Профілактика ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду у пацієнток, які страждають на різні форми ГЕМОРОЮ

Краткое содержание

Об’єкт та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставле­них задач була розроблена програма дослідження, яка містила 4 етапи.

На першому етапі дослідження на 3–5 добу після пологів опитано та обстежено 850 породіль щодо виявлення жінок, які під час вагітності страждають на геморой. Це пов’язано з тим фактом, що така патологія у медичній документації дуже часто не реєструється. Далі для визначення впливу геморою на виникнення акушерських ускладнень був проведений клініко-статистичний аналіз амбулаторних карт вагітних, історій пологів 318 жінок, які під час вагітності страждали на геморой, і 50 жінок без геморою.

На другому етапі проведено обстеження 380 вагітних щодо визначення пацієнток із різними формами геморою, проспективне дослідження щодо визначення особливостей клініко-лабораторних показників у 157 вагітних, які страждають на різні форми геморою, проведено їх комплексне обстеження. Групи вагітних були сформовані залежно від форми геморою. До 1 групи увійшли 64 жінки, які мали безсимптомну форму геморою, до 2 групи — 93 пацієнтки, які страждали на симптомну форму геморою. Контрольну групу склали 30 умовно здорових вагітних.

На третьому етапі були розроблені лікувально-профілактичні заходи для жінок із безсимптомною та симптомною формами геморою. Щодо впровад­ження запропонованих заходів вагітні 1 та 2 групи були розділені на рандомізо­вані підгрупи. Жінки підгруп 1А і 2А (відповідно 32 і 47 пацієнток) — отриму­вали запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи, а у підгрупах 1Б і 2Б (відповідно 32 і 46 пацієнток) ведення вагітності відбувалося за загально­прий­нятою методикою. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи вклю­чали викори­стан­ня спазмолітиків, седативних препаратів, комплексу віта­мінів і мікро­елементів. Відмінними рисами запропонованої методики є викори­стання сучас­них флебо­протекторів, знеболюючих, протизапальних, проносних засобів і препаратів, які нормалізують мікрофлору кишечника та пологових шляхів.

На четвертому етапі проведена порівняльна оцінка ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів у жінок, які мають різні форми геморою, та науково обґрунтована доцільність саме цих заходів.

Обстеження пацієнток проведено із застосуванням комплексу загально­прийнятих та спеціальних методів дослідження.

Особливу увагу приділяли збору та аналізу анамнестичних даних: вік пацієнтки, соціальний статус, наявність акушерсько-гінекологічної патології, екстрагенітальних захворювань, а також скаргам, що притаманні геморою.

Діагноз «геморой» та його форму встановлював лікар-проктолог. Прово­дився зовнішній огляд промежини, пальцеве дослідження прямої кишки, ано­скопія та колоноскопія за допомогою апарату «Olimpus» (Японія), ультра­звукове дослідження (УЗД) лінейним ректальним і конвексним датчиком з триплексним скануванням в енергетичному режимі на апараті «Medison Sonoace 8XL» (Німеччина).

Вивчення показників проводилося до та після лікування, відповідно у 12–16 і 35–37 тижнів гестації.

Бактеріологічне дослідження кишкового вмісту проводили згідно методичним рекомендаціям, затвердженим МОЗ України (1986).

Вивчення мікробіоценозу пологових шляхів включало комплексну оцінку мікроскопії мазків піхвового виділення, пофарбованих за Грамом, і результатів культуральної діагностики із визначенням видового та кількісного складу асоціантів піхвового мікроценозу із використан­ням тест-системи фірми «PLIVA-Lachema Diagnostika s.r.o» (Чехія). Виконували тести скринінг-діагностики бактеріального вагінозу (тест на «ключові клітини», pH-метрія, аміно-тест). Оцінку мікробіоценозу пологових шляхів проводили за класифікацією Є.Ф. Кіра та співавт. (2001).

Адренокортикотропний гормон (АКТГ) визначали радіоімунологіч­ним методом в сироватці крові за допомогою наборів фірми «Cis Bio Int.» за інструкція­ми, що додавалися (Франція), вміст адреналіну в сечі — визначали за методом Е. Ш. Матліної (1967).

Вивчення гормонів плацентарного комплексу прово­ди­ли за допомогою визначен­ня в крові вмісту плацентарного лактогену (ПЛ), прогестерону, естріолу та кортизолу радіо­імунним методом за допомогою готових комерційних наборів фірми «ESA-IRE-Soring» (Франція) за інструкція­ми, що додавалися.

Стан гуморальної ланки імунітету оцінювали на підставі вивчення вмісту імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G у сироватці крові турбометричним методом радіарної імунодифузії за G. Manchini (1965).

Систему гемостазу досліджували за допомогою визначення кон­центрації фібриногену за Рутбергом; активованого часткового тромбо­пластинового часу, протромбінового індексу, кількості та агрегації тромбоцитів, концентрації антитромбіну ІІІ за допомогою наборів фірми «Технология-стандарт» (м. Барнаул, Росія) за інструкція­ми, що додавалися, та часу загального згортання крові, який оцінювали за Сухаревим.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональ­ному комп’ютері Pentium 4 за допомогою пакету прикладних програм Microsoft Excel for Windows XP із використанням основних статистичних методів. Достовірність розходжень середніх значень визначали за допомогою обчи­слен­ня критерію Ст’юдента, точне обчислення значимості різниць часток (відсот­ків) здійснювали за методом φ‑кутового перетворення Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі опитування та обстеження 850 породіль встановлено, що 318 із них під час вагітності страждали на геморой, що склало 37,4 %. Зокрема, із цих жінок вперше на його виникнення в першому триместрі вагітності вказали 104 (12,2 %) пацієнтки, в другому триместрі — 127 (15,0 %), в третьому триместрі — 87 (10,2 %) осіб. Для оцінки перебігу вагітності, пологів та післяполого­вого періоду у жінок, які страждають на геморой, був проведений ретро­спективний аналіз медичної документації саме цих 318 жінок і 50 жінок без геморою. Відзначено, що у жінок, які страждають на геморой, в 2,3 рази частіше, ніж у жінок без такого захворювання, вагітність ускладнювалася плацентарною недостатністю (ПН) (відповідно 54,1 і 24,0 % випадків, p<0,05) та загрозою переривання вагітності (32,7 і 14,0 %, p<0,05); в 1,9 рази — анемією (37,4 і 20,0 %); в 8,6 рази — прееклампсією (17,3 і 2,0 %, p<0,05); в 6,8 рази — затримкою росту плода (13,5 і 2,0 %, p<0,05); в 2,0 рази — вагітність завершилася ускладненими пологами (57,2 і 22,0 %, p<0,05). Тільки у породіль, які страждають на геморой, в після­пологовому періоді зареєстровано субінволюцію матки (16,4 %), після­поло­го­вий ендо­метрит (12,9 %), розходження швів на промежині (10,7 %). Також в після­пологовому періоді у 35,8 % випадків було відзначено загострення геморою.

Під час проспективного дослідження обстежено 380 жінок, які станови­лися на облік по вагітності до жіночої консультації, з яких у 157 осіб діагносто­вано геморой, що склало 41,3 %; 64 (16,8 %) жінки мали його безсимптомний перебіг (без­сим­п­том­на форма), а 93 (24,5 %) — клінічні прояви геморою: ректальний біль, кровотечу, анальну печію та ін. (симптомна форма).

Щодо вивчення впливу вагітності на прояви геморою та визначення особливостей клініко-анамнестичних даних вагітних жінок, які страждають на геморой, було поділено на дві групи: 1 група — 64 жінки з безсимптомною формою, 2 група — 93 жінки з симптомною формою.

Під час дослідження встановлено, що середній вік жінок із безсимптом­ним перебігом геморою (1 група) склав 24,38±0,97 років, із клінічними проявами геморою (2 група) — 25,43±0,99 років, що не мало достовірної різниці із контролем — 24,77±1,72 років (p>0,05). В той же час жінок у віці 20–25 років серед вагітних 1 групи було в 1,6 рази більше, ніж в 2 групі (60,9 і 37,6 %, p<0,05; контрольна група — 50 %, p>0,05), що може опосередковано підтверджувати існуючі повідомлення (З. С. Зайдиева, В. Л. Тютюник, 2002; М. М. Шехтман, 2001) про збільшення частоти геморою із віком.

Оцінюючи акушерський анамнез жінок, ми відзначили, що у пацієнток із безсимптомною формою геморою дана вагітність була першою в 1,9 рази частіше, ніж при симптомній формі (48,4 і 25,8 %, p<0,05; контрольна група — 36,7 %, p>0,05), також у цих вагітних достовірно частіше майбутні пологи були першими (75,0 і 48,4 %, p<0,05; контрольна група — 56,7 %, p>0,05). Отримані нами дані співпадають із літературними, які вказують, що у жінок, які не народжували, прояви геморою зустрічаються в 5 разів рідше, ніж у тих, які народжували хоча б один раз (М. М. Шехтман, 2001).

На закреп, який, як відомо, є провокуючим чинником геморою, під час відвідування жіночої консультації вказували тільки жінки, які страждали на геморой. До того ж вагітних 2 групи (68,8 %), які скаржилися на закреп, було в 1,3 рази більше, ніж у 1 групі (90,3 %, p<0,05). Під час УЗД відзначено, що геморой являв собою потовщення епітеліально-підепітеліального шару із зміною його структури, яка стає гіпоехогенною. Залежно від стадії процесу потовщення цього шару було: локальним; розташовувалося над проксимальною частиною внутрішнього сфінктеру (1 група — 3,1 %; 2 група — 4,3 %) або над всією його довжиною (1 група — 96,9 %; 2 група — 78,5 %) або за дистальною його частиною при випадінні гемороїдальних вузлів (2 група — 17,2 %). Оцінюючи клінічну картину геморою, необхідно відзначити, що для жінок 2 групи, тобто із клінічними проявами хвороби, головними були два симпто­ми, які є традиційно характерними для цього захворювання: інтер­мітуючі ректальні кровотечі (67,7 %), як правило, пов’язані з дефекацією, та біль у ділянці заднього проходу (49,5 %), що виникає також під час та після дефекації. Також відзначено такі симптоми, як: відчуття чужорідного тіла в анусі (53,8 %), анальний свербіж (32,3 %), печія та поколювання (18,3 %), виділення слизу (26,9 %), випадін­ня гемороїдальних вузлів (17,2 %). Більшість жінок цієї групи вказували на дискомфорт під час дефекації (80,6 %), а також на відчуття неповного випорожнення (63,4 %). Такі ознаки, передусім, виникають у зв’язку із закрепом, на що також вказує їх наявність у декількох жінок із безсимптомним перебігом геморою (12,5 і 17,2 % відповідно). Через загострен­ня геморою відвідала лікаря майже кожна третя пацієнт­ка (31,2 %) із симптомною формою захворювання (2 група).

Під час постановки на облік по вагітності зареєстровано, що у деяких жінок з гемороєм дана вагітність була обтяжена загрозою пере­ривання (1 група — 4,7 %, 2 група — 12,9 %), блюванням (14,1 і 20,4 %), анемією (9,4 і 18,3 %), гіпотонією (10,9 і 18,3 %) та гіпертензією (15,6 і 20,4 % відповідно).

У більшості вагітних з гемороєм спостерігалося зниження облігатної біфідо- (1 група — 79,7 % і 2 група — 75,3 %) і лактофлори (76,6 і 65,6 %), кількісне або якісне порушення у складі ешерихій (78,1 і 96,8 % відповідно). Зміни облігатної мікрофлори товстої кишки призводили до збільшення колонізації умовно-патогенних ентеро­бактерій (1 група — 40,6 %, 2 група — 49,5 %), клостридій (57,8 і 60,2 %), грибів роду Candida (45,3 і 49,5 %) та стафілококів (50,0 і 48,4 %), зокрема, у 1,6 і 8,6 % відповідно випадках був виявлений патогенний стафілокок. Таким чином, виявилося, що дисбактеріоз спостерігався у всіх (100 %) жінок, які страждають на геморой, причому більш ніж у половини — II ступеня (1 група — 54,7 %, 2 група — 61,3 %) і у кожної третьої — III ступеня (29,7 і 35,5 % відповідно). Дисбактеріоз І ступеня мав місце у 15,6 % вагітних 1 групи, у 3,2 % — 2 групи та 6,7 % контрольної групи.

В результаті аналізу мікробіологічного стану пологових шляхів у жінок, які страждають на геморой, було діагностовано три типи порушень піхвового мікроценозу: проміжний — у 20,3 % осіб 1 групи, у 15,1 % — 2 групи; бакте­ріаль­ний вагіноз — у 31,3 і 30,1 %; вагініт — у 48,4 і 54,8 % відповідно. Для більшості вагітних контрольної групи був характерний істинний нормоценоз (86,7 %), і лише у 13,3 % зареєстровано проміжний тип. Отримані нами резуль­тати підтверджують той факт, що дисбактеріоз кишечника супроводжується зміною мікрофлори пологових шляхів (Л. В. Аккер, Н. П. Гольцова, 2001).

Враховуючи, що головними симптомами при геморої є біль і кровотеча, які спричиняють стресову ситуацію в організмі, нами вивчені вміст АКТГ і адреналіну. Отримані результати свідчили про напруження в гормональній системі у жінок з клінічними проявами захворювання (2 група), що виявлялося збільшенням (p<0,05) вмісту АКТГ в 1,7 рази та адреналіну — в 1,9 рази. В той же час у жінок із безсимптомним гемороєм (1 група) вміст таких показників відповідав контрольним значенням. При визначенні вмісту гормонів плацентар­но­го комплексу відзначено таку ж тенденцію. У жінок 1 групи визначені показники практично відповідали значенням контроль­ної групи (p>0,05), а у вагітних 2 групи зареєстровано зниження (p<0,05) вмісту ПЛ і прогестерону на 48 и 38 % відповідно та збільшення (p<0,05) кортизолу на 54 %, що вказувало на формування у них порушень функції плацентарного комплексу (табл. 1).

При вивченні гуморальної ланки імунітету у пацієнток 2 групи у порівнянні з контрольною групою відзначено зниження вмісту Ig A — на 27 % (відповідно 0,76±0,06 і 1,04±0,08 г/л, p<0,05), Ig M — на 17 % (0,68±0,05 і 0,82±0,04 г/л, p<0,05) і Ig G — на 20 % (7,42±0,46 і 9,31±0,65 г/л, p<0,05). У вагітних 1 групи достовірної різниці цих показників з контрольною групою не зареєстровано (p>0,05). Виявлені зміни у жінок із симптомною формою геморою свідчили про зниження імунної реактивності їх організму на фоні стресової ситуації, якою є це захворювання для вагітної жінки.

Змін параметрів системи гемостазу у вагітних, які страждають на геморой, нами зареєстровано не було.