РЕПРОДУКТИВНЕ ЗДОРОВ\'Я ЖІНОК ПРИ ТРИВАЛІЙ ВНУТРІШНЬОМАТКОВІЙ КОНТРАЦЕПЦІЇ

Краткое содержание

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань дослідження було проведено в два етапи.

Так, на 1 етапі було проведене комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 182, практично здорових жінок, які тривало використовують ВМК. Критерії відбору у жінок, які використовують тривалу ВМК, були наступними: відсутність в анамнезі в останній рік загострень хронічних запальних захворювань урогенітального тракту, відсутність в анамнезі протягом року хронічних соматичних захворювань, протягом останнього року, перед дослідженням, що проводиться, не використання хіміотерапевтичних препаратів. Контрольну групу складали 40 практично здорових жінок, які не використовують ВМК. Група жінок була мотивована на тривале використання ВМК, а їх розподілення на групи було проведено за видом використання спіралі. В 1 групу ввійшло 92 жінки, які тривало використовують ВМК „Мультилоуд”, а в 2 – 90 жінок, які тривало використовують ВМК „Куппер Т”. Вибір внутрішньоматкових контрацептивів обумовлено найбільшим застосуванням в широкій лікувальній практиці (В.И. Кулаков и соавт., 1997; В.Н. Прилепская, 2000).

На 2 етапі ми вивчили основні клінічні особливості запальних захворювань геніталій без і на фоні ВМК у 200 жінок репродуктивного віку, яких було розподілено на дві групи: 3 група – 100 пацієнток із запальними захворюваннями на фоні ВМК; 4 група – 100 пацієнток із запальними захворюваннями без ВМК.

        Критеріями відбору пацієнток в 3 і 4 групи було наявність протягом останнього року запальних процесів (гострих або загострення хронічних) з боку органів репродуктивної системи на фоні тривалого використання ВМК.

До спеціально розробленої карти обстеження вносили відомості про спадковість, перенесені захворювання (дитячі інфекції, загальні і гінекологічні захворювання, оперативні втручання тощо). Особливий акцент робили на клінічних особливостях ВМК: терміни установки, наявність побічних ефектів, тривалість, тип контрацептиву тощо. Вивчали особливості становлення і характер менструальної й генеративної функції жінки, дані про попередні вагітності, аборти, перебіг післяпологового періоду. Приділяли увагу вивченню особливостей серцево-судинного анамнезу: спадкової схильності, вказівки на епізодичні підвищення АТ, часті головні болі, виявляли надлишкову масу тіла, шкідливі навички пацієнток. Вивчали сімейний і соціальний стан жінок, кількість статевих партнерів.

УЗД проводилося за допомогою апарата „Siemens Sonoline Sl 250” (Німеччина), що працює в реальній масштабі часу.

        Для оцінки імунного статусу хворих вивчали  субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+ і співвідношення CD4+/CD8+ з використанням моноклональних антитіл (Г.И. Назаренко и соавт., 2000). Активність лізоциму досліджували фотонефелометричним методом (Г.И. Назаренко и соавт., 2000). Поглинювальну здатність нейтрофілів оцінювали за фагоцитарним показником (ФП), фагоцитарним числом (ФЧ) та фагоцитарним індексом (ФІ) за загальноприйнятою методикою (Г.И. Назаренко и соавт., 2000). Крім того вивчали вміст β-лізину, α- та сироваткового інтерферону (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

        Морфологічне дослідження макропрепаратів проводили за загальноприйтою методикою (В.П.Сільченко та співавт., 2005). 

        Мікробіологічні та бактеріологічні дослідження вагінального секрету проводили за загальноприйнятою методикою (М.А. Башматова и соавт., 2000).

        Цифровий матеріал, який беруть в результаті досліджень, обробляли методом варіаційної статистики на комп’ютері Pentium з використанням програми Microsoft Excel. Для аналізу динаміки змін і порівняння показників у варіаційних рядах обчислювали середню арифметичну величину (М) і стандартну помилку середньої арифметичної (m). Визначення показника істотної різниці між двома середніми арифметичними їх стандартними помилками проводили по критерію Ст’юдента (t). Крім того, проводили лінійну кореляцію, обчислюючи  коефіцієнт кореляції Pearson (r): слабкий ступінь взаємозв’язку характеризується значеннями від 0 до ±0,29, середній – від 0,3 до 0,69 (від – 0,3 до – 0,69), сильний – від 0,7 до 1,0 (від – 0,7 до – 1,0) і його достовірність р (А.П. Минцер, 2003). Результати статистичної обробки даних візуалізовано за допомогою таблиць, графіків і діаграм.   

Результати досліджень та їх обговорення. При обговоренні одержаних результати ми вважали за доцільне використовувати поетапний методологічний підхід: на першому етапі оцінити вплив тривалого використання різних варіантів ВМК на репродуктивне здоров’я жінок, а на другому – представити клініко-морфологічні особливості запальних процесів репродуктивної системи на фоні і без використання ВМК. На нашу думку саме такий методологічний підхід є самим інформативним і відповідає сучасним вимогам доказової медицини (В.И. Кулаков, 1997; А.Я. Сенчук и соавт., 2001; В.К. Чайка, 2001).

Згідно з одержаними результатами середній вік жінок, які використовують ВМК «Мультилоуд», складав 34,3±1,0 років; «Куппер-Т» - 34,9±0,9 років і контрольну групу - 34,1±0,9 років, тобто по віку всі пацієнтки були ідентичні.

        При оцінці тривалості використання ВМК спостерігається тенденція до тривалого використання внутрішньоматкових контрацептивів. Підтвердженням цьому є високий рівень використання різних ВМК від 6 до 9 років (1 група – 19,6% і 2 – 37,8%), причому з більшою вираженістю при застосуванні ВМК «Куппер-Т».

        У сучасній літературі велику увагу надають даним анамнезу в плані початкової гінекологічної захворюваності (В.П. Сметник и соавт., 2001; В.Я. Голота та співав., 2004). Одержані нами дані свідчать, що у обстежених жінок за даними анамнезу в структурі гінекологічних захворювань переважали запальні захворювання жіночих статевих органів (70,3%). На регулярному менструальному циклі до введення ВМК наголошено у 181 жінки (99,5%); нерегулярний менструальний цикл з коливаннями від 25 до 37 днів мала тільки одна жінка (0,5%). Після введення ВМК  мали місце зміни в тривалості й регулярності менструального циклу. Так, характер менструального циклу залишився попереднім після введення ВМК в 1 групі у 80 (87,0%) жінок; в 2 – у 78 (86,7%). Характер циклу змінився в 1 групі у 12 (13,0%) жінок і в 2 – у 12 (13,3%). Після введення ВМК «Мультилоуд» у 8 (8,7%) жінок зменшилася тривалість менструацій, а у 4 (4,4%) цикл коротшав на 2 дні. Після введення ВМК «Куппер-Т» у 4 (4,4%) жінок зменшилася тривалість менструацій; у 2 (2,2%) – збільшилася; у 4 (4,4%) жінок збільшилася тривалість менструального циклу, а у 2 (2,2%) цикл став коротше. Альгоменорею в 1 групі виявлено у 3 (3,3%), в 2 – у 2 (2,2%) пацієнток. При цьому вказані зміни в більшості випадків супроводжували весь період використання ВМК і зникали після його видалення. Як показали дослідження, зміни менструального циклу ВМК «Мультилоуд» і «Куппер-Т» були ідентичні в обох групах.

        Аналізуючи генеративну функцію жінок, які тривало використовують ВМК, перш за все звертає увагу напружена репродуктивна функція з часто наступними вагітностями, серед яких велику питому вагу займали штучні аборти. Так, їх число на одну жінку в 1 групі складало 2,9±0,2; в 2 - 3,0±0,3 і в контрольній групі - 1,5±0,1. При вивченні одержаних результатів виявлено, що остання вагітність перед введенням ВМК закінчилася абортом в 1 групі у 71,7% жінок і в 2 – у 66,7% пацієнток. Це свідчить про те, що аборт все ще займає одне з провідних місць в регуляції народжуваності, завдаючи величезної шкоди здоров’ю жінки (И.А. Мануилова, 1995; В.Н. Прилепская, 1997, 2000)

          Особливої уваги заслуговують терміни використання ВМК (В.Н. Прилепская и соавт., 1998; М.А. Тарасова и соавт., 1998). Ретроспективний аналіз дозволив встановити, що половина жінок раніше використовували ВМК до 5 років. Одноразово в 1 групі ВМК використовувалася у 54,3%; в 2 групі – у 46,7%. Дворазово використання ВМК спостерігалося в 1 групі у 30,4% і у 44,4% - в 2 групі. Триразове вживання ВМК превалює у жінок 1 групи (15,2%), тоді як в 2 групі зустрічається рідше – 8,9% випадків.

        У результаті комплексної оцінки у спостережуваних жінок, які використовують ВМК, діагностовано ускладнення, які залежали від тривалості використання ВМК. Так, в 1 групі при вживанні ВМК «Мультилоуд» ускладнення складали 34,8%, а при використанні «Куппер-Т» - 42,2%.  З одержаних даних виходить, що найчастішими ускладненнями є порушення менструального циклу, які в 1 групі складали 15,2%. При цьому особливо високий відсоток даного ускладнення виявлений при використанні ВМК від 6 до 9 років; 10 і більше років, що складало в 1 групі 33,3% випадків. В 2 групі порушення менструального циклу складали 15,6%, і так само як і в 1 групі частота ускладнень підвищувалася залежно від збільшення тривалості використання ВМК.

Отже, після введення ВМК у 15,2% жінок відбулися зміни характеру менструального циклу, що виражаються в зміні тривалості циклу у 10,9% жінок і регулярності менструального циклу – у 4,3%. Після введення ВМК «Куппер-Т» порушення менструального циклу спостерігалися у 15,6% пацієнток, зміни тривалості циклу – у 10,0% і зміни регулярності – у 5,6% обстежених. Крім того, загострення сальпінгоофориту виявлено в 4,3% випадків у жінок 1 групи і в 4,4% - в 2 групі.

Експульсії відзначені в 1 групі у 6,5% жінок і в 2 – у 2,2%. Кісти і кістознозмінені яєчники виявлені у 2,2% жінок 1 групи і у 4,4% в 2, а поліпи шийки матки і ендометрія  в 4,4% спостережень. При тривалому використанні ВМК у жінок виявлено вульвовагініти, частота яких підвищується із збільшенням тривалості використання: в 1 групі у 32,6%, з них 33,3% використовували ВМК 10 і більше років. В 2 групі вульвовагініти виявлено у 34,4%. Крім того, при дослідженні молочних залоз діагностовано зміни у 2,2% жінок, які виявлялися у вигляді кістозної мастопатії.

У спостережуваних групах жінок при тривалій ВМК гормонозалежні утворення матки і придатків було виключено. Мабуть дана патологія виявлялася акушерами-гінекологами на більш ранніх етапах використання ВМК і з’явилася протипоказанням до подальшого використання внутрішньоматкових засобів (В.Н. Прилепская и соавт., 1999; Т.В. Клинышкова, 2000).

Наведений в порівняльному аспекті аналіз даних обстежених жінок виявив високу частоту запальних процесів шийки матки (від 10,9% до 11,0%). УЗД органів малого тазу показало, що на момент дослідження ВМК знаходився в порожнини матки у всіх жінок і середні параметри ультразвукової біометрії відповідали аналогічним параметрам здорових жінок репродуктивного віку. При кольпоскопії у 3,3% жінок знайдено ектопію із зоною перетворення, у тому числі у 2,2% в 1 групі і у 4,4% - при використанні ВМК «Куппер-Т».

Отже, як показали результати клінічної характеристики пацієнток на 1 етапі наших досліджень, групи жінок було підібрано відповідно до мети і завдань нашої наукової роботи.

        У подальшому було представлено результати додаткового імунологічного й мікробіологічного обстеження пацієнток з тривалим використанням ВМК.

        Як свідчать одержані дані при оцінці основних параметрів системного імунітету нами не встановлено достовірних відмінностей між групами залежно від варіанту використання ВМК (р>0,05). Не дивлячись на це, ми вважали за доцільне вивчити ці ж параметри, але залежно від тривалості використання ВМК, причому незалежності від їх вигляду. Згідно з одержаними результатами нами наголошено в підгрупі від 6 до 9 років знаходження на ВМК достовірному зниженні відносного числа СД3+ (контрольна група – 67,2±4,8% і 46,8±2,8%; р<0,05), СД4+ (контрольна група – 48,2±4,1% і 31,9±2,6%; р<0,05), СД16+ (контрольна група – 16,8±1,6% і 10,1±1,3%; р<0,05) і СД20+ (контрольна група – 15,2±1,4% і 10,8±1,0%; р<0,05) при одночасному збільшенні кількості СД8+ (контрольна група – 26,7±2,2% і 41,2±3,3%; р<0,05) і СД23+ (контрольна група – 8,7±0,9% і 13,8±1,3%; р<0,05).

        Крім того, нами було проведено вивчення основних параметрів неспецифічної резистентності у обстежених жінок. Одержані результати указують на відсутність достовірних відмінностей між всіма параметрами залежно від варіанту ВМК (р>0,05). При аналізі показників, що вивчаються, з урахуванням тривалості знаходження ВМК в порожнині матки можна констатувати при тривалості знаходження ВМК від 6 до 9 років достовірне зниження всіх параметрів фагоцитозу: ФП (контрольна група – 67,1±4,1% і 48,8±2,3%; р<0,05), ФЧ (контрольна група – 1,2±0,1 ум.од.; і  0,7±0,02 ум.од.; р<0,05) і ФІ (контрольна група – 2,5±0,2 ум.од.;  і 1,5±0,1 ум.од.; р<0,05), а також вмісту лізоциму (контрольна група – 0,58±0,02 ум.од.; і 0,30±0,01 ум.од.; р<0,05) і β-лізину (контрольна група – 0,06±0,01 ум.од.; і 0,02±0,01 ум.од.; р<0,05) при одночасному збільшенні рівня α- (контрольна група – 156,4±5,2 МО/мл і 182,9±3,9 МО/мл; р<0,05) і сироваткового ІФН (контрольна група – 10,1±0,8 МО/мл і 20,8±1,4 МО/мл; р<0,05). Вельми показовим є той факт, що терміни використання ВМК більше 10 років зміни з боку системного імунітету й показників неспецифічної резистентності носили більш виражений характер, про що свідчить зниження коефіцієнта достовірності з 0,05 до 0,01.

        Отже, як показали результати вивчення основних параметрів системного імунітету й неспецифічної резистентності, при знаходженні ВМК в порожнині матки до 5 років, достовірних відмінностей між групами з урахуванням конкретного варіанту ВМК нами не встановлено. В тих випадках, коли тривалість ВМК зростає більше 5 років, розвиваються декомпенсовані зміни з боку всіх параметрів, які поглиблюються у міру збільшення тривалості знаходження ВМК в порожнині матки. Одержані результати корелюють із ступенем вираженості порушень репродуктивного здоров’я пацієнток залежно від терміну знаходження ВМК в порожнині матки і диктують необхідність додаткового вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів.

        Всім жінкам проводили бактеріологічне дослідження, яке дозволяє характеризувати не тільки умовно-патогенну мікрофлору, але і дати кількісну характеристику мікрофлори – лактобацилам. Загальновизнано, що лактобацили активно гальмують зростання грибів роду Candida. Лактобацили, що колонізують слизові оболонки шлунково-кишкового тракту й піхви, мають складні потреби в органічних речовинах. Патологія системи травлення й порушення трофіки слизистої вагіни призводять до загибелі лактобацил, звільненню життєвого простору і розвитку мікроорганізмів – дисбіозів (М.А. Башмакова и соавт., 2000; А.С. Анкирская и соавт., 2003; R.S. Gibbs, 2000).

        Визначення видового складу вагінальної мікрофлори у жінок контрольної групи показало, що лактобацили складають 37,2%, великий відсоток займають стафілококи – 33,5%, коринеобактерії, ентерококи і ентеробактерії складали по 9,3% і стрептококи – 5,9%. В мікрофлорі цервікального каналу в групі контролю також переважали стафілококи – 36,1%, лактобацили представлено в меншому відсотку 26,7%, стрептококи і ентерококи по 11,2%; коринеобактерії в 14,8%, а ентеробактерії не знайдено.

        У вагінальній мікрофлорі у жінок при тривалій ВМК як в 1 групі (35,2%), так і в 2 (34,1%) було наголошено на збільшенні питомого вмісту стафілококів і стрептококів в 1 групі – 11,4% і в 2 – 13,0%, зменшення лактобацил  (26,2% - в 1 групі і 24,2% - в 2 групі) і ентеробактерій (в 1 групі – 6,8% і в 2 – 6,3%) з незначним збільшенням вмісту коринеобактерій в 2 групі (11,2%) і ентерококів в обох групах (11,2%).

        Для більшої інформативності проведено аналіз змін обсіменіння в КУО/мл. При цьому достовірні відмінності мали місце тільки з боку одного параметра – зниження вмісту лактобацил в піхві (1 група – до 4,33±0,21 КУО/мл і в 2 - 4,75±0,12 КУО/мл; р<0,05) і в цервікальному каналі (1 група – до 3,33±0,12 КУО/мл і в 2 - 3,10±0,12 КУО/мл; р<0,05). З боку решти параметрів достовірних відмінностей не встановлено (р>0,05).

        Фотометричний метод дослідження АЛА мікрофлори піхви і цервікального каналу дозволив достовірно визначити наявність персистентних властивостей мікрофлори у жінок, які тривало використовують ВМК із збільшенням ентерококів і стрептококів. Нами вивчено АКА мікрофлори піхви і цервікального каналу у жінок, які тривало використовують ВМК. Встановлено, що показники АКА мікрофлори піхви і цервікального каналу в основних двох групах майже в два рази вище порівняно з групою контролю.

        АЛА мікрофлори піхви і цервікального каналу за допомогою методики „відстроченого антагонізму” у жінок при тривалій ВМК виявило достовірні зміни дисбіотичних станів як піхви, так і цервікального каналу із збільшенням коринеобактерій (р<0,05), стрептококів (р<0,05) і ентеробактерій у вагінальному біотопі (р<0,05).

        Як показали результати наших досліджень у жінок, які тривало використовують ВМК, спостерігається значне зниження кількості вагінальних бацил (на 2-3 порядки) порівняно з контрольною групою. Як відомо, у здорових жінок під впливом нормальної мікрофлори піхви відбувається ферментативне розщеплення глікогену багатошарового плоского епітелію до молочної кислоти, що створює певну кислотність вагінального секрету. Зміна рН призводить до порушення нормального співвідношення анаеробної і аеробної флори в піхві, внаслідок чого змінюється кислотність середовища піхви і створюються умови для розмноження патогенних і умовно-патогенних бактерій, і в результаті зменшується кількість лактобацил.

        У результаті проведеного дослідження мікрофлори піхви у жінок, які тривало використовують ВМК «Мультилоуд» і «Куппер Т» показали, що є зміни якісного і кількісного складу мікробіоценозу піхви в основних двох групах порівняно з контрольною, а також спостерігається збільшення в 2 рази умовно-патогенної флори, встановлено зниження титру лактобактерій, що свідчить про наявність ДП у 50% жінок, які тривало використовують ВМК.

Мікроекологічні порушення характеризувалися зниженням обсіменіння лактобацилами піхви. В даний час використання тільки кількісних характеристик вагінального біотопа не дозволяє прогнозувати в повному обсягу дисбіотичні стани, вивчення персистентних властивостей мікроорганізмів дозволяє на ранніх етапах прогнозувати запальні захворювання геніталій. Представлені результати вивчення мікробіоценозу піхви і цервікального каналу у жінок при тривалій ВМК свідчать про патогенетичну роль персистуючої мікрофлори при дисбіотичних станах піхви і цервікального каналу.

        Виявлена картина мікробіоценозу піхви у жінок, які тривало використовують ВМК, дозволяє пояснити великий відсоток ускладнень, а це у свою чергу обумовлює необхідність проведення скринінгу у жінок, які тривало використовують ВМК, на носійство патогенної і умовно-патогенної мікрофлори й впровадження сучасних методів профілактики й терапії ДП.

Корекцію біоценозу піхви ми проводили у 91 жінки з тривалим використанням ВМК, які мають дисбіотичний стан, з них в 1 групі – у 44 жінок з ВМК «Мультилоуд» і в 2 – у 47 жінок з ВМК «Куппер Т». Для корекції використовували лікарський препарату біфідумбактерин (живі лактобацили), який містить  живі лактобацили, штам l.plantarum 8-RA-3 (8Р-А3), містить життєздатні клітини – 12 млрд/мл КУО. Лактобацили відносяться до сімейства Lactobacilloceae, роду Lactobacillus, є рухомими грампозитивними паличками, завдовжки від 0,7 до 3,0 мкм, розташовані безладними скупченнями і окремими короткими ланцюжками.

        Лактобацили застосовувалися у вигляді суспензії. Методика полягала в наступному: ватяно-марлевий тампон, рясно змочений суспензією лактобацил (10-15 мл), вводили інтравагінально в положенні лежачи на спині на ніч щодня протягом 10 днів.

Одержані результати дозволяють укласти, що після корекції дисбіотичних порушень піхви і цервікального каналу біфідумбактерином (живими лактобацилами) відбувається відновлення нормальної мікрофлори піхви при тривалому використанні ВМК.        

          Таким чином, як свідчать результати першого етапу наших досліджень, тривале знаходження ВМК негативно впливає на репродуктивне здоров’я жінок. Зміни, що відбуваються, носять поетапний характер – спочатку відбуваються зміни з боку мікробіоценозу статевих шляхів у міру збільшення тривалості знаходження ВМК, а потім відбуваються декомпенсовані порушення системного імунітету й неспецифічної резистентності, на фоні яких збільшується частота запальних процесів і порушень менструального циклу. В зв’язку з цим ми вважали за доцільне окремо вивчити основні клінічні особливості запальних процесів на фоні і без ВМК.              

        Згідно з одержаними нами результатами середній вік обстежених жінок 3 і 4 груп складав 34,2±0,8 і 33,8±1,2 років (р>0,05).

Результати проведених клінічно-морфологічних  досліджень на другому етапі свідчать, що запальні захворювання геніталій розвиваються при тривалому використанні ВМК (середня тривалість - 6,1±0,3 роки), причому до 5 років контрацептиви знаходилися у 25,0% пацієнток, а більше 5 – відповідно у 75,0%.

У сучасній літературі велике значення надається структурі запальних захворювань (И.К. Богатова и соавт., 1999; K.A. Ault et al., 1999). За нашими даними,  в структурі запальних захворювань пацієнток без ВМК переважає сальпінгоофорит (43,0%), а на фоні ВМК ендоміометрит (30,0%), його поєднання з сальпінгофоритом (25,0%) і тубоваріальні запальні утворення (27,0%). Пельвіо- (3 група – 10,0% і 4 – 3,0%) і розлитий перитоніт (3 група – 8,0% і 4 – 1,0%) зустрічаються частіше у хворих з наявністю ВМК. При цьому,  при використанні у пацієнток ВМК першого покоління і більше 5 років в структурі запальних захворювань переважають  тубоваріальні запальні утворення (40,5% і 33,3%), пельвіо- (16,7% і 13,3%) і розлитий перитоніт (14,2% і 10,7%).

Клінічна симптоматика запальних процесів репродуктивної системи є достатньо різноманітною. За нашими даними частота основних клінічних проявів запальних захворювань геніталій вище у пацієнток з ВМК: больовий синдром (3 група – 95,0% і 4 – 71,0%), гіпертермія (3 група – 72,0% і 4 – 32,0%), дисбіоз піхви (3 група – 98,0% і 4 – 70,0%) і симптоми інтоксикації (3 група – 29,0% і 4 – 8,0% відповідно). За наявності контрацептиву першого покоління у всіх випадках (100,0%) мають місце больовий синдром, гіпертермія і ДП, а симптоми  інтоксикації – в кожному другому спостереженні (54,8%). При тривалості знаходження контрацептиву більше 5 років значно частіше зустрічаються тільки  гіпертермія (3 група – 8,0% і 4 – 93,3%) і симптоми інтоксикації (3 група – 16,0% і 4 – 33,3%).

У даний час в літературі ведеться достатньо широка дискусія щодо методу лікування запальних захворювань геніталій, у тому числі і на фоні ВМК (А.А. Евсеев и соавт., 1998; T.G. Bu akis et al., 1998). Згідно з одержаними результатами за наявності запальних процесів на фоні ВМК частота оперативного лікування  в кілька разів вище (3 група – 45,0% і 4 – 19,0%), особливо за наявності контрацептиву першого покоління (71,4%) і його  знаходженні більше 5 років – (73,3%). Дуже важливим є той факт, що  частота радикальних операцій набагато вище у пацієнток із запальними захворюваннями геніталій на фоні ВМК (71,1%), в  їх структурі в 31,3% виконується екстирпація матки з придатками, в 28,1% - екстирпація з трубами і в 21,9% з одним яєчником, а в решті 18,7% - надпіхвова  ампутація матки з трубами. В 21,9% випадків  додатково проводиться резекція кишечника (наявність міжпетлевих абсцесів) і в 2 спостереженнях 6,3% - виведення стоми у зв’язку з масивним ушкодженням товстого кишечника. Крім того, у пацієнток із запальними захворюваннями на фоні ВМК значно вище частота ранової інфекції (3 група – 22,2% і 4 – 15,8%), абсцесів черевної порожнини (3 група – 15,6% і 4 – 5,3%) і післяопераційного перитоніту  (3 група – 11,1% і 4 – 5,3%).

Додатково нами вивчено морфологічні аспекти запальних процесів на фоні ВМК. Так, хронічний ендометрит діагностовано у 64,0% жінок із запальними ускладненнями ВМК, рідше виявлено гостре запалення ендометрія (31,0%) і в поодиноких випадках – підгостре (5,0%). Частота хронічного, гострого і підгострого ендометриту достовірно не розрізнялася від покоління контрацептиву, термінів використання і нозологічної форми запального процесу. При цьому, нами виділено 5 типів морфологічних змін ендометрія у жінок із  запальними ускладненнями ВМК: поєднання хронічного ендометриту з гіперплазією ендометрія (36,0%), ознаки гострого і загострення хронічного запалення (22,0%), зміни, характерні для хронічного запалення, переважали у 20,0%, склеротичні процеси – у 18,0%, структурна перебудова за типом неповноцінної секреції – у 14,0% пацієнток. Причому, склеротичні процеси в ендометрії переважали у пацієнток з тубоваріальними утвореннями, що використовували ВМК більше 5 років, що перенесли гострі запальні процеси геніталій до введення контрацептиву. Склероз ендометрія у жінок, які використовували контрацептив більше 5 років, діагностовано частіше й більш виражено порівняно з пацієнтками, що застосовували спіраль менше 5 років. Змішаний ендометрій виявлено у жінок з поєднанням сальпінгоофориту і ендоміометриту, які використовували ВМК більше 5 років та відзначають гіперполіменорею на фоні застосування спіралі.

        Таким чином, як показали результати проведених досліджень, тривала ВМК призводить до порушення репродуктивного здоров’я жінок і розвитку запальних процесів з високою частотою розвитку гнійно-запального ушкодження матки і придатків. Для підвищення діагностики можливих запальних ускладнень ВМК необхідно використовувати динамічне вивчення основних параметрів мікробіоценозу статевих шляхів поєднано з показниками системного імунітету й неспецифічної резистентності. При розвитку запального процесу необхідно знати про високий рівень гнійного ушкодження матки і придатків, основним варіантом лікування якого є оперативний. Хірургічне лікування запальних процесів на фоні ВМК проводиться часто із запізненням, що призводить до значної частоти радикальних операцій з боку репродуктивної системи. В післяопераційному періоді ці пацієнтки складають групу високого ризику щодо розвитку різних ускладнень. Одержані результати свідчать про необхідність комплексного підходу до ведення пацієнток з тривалим знаходженням ВМК з використанням сучасних методів діагностики для зниження частоти порушень репродуктивного здоров’я жінок.     

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані й нове вирішення наукового завдання  сучасної гінекології  – зниження частоти патології репродуктивної системи  у жінок з тривалим використанням ВМК на підставі вивчення в них клініко-морфологічних, мікробіологічних і імунологічних особливостей, а також розробки й впровадження комплексу лікувально-діагностичних  заходів.

1. Тривале знаходження внутрішньоматкового контрацептиву в порожнині матки (більше 5 років) призводить до високої частоти порушень репродуктивного здоров’я при використанні ВМК „Мультилоуд” в 34,8% і „Куппер-Т” в 42,2% випадків. Частота різної патології зростає у міру  тривалості знаходження ВМК – через 6-9 років – до 74,3% і після 10 років – до 96,4%. 

2. Основними порушеннями репродуктивного здоров’я  жінок незалежно від вигляду ВМК є порушення менструального циклу (15,4%), запальні процеси (10,9%), експульсії (5,4%), поліпи шийки матки і ендометрія (4,4%) і кістозні зміни яєчників (3,3%). Надалі, при знаходженні ВМК від 6 до 9 років їх частота зростає в 1,7 разу і після 10 років – в 2,8 разу.

3.  Зміни системного імунітету розвиваються після 6-9 років знаходження ВМК і характеризуються  супресією системного імунітету: зниженням СД3+; СД4+; СД16+ і СД20+ на фоні одночасного збільшення кількості СД8+ і СД23+ і неспецифічних чинників резистентності: дисфункції  фагоцитозу (ФП; ФЧ і ФІ), а також зниженням вмісту β-лізину і лізоциму при одночасному збільшенні рівня α- і сироваткового ІФН. Після 10 років знаходження ВМК зміни набувають декомпенсованого характеру. 

4. Використання ВМК більше 5 років призводить до виражених змін мікробіоценозу статевих шляхів, які полягають в достовірному зниженні числа Lactobacillus spp. і Bifido-bacterium spp. при одночасному підвищенні числа таких мікроорганізмів, як E. coli (lac+), E. coli (lac-), E. coli (haem+), Enterococcus spp., S. aureus і Candida spp., а також появі   Bacteroides spp., Peptococcus spp. і Peptostreptococcus spp.

5. Основними клінічними проявами запальних захворювань геніталій у пацієнток з ВМК більше 5 років є больовий синдром (95,0%), гіпертермія (72,0%), порушення мікробіоценозу статевих шляхів (98,0%), симптоми інтоксикації (29,0%).

6. У структурі запальних захворювань переважає ендоміометрит (30,0%), його поєднання з сальпінгоофоритом (25,0%), тубоваріальні запальні утворення (27,0%),  пельвіо- (10,0%) і розлитий перитоніт (8,0%), які зустрічаються частіше при використанні у пацієнток ВМК більше 5 років: тубоваріальні запальні утворення (33,3%), пельвіо- (13,3%) і розлитий перитоніт (10,7%). Основним варіантом їх лікування є оперативний - 73,3%. 

7. У жінок із запальними ускладненнями ВМК мають місце декілька типів морфологічних змін ендометрія: поєднання хронічного ендометрита з гіперплазією ендометрія (36,0%), ознаки гострого і загострення хронічного запалення (22,0%), зміни, характерні для хронічного запалення, переважали у 20,0%, склеротичні процеси – у 18,0%, структурна перебудова за типом неповноцінної секреції – у 14,0% пацієнток.