Реабилитационные мероприятия у женщин с миомой матки после родов

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження

Відповідно до мети і завдань наукового дослідження нами було проведено комплексне динамічне обстеження 152 жінок, на базі відділення патології вагітних обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова м. Вінниці, які були розділені на дві групи.

До основної групи увійшли 120 вагітних з міомою матки, контрольну групу склали 32 соматично і гінекологічно здорових вагітних жінок. З основної групи надалі було виділено ще дві підгрупи: першу групу склали вагітні (65), яким проводилися запропоновані нами реабілітаційні заходи у віддаленому післяпологовому періоді, в другу групу увійшли 55 жінок, у яких післяпологовий період вівся відповідно нормативних документів.

При веденні вагітних керувалися наказами МОЗ України № 582 і № 620.

Комітетом з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова встановлено, що матеріали дослідження не суперечило основним біоетичним нормам (протокол №8 від 16.04.08).

Стан матері і плоду оцінювали за допомогою клінічних, лабораторних, інструментальних методів дослідження: УЗД з визначенням біофізичного профілю плода, плацентометрії, фетометрії, доплерометрії, кардіотокографії. Вивчали особливості вагітності, пологів і ведення післяпологового періоду у жінок з міомою матки в рамках  реабілітаційних заходів.

Проведено дослідження лікувального ефекту місцевого застосування гестагену левоноргестрелу (ЛНГ) у вигляді внутрішньоматкової левонор-гестрел-рилізинг-системи щодо структури і гемодинаміки фіброматозних вузлів за даними трансвагінальної ехографії з доплерометричною оцінкою нодулярного кровообігу, клінічних даних в пізньому післяпологовому періоді з метою стабілізації розмірів міоматозних вузлів.

Левоноргестрел, який поступає безпосередньо в порожнину матку, діє на ендометрій, запобігає проліферативним змінам в ньому. Також він приводить до зменшення кількості рецепторів естрогенів і прогестерону, знижуючи активність факторів росту, які є одними з основних індукторів проліферації і диференціювання клітин ендометрію. Це все приводить до локальних змін в аутокринно-паракринних системах регуляції функціональної активності ендометрія.

Пацієнткам першої групи, через 6 тижнів після пологів, в порожнину матки була введена левонор-гестрел-рилізинг-система (“Мірена”), яка є пластиковим Т-подібним внутрішньоматковим засобом з резервуаром, який містить 52 мг ЛНГ і регулює швидкість його виділення в порожнину матки до 20 мкг/добу.

Контроль ефективності проведеного лікування, який складався з оцінки клінічних даних, визначення рівнів факторів росту і гормонального гомеостазу, трансвагінальної ехографії з визначенням розмірів матки, діаметру домінантного вузла, стану ендометрію, доплерометрії, проводили через 3, 6 і 12 місяців від початку лікування.

В процесі дослідження вивчали особливості анамнезу і катанамнезу, порівню-вали показники соціального стану, фертильності, паритету, становлення монстру-альної функції, перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, наявність гінекологічної і екстрагенітальної патології.

Основним джерелом інформації, окрім облікової медичної документації, була спеціально розроблена анкета, яка передбачала більш поглиблене вивчення анамнезу, перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, стану новонароджених, дані інструментальних і лабораторних методів досліджень.

Діагноз міоми матки встановлювали за допомогою даних анамнезу, вагінального обстеження, УЗД, доплерометрії.

Ультразвукове дослідження виконували за допомогою апарату Simens Sonoline Adara (Німеччина) в динаміці вагітності, починаючи з 11-12 тижнів вагітності, перед пологами і в подальшому в післяпологовому періоді: через 3 дні після пологів і через 5 тижнів післяпологового періоду.

Були вивчені рівні факторів росту і статевих гормонів (естрадіолу і про-гестерону) в сироватці крові вагітних з 10 до 40 тижнів вагітності і через 5 тижнів після пологів: фактори росту (епідермальний фактор росту (ЕФР), фактор росту фібробластів (ФРФ), трансформуючий фактор росту (TФР)) і їх співвідношення в сироватці крові вагітних і породіль визначали імуноферментним методом. При цьому використовували тест-системи R&D Systems, Великобританія.

Математична обробка числових даних виконувалася на персональному комп'ютері «Pentium 233» за допомогою стандартного програмного пакету «Statistica 5,0» для Windows ХР.

Оцінювали правильність розподілу ознак в кожному з отриманих варіаційних рядів (практично всі параметри, які вивчалися, мали нормальний розподіл), середні значення кожної ознаки, яка вивчалася, стандартні помилки. Порівняння і визначення достовірності відмінностей у вибірках, які містили кількісні показники, проводили за коефіцієнтом Стьюдента.

Якісні показники досліджували за допомогою частотних таблиць цієї ж програми, де визначалася частота зустрічаємості кожної ознаки в абсолютних числах і їх відсоткове вираження. Порівняння вибірок, які містили якісні ознаки, проводили за коефіцієнтом Фішера.

Результати досліджень і їх обговорення

У результаті клінічних досліджень встановлено, що більше половини обстежених жінок контрольної групи (62,5%) були у віці від 26 до 30 років. Проте, 13,3% вагітних основної групи і 65,6% ‑ групи контролю були у віці 18-25 років. Вагітні віком понад 36 років (10,0%) були лише в групі жінок з міомою матки і відсутні в групі контролю.

За соціальним складом жінки досліджуваних груп були однаковими.

Порушення характеру менструальної функції встановлено у значної кількості вагітних основної групи, при цьому у жінок переважали нерегулярні, болючі і рясні місячні. Міжменструальні кровотечі відмічалися лише у жінок з міомою матки і складали 21,2%.

Викидні в пізніх термінах і передчасні пологи у 3,1 рази частіше мали місце у групі жінок з міомою матки в порівнянні з жінками з нормальним перебігом вагітності. Штучні аборти однаково часто мали місце в обох групах вагітних, що пов'язане з високою їх поширеністю серед жінок України.

Аналізуючи дані про наявність гінекологічних захворювань у вагітних обстежених груп ми встановили, що існують певні відмінності, що стосуються частоти таких захворювань, як кольпіти різної етіології і хронічний аднексит. Так, в групі вагітних з міомою матки нами констатовано кольпіти у 35,0% обстежених, хронічний аднексит – у 22,5%, тоді як у жінок групи контролю кольпіти не спостерігалися, а хронічний аднексит мав місце лише у 3,1% обстежених жінок. Нами також виявлена тенденція до збільшення частоти наявності ендоцервіцитів у жінок основної групи порівняно з групою контролю, 17,5% і 3,1% відповідно.

При аналізі фактору давності захворювання з моменту першого виявлення міоми матки відмічається збільшення кількості жінок старше 30 років з наявністю міоми матки більше 5 років.

При порівнянні розмірів міоми матки у жінок різних вікових груп великі міоми, як і швидкорослі, спостерігалися у вагітних молодше 25 років, особливо це стосується вузлів від 16 см і більше, в порівнянні з розмірами вузлів у вагітних старше 30 років.

Використовуючи дані анамнезу, консультації суміжних спеціалістів і результати лабораторних і інструментальних досліджень ми встановили, що частими екстрагенітальними інфекціями, які діагностувалися у вагітних обох груп, були хронічний тонзиліт, пієлонефрит, карієс і гайморит.

Наявність хронічної Torch-інфекції нами констатована у жінок обох груп. Серед всіх Torch-інфекцій частіше мав місце вірус герпесу ‑ 23,3% і 15,6%, вірусний гепатит – 15,0% і 3,1% і хламідії - 9,2% і 0%, цитомегаловірус ‑ 20,0% і 12,5 і токсоплазмоз – 30,8% і 25,0% відповідно в основній групі і групі контролю.

Поряд з цим необхідно відзначити, що у жінок контрольної групи мали місце ознаки лише моноінфекції, тоді як в групі жінок з міомою матки часто зустрічалося поєднання різних видів інфекції.

Найбільш частими факторами ризику у вагітних з міомою матки були виявлені: вік старше 30 років (48,4%), інфекційний індекс більше 5 (29%), аборти 95,7%, запальні захворювання жіночих статевих органів 52%, операції на органах малого тазу 52%.

При комплексній оцінці внутрішньоутробного стану плодів жінок досліджуваних груп нами було встановлено, що загальна сума балів за шкалою Фішера у жінок з міомою матки склала 5 балів, тоді як у жінок з нормальним перебігом вагітності вона складала 8 балів. Отримані дані вказують на наявність внутрішньоутробного страждання плоду у жінок основної групи.

Нормальний внутрішньоутробний стан плода (5 балів) за біофізичним профілем констатований лише у жінок контрольної групи (34,3%), гірший внутрішньоутробний стан плода (4 бали) спостерігався у 67,5% вагітних з міомою матки і 53,1% у жінок контрольної групи. 3 бали мали 55,8% вагітних з міомою матки і лише 12,5% ‑ жінки контрольної групи. Оцінку 2 бали мали лише 2,5% жінок основної групи.

Проведений аналіз перебігу даної вагітності у жінок досліджуваних груп показав, що у жінок з міомою матки під час вагітності виявлено: загрозу переривання вагітності в І триместрі у 55,8% вагітних, в ІІ і ІІІ триместрах ‑ у 23,3%, плацентарну недостатність і ЗВУР ‑ у 27,5% спостережень в основній групі, пізній гестоз – у 20,8%, чого не було в групі здорових вагітних, в групі контролю лише у 3,1% спостережень мала місце анемія, загроза переривання вагітності і ранній токсикоз. Пізній гестоз у вагітних з міомою матки характеризувався раннім початком і більш важким перебігом.

Що стосується часу виникнення регулярної пологової діяльності, яка привела до пологів, то дострокові пологи мали місце у 15,0% жінок з міомою матки в терміні 30-34 тижні, 46,7% ‑ 35-38 тижнів і лише третина цих жінок народили в строк.

На відміну від жінок контрольної групи, які всі народили в строк 39-40 тижнів через природні пологові шляхи, у 32,1% жінок з міомою матки виконували кесарський розтин за акушерськими показами.

У тієї частини жінок з міомою матки, у яких пологи проходили через природні шляхи, частіше зустрічалися ускладнення, зокрема достовірно зростав об'єм крововтрати під час пологів і відмічалась тенденція до зменшення тривалості пологів. При цьому об'єм крововтрати в пологах збільшувався згідно зі зменшенням терміну вагітності.

Відносно структури акушерських ускладнень нами прослідковано, що у 27,0% жінок з міомою матки пологи ускладнювалися передчасним відходженням вод, на відміну від групи контролю, де ця цифра складала 3,1%.

Аномалії пологової діяльності у жінок основної групи нами констатовано у 22,5%, а в контрольній групі - 6,2%. У групі жінок з міомою матки гіпоксія плоду мала місце у 76,7% випадків, тоді як в групі контролю вона складала лише 15,6% випадків. Значна кількість (30,0%) вагітних основної групи мала крововтрату під час пологів більше, ніж 350 мл.

Проведені нами дослідження виявили певні відмінності між дітьми, які народилися від жінок контрольної групи і дітьми, які народилися від жінок з міомою матки.

У міру скорочення терміну вагітності наростала частота народження дітей в незадовільному стані. Зокрема, найбільш низькі показники за шкалою Апгар спостерігалися у дітей, які народилися раніше 34 тижнів, достовірно меншими вони були і у дітей, які народилися між 34 і 37 тижнями.

За результатами досліджень можна відзначити, що у жінок з міомою матки у 6 разів частіше спостерігалася субінволюція матки і лохіометра, у 2 рази частіше – субфібрилітет і в 1,5 рази - лактостаз.

Поглиблені дослідження реакції клітин на гормональні зміни дозволили ви-явити складну систему місцевих специфічних факторів, що здійснюють контроль росту і диференціації різних видів клітин шляхом зміни їх протеолітичної актив-ності. Серед факторів міжклітинної взаємодії важливу роль грають фактори росту.

У контрольній групі продукція факторів росту характеризувалася різким підвищенням їх рівня: ТФР з 126,2±12,2 пкг/мл до 586,3±15,9 пкг/мл, ЕФР з 30,2±0,2 пкг/мл до 106,7±16,9 пкг/мл, ФРФ з 56,7±1,3 пкг/мл до 232,2±11,2 пкг/мл, що досягає максимальних значень у 28-30 тиж., а потім зниженням показників перед пологами.

У жінок з міомою матки мало місце порушення продукції факторів росту з початку вагітності, яке характеризувалося достовірно вищими (у 1,3 - 2,8 рази більшими, ніж в контрольній групі) рівнями показників (р<0,05) впродовж періоду гестації, окрім ТФР, який був підвищеним в контрольній групі у 1,2 рази, в терміні вагітності 21-31 тижнів.

Також, ми відзначили порушення в співвідношенні факторів росту. Так, у групі контролю співвідношення ТФР/ФРФ було більше 2, відношення ТФР/ЕРФ ‑ більше 4.

У вагітних з міомою матки відмічався дисбаланс рівнів досліджуваних факторів росту, так співвідношення ТФР/ФРФ було менше 2 у І-му триместрі вагітності. Нормалізація вказаного співвідношення відбулася в терміні вагітності 21-31 тижні і становило більше 2, перед пологами ТФР/ФРФ знову було менше 2. Співвідношення ТФР/ЕРФ у вагітних з міомою матки було менше 4 під час всієї вагітності (р<0,05).

У жінок з міомою матки післяпологовий період характеризувався більш високою експресією факторів росту (у 2,2-3,2 рази більш ніж в контрольній групі) і зміною співвідношення їх рівнів.

У основній групі хоча і відбувалося зниження рівнів факторів росту після пологів, але недостатньо, ТФР/ФРФ було менше 2, ТФР/ЕРФ було менше 4, що характеризувалося перевагою факторів росту, які стимулюють проліферативні процеси.

Таким чином, в контрольній групі вагітних, продукція факторів росту харак-теризувалася різким підвищенням, яке досягає максимальних значень до 28-30 тижнів, а потім зниженням даних показників після пологів. У жінок з міомою матки мало місце порушення продукції факторів росту з початку вагітності, яке характеризувалося достовірно вищими рівнями показників (у 1,3 -2,8 рази більше, ніж в контрольній групі) у I і III триместрах вагітності і наявність вираженого піку максимальних значень до моменту пологів. У жінок з міомою віддалений після-пологовий період характеризувався більш високою експресією факторів росту (у 2,2-3,2 рази більше, ніж в контрольній групі) і зміною співвідношення їх рівнів. У основній групі хоча і відбувалося зниження рівнів факторів росту після пологів, але недостатньо, ТФР/ФРФ було менше 2, ТФР/ЕРФ було менше 4, що характер-ризувалося переважанням факторів росту, які стимулюють проліферативні процеси.

Міома матки може виникнути як результат процесу патологічної регенерації міометрію, при ушкодженні міометрію механічно або запальними інфільтратами, або ж ділянками аденоміозу. Без сумніву, статеві гормони регулюють ріст міоми, особливо на етапах клінічно визначуваних вузлів. Саме в цей час в них формується значна кількість екстрацелюлярного матриксу, який підвищує чутливість міоми до стероїдних гормонів.

Тому ми вивчали гормональний гомеостазу у вагітних з міомою матки при вагітності і у віддаленому післяпологовому періоді для більш диференційованого підходу до наступного гормонального лікування міоми матки у віддаленому післяпологовому періоді.

При дослідженні рівнів естрадіолу і прогестерону в сироватці крові під час вагітності і після пологів у жінок з міомою матки ми виявили такі закономірності.

Концентрація естрадіолу достовірно не відрізнялася від показників у здорових жінок у I триместрі вагітності (12,5±2,3 нмоль/л і 10,6±1,7 нмоль/л, відповідно в основній і контрольній групах (р>0,05). У II триместрі (87,2±1,3 нмоль/л і 41,3±1,4 нмоль/л, відповідно в основній і контрольній групах (р<0,05)) і у III триместрі вагітності (142,4±1,6 нмоль/л і 82,7±1,3 нмоль/л, відповідно в основній і контрольній групах (р<0,05)) вона була достовірно вище.

Також нами відмічено достовірне зниження концентрації прогестерону в крові вагітних основної групи в ІІ і ІІІ триместрі вагітності відносно показників у здорових вагітних.

Враховуючи тісний взаємозв'язок стероїдних гормонів між собою, нами також було вивчено їх співвідношення. Ми відзначили невідповідність в співвідношенні ПГ/Е (прогестерон/естрадіол). Якщо, в І триместрі вагітності співвідношення ПГ/Е в обох групах достовірно не відрізнялося 9,8±0,8 і 13,1±0,6 (відповідно, основна і контрольна групи), то в ІІ триместрі співвідношення ПГ/Е у вагітних з міомою матки дорівнювало 2,5±0,5 і в ІІІ триместрі співвідношення ПГ/Е дорівнювало 2,9±0,4, то в контрольній групі воно було більше у 2,7-3,4 рази і дорівнювало 8,7±0,2 і 8,1±0,3 в ІІ і ІІІ триместрах вагітності, що вказувало на гормональний дисбаланс.

При вивченні гормонального статусу жінок у віддаленому післяпологовому періоді в основній групі констатовано зниження рівня прогестерону в порівнянні з контрольною групою у 1,7 рази, рівень же естрогену був підвищений у групі з міомою матки у 2,7 рази.

Змінювалося і співвідношення стероїдних гормонів ПГ/Е (прогестерон/ естрадіол), так в контрольній групі воно було 5,7±0,2, а у жінок з міомою матки знижувалося до 1,2±0,3.

При вивченні залежності рівнів факторів росту (ЕФР, ФРФ, TФР) і рівнів гормонів (прогестерону і естрадіолу) нами відмічена пряма корелятивна залежність (r=+0,83±0,4 р<0,05) між рівнем естрадіолу в сироватці крові у вагітних основної групи і рівнями факторів росту (ЕФР і ФРФ) і зворотна корелятивна залежність (r=–0,74±0,6 р<0,05) між рівнем факторів росту і рівнем прогестерону в крові вагітних з міомою матки, що свідчить про значну диспропорцію досліджуваних показників.

Внаслідок прогресуючого «омолоджування» міоми матки і зростаючих урбанізованих тенденцій до відстрочення репродуктивних планів молодих сімей, останніми роками, поряд із суто акушерськими питаннями пролонгування вагітності при її поєднанні з міомою матки, виникає проблема визначення тактичних підходів до спостереження за міомами матки в післяпологовому періоді, де на тлі різкого зменшення об'єму м'язової маси матки зберігається посилена судинна архітектоніка і васкуляризація міометрію, що приводить до швидкого росту пухлини.

Враховуючи існуючий досвід профілактично-лікувальних підходів до ведення міоми матки в пізньому репродуктивному і пременопаузальному періодах, ми провели дослідження лікувального ефекту місцевого застосування гестагену ЛНГ у вигляді внутрішньоматкової левонор-гестрел-рилізинг-системи відносно структури і гемодинаміки фіброматозних вузлів за даними трансвагінальної ехографії з доплерометричною оцінкою нодулярного кровообігу, клінічних даних в пізньому післяпологовому періоді з метою стабілізації розмірів міоматозних вузлів.

Левоноргестрел, який надходить безпосередньо в порожнину матку, діє на ендометрій, запобігає проліферативним змінам в ньому. Також він приводить до зменшення кількості рецепторів естрогену і прогестерону, знижуючи активність факторів росту, які є одними з основних індукторів проліферації і диференцію-вання клітин ендометрію. Це все приводить до локальних змін в аутокринно-паракринних системах регуляції функціональної активності ендометрію.

Контроль ефективності проведеного лікування, який складався з оцінки клінічних даних, трансвагінальної ехографії з визначенням розмірів матки, діаметру домінантного вузла, стану ендометрія, доплерометрії, проводили через 3, 6 і 12 місяців від початку лікування.

Основними скаргами хворих І і ІІ груп були відповідно: порушення менструальної функції за типом мено- і метрорагії, їх пред'являли 28 (43,1%) і 23 (41,8%) пацієнток; скарги на біль внизу живота і у попереку мали місце у 17 (26,2%) і 14 (25,4%) пацієнток, порушення функції сусідніх органів (часте сечовиділення) відзначали 6 (9,2%) і 4 (7,3%) пацієнток.

Основними скаргами хворих І групи на фоні застосування «Мірени» через 3 місяці після початку лікування були: порушення менструальної функції за типом мено- і метрорагії, їх пред'являли лише 18 (27,6%) пацієнток; скарги на біль внизу живота і у попереку мали місце у 7 (10,8%) пацієнток, порушення функції сусідніх органів (часте сечовиділення) відзначали 4 (6,2%) пацієнток. Через 6 місяців з початку лікування скарги відсутні у 86,7% жінок, після 12 місяців - у 95,4% жінок першої групи.

У другій групі хворих, які не отримували специфічного лікування основними скаргами через 3 місяців були: порушення менструальної функції за типом мено- і метрорагії ‑ 21 (38,2%) пацієнток; скарги на біль внизу живота і у попереку -  у 12 (21,8%) пацієнток, порушення функції сусідніх органів (часте сечовиділення) ‑ 4 (6,2%) пацієнток. Через 6 місяців скарги були відсутні у 21,8% жінок, після 12 місяців - у 9,1% жінок другої групи.

За даними бімануального і ультразвукового дослідження було виявлено, що розміри пухлини, які відповідали 4-5 тижням вагітності виявлені у 29,2% і 16 (29,1%) жінок, 5-6 тижнів - у 38 (58,5%) і 33 (60,0%), 6-7 тижнів - у 8 (12,3%) і 6 (10,9%) відповідно по групах, до лікування.

Середня кількість міоматозних вузлів була 3,3±1,2. Міоматозні вузли локалізовувалися переважно інтрамурально 71,6%, субсерозно - 14,4%, мали інтрамурально-субсерозну локалізацію у 14,0% випадків. Локалізація міоматозних вузлів в тілі матки зустрічалася у 96 (80,0%) пацієнток, в шийці - у 5 (4,2%). Середній розмір міоматозних вузлів складав 29,6±4,4 мм.

У першій групі жінок на фоні застосування «Мірени» через 6 місяців після початку лікування, за даними бімануального і УЗ дослідження було виявлено, що розміри пухлини, які відповідали 4-5 тижням вагітності виявлені у 47(72,3%) жінок, 5-6 тижнів - у 14( 21,5%), 6-7 тижнів - у 4 (6,2%), через 12 місяців: розміри пухлини, які відповідали 4-5 тижням вагітності виявлені у 55 (84,6%) жінок, 5-6 тижнів - у 8 (12,3 %), 6-7 тижнів - у 2 ( 3,1%) пацієнток.

Згідно даним наших досліджень відсоток жінок в першій групі, які мали найменший розмір пухлини, що відповідав 4-5 тижням вагітності, через 6 місяців спостереження збільшився на 43,1%, через 12 місяці на 55,4%, за рахунок зменшення пацієнток з міомою великих розмірів.

У другій групі хворих, які не отримували специфічного лікування, за даними бімануального і УЗ дослідження було виявлено, що розміри пухлини через 6 місяців, які відповідали 4-5 тижням вагітності виявлені у 26 (47,3%) жінок, 5-6 тижнів - у 21 (38,2%), 6-7 тижнів – у 8 (14,6%). Через 12 місяців: розміри пухлини, які відповідали 4-5 тижням вагітності виявлені у 8 ( 14,6%) жінок, 5-6 тижнів - у 36 (65,5 %), 6-7 тижнів - у 11 (20,0 %). Відмічено збільшення відсотка пацієнток, які мали розміри матки, що відповідали 6-7 тижням вагітності - на 4,6% через 6 місяців, на 10,0% через 12 місяців.

Кількість пацієнток з мінімальним діаметром вузла (1,0-1,9 см) в першій групі збільшилася через 6 місяців після введення системи «Мірена» на 23,1%, через 12 місяців - на 53,8%.

У другій групі жінок збільшилося число пацієнток з домінантним вузлом 2,6-3 см на 34,5% через 6 місяців, на 50,9% через 12 місяців після початку спостереження після пологів.

При проведенні енергетичного і кольорового доплерівського картування фіброматозних вузлів до лікування у всіх пацієнток основної групи (100,0%) ми отримали інтенсивну васкуляризацію вузлів, як по периферії, так і інтраноду-лярно (більше 10 кольорових локусів) за рахунок внутрішньопухлинних судин.

Потрібно відзначити, що для післяпологового періоду виявилася характерною посилена васкуляризація міоматозних вузлів незалежно від їх розмірів і локалізації. Аваськулярні вузли невеликих розмірів (до 10-15 мм), які часто зустрічаються в позагравідарному періоді не були виявлені ні в одному випадку.

При імпульсній доплерометрії нами було зареєстровано досить низькі середні показники індексу резистентності (ІР) в живлячих судинах вузлів (перинодулярних) - 0,44±0,34 і інтранодулярних судинах - 0,49±0,25 як в І групі жінок, так і в ІІ групі відповідно - 0, 43±0,23 і 0,47±0,37 до початку лікування.

При проведені енергетичного і кольорового доплерівського картування через 6 місяців в І групі хворих нами було отримано пери- і інтранодулярну васку-ляризацію фіброматозних вузлів у 33 пацієнток (50,8%), лише перинодулярну - у 19 (29,2%), у 14 ( 21,5%) хворих вузли, розмірами до 10 мм, виявилися аваскулярними.

У другій групі хворих, які не отримували специфічного лікування пери- і інтранодулярну гемодинаміку вузлів було виявлено у 48 (87,3%) жінок, виключно живлячі судини визначалися у 6 (10,9%) пацієнток.

Оцінка кривих швидкостей кровообігу пери- і інтранодулярних судин продемонструвала підвищення резистентності гемодинаміки пухлин, особливо в І групі хворих, де було застосовано ЛНГ-рилізінг систему «Мірена», в порівнянні з групою хворих, де терапія міоми не використовувалася.

Нормалізація гемодинамічних показників міоматозних вузлів на фоні зас-тосування системи “Мірена” корелювала з результатами оцінки ехографічних характеристик міоматозних пухлин. У всіх пацієнток на фоні використання ЛНГ-рилізинг системи було відмічено значне зменшення розмірів фіброматозних вузлів.

Зменшення розмірів вузлів до 10,0%, порівняно з розмірами до введення системи через 12 міс. її використання було відмічено у 29 пацієнток (44,6%); зменшення до 20,0% попередніх розмірів ‑ у 34 жінок (52,3%).

У ІІ групі хворих зменшення розмірів вузлів було відмічено у 23 (41,9%) па-цієнток лише до 5,0% від початкових розмірів, що зв'язано, на нашу думку, з фізі-ологічною структурною субінволюцією м'язової і судинної архітектоніки матки.

Нами були також відмічені деякі зміни ехоструктури фіброматозних вузлів на фоні знаходження в порожнині матки системи «Мірена» більше 6 міс. До таких змін відносилося зменшення ехогенності вузлів, збільшення їх гідрофільності, поява в окремих випадках дегенеративних змін у вигляді анехогенних аваскулярних ділянок діаметром до 5 мм. Потрібно відзначити, що у випадках появи аваскулярних дегенеративних змін, клінічні прояви ішемії вузлів у вказаних пацієнток були відсутні.

Враховуючи результати наших досліджень, можна зробити висновок, ліку-вальний вплив ЛНГ-рилізинг системи за рахунок місцевої дії одного з найбільш сильнодіючих прогестинів - левоноргестрелу, що входить до складу системи, є надзвичайно ефективним відносно зниження судинної архітектоніки міоматозних вузлів в післяпологовому періоді, позитивно впливає на ехографічні характе-ристики фіброматозних вузлів і їх гемодинаміку, яка проявляється в підвищенні резистентності кровообігу не лише живлячих, а і внутрішньопухлинних судин.

У жінок, які отримували призначене нами лікування, ми відзначили достовірне зменшення рівня факторів росту, порівняно з 2 групою, яка не отримувала лікування. Рівень ТФР зменшувався у 1,1 раз через 3 місяця, в 1,5 рази через 6 місяців, у 2,2 рази через 12 місяців від початку лікування. Рівень ЕФР зменшувався у 1,2 раз через 3 місяця, у 1,8 рази через 6 місяців, у 2,6 рази через 12 місяців від початку лікування. Рівень ФФР зменшувався у 1,1 раз через 3 місяця, у 2,4 рази через 6 місяців, у 2,7 рази через 12 місяців від початку лікування. У І групі рівні факторів росту через 12 місяців застосування системи «Мірена» відповідали рівням жінок контрольної групи.

У 2 групі відбувалося незначне зменшення їх рівнів: так рівень ТФР зменшувався у 1,1 раз через 3 місяця, у 1,2 рази через 6 місяців, у 1,7 рази через 12 місяців від початку спостереження. Рівень ЕФР зменшувався у 1,1 раз через 3 місяця, у 1,2 рази через 6 місяців, у 1,6 рази через 12 місяців від початку спостереження. Рівень ФФР зменшувався у 1,1 раз через 3 місяця, у 1,1 рази через 6 місяців, у 1,4 рази через 12 місяців від початку обстеження. Рівні факторів росту у 2 групі жінок, які не отримували лікування через 12 місяців були збільшені у 2-2,5 рази після порівняння з групою контролю.

Також, співвідношення різних факторів росту на фоні застосування «Мірени» відповідало співвідношенню в контрольній групі жінок. ТФР/ФРФ 1,84±0,02 через 3 місяці, 2,79±0,02 через 6 місяців, 2,2±0,02 через 12 місяців, в контрольній групі жінок - 2,4± 0,01. Співвідношення ТФР/ЕФР 4,1±0,02 через 3 місяці, 4,05±0,02 через 6 місяців, 4,15±0,02 через 12 місяців. У контрольній групі - 4,4 ±0,02.

У 2 групі жінок, які не отримували лікування відмічався достовірний (р<0,05) дисбаланс вказаних факторів росту. ТФР/ФРФ 1,99±0,02 через 3 місяці, 1,80±0,02 через 6 місяців, 1,62±0,02 через 12 місяців, в контрольній групі жінок - 2,4± 0,01. Співвідношення ТФР/ЕФР 3,55±0,02 через 3 місяці, 3,60±0,02 через 6 місяців, 3,21±0,02 через 12 місяців.

За результатами визначення концентрації естрадіолу в сироватці крові виявлено достовірне збільшення естрадіолу через 3 місяці до 78,32±0,05 нмоль/мл, незначно зменшення до 62,22±0,02 нмоль/мл через 6 місяців, до 53,12±0,03 нмоль/мл через 12 місяців в групі жінок, які не отримували лікування. Рівень естрадіолу перевищував його концентрацію в контрольній групі жінок в 1,9-3,7 рази.

У 1 групі жінок ми відзначали достовірне зменшення рівня естрадіолу, через 3, 6 і, особливо, через 12 місяців після початку лікування. Так, через 12 місяців рівень естрадіолу в 1 групі складав 26,13±0,03 нмоль/мл, в контрольній групі - 28,34±0,02 нмоль/мл і достовірно не відрізнявся (р >0,05).

За результатами визначення концентрації прогестерону в сироватці крові ми відзначили достовірне зниження рівня прогестерону у 2 групі жінок. Через 3 місяці - 81,23±0,04 в порівнянні з 1 групою, через 6 місяців - 89,23±0,06, через 12 місяців - 92,13±0,05. У контрольній групі жінок рівень прогестерону через 12 місяців з початку спостереження - 142,27±0,02, що було достовірно вище, ніж у 2 групі.

Змінювалося також за результатами наших досліджень співвідношення стероїдних гормонів ПГ/Е (прогестерон/естрадіол), так в контрольній групі і у жінок І групи співвідношення через 12 місяців було 5,11±0,12 і 5,02±0,12, а у жінок з міомою матки, які не отримували лікування знижувалося до 1,73±0,12.

При вивчені гормонального статусу жінок через 12 місяців від початку спостереження у групі жінок, які не отримували лікування констатовано зниження рівня прогестерону в порівнянні з групою жінок, яким була введена система «Мірена» у 1,5 рази, рівень же естрогену був підвищений у 2 групі в 2,1 рази, що приводило до дисбалансу співвідношення вказаних стероїдних гормонів.

При вивченні залежності рівнів факторів росту (ЕФР, ФРФ, TФР) і рівнів гормонів (прогестерону і естрадіолу) на фоні лікування, і без нього, нами відмічена пряма корелятивна залежність (r=+0,81±0,2 р<0,05) між рівнем естрадіолу в сироватці крові жінок 2 групи і рівнями факторів росту (ЕФР і ФРФ) і зворотна корелятивна залежність (r=–0,71±0,3 р<0,05) між рівнем факторів росту і рівнем прогестерону в крові жінок з міомою матки, які не отримували лікування, що свідчить про значну диспропорцію досліджуваних показників в даній групі жінок.

Враховуючи вище викладене, можна констатувати, що застосування левоноргестрел-рилізинг системи з метою профілактики росту і лікування міоми матки у віддаленому післяпологовому періоді є ефективним і може стати методом вибору у пацієнток з міомами матки невеликих розмірів при інтрамуральних, субсерозних і інтрамурально-субсерозних локалізаціях вузлів.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлені дані, які стосуються розробки ефективного комплексу реабілітаційних заходів у жінок з міомою матки в післяпологовому періоді з метою профілактики можливих ускладнень і збереження репродуктивної функції жінки.

1. Найчастіше у вагітних з міомою матки виявлені наступні фактори ризику: вік старше 30 років (48,4%), інфекційний індекс більше 5 (29%), аборти 95,7%, запальні захворювання жіночих статевих органів 52%, операції на органах малого тазу 52%. У жінок з міомою матки у 6 разів частіше спостерігалася субінволюція матки і лохіометра, у 2 рази частіше – субфібрилітет і в 1,5 рази - лактостаз.

2. У жінок з міомою матки мало місце порушення продукції факторів росту з початком вагітності, який характеризувався достовірно вищими рівнями показників (у 1,3-2,8 рази більшими, ніж в контрольній групі) в I і III триместрах вагітності і наявністю вираженого піку максимальних значень до моменту пологів.

У жінок з міомою у віддаленому післяпологовому періоді констатовано експресію факторів росту у 2,2-3,2 рази більше, в порівнянні з контрольною групою і зміну співвідношення їх рівнів. У основній групі хоча і відбувалося зниження рівнів факторів росту після пологів, але недостатньо, співвідношення ТФР/ФРФ було менше 2, ТФР/ЕРФ було менше 4, що характеризувалося переважанням факторів росту, які стимулюють проліферативні процеси.

3. Концентрація естрадіолу прогресивно збільшувалась у 1,5 рази протягом вагітності у жінок з міомою матки у порівнянні зі здоровими пацієнтками. При цьому встановлено достовірне зниження концентрації прогестерону у жінок основної групи в ІІ половині вагітності відносно показників здорових жінок.

4. За даними ультразвукового дослідження, проведеного в післяпологовому періоді, виявлено, що розміри вузлів зменшувались поступово, однак залишались в основному сталими.

При імпульсній доплерометрії було зареєстровано досить низькі середні показники ІР в живлячих судинах вузлів (перинодулярних) - 0,44±0,34 і інтранодулярних судинах - 0,49±0,25 в післяпологовому періоді. Для післяпологового періоду виявилася характерною і посилена васкуляризація міоматозних вузлів незалежно від їх розмірів і локалізації.

5. Використання левоноргестрел-рилізингової системи в післяпологовому періоді у жінок з міомою матки показало високу її ефективність. Так, через 6 місяців у 23,1% жінок з «Міреною» відмічено зменшення домінантного вузла до 1,0-1,9 см, через 12 місяців такі розміри вузла мали місце у 53,8% пацієнток. Кровообіг в перинодулярних судинах вузлів також погіршувався у жінок І групи в порівнянні з ІІ групою, що забезпечило стабілізацію росту вузлів.

Ефективність реабілітаційних заходів підтверджена також достовірним зниженням рівня естрадіолу і факторів росту через 12 місяців у 1,5-2 рази у жінок з ЛНГ-системою в порівнянні з пацієнтками ІІ групи. Вказані позитивні результати стосуються і стану гормонів (естрадіолу і прогестерону), рівні яких знизились у 2,2 рази і факторів росту - у 4,1 рази.