ПРОГНОЗУВАННЯ ВИНИКНЕННЯ ТА МОНІТОРИНГ ПЕРЕБІГУ НЕЙРОЛЕЙКЕМІЇ У ХВОРИХ НА ГОСТРУ ЛЕЙКЕМІЮ

Краткое содержание

Огляд літератури. У розділі розкриті основні сучасні погляди на проблему нейролейкемії: особливості патогенезу, клініки, терапевтичної тактики при проведенні профілактики та лікуванні цього ускладнення, достовірність і надійність критеріїв встановлення діагнозу нейролейкемії; розглянуті фактори ризику виникнення нейролейкемії при онкогематоло­гічних захворюваннях. Визначена фізико-хімічна характеристика, біологічна роль ТК, її діагностична та прогностична значущість для оцінки вірогідності виникнення рецидиву нейролейкемії та к/м рецидиву у хворих на гострі лейкемії.

Матеріали та методи дослідження. Вивчення клінічних особливостей перебігу лейкемічного процесу та дослідження в динаміці їх біологічного матеріалу (сироватки крові, СМР, п/к, к/м) було проведено у 68 хворих на гострі лейкемії. Контрольну групу склали 18 пацієнтів, що мали органічну патологію ЦНС неонкологічного характеру.

Діагноз гострої лейкемії встановлювали на підставі клінічної картини, морфологічного і цитохімічного дослідження п/к та к/м; у частини пацієнтів, переважно із ГЛЛ, проведено імунофенотипування субстратних клітин п/к та к/м. Захворювання класифікували відповідно до Міжнародної статистичної класифікації захворювань 10-го перегляду. Морфологічні варіанти визначали за критеріями ФАБ-класифікації, а також за результатами імунного фенотипування. Діагноз нейролейкемії встановлювали при наявності більше ніж 5 лейкоцитів у 1 мл ліквору з ідентифікованими бластними клітинами та/або наявності неврологічної симптоматики (синдром компресії, ураження ЧМН) та/або даних КТ /МРТ головного чи спинного мозку.

Хворих основної групи порівнювали за статтю, віком, варіантом гострої лейкемії, кількістю лейкоцитів в периферичній крові на момент встановлення діагнозу гострої лейкемії, ЦНС-статусом, відповіддю на стандартну хіміотерапію та профілактику нейролейкемії, динамікою вмісту ТК у сироватці крові та СМР.

Вміст ТК визначено у 141 пробі СМР та 143 пробах сироватки крові пацієнтів, які брали участь у дослідженні.

 Вивчення клініко-морфологічних даних і лабораторних особли­востей перебігу патологічного процесу у хворих на лейкемію проводилося на момент встановлення діагнозу, після завершення першої фази індукції ремісії та після завершення курсу індукційної хіміотерапії, у період ремісії, під час виникнення рецидиву (нейрорецидиву) захворювання.

Вміст ТК у сироватці крові та СМР серед хворих, що належали до контрольної групи, визначали при проведенні діагностичної люмбальної пункції. Значення цього показника в СМР та сироватці крові пацієнтів основної та контрольної груп порівнювали також із референтними значеннями, визначеними дослідницькою лабораторією для групи практично здорових осіб (2,20±0,55 Од/л та 3,10±0,55 Од/л відповідно).

Для створення однорідної групи хворих в обстеження були включені тільки ті пацієнти, лікування яким у першому гострому періоді проводи­лось за стандартною схемою індукції ремісії. Всі хворі на ГЛЛ отримували програмне цитостатичне лікування (індукція та консолідація ремісії, підтримуюча терапія) за схемою D. Hoelzer і співавт., 1998. Профілактика нейролейкемії з інтратекальним (і/т) введенням препаратів проводилася всім пацієнтам із ГЛЛ, ЦНС-опромінення з профілактичною метою не призначалося. Всі хворі на ГМЛ отримували програмне цитостатичне лікування (індукція та консолідація ремісії) за схемою “7+3”. Підтримуюча терапія в ремісії проводилася протягом двох років за ротаційними схемами. Профілактику нейролейкемії проводили у пацієнтів із групи високого ризику розвитку нейролейкемії (М4 та М5 варіанти за ФАБ-клісифікацією, варіант М3 на фоні терапії ATRA, а також при всіх формах ГМЛ з гіперлейкоцитозом в дебюті захворювання). ЦНС-опромінення з профілактичною метою не призначалося. При виникнення ізольованого нейрорецидиву пацієнтам проводили трьохкомпонентну і/т (метотрексат, цитарабін, дексаметазон) терапію з призначенням в подальшому ЦНС-опромінення. Пацієнти із к/м або комбінованим рецидивом (нейрорецидив та к/м рецидив) додатково отримували курси поліхіміотерапії за схемою RACOP (для пацієнтів із ГЛЛ) та FLAG (для пацієнтів із ГМЛ).

Для вирішення задач роботи виконували ряд досліджень, зокрема:

§  загально-клінічний та неврологічний огляд, що складався із: збору анамнезу, об’єктивного обстеження з констатацією клінічних проявів хвороби (анемія, геморагічний синдром, наявність або відсутність збільшених лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, екстрамедулярних пухлинних інфільтратів), ускладнень основного захворювання та ускладнень, що виникли внаслідок проведення хіміотерапії, а також аналізу ефективності лікування; збору анамнезу та обстеження неврологічного статусу з констатацією клінічних проявів нейролейкемії чи інших ускладнень з боку ЦНС (менінгеальні симптоми, функція черепно-мозкових нервів, об’єм активних рухів та сила в кінцівках, тонус м’язів, сухожильно-периостальні й шкіряні рефлекси, патологічні рефлекси, симптоми орального автоматизму, координаційні проби), а також аналізу ефективності профілактики і лікування нейролейкемії;

§  загально-лабораторні методи діагностики: загальний аналіз крові, дослідженням лейкоцитарної формули у паноптично забарвлених за May-Grunwald-Gimsa препаратах п/к; біохімічне дослідження крові; загальний аналіз сечі;

§  спеціальні методи дослідження: к/м пункція із підрахунком мієлограми у паноптично забарвлених за May-Grunwald-Gimsa препаратах к/м; люмбальна пункція з біохімічним дослідженням СМР на вміст білку, глюкози, хлору, осадові реакції (реакція Панді) та морфологічним дослідженням центрифужного препарату СМР (фарбування за May-Grunwald-Gimsa); цитохімічне дослідження к/м та п/к і імунне фенотипування бластів в к/м та п/к за допомогою моноклональних антитіл проводилося для верифікації діагнозу лейкемії;

§  інструментальні методи дослідження: УЗД органів черевної порожнини; рентгенографія органів грудної порожнини, офтальмоскопія; КТ чи МРТ голови (при виявленні неврологічної симптоматики);

§  радіологічні методи дослідження: визначення вмісту ТК у сироватці крові та СМР радіоімунологічним методом з використанням аналога тимідину 5-¹²⁵-I-iodedeoxy uridine.

Статистична обробка результатів виконувалась за допомогою програм Excel, Биостат та “Statistica for Windows 5,0” з використанням параметричних та непараметричних критеріїв.

Результати власних досліджень, їх аналіз та узагальнення. При проведенні порівняльного аналізу (визначався критерій Ст’юдента) не встановлено статистично значущих відмінностей між вмістом ТК у сироватці крові та СМР пацієнтів з неонкологічними захворюваннями ЦНС та референтними значеннями, визначеними дослідницькою лабораторією для групи практично здорових осіб (Р_{контр/ реф}>0,05).

В залежності від клінічного перебігу гострої лейкемії з метою подальшого аналізу пацієнти основної групи були розподілені наступним чином: І група – 36 пацієнтів з діагнозом ГЛЛ, у яких не було виявлено жодних клінічних та лабораторних ознак нейролейкемії, зокрема, до підгру­пи ІА належали 11 пацієнтів з тривалістю повної клініко-гематологічної ремісії >2 років, ІБ – 10 пацієнтів, які виявилися резистентними до лікування та загинули на етапі індукції ремісії, ІВ – 15 пацієнтів, у яких після періоду ремісії виник кістково-мозковий рецидив захворювання; ІІ група – 11 пацієнтів з діагнозом ГЛЛ, у яких діагностовано лейкемічне ураження ЦНС, з огляду на неоднорідність другої групи серед них були визначені підгрупи ІІА – 5 осіб з ініціальною нейролейкемією та ІІБ – 6 осіб з нейрорецидивом; ІІІ група – 21 пацієнт, котрим встановлено діагноз ГМЛ, з огляду на завдання дослідження, з цих пацієнтів було сформовано досліджувані підгрупи ІІІА – 17 пацієнтів з тривалістю повної клініко-гематологічної ремісії >2 років та ІІІБ – 4 пацієнти з нейрорецидивом.