ПРОФІЛАКТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ЖІНОК, ЯКІ БАГАТО НАРОДЖУЮТЬ

Краткое содержание

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для досягнення поставленої мети і завдань використано поетапний методологічний підхід. Так, спочатку був проведений клініко-статистичний аналіз 150 випадків ПН залежно від паритету за даними Medical Centre (Сирія). При цьому були виділені наступні групи:

І група – 50 вагітних жінок, які народжують уперше з ПН;

ІІ група – 50 вагітних жінок, які народжують повторно (другі і треті пологи) з ПН;

ІІІ група – 50 вагітних жінок, які багато народжують (більше трьох пологів) з ПН.

У подальшому було проведено клініко-лабораторну і функціональну оцінку ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів щодо розвитку ПН у 100 вагітних жінок, які багато народжуть, були розділені на дві групи:

ІV група – 50 вагітних жінок, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи;

V група – 50 вагітних жінок, які одержували лікування за розробленою нами методикою.

Контрольну групу склали 50 вагітних жінок, які народжують уперше, без акушерської і соматичної патології, розроджених через природні родові шляхи.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи полягали у використанні антигіпоксантів (вітамін Е); антиагрегантів (курантіл, трентал, компламін); спазмолітиків (но-шпа, папаверин) і комплексу вітамінів і мінералів.

Основною відмінністю запропонованої нами методики є використання лікувально-профілактичного комплексу антигомотоксичних препаратів у наступні терміни вагітності: 12-14 тижнів (формування фетоплацентарного комплексу);
22-24 тижні (у ці терміни найчастіше розвивається ПН) і в 36-38 тижнів (починається дородова підготовка) наступними препаратами: Коензим композитум і Плацента композитум за наступною схемою: по 1 ампулі (2,2мл) в/м через 1, 2, 3, 4 і 5 днів (усього на курс 5 ін’єкцій протягом 20 днів). Додатково до цього використовували в аналогічний термін вагітності препарат Гідроксіетілкрохмаль (Інфукол) по 200,0 мл в/в через день, всього 4-5 введень та аспірин 80мг 1 раз на добу терміном 14 діб.

Науковим обґрунтуванням пропонованої методики є той факт, що жінки, які багато народжуть, мають високий рівень супутньої екстрагенітальної патології (найчастіше захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки, нейроциркуляторну дистонію, гіпертонічну хворобу та варикозну хворобу), а також акушерських і перинатальних ускладнень на фоні виражених гемостазіологічних і гемодинамічних порушень.

Для оцінки основних клінічних параметрів була розроблена спеціальна карта, до якої вносили всі отримані дані особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів і післяпологового періодів. Надалі всі отримані результати були оброблені за допомогою комп’ютерної програми “Excell”.

Серед основних показників гемостазу нами були вивчені такі: визначення агрегаційної активності тромбоцитів; толерантності плазми до гепарину;
час рекальцифікації плазми; протромбіновий (тромбопластиновий) час (протромбіновий індекс); тромбіновий час; активність фібринази; фібринолітична (активаторна) активність крові; вміст антитромбіну III, а також вміст фібриногену і продуктів деградації фібрин-фібриногену (Г.И.Козинец, В.А.Макарова., 1997; Комышников В.С., 2000).

Вивчення кислотно-основного стану крові проводили на апараті
«BT-ZWOOD» (Швейцарія) із визначенням таких параметрів: рН крові;
рСО2 – парціальний тиск вуглекислого газу; НСО2 – істинні бікарбонати;
СО2 – загальний вміст вуглекислого газу; ВЕ – дефіцит/надлишок основ;
sВС – стандартний бікарбонат; sВЕ – стандартні надлишкові основи; рО2 – кисневе насичення крові.

З основних показників гемодинаміки вивчали: центральний венозний тиск (ЦВТ); об’єм крові, що циркулює (ОЦК); об’єм плазми, що циркулює (ОЦП); об’єм еритроцитів, що циркулюють (ОЦЕ). При цьому проводили розрахунок ОЦК, ОЦП і ОЦЕ на 1 кг маси тіла жінок. Вивчення показників гемодинаміки проводили на кардіомоніторі.

Ехографічні та допплерометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апараті “Toshiba” та “Siemens  – Sonoline SL–250”: визначення кількості і тривалості дихальних рухів плоду (ДРП); рухову активність плоду (РАП); тонус плоду (ТП); структуру плаценти (СП), як один з показників враховували ступінь зрілості плаценти (СЗП); об’єм навколоплідних вод (ОНВ). Отримані дані аналізували згідно зі шкалою оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (В.В.Митьков, М.В.Медведев, 1996).

Допплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі «мати-плацента-плід» проводили на тому самому апараті, що дає змогу одержувати зображення досліджуваної судини з подальшою реєстрацією допплерограм. Застосовували комбінований датчик з частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі, і частотний фільтр на рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку (КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) і систоло-діастолічне відношення (СДВ). Допплерометричні дослідження кровотоку робили в артерії пуповини (АП), у правій і лівій маткових артеріях (МА), середній мозковій артерії плода (СМА). В наших дослідженнях ми використовували діагностичні критерії порушень кровообігу у функціональній системі «мати-плацента-плід» у 3 триместрі вагітності, запропоновані А.І.Стрижаковим і співавт (В.В.Митьков, М.В.Медведев, 1996).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плоду під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Hewlett Packard “Series 50”; Biomedica “O.T.E. 2226”. Інтерпретацію отриманих даних проводили згідно зі шкалою оцінки реактивності серцево-судинної системи плоду (В.В.Митьков, М.В.Медведев, 1996).

Вивчення ендокринологічного статусу проводили шляхом визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну людини і плацентарного лактогену (В.В.Митьков, М.В.Медведев, 1996).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера (Минцер А.П., 1999). Графіки оформлювалиь за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Відповідно до поставленої мети і задач дійсного наукового дослідження на першому етапі був проведений порівняльний клініко-статистичний аналіз розродження 150 жінок, які багато народжують, з ПН. Як свідчать результати проведених досліджень, середній вік жінок істотно відрізнявся за групами. Так, якщо в жінок, які народжують уперше, цей показник склав 18,1±1,9 роки, то в ІІ групі він зріс до 22,3±2,1 і в ІІІ –
до 33,7±2,8 років, відповідно.

В останні роки все частіше в літературі розглядаються питання про істотну значимість соціальних аспектів у жінок, які багато народжують (Нурі Салем Белазі, 2002; Орлова В.С., 2005). Аналіз місця мешкання обстежених жінок встановив, що пацієнтки І групи частіше проживали в міській місцевості (64,0%), а жінки, які багато народжують – навпаки, у сільській (76,0%). Крім того, у ході досліджень виявлено низький соціальний рівень у жінок, які багато народжують, зазвичай є малограмотними, ніколи не користувалися контрацептивами, виконують важку домашню і господарську роботу з обслуговування родини.

Аналізуючи основні антропометричні дані обстежених жінок слід зазначити, що у тих, хто народжує уперше і повторно фіксували нормальні показники (70,0% і 58,0%), а у жінок, які багато народжують  – високий рівень дефіциту (32,0%) і надлишку маси тіла (20,0%). Серед основних анамнестичних даних звернули особливу увагу на вік настання менархе, що склав трохи більш 12 років, а також на початок статевого життя, що коливалося в межах 17-18 років.

У сучасній літературі неодноразово піднімали питання про значимість репродуктивного анамнезу в прогностичному аспекті наступних вагітностей (Бурдули Г.М. і співавт., 2002; Вороненко Ю.В. і співавт., 2004; Запорожан В.М., 2006). Отримані нами дані свідчать про виражені розходження репродуктивного анамнезу. При цьому, у всіх трьох групах відзначений низький рівень артифіційних абортів (2,0%–4,0%) на фоні високої частоти мимовільних ранніх абортів (8,0% – 16,0%). Дуже показовим є значний рівень репродуктивних втрат в анамнезі
(ІІ група – 10,0% і ІІІ група – 16,0% ) і передчасних пологів (по 4,0% у ІІ і ІІІ групах, відповідно). При вивченні інтергенетичного інтервалу обстежених жінок встановлені його коливання в межах 2 років у жінок, що народжують повторно, і тих, які багато народжують.

Результат попередніх вагітностей, безсумнівно, пов’язаний з інтервалом між родами близько двох років, що веде до значного рівня частоти гестаційних ускладнень. Це обумовлено функціональним виснаженням адаптаційних механізмів у разі вагітності у жінок, які багато народжують, на тлі реабілітації організму після попередніх пологів. Це особливо стосується жінок, зачаття в яких відбулося ще в період лактації чи збіглося з його закінченням (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Г.К.Степанковская, 2005).

Спираючись на наведені результати, слід зазначити що під час попередніх вагітностей спостерігався високий рівень анемії (ІІ група – 70,0% і ІІІ – 82,0%); прееклампсії (ІІ група – 20,0% і ІІІ – 32,0%) і ПН (ІІ група – 16,0% і ІІІ – 28,0%, відповідно). Інші варіанти ускладнень (невиношування, недоношування і перинатальні втрати в анамнезі) траплялися набагато рідше (6,0-16,0%).

Найбільш виражені розходження між групами мали місце під час вивчення частоти екстрагенітальної патології. У міру збільшення паритету відзначене і збільшення частоти соматичної захворюваності. Особливо наочно ця закономірність проглядалася у разі оцінки частоти анемії (І гр. – 28,0%; ІІ гр. – 44,0% і ІІІ гр. – 92,0%); гепатохолециститу (ІІ гр. – 4,0%; ІІ гр. – 8,0% і ІІІ гр. – 16,0%); гіпертонічної хвороби (І гр. – 2,0%; ІІ гр. – 6,0% і ІІІ гр. – 18,0%); тиреоїдної патології (І гр. – 6,0%; ІІ гр. – 8,0% і ІІІ гр. – 12,0%) і варикозної хвороби (І гр. – 2,0%; ІІ гр. – 4,0% і ІІІ гр. – 10,0%, відповідно), що збігається з думкою більшості авторів про підвищення рівня соматичної захворюваності залежно від паритету (Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Шехтман М.М., 2004, Серов В.Н. и соавт., 2005;).

Отже, як показали результати вивчення преморбідного тла залежно від паритету пологів, найбільш виражені розходження між групами можна спостерігати з боку репродуктивного і соматичного анамнезу за рахунок переважання основних факторів ризику саме в жінок, які багато народжують.

Дуже показовими у порівняльному аспекті є дані про особливості клінічного перебігу гестаційного періоду. Так, у І половині вагітності варто вказати на збільшення частоти всіх показників зі зростанням числа пологів, але особливо таких, як анемія (І гр. – 42,0%; ІІ гр. – 68,0% і ІІІ гр. – 98,0%) і соматична патологія (І гр. – 12,0%; ІІ гр. – 24,0% і ІІІ гр. – 36,0%, відповідно). Така сама закономірність мала місце після 20 тижнів вагітності. При цьому, значно підвищувався рівень гестаційної анемії (І гр. – 42,0%; ІІ гр. – 58,0% і ІІІ гр. – 92,0%) і ПН (І гр. – 40,0%; ІІ гр. – 52,0% і ІІІ гр. – 62,0% відповідно). На нашу думку, така висока частота акушерських ускладнень у жінок, які багато народжують, пояснюється високим рівнем супутньої екстрагенітальної патології й обтяженого репродуктивного анамнезу за рахунок низького інтергенетичного інтервалу (близько 2 років).

Ми вважали за доцільне вивчити структуру ПН у жінок обстежених груп. Передусім необхідно відзначити явну перевагу в І групі компенсованої ПН (62,0%); у ІІ групі – компенсованої (46,0%) і субкомпенсованої (28,0%). На відміну від цього, у жінок, які багато народжують, діагностовано високу частоту декомпенсованої (42,0%) та субкомпенсованої форми ПН (32,0%).

У такому ж аспекті ми розглянули й терміни розвитку ПН у жінок різних груп. Так, у жінок, які народжують уперше, у більшості випадків (68,0%) перші симптоми ПН були відзначені в 33-35 тижнів; у тих, хто народжує повторно, не тільки в 33-35 тижнів (48,0%), але й у 29-32 тижнів (32,0%). Зовсім інша картина мала місце у жінок, які багато народжують, тому що основні симптоми ПН з’являлися вже в 20-28 тижнів (34,0%) і в 29-32 тижнів (40,0%), а тільки в кожному четвертому випадку (24,0%) вона розвивалася в 33-35 тижнів.

Безумовно, описані вище розходження істотно вплинули й на терміни розродження. Виходячи з отриманих даних, можна виділити високу частоту передчасних пологів у жінок, які багато народжують (22,0%), за рахунок зазначених ускладнень у клінічному перебігу гестаційного періоду.

Дані літератури (Закирова Н.И., 2000; Нурі Салем Белазі, 2002 Орлова В.С., 2005; Mate al mortality, 2003) свідчать про високий рівень ускладнень підчас розродження жінок, які багато народжують.

Як свідчать отримані дані, основними ускладненнями в пологах у жінок, які багато народжують, були: передчасний розрив плодових оболонок (І група – 22,0%; ІІ група – 30,0% і ІІІ група – 48,0%) і аномалії пологової діяльності (І група – 12,0%; ІІ група – 22,0% і ІІІ група – 42,0%), хоча можна виділити і значний рівень акушерських кровотеч (І група – 10,0%; ІІ група – 14,0% і ІІІ група – 32,0%).
У свою чергу, це призвело до росту частоти кесаревих розтинів у міру наростання паритету (І група – 18,0%; ІІ група – 22,0% і ІІІ група – 34,0% відповідно). Дуже цікавим є той факт, що в структурі показань до абдомінального розродження у жінок, які багато народжують, переважала гостра гіпоксія плода на фоні декомпенсованої хронічної ПН, але в ІІІ групі це показання становило 41,2%,
а в І групі і ІІ групі відповідно: 22,2% та 28,6%. Тобто зі зростанням кількості пологів зростає частота декомпенсованої ПН.

Оцінюючи перинатальні наслідки розродження, варто вказати на збільшення сумарної частоти асфіксії новонароджених різноманітного ступеня тяжкості
(І група – 10,0%; ІІ група – 16,0% і ІІІ група – 32,0% ), а також значний пологовий травматизм (8,0%) в ІІІ групі. Надалі це вплинуло й на частоту ранньої неонатальної захворюваності із переважанням в ІІІ групі постгіпоксичної енцефалопатії (24,0%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (12,0%); геморагічного синдрому (8,0%) і гіпербілірубінемії (6,0%). Перинатальні втрати також зростали в міру підвищення паритету: І група – 20,0‰; ІІ група – 40,0‰ і
ІІІ група – 80,0‰. При цьому в її структурі частіше інших мали місце респіраторний дистрес-синдром на фоні глибокої недоношуваності (4 із 7 випадків) і постнатальна інфекція (2 із 7 випадків). Ці дані збігаються з думкою провідних перинатологів (Бурдули Г.М. і співавт., 1998; Чайка В.К., 1999) про істотну роль паритету в прогнозуванні плодових втрат.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, терміни розвитку і клінічний перебіг ПН залежать від паритету, при цьому у жінок, які багато народжують, це ускладнення розвивається на тлі соматичної захворюваності, досить рано (з 20-28 тижнів) з перевагою субкомпенсованих та декомпенсованих форм і вираженою клінічною симптоматикою. Природно, що на такому несприятливому тлі підвищується ризик розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Це стало для нас достатньо переконливим обґрунтуванням актуальності обраної наукової задачі.

Як свідчать клінічні дослідження наступного етапу нашої роботи, у жінок
ІV и V груп були відзначені аналогічні особливості преморбидного тла, клінічного плину вагітності, пологів і стану немовлят як і на попередньому етапі.

Для глибшого розуміння процесів, що відбуваються, на наш погляд, необхідне вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також гемостазіологічних і гемодинамічних порушень, що відіграють істотну роль у патогенезі ПН (Венцківський Б.М. і співавт., 2002; Камінський В.В., 2004).

З огляду на високий рівень різноманітних ускладнень вже в І половині вагітності підчас оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу були вивчені основні клініко-лабораторні і функціональні показники в такі терміни вагітності: 18-20; 28-30 і 36-38 тижнів. Ці терміни були визначені в зв’язку з особливостями функціонального стану фетоплацентарного комплексу, що мають місце у разі розвитку ПН у жінок, які багато народжують (Нурі Салем Белазі, 2002; Орлова В.С., 2005).

Як свідчать отримані дані. вже в 18-20 тижнів відповідно до підсумкової оцінки стану фетоплацентарного комплексу ехографічні ознаки компенсованої ПН спостерігали в кожному п’ятому випадку (20,0%), а субкомпенсовані – відповідно в 4,0% спостережень. Достовірні розходження з боку гемодинамічних і ендокринологічних показників до цього терміну вагітності були відсутні (р > 0,05).

У 28-30 тижнів відповідно до підсумкової оцінки стану фетоплацентарного комплексу рівень компенсованих порушень у системі «мати-плацента-плід» виріс до 28,0%; у 8,0% – діагностовано субкомпенсовані зміни й в одному випадку (2,0%) – декомпенсовані.

Гемодинамічні порушення в цей термін гестації характеризувалися посиленням кровотоку в артерії пуповини (СДВ КШК – до 5,2±0,3 і ІР – до 1,2±0,1; р < 0,05) і в маткових артеріях (СДВ КШК – до 2,4±0,1 і ІР – до 0,7±0,03; р < 0,05) на фоні зниження кровотоку у середньомозковій артерії плоду (СДВ КШК – до 5,0±0,4 і ІР – до 0,4±0,01; р < 0,05). Ендокринологічні порушення мали менш виражений характер, що виявлялося достовірним зниженням рівня естріолу
(до 27,4±1,3 нмоль/л; р < 0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту кортизолу (до 729,1±17,5 нмоль/л; р < 0,05).

Зміни функціонального стану фетоплацентарного комплексу в 28-30 тижнів мають більш виражений характер, що підтверджується збільшенням частоти асиметричної форми затримки розвитку плоду, порушень його дихальної і рухової активності; передчасним дозріванням плаценти, також появою гемодинамічних і ендокринологічних порушень. Безумовно, така ситуація потребує проведення адекватної корекції для попередження надалі перинатальної патології.

Напередодні розродження за підсумковою оцінкою стану фетоплацентарного комплексу в 38-40 тижнів компенсовані ехографічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу траплялися в 44,0% випадків; субкомпенсовані – 20,0% і декомпенсовані – відповідно в 10,0% спостережень.

Одночасно з вищеописаними змінами була діагностовано подальшу зміну матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверджується зниженням коефіцієнта достовірності з 0,05 у 28-30 тиж. до 0,01 – напередодні розродження. Характер ендокринологічних порушень також змінився у бік прогресивного зменшення рівня естріолу (до 30,2±2,1 нмоль/л; р < 0,01) і збільшення вмісту кортиз­олу (до 932,1±17,8 нмоль/л; р < 0,01), а також зниженням інших досліджуваних показників: прогестерону (до 481,5±12,1 нмоль/л; р < 0,05); ХГЛ
(до 252,1±21,4 нмоль/л; р < 0,05) і плацентарного лактогену (до 202,1±12,5 нмоль/л; р < 0,05).

Отже, функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок, які багато народжують, напередодні розродження характеризується високим рівнем порушень з боку функціонального стану плоду, плаценти й ОНВ на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень, переважно, субкомпенсованого характеру, але в ряді випадків і декомпенсованими змінами, що призводить до високої частоти оперативного розродження. Природно, що в такій ситуації особливої уваги заслуговують показники системного гемостазу і центральної гемодинамики.

Як свідчать дані сучасної літератури (Макацария А.Д. и соавт., 2005), підвищення коагуляційного потенціалу під час вагітності з фізіологічним перебігом, є прояв хронічного внутрішньосудинного згортання. Даний стан гемостазу розглядають як підготовку організму матері до крововтрати під час пологів, а підвищення активності антикоагулятної системи – як попередження тромботичних ускладнень під час вагітності.

Отримані нами результати вказують, що вже в 18-20 тижнів мають місце достовірні розходження між контрольною (КГ) й ІV основною групами. У першу чергу, це стосувалося тромбоцитарної ланки гемостазу: достовірне зниження числа тромбоцитів (ІV група – 220,3±4,8 ´ 109 і КГ – 264,8±5,8 ´ 109; р < 0,05); збільшення їх спонтанної агрегації (ІV група – 25,9±0,7% і КГ – 20,1±0,5%; р < 0,05)
за одночасного зниження агрегації тромбоцитів із рістоміцином (ІV група – 15,7±0,9 сек. і КГ – 29,1±0,6 сек.; р<0,01), з АДФ (ІV група – 16,0±0,8 сек. і КГ – 21,5±0,4 сек; р < 0,05) і тромбіном (ІV група – 22,8±0,6 сек. і КГ – 27,4±0,7 сек;
р < 0,05). Крім того, у цей же термін відзначене достовірне збільшення ПІ
(ІV група – 101,4±2,3% і КГ – 93,6±1,5%; р < 0,05), вкорочення АЧТВ, що характеризує активність факторів «внутрішнього» шляху згортання крові
(ІV група – 39,8±1,1 сек і КГ – 46,2±1,2 сек; р < 0,05), а також різкий ріст ЕТ
(ІV група – до 81,4(±7,2%; р < 0,001) і ПСТ (IV група – до 66,9±5,3%; р < 0,001). Останній момент дозволяє виявити високу концентрацію розчинних комплексів мономерів фібрину, що утворяться у разі впливу патологічно активного тромбіну на фібриноген.

У наступний досліджуваний термін (28-30 тижнів) додатково до вищеописаних змін системного гемостазу у жінок, які багато народжують відбувалося зменшення АТ ІІІ, що характеризував загальний антикоагулянтний потенціал крові (ІV група – 0,10±0,01 г/л і КГ – 0,15±0,01 г/л; р < 0,05) за одночасного підвищення вмісту фібриногену (ІV група – 6,1±0,1 м/л і КГ – 3,8±0,2 г/л; р < 0,05). Аналогічна закономірність збереглася і напередодні розродження.

Резюмуючи встановлені особливості гемостазу. можна зазначити одночасну активацію тромбоцитарної та прокоагулянтної ланок у жінок, які багато народжують, що можна трактувати як хронічний синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, на фоні якого підвищений ризик розвитку плацентарної недостатності, на що також указують деякі автори (Венцківський Б.М. і співавт., 2002; Камінський В.В., 2004).

Оцінюючи отримані показники, варто зазначити наявність виражених змін з боку ряду показників кислотно-основного стану вже в 18-20 тижнів, що полягали в достовірному збільшенні рО2 (КГ – 44,5±2,7 кПА і IV – 57,1±3,1 кПА; р < 0,05) і СО2 (КГ – 91,8±2,7 кПА і IV – 100,7±2,7 кПА; р < 0,05) на тлі одночасного зниження sВЕ (КГ – 54,1±2,2 ммоль/л і IV – 43,8±2,5 ммоль/л; р < 0,05). Зміни з боку всіх інших показників носили не достовірний характер (р > 0,05). Вивчення основних показників гемодинаміки в цей же термін вагітності вказує, що достовірні зміни мали місце тільки з боку ОЦЕ (КГ – 1,8±0,1 мол/кг і IV – 1,1±0,1 мол/кл;
p <0,05).

У наступний досліджуваний термін (28-30 тижнів) зміни з боку кислотно-основного стану крові носили більш виражений характер, що підтверджується додатково до вищеописаних змін достовірним зниженням рСО2 (КГ – 40,1±2,1 кПА і ІV – 33,4±2,1 кПА; р < 0,05). Зміни з боку центральної гемодинаміки також стали більш істотними, про що свідчить додаткове достовірне зниження ЦВТ
(КГ – 117,1±1,4 мм і ІV – 110,1±1,2 мм; р < 0,05) і ОЦК (КГ – 75,4±1,6 мол/кг і
IV – 68,2±1,2 мол/кг; р < 0,05). Зміни з боку кислотно-основного стану і центральної гемодинаміки напередодні розродження носили аналогічний характер.

Аналіз проведених даних свідчить, що у вагітних жінок, які багато народжують, є стійка тенденція до зниження всіх показників центральної гемодинаміки і зміни кислотно-основного стану крові вбік метаболічного ацидозу, на що вказує дефіцит основ і зниження рівня істинного бікарбонату. Проте, зазначений ацидоз частково компенсується збільшенням парциального тиску О₂ і насичення їм гемоглобіну з одночасним зниженням насичення крові вуглекислотою. Такий стан, на нашу думку, обумовлено кількаразовими вагітностями, коли більш інтенсивно проходять обмінні процеси і переважає грудний тип подиху. Крім того, це свідчить про необхідність адекватної корекції центральної гемодинаміки і кислотно-основного стану крові у жінок, які багато народжують, що дозволить знизити частоту і ступінь виразності субкомпенсованих та декомпенсованих форм ПН.

Найбільш виражені розходження між групами залежно від використаної лікувально-профілактичної методики мали місце тільки після 20 тижнів вагітності. Так, завдяки нашій методиці вдалося знизити частоту різних форм ПН (IV група – 42,0% і V – 26,0%). На нашу думку, однією з основних причин такої тенденції
є зниження погіршень соматичної захворюваності (IV група – 26,0% і V – 16,0%)
і гестаційної анемії (IV група – 88,0% і V – 70,0%). Серед інших позитивних моментів варто виділити зменшення частоти прееклампсії (IV група – 32,0% і
V – 14,0%).

Істотні розходження між групами встановлені й підчас оцінки структури ПН у жінок, які багато народжують. Так, якщо на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів переважали субкомпенсована та декомпенсована форми ПН (62,4%), то у разі використання запропонованої методики більш ніж у половині випадків мала місце компенсована (57,1%), а декомпенсовану форму ПН вдалося попередити.

За термінами розвитку всі основні клінічні прояви в V групі починалися з
33-35 тижнів (60,0%), при тому, що в IV групі у 70,0% спостережень клінічні прояви починалися до 33 тижнів гестаційного періоду. Аналогічна закономірність мала місце і з боку частоти основних клінічних проявів ПН.

Підтвердженням цьому служить той факт, що вдалося знизити рівень максимального клінічного прояву (наявність усіх трьох симптомів плацентарної недостатності з 70,0% у IV групі до 32,0% на тлі запропонованої нами методики. Ще одним позитивним моментом є зменшення частоти передчасного розродження (IV група – 16,0% і V – 6,0% відповідно).

Результатом перерахованих вище розходжень клінічного перебігу гестаційного періоду є й безпосередні результати розродження. Так, завдяки використанню запропонованої методики відбулося зниження частоти передчасного розриву плодових оболонок (IV група – 36,0% і V – 20,0%); аномалій родової діяльності (IV група – 22,0% і V– 14,0%) і дистресса плода (IV група – 16,0% і
V– 10,0%), внаслідок чого зменшився рівень абдомінального розродження
(IV група – 28,0% і V – 16,0%). Основним показанням до операції кесарева розтину у жінок V групи було неефективне лікування гострої гіпоксії на фоні хронічної ПН (87,5%).

Перинатальні наслідки розродження свідчать про ефективність запропонованої нами методики, тому що вдалося знизити частоту інтранатальної асфіксії (IV група – 30,0% і V – 14,0%) і затримки розвитку плоду (IV група – 26,0% і V – 16,0%), а також рівень інтраамніального інфікування (IV група – 8,0% і V – 4,0%) і родового травматизму (IV група – 6,0% і V – 2,0%, відповідно).
У постнатальному періоді відзначене зменшення постгіпоксичної енцефалопатії
(IV група – 22,0% і V – 10,0%) і попередження геморагічного синдрому і гіпербілірубінемії. Сумарні перинатальні втрати знизилися з 80,0‰ на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів до 40,0‰ у разі використання запропонованої методики.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень використання запропонованої нами методики у жінок, які багато народжують, дає змогу істотно знизити частоту ПН за рахунок субкомпенсованих та декомпенсованих форм, а також покращити перинатальні наслідки розродження

 

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання – зниження частоти розвитку ПН та перинатальних втрат у жінок, які багато народжують, на підставі вивчення результатів клініко-ехографічних, допплерометричних, ендокринологічних, гемостазіологічних і гемодинамічнмих особливостей, а також розробки та впровадження у клінічну практику комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1.   Частота декомпенсованих форм ПН зростає в міру паритету: у жінок, які народжують уперше – 16,0%; у тих, що народжують повторно – 32,0% і у жінок, які багато народжують – 42,0%. У структурі ПН у жінок, які народжують уперше переважає компенсована форма (62,0%); у тих, що народжують повторно – субкомпенсована (46,0%) та декомпенсована (28,0%); у жінок, які багато народжують, частіше трапляється декомпенсована (42,0%) та субкомпенсована (32,0%). Особливості клінічного перебігу ПН у жінок, які багато народжують, діагностуються уперше в терміні 20-28 тижнів (34,0%).

2.   Компенсовані ехографічні зміни функціонального стану фетоплацентарного комплексу у жінок, які багато народжують напередодні розродження становлять 44,0%; субкомпенсовані – 20,0% і декомпенсовані – відповідно в 10,0%. Зміни матково-плацентарно-плодового кровотоку характеризуються посиленням кровотоку в судинах пуповини і матки за одночасного зниження кровотоку у плода. Дисгормональні порушення проявляються зменшенням рівня естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену на тлі одночасного збільшення вмісту кортизолу.

3.   Гемостазіологічні порушення у жінок, які багато народжують, починаються з 18-20 тижнів і стосуються тромбоцитарної ланки гемостазу (зниження числа тромбоцитів за одночасного збільшення їх спонтанної агрегації) і активності факторів «внутрішнього» шляху згортання крові (збільшення протромбинового індексу й скорочення активованого часткового тромбопластинового часу). У 28-30 тижнів додатково відбувається зниження антикоагулянтного потенціалу крові (зменшення вмісту антитромбіну ІІІ і збільшення вмісту фібриногену), що можна трактувати як хронічний синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, на фоні якого підвищений ризик розвитку ПН.

4.   У жінок, які багато народжують, має місце стійка тенденція до зниження всіх показників центральної гемодинаміки (28-30 тижнів) і зміни кислотно-основного стану крові (18-20 тижнів) вбік метаболічного ацидозу, на що вказує дефіцит основ і зниження рівня істинного бікарбонату. Зазначений ацидоз частково компенсується збільшенням парціального тиску О2 і насичення їм гемоглобіну з одночасним зниженням насичення крові вуглекислотою, що обумовлено переважанням грудного типу дихання.

5.   Розродження жінок, які багато народжують характеризується високою частотою передчасного розриву плодових оболонок (48,0%); аномалією пологової діяльності (42,0%) і акушерських кровотеч (32,0%), що призводить до високого рівня кесаревих розтинів (34,0%), а в структурі показань провідними є неефективне лікування гострої гіпоксії на фоні хронічної ПН (41,2%).

6.   Перинатальні наслідки розродження у жінок, які багато народжують, характеризуються високою частотою інтранатальної асфіксії (32,0%), затримкою розвитку плоду (26,0%) і пологовим травматизмом (8,0%). У ранньому неонатальному періоді має місце значний рівень постгіпоксичної енцефалопатії (24,0%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (12,0%); геморагічного синдрому (8,0%) і гіпербілірубінемії (6,0%). Сумарні перинатальні втрати складають 80,0‰.

7.   Впровадження запропонованих лікувально-профілактичних заходів дає змогу знизити частоту різних форм ПН (з 42,0% до 26,0%) і одночасно збільшити рівень компенсованої форми (з 37,6% до 57,1%) на тлі відсутності декомпенсованої форми ПН. Перинатальні наслідки розродження свідчать про ефективність запропонованої методики: зниження частоти інтранатальної асфіксії (з 30,0% до 14,0%), затримки розвитку плода (з 26,0% до 16,0%), родового травматизму (з 6,0% до 2,0%) та перинатальних втрат (з 80,0‰ до 40,0‰).