ПРОГНОЗУВАННЯ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ ХРОМОСОМНИХ АНОМАЛІЙ ЕМБРІОНУ ТА НАСТУПНОГО НЕВИНОШУВАННЯ У ПАЦІЄНТОК ПІСЛЯ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛІДНЕННЯ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводилось на базі клінік репродуктивної медицини м.Києва «Ісіда» та «Надія» протягом 2004-2007 років. Згідно з метою та задачами,  дослідження було розподілено на ІІ етапи. На І етапі проводилась клініко-статистична обробка 278 індивідуальних карт вагітних, які приймали участь в програмах ДРТ, з метою вивчення частоти раннього невиношування. ІІ етапом  дослідження було безпосереднє обстеження пацієнток основної та контрольної груп.

                Основну групу склали 60 пацієнток віком 19-45 років (середній вік 31,7±0,7 років) з ознаками ранньої неперспективної вагітності. Критерієм включення пацієнток до основної групи були ультразвукові ознаки ранньої неперспективної вагітності терміном 4-12 тижнів у пацієнток після IVF. Згідно  ультразвуковим характеристикам, основна група була розподілена на підгрупи:

І підгрупа  – 33 пацієнтки, з анембріонією;

ІІ підгрупа – 27 пацієнток з ознаками відсутності серцебиття ембріону (вагітність, що не розвивається).

            Контрольну групу склали 30 пацієнток віком 22-43 роки (середній вік 28,8±1,0 років)  з відповідними термінами вагітності, яким після комплексного обстеження був проведений артифіційний аборт за їх власним бажанням.

            При обстеженні пацієнток основної групи зверталась увага на: вік пацієнтки, тривалість періоду неплідності, наявність невдалих спроб настання вагітності, самовільні викидні в анамнезі, передчасні пологи, вроджені вади розвитку у дітей, мертвонародження та антенатальна загибель плоду, сімейний анамнез на наявність можливої спадкової патології. 

               Пацієнткам обох груп виконувалось ультразвукове обстеження  на ультразвуковому апараті  SA – 8000ЕХ з використанням вагінального датчика частотою 3,5-7 МГц та кольорової допплерографії.  Вимірювались середній діаметр плідного міхура, товщина хоріону, куприково-тім'яний розмір ембріону (КТР) та його відповідність очікуваному терміну вагітності; наявність серцебиття ембріону; розмір та якість (форма, гіперехогенність) жовточного мішку, ретрохоріальні гематоми. Кровоток на рівні маткових артерій оцінювався по наступним показникам: пікова систолічна швидкість (PSV), кінцево-діастолічна швидкість (EDV), індекс резистентності (RI), пульсаційний індекс (PI), наявність негативного діастолічного компоненту на кривих кровотоку.

            Для оцінки гормонального статусу пацієнток основної  і контрольної груп проводилось визначення  концентрації хоріонічного гонадотропіну (ХГ), естрадіолу та прогестерону в крові імуноферментним методом в модифікації ELISA.

Після проведеного ультразвукового дослідження та визначення концентрацій гормонів крові, пацієнткам проводилось видалення плідного яйця шляхом кюретажу зі збором отриманого матеріалу в стерильний посуд.

.              Згідно плану проводилось гістологічне дослідження ворсин хоріона, децидуальної оболонки. Після приготування парафінових зрізів та фарбування за Ван-Гізон мікроскопічний аналіз проводили за схемою: опис децидуальної оболонки, ворсин, фрагментів хоріального мішку та імплантаційної площадки; оцінка ступеню цитотрофобластичної інвазії та гестаційної перебудови матково-плацентарних артерій.

            Маркери апоптозу Аро-1 та bcl-2 визначались з використанням моноклональних антитіл до Аро-1 та bcl-2 на парафінових зрізах тканин товщиною 5 мкм з обробкою стрептавідин-біотин-пероксидазою. В кожному дослідженні враховували апоптоз як в трофобластичній, так і в децидуальній тканині.

При імуногістохімічному дослідженні в децидуальній оболонці визначались: великі гранулярні лімфоцити, які експресують на своїй поверхні  CD 56+ і віднесені до натуральних кілерів (NK). Децидуальну тканину заморожували при -70°С, виготовляли кріостатні зрізи з  використанням моноклональних антитіл до CD 56+. Лабораторною базою для проведення гістологічного та імуногістохімічного аналізу була морфологічна лабораторія НДІ ПАГ під керівництвом проф. Задорожної Т.Д.

Для цитогенетичного аналізу тканини оброблялись колхіцином з подальшою обробкою 60% розчином крижаної оцтової кислоти для отримання хромосом в стадії метафази. Оцінювався кількісний та якісний склад отриманих метафазних хромосом.

При наявності показань до генетичного обстеження батьків проводився аналіз хромосомного набору за лімфоцитами периферійної крові батька та матері. Аналіз виконувався за такою ж самою методикою, як каріотипування  ворсин хоріону. Цитогенетичний аналіз проводився за методичними рекомендаціями кафедри генетики НМАПО ім.П.Л.Шупика.

Обробка статистичних даних, отриманих при дослідженні, виконувалась на персональному комп’ютері за допомогою програми BIOSTATISTIKA.

Результати дослідження та їх обговорення.

З метою з’ясування чинників невиношування вагітності раннього терміну у пацієнток після IVF здійснений клініко – статистичний аналіз індивідуальних карт вагітних, які проходили лікування неплідності в клініках репродуктивної медицини   «Ісіда» та «Надія».

За період дослідження вагітність, досягнута шляхом використання  IVF, настала у 278 жінок з первинною та вторинною неплідністю, 60 випадків завершились раннім перериванням. Таким чином, раннє невиношування  складає 21,58±2,47% .

Другий етап дослідження полягав в безпосередньому вивченні внеску хромосомних аномалій в раннє невиношування у пацієнток основної  групи.

Серед особливостей клінічної картини у пацієнток основної групи слід відмітити відсутність будь-яких клінічних проявів при наявності ранньої неперспективної вагітності в 81,67±4,9% випадків (за типом викидня, який не відбувся). В 10±3,9% випадків були наявні  симптоми викидня, що розпочався; в 8,33±1,05% випадків-прояви аборту в ходу.  Тобто, лише в 18,33±4,95% при ранній неперспективній вагітності клінічна симптоматика присутня, що достовірно (р<0,001, n=60) доводить переважання безсимптомного перебігу даної патології.

            Середній термін затримки ембріону в порожнині матки, тобто різниця між терміном припинення розвитку вагітності та терміном виявлення цієї патології складає 14±2,8 днів у пацієнток основної групи.  Аналізуючи терміни припинення розвитку вагітності  в основній групі отримуємо дані, які свідчать, що істотна частка випадків (79,9±5,2%) припадає на термін до 7 тижнів.

            При УЗД  в основній групі анембріонія  виявлена в 55±6,4% випадків, вагітність, що не розвивається - відповідно в 45±6,4% випадків.        Достовірно доведено (р<0,001, n=60), що в основній групі анембріонія спостерігається в терміні 4-6 тижнів вагітності частіше (81,8±4,9%) в порівнянні з  вагітністю, що не розвивається в цьому ж терміні  (40,8±6,3%).

            Середні терміни припинення розвитку вагітності при анембріонії - 5,6±0,7 тижня, при вагітності, що не розвивається - 7±0,8 тижня. Таким чином, при анембріонії достовірно (р<0,05, n=60) припинення розвитку вагітності спостерігається в більш ранньому терміні.

            Криві кровотоку з маткових артерій були досліджені у 44 пацієнток основної та 30 пацієнток контрольної групи. В основній групі пацієнток середня швидкість кровотоку (PSV) складала 14,6±0,93 см/с, в контрольній групі – 21,16±2,39 см/с (р=0,005, n=74).           На відміну від прогресуючої вагітності, при анембріонії та вагітності, що не розвивається, не відбувається поступового підвищення  швидкості кровотоку (PSV) зі збільшенням терміну гестації.

            Індекс опору (RI) істотно підвищений в основній групі в порівнянні з контрольною.  Середнє значення RI в основній групі складає 1,5±0,14, в контрольній групі – відповідно 0,97±0,03 (p=0,003, n=74). На відміну від контрольної групи, як при анембріонії, так і при вагітності, що не розвивається, RI збільшується з наростанням терміну вагітності.

            Пульсаційний індекс (РI) підвищений достовірно в основній групі в порівнянні з контрольною.  В основній групі середній РІ складає 2,597±0,22, в основній – відповідно 1,94±0,06 (р=0,018, n=74). В основній групі в порівнянні з контрольною пульсаційний індекс (РІ) істотно збільшується при наростанні терміну гестації. Також суттєвими особливостями кровотоку в основній групі є наявність в 6,8% випадків негативного діастолічного компоненту, та відсутність хоріального кровотоку в 86,36±5,1% випадків.      Якщо розглянути показники кровотоку в підгрупах з анембріонією і вагітністю, що не розвивається, достовірної різниці по RI та  РІ не було (р>0,05, n=44), тоді як показник PSV збільшений при анембріонії (р<0,001, n=44) в порівнянні з вагітністю, що не розвивається.

Гормональний статус був досліджений у 38 пацієнток основної та 30 пацієнток контрольної групи. Рівень хоріонічного гонадотропіну (ХГ) в основній групі був знижений в 78,9±6,6%, при чому  в  76,6±6,8% концентрація ХГ знижена більше, ніж на 50% для певного терміну вагітності. Середнє значення ХГ  для основної групи 21240±312 мМЕ/мл в порівнянні з 86931±3430 мМЕ/мл для ІІ групи (р=0,008 при n=68) вказує на достовірне його зниження при припиненні розвитку вагітності.

Знижений рівень естрадіолу спостерігався в 84,2±5,9% у пацієнток основної групи. Середній рівень естрадіолу в основній групі складав  0,788±0,19 нмоль/л, в контрольній групі – 15,54±3,29, що достовірно (р<0,001 для n=68) вказує на низькі цифри естрадіолу при ранній неперспективній вагітності у пацієнток після IVF.