РОЛЬ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК В ВОЗНИКНОВЕНИИ ИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РАЗРЫВА ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Краткое содержание

Матеріал і методи дослідження. З метою виявлення провідних етіологічних чинників ПРПО нами був проведений ретроспективний аналіз 210 історій пологів пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності. Проведений аналіз показав важливу роль, як уродженої сполучнотканинної недостатності (недиференційовані сполучнотканинні дисплазії в 18,1%), так і виниклої під час вагітності, в наслідок різних причин, локальної деструкції сполучнотканинного матриксу оболонок (генітальна інфекція - 31,43%, істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) - 10,95%). Серед установлених причин виникнення ПРПО при недоношеній вагітності привертає увагу високий відсоток гострої генітальної і екстрагенітальної інфекції - 31,43%, у більшості випадків вона з'явилася причиною формування багатоводдя (в 21,43%), що, за рахунок перерозтягання оболонок і посиленої деградації сполучнотканинного матриксу, сприяє їхньому розриву.

Для подальшого вивчення ролі патології сполучної тканини в ґенезі ПРПО при недоношеній вагітності нами було обстежено 130 вагітних. Контрольну групу склали 30 пацієнток без системної патології сполучної тканини з фізіологічним плином вагітності, які народили в строк і розрив оболонок, у яких відбувся вчасно й мимовільно. Ці пацієнтки розглядалися нами як стандарт фізіологічного функціонування сполучнотканинного матриксу оболонок. Основну групу склали 50 пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності, які були родорозрішені  в строках гестації 22-36 тижнів. Оскільки метаболізм сполучної тканини змінюється як у процесі гестації, так і напередодні родорозв’язання, для коректного порівняння показників метаболізму сполучної тканини в крові й сечі, була сформована група порівняння (50 пацієнток) з фізіологічним перебігом гестації й відсутністю патології сполучної тканини в строках гестації 22-36 тижнів.

В якості метода, що підтверджував факт наявності ПРПО в діагностично суперечливих випадках, використовувався набір тесту AmnіSure (США). Для досягнення мети дослідження використовувалися бактеріологічні методи дослідження з визначенням ступеня бактеріального забруднення,  з виділенням чистих мікроорганізмів і їхньою ідентифікацією за біохімічними і серологічними властивостями, визначенням чутливості до антибіотиків на щільних живильних  середовищах методом дифузії в агар, з використанням стандартних дисків в аеробних й анаеробних умовах. З метою визначення генезу дисбіотичних порушень у піхві, визначалися продукти метаболізму лактобактерій і облігатно- анаеробних мікроорганізмів - молочна й бурштинова кислоти, їхнє співвідношення в піхвовому відокремлюваному методом газорідинної хроматографії на газовому хроматографі фірми "Perkіn-Elmer F- 22". Імунологічні методи дослідження містили в собі визначення рівня цитокінів за допомогою імуноферментного аналізу. Використані комерційні тест-системи для ИЛ-1 - ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), ИЛ-8 - ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), ФНП-α - «Вектор-БЕСТ» (Новосибірськ).

Ультразвукові й допплерометричні дослідження фетоплацентарного комплексу проводили за допомогою апарата Easaote "Bіomedіca" АИ (Італія). Кардіотокографічне вивчення серцевої діяльності плода й скорочувальної діяльності матки було проведено на моніторі ІFM "Bіosys Co Ltd" (Корея).

Активність ПОЛ досліджувалася колориметричним і спектрофотометричним способами (апаратура "ФЭК-56", "КФК-2" і "СФ-16") за рівнем у плазмі крові інтермедіантів метаморфоза: дієнових кон’югат (ДК), малонового діальдегіду (МДА), гідроперекисів ліпідів (ГП). МДА визначали методом кольорової реакції з тіобарбітуровою кислотою, ДК і ГП досліджували за методикою В.Б. Гаврилова й М.М. Мeшкорудной (1983). Також обчислювався коефіцієнт активності ПОЛ (К_ПОЛ). Активність АОСЗ вивчали шляхом дослідження ферментів: супероксиддисмутази, каталази і глутатіонпероксидази за колориметричними реакціями. Вміст відновленого глутатіону в еритроцитах (GSH) визначали за методикою Beutler et al.(1963), концентрацію токоферолу в плазмі крові визначали за реакцією Еммері-Енгеля методом тонкошарової хроматографії. Проводилося обчислення коефіцієнта активності АОСЗ (К_АОСЗ).  Відповідність активностей ПОЛ та АОСЗ визначали по відношенню К_ДБ = К_ПОЛ / К_АОСЗ.

Особливості системного метаболізму матриксу сполучної тканини визначали по концентрації глікозаміногліканів, вільної глюкуронової кислоти  в сироватці крові по карбазольній реакції Дише. Визначення хондроітинсульфатів було проведено в сироватці крові по реакції з риванолом за методом Ю.Ю. Лапса і Л.И. Слуцкого (1969), визначення серомукоїдів за методикою В.С. Камышнякова (1980). У роботі проведене вивчення концентрації загального, зв'язаного й вільного N-ацетілглікозаміану у сироватці крові вагітних за методом М.Р. Штерн (1982). Вміст вільного й сумарного оксипроліну в крові визначали за методом П.Н. Шараева. Визначення добової екскреції оксипроліну із сечею робили спектрофотометрично за методом А.А. Крель, Л.Н. Фурцевой (1986) з використанням барвника парадіметіамінобензальдегіду. Метаболізм глікозаміногліканів досліджували за рівнем уронових кислот і гексоз у добовій сечі обстежених за методом Д. В. Косягина (1988).

Для гістологічного, гістохімічного, біохімічного дослідження забір плодових оболонок робили, вирізуючи смужки від місця розриву в напрямку до плаценти й в області плацентарного амніону, висікаючи їх із тканиною плаценти. Після фарбування препаратів гематоксилін-еозином проводили оглядову мікроскопію, РНК визначали реакцією Браше, ДНК визначали реакцією Фельгена-Россенбека, за допомогою фарбування пікрофуксином за Ван-Гізоном визначали розвиток сполучної тканини. Ідентифікували глікозаміноглікани PAS-реакцією з контролем амілазою, виявляючи сульфатовані (pH-1,5) і несульфатовані (рH - 3,5) глікозоамінглікани за методикою G. Romhangі (1963). Колагени типували моноклональними антитілами (Novocastra Laboratorіes Ltd.). В оболонках визначали вміст оксипроліну за H. Stegemann (1967), гексозамінів за N.P. Boas (1953), тирозину за Л.И. Слуцким (1969), загальний вміст глікозаміногліканів за T. Bіtter, H.M. Muіr (1968). Для фракціонування глікозаміногліканів використовували  папаїновий гідроліз і фракціонування гідролізату за методом S. Schіller (1961). Отримані фракції відповідали гіалуроновій кислоті, хондроітинсульфатам і гепарину. У кожній фракції визначали вміст глюкуронової кислоти за реакцією з карбазолом за методом J. Dіsche (1956).

Статистичне опрацювання отриманих даних проводили з використанням методу варіаційної статистики за Ст'юдентом за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Mіcrosoft Exel 5,0.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності переважну більшість становили вагітні в терміні гестації 28-34 тижня - 30 (60,00±6,93%) жінок, у терміні гестації 22-27 тижнів - 10 (20,00±5,66%) жінок і в терміні гестації 35-36 тижнів – 10 (20,00±5,66%) жінок. В 15 (30,00±6,48%) пацієнток із ПРПО на момент звернення до лікувального закладу не було зафіксовано підвищеного тонусу міометрію, що дозволяє розглядати генез ПРПО у відриві від невинношування. В 12 (24,00±6,04%) пацієнток із ПРПО на момент звернення в клініку зафіксована регулярна скоротлива діяльність міометрію, однак зі слів жінок відходження навколоплідних вод їй передувало. У структурі гестаційної патології у вагітних із ПРПО домінували інфекції урогенітального тракту (кольпіт, цервіцит, пієлонефрит, цистит). В 13 (26,00±6,20%) пацієнток інфікування урогенітального тракту реалізувалося в ознаки внутрішньоутробної інфекції в плода, а в 8 (16,00±5,18%) пацієнток з ПРПО попередньо спостерігалось багатоводдя. Гестація в 12 (24,00±6,04%) жінок протікала з наявністю ІЦН (в 6 з них ІЦН було діагностовано під час попередньої вагітності й в 5 з них під час ціей вагітності був зроблений серкляж). Привертає увагу високий відсоток наявності плацентарної дисфункції - в 21 (42,00±6,98%) вагітних при ПРПО, причому в 9 (18,00±5,43%) у декомпенсованому ступені, про що свідчить наявність СЗРП. Беручи до уваги активну участь елементів сполучної тканини в процесах інвазії трофобласта, у ремоделюванні судинної мережі хоріона й забезпеченні міцнісних характеристик плодових оболонок стає зрозумілою патогенетична спільність плацентарної недостатності й ПРПО.

Психоемоційна сфера життя пацієнток із ПРПО характеризувалася негативною перевантаженістю. Присутність різноманітних стресових факторів зареєстрована в 41 (82,00±5,43%) пацієнтки основної групи, у той час як у контрольній групі лише в 16 (53,33±9,11%) пацієнток, (p<0,05)  і в  групі порівняння - 26 (52,00±7,07%), (p<0,05). Середнє сполучення психотравмуючих ситуацій у пацієнток основної групи склало - 2,17, тоді як у контрольній групі й групі порівняння значно нижче - 1,56 і 1,35 відповідно, (p<0,05).

Серед пацієнток основної групи відносно високим виявився відсоток ретардації menarche - 9 (18,00±5,43%) жінок, в анамнезі мали місце порушення менструального циклу в 13 (26,00±6,20%), у той час як у контрольній тільки в 3 (10,00±5,48%) вагітних (p<0,05), і в групі порівняння лише в 6 (12,00±4,60%), (p<0,05). Акушерський анамнез пацієнток основної групи відрізнявся високим рівнем репродуктивних втрат (у вигляді штучних і мимовільних абортів). Втрати бажаної вагітності в основній групі перевищували аналогічні показники в контрольній групі й групі порівняння. Особливої уваги заслуговують випадки втрати вагітності в терміні 13-21 тиждень - 4 (8,00 3,84%) випадки, у той час як у контрольній групі таких випадків зареєстровано не було, а в групі порівняння тільки - 1 (2,00±1,98%), (p<0,05). У 8 (16,00±5,18%) пацієнток основної групи ПРПО відбувся повторно.

Аналіз структури захворюваності в основній групі вказав на перевагу патологічних станів, чий генез є наслідком недостатності елементів сполучної тканини (варикозне розширення вен в 14%, геморой в 16%, нефроптоз в 4%, міопія в 22%, пролапс мітрального клапану в 8%), або асоційовано з наявністю дисплазії сполучної тканини (вегето-судинна дістонія із перевагою ваготонії в 14%, гіпотонія в 20%). Ряд із зазначених захворювань були вперше виявлені в пацієнток під час вагітності, а судинна патологія мала тенденцію до прогресування в ході гестації, що дозволяє вважати вагітність провокуючим моментом для прогресування симптомів сполучнотканинною дисплазії. Ні в однієї з пацієнток обстежених груп не було встановлено наявності диференційованої форми дисплазії сполучної тканини, що укладається у варіант відомих генних синдромів,  колагенозов. Однак в основній групі, астеніків було вірогідно більше - 15 (30,00±6,48%) пацієнток, чим в інших групах: 4 (8,00±3,84%) вагітні в контрольній (p<0,05) і 7 (14,00±4,91%) вагітних у групі порівняння, (p<0,05). В основній групі вірогідно частіше зустрічалися як основні ознаки дисплазії сполучної тканини, другорядні, так і стигми дизембріогенезу (в 10%), асоційовані з дисплазиєю (p<0,05). З основних ознак сполучнотканинної дисплазії в основній групі найбільше часто зустрічалися гіпермобільність суглобів (18%), розтяжність і дряблість шкіри (18%), відсутність стрий на шкірі живота в повторнородящих (22%), арахнодактилія (16%). Аналіз фенотипічних маркерів мезенхімальної недостатності показав, що в пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності спостерігається дисбаланс між елементами, що визначають міцністні характеристики й відповідальні за розтяжність тканин на користь останніх.

У результаті бактеріологічного дослідження в 68% вагітних основної групи, у перші 6 годин з моменту вилиття вод виділена патогенна або умовно-патогенна бактеріальна мікрофлора із статевих шляхів. Домінували мікробні асоціації - в 24 (48,00±7,07%) пацієнток, найбільш типовими представниками, серед яких були аероби (44%): Escherіhіa colі, Enterococcus sp., Streptococcus faecalіs і Candіda albіcans c високим ступенем колонізації в сполученні з анаеробами (56%): Gardnerella vagіnalіs, Clostrіdіum spp., Bacteroіdes spp. і ін. Патогенна мікрофлора ідентифікувалася шляхом бактеріологічного дослідження й у пацієнток, чий ступінь чистоти піхвового вмісту ми розцінювали як благоприемний. Виявлення в цервікальному каналі, на момент ПРПО при недоношеній вагітності, патогенної мікрофлори дозволяє з високою часткою ймовірності вважати її причиною ушкодження сполучнотканинного матриксу плодових оболонок. По мірі збільшення безводного періоду  відбувалися істотні зміни якісного й кількісного складу піхвової мікрофлори: через 18 годин вірогідно зростав бактеріальний вміст статевих шляхів за рахунок підвищення ступеня колонізації мікрофлори й збільшення частки анаеробів, (p<0,05); про що свідчила і зміна співвідношення між бурштиновою й молочною кислотами в піхвових виділеннях. Якщо в перші 6 годин з моменту ПРПО відношення бурштинової кислоти до молочної становило 0,46±0,04, то через 12 годин - 0,65±0,08, а понад 18 годин - 1,00±0,08, (p<0,05). Участь у запальному процесі анаеробів, що виробляють бурштинову кислоту, інгібуючу міграцію нейтрофілів і фагоцитоз, веде до порушення імунної відповіді в пацієнток із ПРПО.

Бактеріальна мікрофлора індукує синтез прозапальних інтерлейкінів, що запускають запальний процес, у результаті якого матричні металопротеїнази руйнують сполучнотканинний матрикс плодових оболонок. Рівень ФНО-a, ИЛ-8, ИЛ-1b  у вагітних основної групи в перші 6 годин з моменту ПРПО значно перевищував показники як у групі порівняння, так і в контрольній групі, (p<0,05).  З огляду на встановлену залежність між рівнем ІЛ-8 і активністю еластази нейтрофілів, а також між рівнем ІЛ-1  і активністю колагеназ, рівень цитокінів у крові вагітних може бути використаний як маркер ризику ПРПО запального генеза. В основній групі відзначене прогресивне зростання рівня ІЛ-8 і ІЛ-1 по мірі збільшення тривалості безводного періоду.

Незважаючи на очевидну роль інфекційного фактора, слід зазначити, що в 32% пацієнток основної групи в перші 6 годин з моменту вилиття навколоплідних вод, патогенної й умовно-патогенної мікрофлори із статевих шляхів виділено не було, що дозволяє припустити незапальний генез руйнування сполучнотканинного матриксу плодових оболонок.

Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності супроводжувався надлишковою активацією ПОЛ, на тлі гноблення АОСЗ, що є причиною виділення матричних металопротеїназ із лізосом і веде до руйнування сполучнотканинного матриксу. МДА в пацієнток основної групи був вірогідно вище, ніж у пацієнток групи порівняння у відповідний термін гестації, (p<0,05); у той час як за рівнем ДК і ГП у порівнюваних групах достовірних розходжень не спостерігалося, (p>0,05). Це свідчить про реалізацію реакцій ПОЛ до кінцевих стадій, що обумовлено недостатністю АОСЗ, особливо завершальних етапів її каскаду: глутатіону й токоферолу. Для пацієнток із ПРПО при недоношеній вагітності був характерний К_дб між ПОЛ й АОСЗ більше 0,8 поза залежністю від строку гестації, що вірогідно перевищувало показники К_дб у групі порівняння у відповідний термін гестації, (p<0,05). З огляду на те, що дисбаланс в АОСЗ і прогресування ПОЛ звичайно наступає раніше клінічних проявів вивчення К_дб  ПОЛ й АОСЗ може служити важливою прогностичною ознакою в доклінічній діагностиці ПРПО.