ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ плацентарной недостаточности у беременных с артериальной ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Тип:
Автореферат
Краткое содержание:
Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань комплексно в динаміці вагітності (І-а та ІІ-а половини) обстежено 195 жінок, із них 145 хворих на первинну артеріальну гіпертензію (АГ) – основна група та 50 соматично здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності – контрольна група. При обстеженні вагітних старанно вивчався соматичний, акушерський та гінекологічний анамнези, проводилось клініко-лабораторне та інструментальне дослідження. Для діагностики АГ використана Міжнародна класифікація хвороб Х перегляду, заснованої за рекомендаціями ВООЗ (1998) та Міжнародного товариства гіпертензії 1999 року, а також Європейського товариства кардіологів (2003) по діагностиці, лікуванню та профілактиці артеріальної гіпертензії. Серед 145 вагітних, хворих на АГ з легким перебігом захворювання (м'яка АГ): систоличний артеріальний тиск (САТ) = 140–159 мм рт.ст. та діастоличний артеріальний тиск (ДАТ) = 90-99 мм рт.ст. було 78 (53,8 %) жінок, артеріальна гіпертензія ІІ ступеня тяжкості (помірна): САТ = 160–179 мм рт.ст. та ДАТ = 100-109 мм рт. ст. мала місце у 60 (41,4 %) хворих та у 7 (4,8 %) жінок – ІІІ ступеня (тяжкого): САТ ≥180 мм рт.ст. та ДАТ ≥ 110 мм рт.ст.
Для оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу проведено дослідження вмісту прогестерону (П), естрадіолу (Е2), естріолу (Е3) та плацентарного лактогену (ПЛ) радіоімунологічним методом за допомогою стандартних тест систем "ХОП-ІБОХ-АНБ" (Білорусь).
Стан процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали по накопиченню гідроперекисів ліпідів (ГЛ) за допомогою тіоціаната амонія на спектрофотометрі (Spekol-II) при 480 нм методом Л.А.Романової, І.Д.Стальної (1977). Результати виражали в мкмолях на мл еритроцитів. Рівні дієнових кон'югат (ДК) та малонового диальдегіду (МДА) визначали за допомогою метода І.Д.Стальної (1977). Результати виражали в мкмолях на мл (малоновий диальдегід) і в умов. од./мл (дієнові кон'югати).
Стан ферментативного антирадикального антиперекисного захисту вивчали шляхом дослідження ферментів: супероксиддисмутази (СОД), каталази (К), глутатіонпероксидази (ГлПК) та відновленого глутатіону (GSH). Активність ферментів в еритроцитах оцінювали за колориметричними реакціями: для СОД (метод Н.А.Переслигина, 1990), каталази (R.E.Beers et al., 1952), відновленого глутатіону (G.Sedlak et al., 1968).
Інтенсивність окисної модифікації білків (ОМБ) сироватки крові визначали за методом Е.Е.Дубініної та співавт. (1995) на спектрофотометрі Spekol-II при довжині хвилі 360 нм, 370 нм, 430 і 530 нм. Розрахунок вели на 1 мл сироватки крові. Принцип оцінки інтенсивності окисної модифікації білків заснований на реакції взаємодії окисних амінокислотних залишків з 2,4-денітрофенілгідрозином (2,4-ДФГ) з утворенням його похідних. В результаті окислення білків утворюються альдегідні та кетонові угруповання амінокислотних залишків, що взаємодіють з 2,4-ДФГ.
Рівень плацентарних білків: трофобластичний β-глікопротеін (ТБГ), α2-мікроглобулін фертильності (АМГФ) та плацентарний α1-мікроглобулін (ПАМГ), а також ембріонального білка альфа-фетопротеїну (АФП) визначали методом імуноферментного аналізу на основі моноклональних антитіл. Кров брали ранком натще для включення вираженої добової варіабельності ПАМГ, пов'язаної з кинетикою інсуліну.
Концентрацію циклічних нуклеотидів (ЦН): циклічний аденозінмонофосфат (цАМФ) і гуанозінмонофосфат (цГМФ) визначали за допомогою стандартних наборів "Immunoteсh" (Чехія). Дослідження проводились за методикою виробника.
Для оцінки стану та характеру серцевої діяльності плода проводили кардіотокографічне (КТГ) дослідження з використанням нестресового тесту на біомоніторі "ВМТ 9141" фірми RTF. Дані кардіотокограм оцінювали за шкалою W.Fisher (1976). Оцінка біофізичного профілю плода (БПП) проводилась за методом A.M.Vintzeleos (1983). Вивчався стан матково-плодово-плацентарного кровообігу. Доплерометричне дослідження проводилось на апараті "Aloka-SSD-2000".
Аналіз перебігу вагітності, пологів та післяполгового періоду у жінок з артеріальною гіпертензією проведено з урахуванням стану матері та плода, тяжкості захворювання, змін в системі ПОЛ-АОСЗ, пероксидації білків, системи циклічних нуклеотидів, білків плаценти та фетоплацентарного комплексу.
Стан новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження одразу після народження (на 1-й та 5-й хв.) за 10-бальною шкалою Апгар, даними фізичного розвитку (маса, зріст) та особливостями перебігу раннього неонатального періоду.
Статистична обробка матеріалу проводилась методами варіаційної статистики, прийнятими в медицині та біології, з використанням критеріїв Стьюдента і Фішера, стандартних та спеціалізованих програм. Використано метод кореляційного аналізу.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз перебігу вагітності і пологів у жінок з первинною артеріальною гіпертензією виявив високу частоту акушерських та перинатальних ускладнень. Найбільш серйозним та частим ускладненням була прееклампсія вагітних, яка мала місце у 58 (40,0 %) хворих, що більше, ніж в 10 разів перевищує цей показник у здорових (p<0,05). Поєднана прееклампсія значно погіршує прогноз для матері і плода, зростає схильність до переривання вагітності і до антенатальної загибелі плода. Одним із частих ускладнень при АГ є також плацентарна недостатність (39,3 %), проявами якої є гіпоксія плода (дистрес) – 24,8 % (у здорових – 4 %, p<0,05) і затримка його росту (20,0 %). Вираженість і частота таких ускладнень залежить від тяжкості захворювання у матері. Звертає на себе увагу і невиношування вагітності, яке спостерігається в 3 рази частіше, ніж у здорових (p<0,05). В пологах: несвоєчасний вилив навколоплодових вод (20,0 проти 8,0 % у здорових), підвищена крововтрата (9,6 і 2,0 % відповідно, p<0,05), зростання частоти кесаревого розтину (19,3 %).
Враховуючи ключову роль вільнорадикальних метаболітів (активні форми кисню, азоту) у розвитку судинної дисфункції при різній системній васкулярній патології (гіпертонічна хвороба, атеросклероз та інші) ми допустили, що в патогенезі плацентарної недостатності при артеріальній гіпертензії важливу роль відіграє дисбаланс продукції і нейтралізації активних форм кисню. Тому нами було проведено дослідження показників оксидантного та антиоксидантного статусу у вагітних з артеріальною гіпертензією.
Якщо фізіологічна вагітність супроводжується стабільно персистуючим оксидантним стресом, що можливо пояснити паралельним зростанням активності тканинних антиоксидантних ферментів, які мають адаптивну природу і є основним фактором стабілізації оксидантного стресу, то у хворих на АГ виявлено активацію вільнорадикальних процесів. Так, відзначено збільшення як первинних продуктів – дієнових кон'югат (ДК), так і вторинних – малонового диальдегіду (МДА) в порівнянні з показниками контрольної групи (табл. 1). Надмірне утворення гідроперекисів і вторинних вільних радикалів під час ланцюгової реакції ПОЛ призводить до ушкоджень біологічних мембран, порушенню анаболічних процесів.
У вагітних з поєднаною прееклампсією зростає інтенсивність ПОЛ, змінюється співвідношення проміжних і кінцевих продуктів вільнорадикальних реакцій окислення. Кількість МДА було збільшено в порівнянні з фізіологічною вагітністю на 57 % і на 39 % – з легким ступенем прееклампсії. Таким чином, установлено зв'язок між ступенем розвитку прееклампсії і збільшенням МДА в крові вагітної, що свідчить про реалізацію великої кількості реакцій ПОЛ до кінцевих стадій розгалуженого механізму, що зумовлено недостатністю АОСЗ. Високий рівень МДА може також свідчити про підвищення фосфолітазної активності, яка є однією із причин підвищення рівня вазопресорних простагландинів в крові. Підвищення накопичення МДА при тяжкій прееклампсії до 103,3±1,21 при 59,9±1,91 мкмоль/мл ер. в контрольній групі (p<0,05), володіючою, як відомо, мембранотоксичними властивостями, може бути причиною порушення основної функції еритроцитів – транспорту кисню до тканин, розвитку гіпоксії і порушенню окисно-відновних процесів в організмі вагітної з гіпертонічною хворобою. Спостерігається і збільшення первинних продуктів ПОЛ гідроперекисей (ГП), особливо при прееклампсії, де відзначається їх зріст на 25 %.
