ПСИХОСОМАТИЧНІ ПОРУШЕННЯ У ВАГІТНИХ З ЗАГРОЗОЮ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ, ЯКІ СТРАЖДАЛИ БЕЗПЛІДДЯМ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Виконання поставленої мети та задач дослідження проводилось у двох напрямках. Для вивчення впливу клініко-анамнестичних, соціальних та психологічних чинників на виникнення невиношування вагітності були проаналізовані результати обстеження 608 вагітних, з яких 399 мали загрозу переривання даної вагітності і 209 вагітних з фізіологічним перебігом вагітності.

Первинне обстеження 608 вагітних, вік яких складав 17-38 років, проводили в термінах вагітності до 12 тижнів і воно включало комплексне клініко-психологічне обстеження. В подальшому ці жінки були обстежені також у ІІ та ІІІ триместрах вагітності, з інтервалом між психологічним обстеженням не менше 2 тижнів. Таким чином, вагітні цієї групи були комплексно обстежені протягом вагітності тричі.

Детально проаналізований перебіг вагітності і пологів у обстежених жінок за даними медичної документації, враховуючи особливості перебігу вагітності, наявність і характер акушерської та екстрагенітальної патології в період гестації, тривалість, перебіг та ускладнення пологів, обсяг медичної допомоги, що надавалась в пологах, стан плода протягом всього перинатального періоду, особливості раннього післяпологового періоду.

Клініко-лабораторне і психологічне дослідження проводили серед 199 жінок з вилікуваним безпліддям, з них 87 вагітних основної групи та 112 вагітних групи порівняння. Вагітні основної групи отримували запропонований комплекс профілактичних заходів, який включав психологічну та медикаментозну корекцію, і був направлений на попередження виникнення у них невиношування вагітності; група порівняння мала традиційне ведення вагітності. Комітет з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова встановив (протокол № 12 від 13. 06. 2007 р.), що  дослідження не суперечать біоетичним нормам.

Всі жінки, які досліджувалися, перебували на обліку в зв’язку з вагітністю в жіночій консультації № 1 м. Вінниці і вагітність у них завершилась пологами або самовільним викиднем. В спеціально розроблену анкету заносились дані проведеного комплексного соціально-медичного, клініко-психологічного та лабораторних методів дослідження. Критеріями для встановлення діагнозу невиношування вагітності були скарги, дані анамнезу, результати загальноклінічних, кольпоцитологічних, інструментальних, гормональних методів дослідження.

На основі отриманих даних проведено розробку системи прогнозування та математичного моделювання невиношування вагітності для врахування у розробці комплексу медико-соціальних заходів з первинної профілактики ускладнень вагітності і пологів.

Необхідну кількість спостережень, яка забезпечувала репрезентативність одержаних даних, було визначено за допомогою формули межової помилки. Для вирішення питання щодо статистичної достовірності виявлених розбіжностей враховували критерій відповідності Пірсона - c².  Вивчення психологічного стану вагітних проводили тричі за вагітність – раз на триместр такими тестами: СБОО (скорочений багатофакторний опитувальник для дослідження особистості); тест МКВ (метод кольорових виборів), варіант тесту Люшера; шкали реактивної та особистісної тривожності Spilberger в модифікації Ханіна. Лабораторне та інструментальне дослідження вагітних проводили згідно Наказів МОЗ України № 503 (від 28.12.2002 р.) і № 582 (від 15.12.03 р.); додатково раз на триместр досліджували рівень прогестерону та показники гормональної кольпоцитології. Математична обробка проводилась з використанням пакетів програм обробки баз даних „FoxPro” і статистичних програм Mathcad 6.0, Microsoft Word, Microsoft Exel.   

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі вікових особливостей вияснили, що в групі жінок з невиношуванням вагітності достовірно більша кількість (30,8 %) попадає в прогностично менш сприятливі вікові групи до 18 років та понад 28  (р<0,05).

Відповідно до наших досліджень, дані вивчення впливу соціально-медичних факторів на виникнення невиношування, показали, що ризик невиношування вагітності тісно корелює (р<0,01) з перенесеними стресами під час вагітності (з переважанням хронічних, у тому числі значної вираженості; χ2 = 51,1),  середньою або вищою освітою вагітної (χ2 = 23,8; р<0,01), соціальним статусом (жінки–службовці, χ2 = 14,1; р<0,01), що можна пояснити більшим стресовим навантаженням; неповним складом сім’ї (χ2 = 43,4; р<0,01), незадовільними житловими умовами (χ2 = 25,4, р<0,01), обмеженням можливості постійного спілкування з близькими людьми (χ2 = 15,5; р<0,01), недостатністю нічного сну та відпочинку (відповідно, у 22,6 % та 21,3 %; р<0,01), негативною самооцінкою стану здоров’я (χ2 = 27,5; р<0,01) та психологічним неблагополуччям (χ2 = 7,7; р<0,01). Наявний достовірний зв’язок виникнення невиношування з небажаністю вагітності для самої жінки (р<0,05). Орієнтування вагітної на допомогу у забезпеченні та вихованні дитини достовірно виявило (р<0,01), що жінки, вагітність яких супроводжувалась невиношуванням, здебільшого сподівалися у цьому питанні на себе та на чоловіка, на противагу вагітним з фізіологічним перебігом вагітності, де було більше жінок, які сподівалися на допомогу чоловіка та рідних, або сподівалися на допомогу лише рідних (психологічна підтримка). Наявність шкідливих звичок також корелює з частотою невиношування вагітності (р<0,05).

Дослідження жінок з безпліддям в анамнезі показало, що вік настання у них даної вагітності був переважно 18 - 28 років (77,0 % в основній та 67,9 % в групі порівняння), але вік понад 28 років переважав у жінок, які мали невиношування під час даної вагітності в обох групах (21,8 % та 32,1 % відповідно, р<0,05).

При вивченні інших соціально-психологічних факторів, нами встановлено, що серед жінок з безпліддям в анамнезі вагомим виявились вища освіта, відсутність дітей в сім’ї (р<0,05), незадоволеність відносинами з чоловіком, (р<0,05), а також відсутність друзів та близьких людей (р<0,05). Стреси під час вагітності мали загалом 65,2 % жінок з безпліддям в анамнезі, при цьому переважали тривалі (хронічні) та важкі стреси, і достовірно частіше вони супроводжували невиношування вагітності (р<0,05). 

Результати вивчення особливостей анамнезу показали, що важливе значення відіграють (р<0,05) характер менструацій (рясні та скудні, болісні), що, очевидно, є відображенням гормонального дисбалансу; наявнісь і кількість вагітностей в анамнезі та попередніх пологів (особливо, передчасних), а також абортів (штучних і самовільних), перенесений в анамнезі кесарський розтин, патологічний перебіг попередніх пологів та наявність післяабортних ускладнень (р<0,05). Не менш важливим (р<0,01) є зв`язок з перенесеними гінекологічними захворюваннями (верхнього відділу) та операціями до вагітності (частіше - порожнинними), а також безпліддям в анамнезі. Крім того, мають значення (р<0,05): перенесені до вагітності інфекційні захворювання (зокрема, специфічні), захворювання нирок, алергічні реакції в анамнезі, новоутворення матки та яєчників; вузький таз (р<0,01), що може бути пов’язано з інфантилізмом.

Серед вагітних, які перенесли безпліддя дані анамнезу показали, що значущими факторами в ґенезі невиношування (р<0,05) є також характер менструацій, але з переважанням гіперполіменореї та альгодисменореї, операції в анамнезі (порожнинні, на статевих органах та позапорожнинні), інфекційні захворювання (переважали неспецифічні),  алергія та захворювання шлунково-кишкового тракту. Крім того, виникнення невиношування вагітності у цих жінок пов’язане з видом безпліддя – частіше виникає при первинному (58,6 % в основній групі та 59,8 % – в групі порівняння); формою безпліддя -  частіше  ендокринною (78,2 % в основній та 70,5 % – в групі порівняння; р<0,05). Тривалість безпліддя серед жінок досліджуваних груп (199 осіб) частіше становить 1 - 2 роки (62,1 % в основній та 44,6 % в групі порівняння, р<0,05), а при тривалості безпліддя 3-5 років (29,9 % та 34,8 % в обох групах, р<0,05) викає неодноразова загроза переривання вагітності. 

Серед жінок обох груп, які перенесли безпліддя, дана вагітність наступила

внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій у 3,5 % осіб в основній та 3,6 % в групі порівняння.

Вивчення особливостей перебігу вагітності серед жінок з невиношуванням показало, що серед них частіше (р<0,05) виникали: гестози, ізосенсибілізація по групам крові та резус-фактору, істміко-цервікальна недостатність. Крім того, у них виявили достовірно більшу (р<0,05) кількість інфекційних захворювань, нейроциркуляторної дистонії та перенесених під час вагітності оперативних втручань; особливо тісним виявився зв’язок з розвитком анемії (р<0,01). Дистрес плоду супроводжував вагітність у жінок з невиношуванням вагітності та жінок з безпліддям в анамнезі у 30,3 % та 56,8 % відповідно (р<0,05).

Аналізуючи перебіг вагітності серед жінок з безпліддя в анамнезі, з’ясували, що поруч з анемією, достовірний зв`язок з невиношуванням вагітності у них мав хронічний токсоплазмоз (р<0,05).

Досліджуючи перебування вагітної у стаціонарі, встановлено, що жінки з невиношуванням госпіталізувалися у стаціонар достовірно частіше (р<0,01): одноразово – 53,1 % вагітних, неодноразово – 17,8 %.

 Вивчаючи перебіг пологів та раннього післяпологового періоду у жінок, вагітність яких супроводжувалася загрозою переривання вагітності, виявлена висока частота низької маси тіла новонароджених (р < 0,05) та підвищений ризик передчасних пологів (р<0,05), а також більш часте використання різних ліків при  знеболюванні пологів у (р<0,05).

У жінок, які перенесли безпліддя, мали місце ті ж фактори, але більше виражені: дещо частіше народжувалися діти з дефіцитом маси (р<0,05), передчасними пологами завершилось 14,8 % вагітностей і з них усі жінки мали загрозу її переривання (р<0,05); крім того, достовірно частіше зустрічалися відхилення у тривалості пологів, зокрема, виникнення слабкості пологової діяльності (р<0,05) та застосовування стимуляції пологової діяльності (р<0,05), а також несвоєчасне відходження навколоплідних вод (р<0,05). Дистрес плоду у пологах зустрічався у 15,9 % і супроводжував лише вагітних із загрозою переривання під час вагітності (р<0,05).

Таким чином, на ризик невиношування вагітності мають вплив ряд специфічних акушерських  (порушення менструального циклу, особливості паритету) та загальносоматичних чинників (перенесені гінекологічні та деякі інфекційні захворювання), патологічний перебіг вагітності та пологів з дистресом плода, передчасними пологами, які вимагають надання жінці оперативної допомоги та використання багато медикаментів у пологах. При безплідді в анамнезі ці фактори виражені більш різко та значно ускладнюють перебіг пологів та стан плода і новонародженого.

Для комплексного об’єктивного вивчення стану жінок, які перенесли безплід-

дя в анамнезі, нами проводилось також лабораторне дослідження. При аналізуванні отриманих показників встановлений прямий зв`язок (р<0,05)  виникнення загрози переривання вагітності з запальним процесом слизової оболонки піхви, причому при першому обстеженні частіше інших збудників зустрічалися кандиди. При другому обстеженні (28-30 тижнів) серед збудників переважав лептотрикс та лейкоцитоз.

Рівень прогестерону достовірно (р<0,05) відображає загрозу переривання вагітності, так, знижені його показники зустрічаються у І та ІІ триместрах вагітності у однакової кількості вагітних групи порівняння (12,5 %) в основній групі знижений рівень прогестерону в І триместрі спостерігався у 16,1 % вагітних (так як в цій групі було дещо більше жінок з ендокринною формою безпліддя). При динамічному спостереженні за групою порівняння ми встановили, що у ІІІ триместрі кількість вагітних зі зниженими показниками прогестерону становить вже 7,1 %. При цьому спостерігається тенденція до дещо частішого виявлення відхилень від нормальних показників у жінок з неодноразовою загрозою переривання даної вагітності. Кольпоцитологічне дослідження показало підвищену естрогенову насиченість у вагітних з безпліддям в анамнезі, при цьому виявлений достовірний зв’язок з невиношуванням вагітності (р<0,05), частіше неодноразовим.

За даними УЗД в ІІІ триместрі спостерігалась тенденція до більш частого виникнення невиношування вагітності при поєднанні патологій, при цьому у більшості з них загроза переривання даної вагітності була неодноразовою (р<0,05). Також у групі порівняння в динаміці спостерігалась тенденція до збільшення кількості жінок з ознаками дистресу плоду – в ІІ триместрі таких було 2,7 %, а в ІІІ триместрі вже 10,7 %. За даними КТГ дистрес плоду достовірно пов’язаний з невиношуванням під час вагітності (р<0,05). 

Достовірний вплив на перебіг вагітності та виникнення загрози переривання вагітності має наявність TORCH-інфекції (р<0,05): поєднаної, токсоплазмозу, цитомегаловірусної інфекції. При цьому на неодноразову загрозу переривання вагітності свій вплив справляла ще й краснуха (червоничка), а також герпес.

Дослідження інших лабораторних показників, таких як загальноклінічні аналізи, біохімічний склад крові та коагулограма, достовірного зв`язку з невиношуванням  у жінок, які перенесли безпліддя, під час вагітності не виявило.

За основними лабораторними показниками основна група та група порівняння серед жінок, які перенесли безпліддя, є порівнювальними.

Отже, крім клінічних даних, необхідно враховувати дані комплексного обстеження вагітних, яке включає результати доступних методів додаткової діагностики, що використовуються найчастіше. Провівши відповідну корекцію, можна покращити перебіг вагітності, зокрема, зменшити частоту її переривання.

Особливості психологічного стану жінок з невиношуванням вагітності, які ми вивчали, виявилися наступними: за даними тесту СБОО у них відмічається тривога, підвищена акцентованість на неприємних соматичних відчуттях, схильність інтерпретувати їх як загрозливі для власного здоров’я та плоду, емоційна напруга та неспокій. Це свідчить про тривожний, напружений, неспокійний психологічний стан з вираженими елементами соматичної фіксації, нерідко з астенізацією. Результати обстеження вагітних за допомогою тесту МКВ підтверджують і доповнюють дані попереднього дослідження: підвищена подразнюваність, сенситивність, наявність протективних захисних реакцій особистості, соматичних фіксацій, емоційної напруги. Дослідження особистісної та реактивної тривожності показало дещо вищий їхній рівень (45,4 бали та 45,1 бали). Крім того, у цих жінок середні рівні тривожності мали 47,1 %, а 46,6 % мали підвищені її рівні (р<0,05). Тобто, жінки основної групи постійно перебували під дією хронічного стресового фактору, яким є невиношування вагітності.

У жінок з безпліддям в анамнезі має місце багаторічна психотравмуюча ситуації безпліддя, а звістка про вагітність, що настала, є психоемоційним стресом та джерелом нових негативних переживань. Дослідження за тестом СБОО таких жінок виявили приховану тривогу і напруження, посилені соматичними фіксаціями, що також підтверджується високими показниками по шкалі реактивної тривожності. Загалом, такі жінки частіше виявляють ознаки депресивних, іпохондричних та астенічних рис, ніж жінки, які не мали в анамнезі безпліддя.

У жінок, які окрім безпліддя, страждали невиношуванням вагітності, ознаки депресії стають домінуючими. Переважання депресивних ознак у жінок з невиношуванням є несприятливим психологічним фактором, що потребує відповідної психокорекції.

Результати обстеження вагітних за допомогою МКВ підтверджують і доповнюють попередні дані. Показник особистісної тривожності жінок, які перенесли безпліддя, наближається до верхньої межи норми, а  реактивної - незначно вищий за середній (45,1 бали). При цьому виявляється деяке переважання високих її рівнів (втричі більше, ніж контрольної групи, р<0,05).

Таким чином, комплексне психологічне обстеження вагітних свідчить, що у жінок з невиношуванням вагітності, а також вагітних, які перенесли безпліддя в анамнезі, наявні спільні риси - прихована тривога і напруження, посилені соматичними фіксаціями, помірно збільшені показники реактивної та особистісної тривожності; у них частіше виявляються ознаки депресивних, іпохондричних та астенічних рис. При поєднанні безпліддя з невиношуванням вже в І триместрі даної вагітності ознаки депресії стають домінуючими, з переважанням жінок з високими рівнями особистісної та реактивної тривожності.

 Досліджуючи психологічну динаміку при вагітності у 399 жінок з невиношуванням виявлено, що  починаючи з ІІ триместру у них з’являються ознаки астенізації, зростання показників депресії, і поступове формування патологічного психологічного стану з домінуванням соматичних фіксацій, переважанням депресивного настрою, вираженою емоційною лабільністю. В ІІІ триместрі ці тенденції стають найбільш наочними і досягають максимальної вираженості в останні тижні перед пологами, що може бути пов’язане з тривожним їх очікуванням. Результати аналізу динаміки психологічних характеристик за тестом МКВ підтверджують ці тенденції. Дослідження динаміки реактивної тривожності в процесі вагітності показує поступове зростання її рівня, що свідчить про більший стресогенний ефект патологічної вагітності порівняно з фізіологічною.

Динамічне спостереження за психологічним станом вагітних з безпліддям в

анамнезі виявило, що при невиношуванні у них протягом всього періоду вагітності зберігається прихована або соматизована депресія, з переважанням тривожності та соматичних фіксацій. Динаміка психологічних характеристик за даними МКВ також підтверджує ці дані. Аналіз динаміки реактивної тривожності у жінок, які перенесли безпліддя,  свідчить про поступове наростання його рівня протягом всього періоду вагітності. У вагітних, що перенесли безпліддя і мають ознаки невиношування, рівень реактивної тривожності перевищує середній показник вже у ІІ триместрі вагітності.  

Таким чином, динамічні психологічні характеристики вказують на те, що починаючи з ІІ триместру у вагітних з загрозою переривання вагітності відбуваються негативні психологічні тенденції, які більше проявляються у жінок з безпліддям в анамнезі: з’являються ознаки астенізації та зростання показників депресії і посту-пове формування патологічного психологічного стану з домінуванням соматичних фіксацій, вираженою емоційною лабільністю. В ІІІ триместрі ці ознаки при поєднан-ні безпліддя в анамнезі з невиношуванням даної вагітності стають більш виражені.

Тому нами вирішено виробити тактику ведення вагітності у жінок, що пере-

несли безпліддя, яка включає комплексне обстеження та своєчасну медикаментозну та психологічну корекцію виявлених патологічних станів для попередження у них невиношування вагітності.

За анамнестичними та лабораторними даними жінки основної групи (87 осіб) та групи порівняння (112 осіб), які перенесли безпліддя, були тотожними, що дозволило їх порівнювати. 

Жінкам основної групи, які перенесли безпліддя в анамнезі, проводилась вироблена нами тактика ведення вагітності, згідно якої особливої уваги вагітні заслуговували в критичні терміни вагітності – 8 - 12, 16 - 22, 26 - 28 та 32 - 34 тижні; профілактичні заходи були індивідуальними для кожної жінки та комплексними, враховувались отримані результати обстеження вагітної з моменту постановки її на облік по вагітності.

Розроблений нами комплекс заходів по профілактиці загрози викидня включав: до 12 тижнів вагітності -  лабораторні обстеження, з обов`язковим гормональним (прогестерон), кольпоцитологічним та психологічним обстеженням вагітної. Комплекс медикаментозних засобів  в цей період - спазмолітична терапія, вітамінотерапія та седативні препарати. Для психологічної адаптації до вагітності

жінкам проводилися індивідуальні бесіди одразу після взяття на облік.

При виявленні відхилень у гормональному статусі та відсутності клінічних проявів загрози переривання вагітності, а також нормальному УЗД проводилась корекція гормональними препаратами: дуфастоном по 2 табл. (20 мг) на добу, або утрожестаном по 100 - 200 мг всередину чи вагінально.

У ІІ триместрі - повторний гормональний контроль та психологічне обстеження. При встановлених психологічними методами відхиленнях проводилась психокорекція, призначались заспокійливі засоби, спазмолітики та полівітамінні (вітаміно-мінеральні) комплекси; при зниженому рівні прогестерону та відсутності клінічних проявів загрози переривання вагітності, підтверджених УЗД призначалися ті ж гормональні препарати, в тих же дозуваннях, дуфастон - до 20 тижнів вагітності, утрожестан інтравагінально. При запальному процесі в піхві проводилась її санація місцевим препаратом, діючою речовиною якого є хлоргексидину біглюконат (Гексикон).

У ІІІ триместрі  - другий курс психокорекції після психологічного тестування, спазмолітики та полівітаміни. Повторний контроль прогестерону, при необхідності – утрожестан по 200 – 400 мг на добу до 34 тижня. При виявленні  порушеного стану плода проводилась корекція. Перед пологами - у жінок з запальним процесом піхви проводилась санація вагінальними супозиторіями Гексикон – по одній на ніч 5 днів. Всі вагітні пройшли психо-профілактичну підготовку до пологів у школі безпечного материнства з 30 тижнів.

Психологічна корекція включала в себе раціональну  психотерапію та аутогенне тренування (за Шульцем).

Застосовуючи медикаментозні засоби, ми враховували фармакокінетику препарату, відсутність тератогенної та ембріотоксичної дії, не використовували тривалих курсів лікування, зважали на сумісність різних препаратів.

Враховуючи встановлене нами провідне значення в профілактиці невиношування вагітності у обстежених жінок психологічного стану вагітних, на початку наводимо результати психокорекції у них

Після проведеної психокорекції в ІІ триместрі вагітності у повторному психологічному обстеженні відображається адаптація вагітної до нових соматичних відчуттів, спричинених вагітністю, а в групі порівняння зберігалися тривожно-депресивні ознаки. Ознаки імпульсивності та ригідності у жінок основної групи зміщуються більш інтенсивно, тоді як у жінок групи порівняння зберігалися емоційна лабільність та психастенія. За тестом МКВ серед жінок основної групи спостерігається поступове зміщення кольорового вибору до типового вибору жінок з фізіологічною вагітністю. Дослідження реактивної тривожності також підтверджують зазначені тенденції, крім того серед жінок основної групи побільшало вагітних з низьким рівнем тривожності до 9,2 % проти 1,8 % групи порівняння (р<0,05).

У ІІІ триместрі після другого курсу психокорекції профіль СБОО характеризується варіантом нормального профілю здорових людей, він більш збалансований, гармонійний і має кращі прогностичні перспективи. Це підтверджується результатами тесту МКВ та аналогічною динамікою в рівнях реактивної тривожності: питома вага жінок із низьким рівнем реактивної тривожності в основній групі продовжувала зростати, на противагу групі порівняння. В основній групі також зменшилась кількість вагітних з високим рівнем реактивної тривожності, тоді як питома вага таких жінок в групі порівняння дещо збільшилась – до 48,2 %.                                                                                

Таким чином, одержані результати психологічного обстеження вагітних, які

перенесли безпліддя і отримували крім традиційного лікування психокорекцію, свідчать про ефективність застосованих нами методик. Так, у них зменшились депресивні явища, ознаки соматичних фіксацій та іпохондричних проявів, зменшилась тривожність, стабілізувався загальний психологічний стан.

Результати запропонованого нами профілактичного комплексу оцінювалися клінічно – скаргами, які могли б вказувати на загрозу переривання вагітності, підтвердженими об’єктивно та лабораторно, а також за допомогою УЗД.

В основній групі, завдяки виробленій нами тактиці ведення вагітності та корекції ускладнень, виявлених на доклінічній стадії, частота загрози переривання вагітності зменшилась на 51,0 % (р<0,01) (табл. 1), частота випадків неодноразової загрози переривання під час даної вагітності - на 48,6 % (р<0,01).

Ефективність запропонованого способу профілактики невиношування вагітності підтверджені даними лабораторних та інструментальних досліджень, що відображають загрозу переривання вагітності. Спостерігалась тенденція до збільшення кількості вагітних з нормальними показниками рівня прогестерону в крові на 2,5 % у ІІІ триместрі, порівняно з жінками групи порівняння, проте порівнюючи в динаміці з ІІ триместром, їхня кількість збільшилась на 16,1 %, на відміну від 5,4 % вагітних з традиційним веденням вагітності.