Для поліпшення функціонування нефронів шляхом немедикаментозної бактерицидної дії на уропатогени рекомендовано аплікації фіто- або аромаеліксирів (м’яти, деревію, нагідків, чистотілу, апельсину, лимону, евкаліпту, хвої) на ділянку проекції нирок упродовж 10-15 діб (Деклараційний патент на корисну модель № 14847 (UA) МПК А61В10/00). Для корекції судинних порушень, покращення функціонування нирок, активності ендокринної системи, мінерального обміну доцільна натуротерапія (смородина чорна, абрикоса, петрушка, гарбуз, кабачки, буряк, журавлина). Для місцевої санації статевих шляхів застосовано тержинан по 1 таблетці на ніч упродовж 10-20 діб залежно від стану біоценозу. В післяпологовому періоді для забезпечення тиреоїдного статусу породіллям призначали йодид 200 по 1 таблетці на добу і препарати кальцію по 1500 мг Са на добу.

Вагітним крім загальноприйнятих клініко-лабораторних та інструментальних обстежень проводили спеціальні дослідження.

У комплексній оцінці стану плода ураховували результати кардіотокографії (КТГ) і біофізичного профілю плода (БПП). КТГ проводилась за допомогою кардіотокографа фірми "Kranzbuhler" (Germany). Під час оцінки БПП ураховували параметри: функціональний нестресовий тест – визначали при кардіомоніторному дослідженні, і біофізичні параметри – дихальні рухи плода, рухову активність плода, тонус плода, об’єм навколоплідних вод, які визначали при УЗД за допомогою апарату "LOGIQ200" фірми "General Electric".

Вивчення стану матково-плацентарного, пуповинного і плодового кровотоку проводили за допомогою допплерометрії (на апараті "Aloka SSD-2000" з допплерометричим датчиком). Реєструвалися криві швидкостей кровотоку у вені пуповини, у венозній протоці плода. Визначали показники судинного опору – пульсаційний індекс (ПІ), індекс резистентності (РІ) в маткових артеріях, в аркуатних артеріях, в артеріях плаценти, пуповини, в аорті плода, в середньо-мозковій артерії. Стан гемодинаміки в системі М-П-П оцінювали за значеннями співвідношення амплітуди систоли до діастоли (СДС) в артеріях пуповини і маткових артеріях.

Визначення гормональної функції системи М-П-П, ГНС, тиреоїдного статусу здійснювали методом радіоімунологічного аналізу (РІА). Концентрацію ПЛ, П, Е2, Е3 в сироватці крові визначали з використанням стандартних наборів реактивів виробництва "ХОП ІБОХ НАНБ" (Республіка Білорусь); вміст ПРЛ, АКТГ, К, загального Т4 і загального Т3 – за допомогою стандартних наборів "IMMUNOTECH" фірми "A coulter company" (Czech Republic).

Поряд з показниками КТГ, УЗД, БПП використана гормональна діагностика стану плода і можливостей фетальної адаптації за визначенням концентрації Е3 в динаміці антенатального періоду та за гормональним профілем – вмістом Е3, Е2, ПРЛ, АКТГ, К, Т4, Т3 в крові з артерії пуповини.

Для оцінки кальцієво-фосфорного обміну проводили біохімічне визначення вмісту загального Са⁺⁺ і неорганічного Р у сироватці крові за допомогою стандартних наборів реактивів фірми “ЛАХЕМА Диагностика” (м. Брно) фотометричним методом; рівня Са⁺⁺ в сечі (кальціурію) за пробою Сульковича; концентрацію паратиреоїдного гормону (ПТГ) у сироватці крові визначали методом РІА з використанням стандартних наборів реактивів виробництва DSL TEXAS (USA).

Для оцінки мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу у вагітних проводили бактеріологічне дослідження сечі і піхвового вмісту, яке включало якісну оцінку за ідентифікацією мікроорганізмів та кількісну оцінку – ступінь бактеріального обсіменіння, методом висіву на поживні середовища (В.И. Кисина и др., 1996, О.К. Поздеев, 2001). Ступінь бактеріурії в сечі визначався як стан нормобіоценозу (не більше lg 104 КУО/мл), як граничний стан біоценозу (lg 105 КУО/мл), або як дисбіоз (lg 106 КУО/мл і більше); ступінь обсіменіння вагінального біотопу визначався станом нормобіоценозу (контамінація умовно-патогенними мікроорганізмами досягала рівня lg 102КУО/мл, не висівалася грамнегативна флора), як граничний стан біоценозу (lg 103КУО/мл), або як дисбіоз (lg 104КУО/мл і вище).

Добову кількість молозива і молока і вміст якісних інгредієнтів – білка, ліпідів, лактози досліджували у породіль в динаміці післяпологового періоду. Необхідну кількість новонародженому молозива і молока визначали за формулою: Х=(Н-1) х 70 або 80, де Х – кількість молока, Н – добовий вік дитини; множили на 70 – для новонародженого з масою до 3200,0 г, на 80 – більше за 3200,0 г (А.К. Устинович, 1979). Для біохімічного дослідження вмісту білка в молозиві і в молоці застосовували метод Lowry O.H. et al., концентрації ліпідів і лактози – ферментативний метод з використанням стандартних наборів реактивів фірми “ЛАХЕМА Диагностика” (м. Брно).

Результати досліджень оброблено методами математичного та статистичного аналізу з використанням програмного забезпечення Microsoft Exel. Достовірність різниці для абсолютних величин обчислювали з використанням "t" критерія Ст'юдента, для відносних величин – за допомогою критерію кутового перетворення Фішера.

Результати досліджень та їх обговорення. Під час проведення клінічних досліджень визначена залежність частоти розвитку ПЕ при ХП від тривалості ХП і віку вагітної – 26-30 років, коли на цей вік відзначається більша тривалість захворювання (7-10 років). У вагітних з ПЕ середньої тяжкості і з тяжкою ПЕ при ХП визначено високий інфекційний індекс – перенесені дитячі інфекції, ангіна, пневмонія, супутня хронічна екстрагенітальна інфекційна патологія та хронічні запальні захворювання матки і придатків (80,90% і у 85,0%). Частота акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ПЕ при ХП в 1,5-2,1 рази перевищує показники групи з ХП. Найбільш частими ускладненнями у вагітних з ПЕ середньої тяжкості і з тяжкою ПЕ при ХП були загроза передчасних пологів (ПП) – 45,0% і 53,33%, відповідно, плацентарна недостатність (60,0% і 70,0%), анемія (51,67% і 60,0%), дистрес плода (44,17% і 63,33%). Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) у 19,17% і 21,67% сприяв передчасним пологам (21,67% і 26,67%); слабкість пологової діяльності (СПД) відзначалась у 16,67% і 23,33% випадків. Слід зауважити на значний відсоток кесаревого розтину – 39,17% і 45,0% випадків, відповідно, післяпологових інфекційно-запальних ускладнень – 20,0% і 28,34%, відповідно.

Перинатальні втрати відзначено у жінок з ХП, з ПЕ середньої тяжкості і з тяжкою ПЕ при ХП внаслідок асфіксії, РДС, інфекційно-запальних захворювань, вроджених вад розвитку. Затримка росту плода відзначена у 21,37% і 39,66% новонароджених від жінок з середньою і тяжкою ПЕ при ХП, асфіксія новонародженого – у 23,93% і 34,48%, інфекційно-запальні захворювання – у 10,3% і 15,5% новонароджених, відповідно.

Таким чином, у жінок з ХП, з ПЕ при ХП численні акушерські і перинатальні ускладнення (з найбільшою кількістю випадків у жінок з тяжкою ПЕ при ХП) зумовлюють необхідність встановлення причин їх розвитку і застосування відповідних лікувально-профілактичних заходів.

В 1-й, 2-й, 3-й групах у 57,14%, 65,0% і у 75,0% випадків, відповідно, БПП становив 5-6 балів; у 7,14%, 10,0% і 15,0% знижувався до 4 балів і нижче.

За даними допплерометрії, ПІ і РІ в маткових артеріях у вагітних 1-ї групи 1,49±0,04 і 0,73±0,02, 2-ї групи – 1,53±0,05 і 0,77±0,03, 3-ї групи – 1,64±0,06 і 0,82±0,03 є достовірно вищими, ніж у здорових вагітних – 1,37±0,04 і 0,66±0,02, відповідно (р<0,05). Показники ПІ і РІ в аркуатних артеріях матки в 1-й групі 0,52±0,02 і 0,35±0,02, відповідно, в 2-й групі – 0,54±0,02 і 0,38±0,02, в 3-й групі – 0,57±0,03 і 0,40±0,03, що вище, порівняно з такими у здорових – 0,45±0,02 і 0,30±0,01, відповідно, (р<0,05). ПІ і РІ в артеріях плаценти в 1-й групі 0,55±0,02 і 0,38±0,02, в 2-й групі – 0,63±0,03 і 0,42±0,02, в 3-й групі – 0,74±0,03 і 0,50±0,02 проти 0,48±0,02 і 0,31±0,02 у здорових (р<0,05); різниця показників між групами достовірна (р<0,05). Підвищення судинного опору в артеріях матки, плаценти характеризує порушення матково-плацентарної гемодинаміки. Про це свідчить також наявність дикротичної вирізки в фазу ранньої діастоли в матковій артерії в 1-й, 2-й, 3-й групах у 42,5%, 65,0%, 72,5% випадків, відповідно, порівняно з 20,0% у здорових вагітних (р<0,05). Підвищення швидкості кровотоку у венозній протоці плода з наростанням такої в 1-й, 2-й, 3-й групах (р<0,05), ПІ і РІ у середньо-мозковій артерії плода, з достовірним збільшенням в 3-й групі – до 1,52±0,06 і 0,80±0,03 проти 1,36±0,05 і 0,70±0,03 у здорових (р<0,05) є проявом порушення плодової гемодинаміки і зниження адаптації плода. Підвищення ПІ, РІ і СДС в артеріях пуповини в 1-й, 2-й, 3-й групах відносно таких у здорових вагітних (р<0,05), свідчить про патологічний сповільнений кровоплин і погіршення фетоплацентарної гемодинаміки.

Особливості функціонування системи М-П-П оцінювали на підставі дослідження концентрації білкових і статевих стероїдних гормонів. В 1-й, 2-й, 3-й групах секреція ПЛ в 2-му триместрі знижена на 24,72%, 43,12%, 53,43% від необхідної – 228,11±12,52 нмоль/л (р<0,05), вміст П нижчий на 29,10%, 53,10%, 66,16%, відповідно, ніж в групі здорових – 543,30±18,40 нмоль/л (р<0,05), що характеризує плацентарні процеси у вагітних з ХП станом ПН, з ПЕ при ХП – ХФПН. Підвищена концентрація Е2 на 48,66% при ХП, на 15,95% у вагітних з ПЕ середньої тяжкості при ХП відносно такої у здорових – 50,97±1,54 нмоль/л (р<0,05); знижений вміст Е2 на 54,21% у хворих з тяжкою ПЕ при ХП свідчить про функціональне виснаження наднирків матері при хронічному запальному процесі і зниження компенсаторних можливостей наднирків плода внаслідок ХФПН і, відповідно, недостатній плацентарний синтез Е2. Підвищення вмісту Е3 при ХП на 28,41% за такий у здорових вагітних – 97,50±7,40 нмоль/л (р<0,05) відповідає початковій фетальній компенсаторній відповіді наднирків плода внаслідок ПН при ХП; зниження концентрації Е3 на 30,80% і на 56,31% у вагітних з ПЕ середньої тяжкості і тяжкою ПЕ при ХП (р<0,05) можна пояснити поглибленням функціональних порушень в плаценті, зниженням компенсаторних можливостей кори наднирків плода в умовах ХФПН. Відзначено зменшення вмісту ПРЛ на 20,89%, 33,51%, 51,27% (p<0,05) в 1-й, 2-й, 3-й групах відносно показників у здорових вагітних – 109,42±3,71 мкг/л. Ураховуючи, що плацентарні естрогени (Е) сприяють підвищенню кількості і маси пролактофорів в аденогіпофізі в періоді вагітності [F.Felig, 1995; R.Errol et al., 2001], виявлений у наших дослідженнях недостатній синтез Е сприяє зменшенню секреції ПРЛ аденогіпофізом.

Визначення стану адаптації має значення з позиції уявлення про організм, як про цілісну систему [Л.Х. Гаркави и др., 1990; Г.Селье, 1979]. Оцінено адаптаційні можливості системи М-П-П за гормональним профілем, який відноситься до одного з типів гормональних реакцій системи М-П-П – "нормальний тип", "стан напруження", "стан нестійкості" (підвищення концентрації одного чи двох гормонів і зниження вмісту інших), "стан виснаження" (зниження вмісту одного чи декількох гормонів нижче, ніж на 20%, а Е2 і Е3 – нижче, ніж на 50%) [А.В. Волкова, 1991; С.В. Зяблицев и др., 1998]. Встановлено, що рівень функціональної активності системи М-П-П визначається у здорових вагітних "нормальним типом", у пацієнток з ХП і з ПЕ середньої тяжкості при ХП – "станом нестійкості", у хворих з тяжкою ПЕ при ХП – "станом виснаження". Як видно, компенсаторні можливості системи М-П-П знижуються з поглибленням ступеня тяжкості ПЕ при хронічному запальному процесі.

Вивчення реактивності ГНС виявило підвищення рівня АКТГ на 20,5%, К – на 25,33% у вагітних з ХП відносно показників у здорових – 9,81±0,51 пмоль/л і 585,14±34,27 нмоль/л, відповідно (р<0,05). У вагітних 2-ї і 3-ї груп вміст АКТГ нижчий на 16,92% і 30,38%, К – на 29,07% і 50,41% щодо показників в групі зорових (р<0,05), що свідчить про функціональне виснаження ГНС в умовах хронічного стресу за хронічної запальної патології, якою є ХП.

Дослідження тиреоїдного стану виявило в 1-й, 2-й, 3-й групах нижчий вміст Т4, ніж у здорових вагітних, відповідно, на 16,81%, 29,11%, 45,28%; Т3 – на 14,84%, 33,53%, 59,35%, що характеризує наявність у вагітних субклінічного гіпотиреозу, патогенетичними факторами якого є зниження секреторної можливості ЩЗ в умовах хронічного стресу за хронічної запальної патології, а також порушення функціонування канальців нефронів, що обумовлює зниження забезпечення ЩЗ йодом і синтезу останньою тиреоїдних гормонів (ТГ), більш за все Т4, і зменшення синтезу Т3 в нирках (ураховуючи трансформацію Т4 до Т3 в нирках [Г.Маждраков и др., 1973]).

Ендокринна система реалізує адаптацію організму до змін гомеостазу. Ураховуючи закономірності розвитку адаптаційного процесу в організмі, стан гормональної секреції здорових характеризується фізіологічною адаптаційною реакцією "реакція підвищеної активації", яка свідчить про достатню адаптацію [Л.Х.Гаркави и др., 1990; Г.Селье, 1979]. З вищедослідженого випливає, що ПЕ при ХП у вагітних є дезадаптаційним станом, тому що функціональні резерви ендокринної системи у таких є недостатніми, що обумовлено хронічним стресом при хронічному запальному захворюванні. Резервні можливості ендокринної системи знижуються з поглибленням тяжкості ПЕ при ХП. Визначений дисбаланс стероїдних і тиреоїдних гормонів у вагітних з ХП (зниження вмісту Т4, Т3, П на тлі підвищення концентрації в крові АКТГ, К, Е2, Е3), з ПЕ середньої тяжкості при ХП (недостатній вміст ТГ, гормонів ГНС, Е3, П на тлі підвищення Е2) та зниження концентрації гормонів у вагітних з тяжкою ПЕ в умовах ХП обумовлює судинну дисрегуляцію і може сприяти погіршенню гемодинаміки в системі М-П-П та розвитку ПН, а також функціональним порушенням в структурах нирок, що може правити одним з патогенетичних чинників ПЕ при ХП.

Дослідження кальцієво-фосфорного обміну у вагітних з ХП виявило стан гіпокальціємії, гіперкальціурії, гіпофосфатемії, субклінічного гіпопаратиреозу; особливості мінерального статусу у вагітних з середньою і тяжкою ПЕ при ХП характеризуються гіпокальціємією, гіпокальціурією, гіперфосфатемією – 1,78±0,09 ммоль/л і 2,09±0,10 ммоль/л проти 1,36±0,06 ммоль/л у здорових вагітних (р<0,05), субклінічним гіпопаратиреозом – вміст ПТГ 6,68±0,26 пг/мл і 5,86±0,24 пг/мл порівняно з 16,81±0,86 пг/мл в групі здорових (р<0,05).

Патогенетичними чинниками змін мінерального статусу визначено порушення на нирковій і ендокринній ланках його забезпечення. Так, порушення функціонування нефронів зумовлюють зниження реабсорбції й підвищення екскреції Са, Р; зниження швидкості клубочкової фільтрації сприяє підвищенню рівня Р в 1,31 в і 1,54 рази, що збільшує гіпокальціємію – вміст Са знижений в 1,94 і в 2,28 рази порівняно з показниками групи здорових (р<0,05). Зниження вмісту ПТГ з поглибленням тяжкості ПЕ при ХП, як наслідок недостатнього функціонування паращитовидних залоз (ПЩЗ) і збільшення канальцевої недостатності, сприяє гіпокальціємії і гіперфосфатемії шляхом зниження ендокринної регуляції нирковими процесами реабсорбції Са й екскреції Р. Ураховуючи регуляцію ПТГ механізмів електролітного обміну – рівня кальціємії і фосфатемії, а також участь ПТГ в запобіганні підвищення АТ шляхом трансмембранного переносу Са і забезпечення достатнього рівня кальціємії [W.Wang, 1995], стан субклінічного гіпопаратиреозу можна вважати одним з патогенетичних компонентів ПЕ при ХП.

Мікробна та грибна колонізація сечі визначена у 78,58%, 88,33% і у 96,67% вагітних 1-ї, 2-ї, 3-ї груп. Аналіз мікробного спектру виявив домінуючий вміст ентеробактерій Eschеrichia coli (45,71%, 51,67%, 63,33%), Klebsiella, Proteus  – 22,86%, 39,17%, 51,67%, з грампозитивних мікроорганізмів – Enterococcus faecalis – 17,14%, 22,5%, 26,67%, відповідно, і St. saprophyticus – 20,0%, 24,17%, 28,33%. Характер засівання в 1-й, 2-й, 3-й групах представлений бактеріально-бактеріальними та бактеріально-грибними асоціаціями у 54,29%, 72,50%, 90,0% випадків (р<0,05). У 44,29%, 70,0%, 86,67% обстежених визначені дисбіотичні порушення мікрофлори (р<0,05). Частота контамінації вагінального біотопу аеробною і анаеробною умовно-патогенною і патогенною мікрофлорою і грибами Candida albicans – 67,14%, 76,67%, 90,0%, відповідно. До спектру виділених мікроорганізмів входили 13 видів бактерій; найчастіше спостерігались Escherichia coli, St. epidermidis, Enterococcus. Ентеробактерії в 1-й, 2-й, 3-й групах виявлені у 41,42%, 55,84%, 68,34%, анаероби – Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis – у 31,43%, 40,84%, 45,0%, гриби роду Candida albicans – у 34,29%, 39,16%, 46,67%; визначено різке зниження кількості лактобактерій. Частота обсіменіння піхви асоціаціями мікроорганізмів і грибів Candida albicans – у 44,28%, 65,83%, 81,67% випадків (р<0,05), бактеріурія визначена в стані дисбіозу у 38,57%, 54,17%, 71,67% вагітних 1-ї, 2-ї, 3-ї груп (р<0,05). Порушення мікроекологічного статусу найбільше виражені при тяжкій ПЕ у жінок з ХП. Грамнегативну мікрофлору, яка має домінуючий вміст в мікробіоценозі нирок, доцільно вважати одним з етіологічних чинників розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ПЕ при ХП.

На підставі отриманих результатів і виявлення патологічних змін гомеостазу, які є патогенетичними чинниками ПЕ при ХП, а також визначення факторів ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, було розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів і досліджена його ефективність.

Після проведення терапії за даними БПП підвищилась частота задовільного стану плода в 1Б, 2Б, 3Б групах до 94,29%, 85,0%, 83,33% порівняно з 71,43%, 61,67%, 53,33% в 1А, 2А, 3А групах, відповідно (р<0,05).

За результатами допплерометричних досліджень виявлено зниження ПІ і РІ в маткових артеріях, аркуатних артеріях матки, зменшення частоти дикротичної вирізки в фазу ранньої діастоли в маткових артеріях у вагітних 1Б, 2Б, 3Б груп; спостерігалось зниження ПІ і РІ в артеріях плаценти в 1Б і 2Б групах до значень у здорових вагітних (р>0,05), а в 3Б групі поліпшення показників порівняно з такими у жінок 3А групи (р<0,05), що свідчить про покращення матково-плацентарної гемодинаміки. Нормалізація швидкості кровотоку у венозній протоці плода в 1Б і 2Б групах (р>0,05) і поліпшення такої в 3Б групі порівняно з показниками 3А групи – 56,14±2,31 і 49,33±2,02 см/с (р<0,05), зниження ПІ і РІ у середньо-мозковій артерії плода від вагітних з тяжкою ПЕ при ХП до 1,44±0,06 і 0,76±0,03 (у здорових – 1,36±0,05 і 0,70±0,03 (р>0,05) характеризує покращення плодової гемодинаміки. Зниження ПІ і РІ в артеріях пуповини в 2Б і 3Б групах до рівня в групі здорових (р>0,05), зниження СДС в артеріях пуповини і маткових артеріях у вагітних 1Б, 2Б, 3Б груп до необхідних значень (р>0,05) характеризує поліпшення маткової і фетоплацентарної гемодинаміки.

Оцінюючи адаптаційні можливості системи М-П-П за типами гормональних реакцій після лікування слід відзначити, що після загальноприйнятої терапії тільки у вагітних з ХП і тільки в 3-му триместрі нормалізувалася функціональна активність системи М-П-П. Після запропонованої терапії відновлення функціонування системи М-П-П у вагітних з ХП і з ПЕ середньої тяжкості при ХП спостерігались вже в 2-му триместрі, стан адаптації системи М-П-П характеризувався "нормальним типом" гормональної реакції; у вагітних з тяжкою ПЕ при ХП в 3Б групі відбулося поліпшення секреторних процесів в системі М-П-П порівняно з такими в 3А групі (р<0,05), що є наслідком покращення матково-плацентарного, пуповинного і плодового кровотоку.

Функціональна можливість ендокринної системи, визначена за комплексною оцінкою секреторної активності ГНС і тиреоїдним статусом, у вагітних з ПЕ при ХП в 2А і 3А групах в 2-му і 3-му триместрах при тенденції до поліпшення характеризує недостатню адаптацію у вагітних з ПЕ при хронічній запальній патології, якою є ХП. Після використання запропонованих заходів в 1Б і 2Б групах відзначена нормалізація функціонування ГНС вже в 2-му триместрі, у вагітних в 3Б групі в 2-му і 3-му триместрах спостерігалось його достовірне поліпшення, порівняно з таким в 3А групі (р<0,05). У вагітних 2Б і 3Б груп відбулося достовірне підвищення тиреоїдного статусу, порівняно з 2А і 3А групами, в 2-му і 3-му триместрах (р<0,05), що свідчить про поліпшення функціонування ендокринної системи в умовах хронічного стресу, чим є ХП.