Прогноз та профілактика випадіння внутрішніх статевих органів у жінок, хірургічна реабілітація

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети нами було обстежено 686 жінок з простими та ускладненими формами сечостатевого пролапсу, яким проведено реконструктивно-пластичні операції. Контрольну групу склали 140 жінок в віці 28-55 років без випадіння тазових органів. За основу поділу пацієнток на групи покладено віковий ценз, а саме: І група – жінки репродуктивного віку (20-45 років, середній – 37,7±1,09) – 106 (15,5 %), ІІ – пременопаузального (46-50, середній – 48,2±0,39) – 70 (10,2 %), ІІІ – менопаузального (51-88, середній 63,6±0,67) – 510 (74,3 %).

Клініко-лабораторне дослідження включало: загальноклінічні та спеціальні методи обстеження, збір анамнезу – подовженість захворювання, характер та особливості пологів, вага новонароджених, наявність супутніх травм в пологах, ускладнення. Перенесенні урологічні, гінекологічні, ендокринні, екстрагенітальні захворювання, зв’язок з менопаузою, характер трудової діяльності, проведені раніше операційні втручання та ін.

Гінекологічний та урологічний статус оцінювали у кожної хворої.

Для обстеження жінок використовувалась кількісна класифікація Pelvic Organ Prolaps-Quantification (POP-Q, 1996), затверджена та рекомендована міжнародним товариством по нетриманні сечі Inte ational Continence Society (ICS) (R.S. Bump [et. al].,1996).

У відповідності з даною класифікацією оцінюється розміщення визначених точок на стінках вагіни та шийці матки відносно площини гіменального кільця (інтроітуса) в см. Дослідження проводиться під час натуги. Позиція точок розміщених над площиною гімена позначається із знаком “мінус”, нижче гімена – зі знаком “плюс”. Будь-яка структура, яка знаходиться на рівні гімена, має нульову позицію. Потрібно провести 9 вимірів. На основі вимірів досліджують локалізацію та стадію опущення тазових органів (0-IV).

Опитувальник якості життя (IQOL) “Incontinental Quality of Life Questionaire” (Д.В.Долецкая [и др.], 2006) використовували як міру ефективності лікування. Використовували щоденник сечопуску, стрес тести: Q-tip тест, прийом Вальсальви, аналіз сечі та посів на культуру. Видільна урографія з нисхідною цистографією, УЗД-дослідження, цистоскопія за показами. Використовували класифікацію нетримання сечі (ICS). Лабораторні методи дослідження включали загальноклінічне обстеження: загальний аналіз крові, сечі. Функціональний стан печінки оцінювали по активності трансаміназ АлАТ, АсАТ, використовуючи уніфікований метод. Для оцінки білково-синтезуючої функції печінки досліджували загальний білок крові уніфікованим методом. Досліджували показники гемостазу (тромбоцити, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, фібриногену В, етаноловий тест) уніфікованими методами. АЧТЧ (активований частковий тромбіновий час), оцінює внутрішній час згортання крові, який характеризує рівновагу між прокоагуляційною та антикоагулянтною ланкою системи гемостазу. Він подовжується при дефіциті факторів XII, XI, IX, VIII, VIIIфВ, а також при наявності у крові їх інгібіторів (гепарину). Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію. Норма АЧТЧ 20-40 сек. (З.С. Баркаган [и др.], 2003). Визначення сечовини крові проводилось уніфікованим методом за кольоровою реакцією з діацетилмонооксином. Креатинін в сироватці крові визначали за кольоровою реакцією Яффе (за Поппером).

Для визначення об’єму циркулюючої крові використовували плазмово-гематогенний метод, при якому знаходили об’єм циркулюючої плазми за синім Еванса (Т-1824), а потім за гематокритом розраховували ОЦК. Об’єм циркулюючих еритроцитів визначали, як різницю між об’ємами циркулюючої крові та плазми.

Бактеріологічні методи обстеження включали посів виділень з піхви та визначення чутливості флори до антибіотиків. Для діагностики бактеріального вагінозу використовувався амінний тест з 10,0% КОН. Крововтрата під час операції визначалась гравіметричним методом за формулою В.В.Виноградова: ОК=Р/2+15,0 %, де Р – вага серветок.

Ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів та сечової системи здійснювали за допомогою діагностичних апаратів Siemens Versa Pro (Німеччина) з вагінальним (6,5 МГц), лінійним (5МГц) та конвексним (3,5 МГц) датчиками кольорової допплєрометрії. Оцінку кривих швидкостей кровоплину в маткових та яєчникових артеріях здійснювали шляхом визначення пульсаційного індексу (ПІ), індексу резистентності (ІР) та систоло-діастолічного співвідношення (С/Д). Відбиток рук (308 долонь та 1540 пальців) отримували за допомогою чорної друкарської фарби на білому папері з подальшим вивченням (В.П. Войтенко [и др.], 1979). Дослідження узорів шкіри проводилось за методикою Cummis та Midlo з використанням класифікації Генрі (Т.Д. Гладкова, 1996). Вивчались 9 груп показників: 1. тип рисунку кінцевих фаланг пальців; 2. величина гребенястого ліку (пальцевий, долонний, загальний); 3. пальцеві трирадіуси; 4. осьові трирадіуси (наявність, зміщення, кут atd); 5. рисунок долонних подушечок (гіпотенар, тенар, І, ІІ, ІІІ, ІV); 6. закінчення долонних головних ліній A, B, C, D; 7. згинальні складки долоні (покресленість, поперечна чотирипальцева борозна та її варіанти; 8. дельтовидний індекс; 9. тотальний індекс головних ліній долоні. Всього вивчено 45 ознак. Генеалогічний метод дослідження (Ю.П. Никитин [и др.], 1983) використовувався з включенням міжнародної системи символів. Матеріалом для цитогенетичного дослідження були лімфоцити венозної крові. Стерильний забір крові й культивування клітин здійснювали відповідно до стандартної методики каріотипування (напівмікрометод). Клітини крові культивували 48-52 години при температурі 37°С в середовищі PB max і 90 хв. з кальцемідом (0,1 мкг/мл) для накопичення лімфоцитів на стадії метафази. Для кожної пацієнтки ставили декілька паралельних культур. Промивали клітинний осад гіпотонічним розчином хлориду калія (0,55 %) протягом 12 хв. при температурі 37°С. Після чого проводилась фіксація (метанол і льодяна оцтова кислота 3:1). Після висушування на повітрі препарати забарвлювались за методом Гімза. Барвник готували на стандартному Na-K фосфатному буфері (pH 6,8), термін забарвлювання склав 5 хв. Диференційоване забарвлення хромосом проводилось за методом Cassperson з використанням 0,25 % розчину трипсину (Т. Caspersson [et. al.],1971). Перегляд препаратів здійснювали за допомогою мікроскопа Axioscop 40 та Microstar IV, окуляр 10, об’єктив 20 і 100. Для хромосомного аналізу відбирали клітини на стадії метафази з повним хромосомним набором. Було переглянуто від 50 до 100 метафаз для кожної пацієнтки. Подальший аналіз каріотипів здійснювали за допомогою комп’ютерної програми „Каріо 1”. Визначали функціональну активність фібробластів та фіброкластів методом проточної цитофлуориметрії в фрагментах круглих маткових зв’язок (5х5 мм) фіксованих в 2,5% розчині глютаральдегіду на фосфатному буфері (pH 7,4). Використовували маркери фібробластів – Fibroblasts, Clone TE-7 Code CBL 271 та маркер колагенази фібробластів ММР-1 Clone COMY4A2 Code MAB13402, флуорокон’югат Code F0479. Етапи флуориметричного дослідження включали: а)аналіз суспензії в прямому та боковому світлорозсіюванні дозволяє визначитися із розмірами клітин; б) подальший аналіз клітин за флуорохромом FITC (флуоресцируючий ізоціанат) дозволяє виділити фібробласт із суспензії клітин; в) аналіз популяції фібробластів за флуорохромами FITC та RPE (фікоеритрин) дозволяє розділити всю популяцію фібробластів на такі, що містять обидва флуорохроми (популяція на гістограмі розташована в правому верхньому квадранті) та інші фібробласти, що не належать до популяції фібробластів, вони розташовуються в лівому верхньому квадранті гістограми. У разі наявності в суспензії вільної колагенази - кон’югат розташовується в нижньому правому квадранті.

Визначення показників діапазонів значень гістограм: Region – зона дослідження; Gate – назва діючого діапазону (None – для результатів без обмеження); Ungated – кількість клітин, які входять в зону дослідження; Count – кількість клітин, які входять в зону, обмежену заданим діапазоном; Gated – % співвідношення фібробластів до кількості фібробластів в заданій зоні; GMn-x – середнє геометричне значення для зони по осі х; Mean x – середнє арифметичне значення для зони по осі х; CV-x % – відносний коефіцієнт варіації (стандартне відхилення поділене на середнє арифметичне значення) для зони по осі х; GMn-y – середнє геометричне значення для зони по осі у; Mean y – середнє арифметичне значення для зони по осі у; CV-y % – відносний коефіцієнт варіації (стандартне відхилення поділене на середнє арифметичне значення) для зони по осі у; R₁ – кількість виділених фібробластів; R₂ – кількість фібробластів, які набрали флюорохром FITC (флуорисцируючій ізоціанат) серед загальної кількості фібробластів; RN₁ –  співвідношення клітин, які набрали FITC серед фібробластів; RN₂ – співвідношення клітин, які набрали флюорохром RPE (фікоеретрин) серед усіх фібробластів зони R.

Екскреція вуглеводного комплексу протеогліканів (ГАГ) досліджувалась за ЦПХ-тестом та креатинину сечі. Для ЦПХ тесту використовували 0,1% М цитрат-цитратний буфер рН 4,8, 0,1% розчин центилпіридинум-хлориду та стандартний розчин хондроітинсульфату в концентрації 50 та 100 мг/л. ГАГ сечі з ЦПХ при рН 4,8 утворюють мілкодисперсну каламуть, інтенсивність якої вимірюють та виражають в умовних одиницях ЦПХ-преципітації на г креатинину. Оптична щільність проб та стандартних розчинів вимірювалась на ФЕК-М з світофільтром №9 (λ 650±10 нм) в кюветі товщиною 0,5 см. За норму ГАГ у дорослих людей брали 50 мг/л ЦПХ/г креатинину (К.Д. Краснопольский, Г.Л. Цукерман, 1985). Креатини сечі досліджували уніфікованим методом з використанням наборів НПМП „РУБИКОН” (Россия).

Вміст вільного та пептиднозв’язаного оксипроліну в плазмі крові визначали за реакцією з парадиметиламінобензальдегідом, використовуючи, як окисник, хлорамін Т.

Реактиви: 1) ацетат-цитратний буфер (рН 6,3);  2) хлорамін-Т : 140 мг хлораміну-Т розчиняють в 2 мл дистильованої води та доводять об’єм ацетат-цитратним буфером до 10 мл; 3) парадиметиламінобензальдегід двічі перекристалізований із етанолу; 4) іонообмінна смола Далека, розмір колонки 4,5х5см. Оксипролін визначали колориметричним методом (Т.П. Кузнецова [и др.], 1982).

Якісне дослідження рівня автоантитіл до колагенів І, ІІ, ІІІ, IV типів визначали імуноферментним методом (ІФА). Позитивний контроль антитіл до колагенів подається у вихідній концентрації 0,1 мг/мл. Використовували тест-системи ТОВ фірми „ИМТЕК” (Москва).

Вміст лейкоцитів та лейкоцитарну формулу визначали уніфікованим методом. Популяційний та субпопуляційний склад імунокомпетентних клітин крові оцінювали методом непрямої імунофлуоресценції з використанням моноклональних антитіл фірми „Сорбент-ЛТД”, Москва. Ідентифікували СD3⁺ (Т-лімфоцити), СD4⁺ (Т-лімфоцити хелпери/ індуктори), СD8⁺ (супресори/цитотоксичні клітини), СD16⁺ (натуральні кілери), СD22⁺ (В-клітини) в абсолютних та відносних показниках. Обстежували імунорегуляторний індекс СD4⁺/СD8⁺, як співвідношення хелперної та супресорної субпопуляції Т-лімфоцитів. Вміст ЦІК визначали методом преципітації в розчинах поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 дальтон. Вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G визначали методом радіальної імунодифузії в агарі за Манчіні. Фагоцитарний індекс та фагоцитарне число визначались уніфікованим методом. Рівень цитокінів (прозапальних – ІЛ-1β, ІЛ-2, ІЛ-6, ФНП-α та протизапальних – ІЛ-4) визначали імунофлуоресцентним методом. Використовували тест-системи ТОО „Протеиновый контур” (Санкт-Петербург) в пг/мл. Досліджували концентрацію гіпофізарно-яєчникових гормонів (ЛГ, ФСГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону, тестостерону), щитоподібної залози (ТТГ, трийодтиронину (Т₃), тироксину (Т₄)) та наднирників (ДГЕА-с, кортизолу). Рівень гормонів в плазмі крові визначали за допомогою наборів тест-систем фірми „Immunotech” (Чехословакія-Франція) радіоімунним методом. Об’єктом гістологічного дослідження були шматочки міометрію, ендометрію, шийки матки, круглих маткових зв’язок та передньої стінки піхви, які висікались під час черезпіхвової екстирпації випавшої матки. Фрагменти видалених тканин фіксувались в 10,0% розчині нейтрального формаліну. Після фіксації вирізали пластинки так, щоб у препаратах були представлені усі шари. Вирізані шматочки обробляли за загальноприйнятою методикою, заливали в парафін. Зрізи, товщиною 5-7 мкм, забарвлювали гематоксилином та еозином. Для ідентифікації колагенових волокон та м’язових структур проводилось забарвлення за Ван Гізон. Для виявлення можливих ознак дезорганізації сполучної тканини у вигляді метахроматичного ефекту проводилось забарвлення зрізів толуїдиновим синім в ацетатному буфері (рН 3,6-5,6). Для ідентифікації еластичних волокон зрізи забарвлювали резорцин-фуксином за Вейгертом. Гістологічні препарати досліджувались в світловому мікроскопі на збільшенні в 100-400 разів. Для електронномікроскопічного дослідження шматочки круглої маткової зв’язки фіксували в 2,5% розчині глютаральдегіду на фосфатному буфері (рН 7,4). Постфіксацію дослідної тканини здійснювали 1,0% розчином чотириокису осмію, після чого проводили дегідратацію в спиртах і ацетоні та заливали в суміш епону та аралдиту. Ультратонкі зрізи виготовляли за допомогою ультрамікротома УМТП-7 та контрастували уранілацетатом та цитратом свинцю і вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К на збільшенні від 2400 до 10000 разів (В.Я. Карупу, 1984).

Статистичне опрацювання отриманих результатів виконували з використанням пакету прикладних програм „Microsoft Excel”. Достовірність різниць між порівнювальними групами оцінювали за допомогою критерію Стьюдента та досліджували коефіцієнти кореляції (r) Пірсона.