Сімейні пологи: профілактика та зниження акушерських і перинатальних ускладнень

Краткое содержание

Об’єкт та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети були висунуті наступні робочі гіпотези:

1.    В основі патогенезу розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних і роділь лежить певний стан стрес-реалізуючої й стрес-лімітуючої систем, які залежать від психоемоційного стану пацієнток.

2.    Існують різні типи суб’єктивного контролю, які характеризують відношення жінки до значущих подій в житті та обумовлюють різні варіанти перебігу пологів, в тому числі й ускладнені, з негативним впливом на плід і ново­народженого.

3.    Підготовка подружжя за розробленою нами комплексною системою та проведення пологів при активній підтримці чоловіка буде сприяти нормаліза­ції гормональних взаємозв’язків і підвищенню частоти нормальних пологів.

4.    Впровадження розробленої комплексної програми з підготовки та ведення сімейних пологів буде сприяти зниженню акушерських і перинатальних ускладнень.

Дослідження проводилося за розробленою нами програмою, яка включала 5 етапів.

На першому етапі проведено ретроспективне дослідження для оцінки результатів впровадження сімейних пологів за даними пілотного проекту в ДРЦОМД, а також аналіз основних акушерських і перинатальних показників за даними центру за 1997–2003 роки.

Для оцінки частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, які народжували при активній участі чоловіка та традиційно, становлення лактації й тривалості грудного вигодовування, стану здоров’я та розвитку дітей, а також впливу сімейних пологів на міжособисті та сексуальні відношення в сім’ї, проведено анонімне анкетування подружжів, які народжували з 1998 по 2002 роки в ДРЦОМД, в якому прийняли участь 950 жінок і 897 чоловіків, котрі народжували сімейно, та 1036 жінок, пологи у яких були традиційними, і 784 їх чоловіків.

На другому етапі проведено проспективне обстеження. У дослідження увійшли 386 жінок без тяжкої екстрагенітальної й акушерської патології, які під час вагітності спостерігалися, а після цього народжували в ДРЦОМД, серед яких 238 згодом народжували при підтримці чоловіка (основна група) і 148 жінок — традиційно, тобто під час переймів і пологів одержували тільки медичну допомогу (група порівняння). В залежності від виявленого рівня суб’єктивного контролю жінок поділили на підгрупи: з нормальним типом — 97 осіб основної групи та 68 групи порівняння; з екстернальним — 76 і 34; з інтернальним — 65 і 46 відповідно. У всіх жінок були вивчені показники особистої і ситуативної тривожності, стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем.

На третьому етапі була впроваджена розроблена система занять з пренатальної підготовки сімейних пар до пологів, їх проведення, а також допомоги в післяпологовому періоді та підтримки довготривалої лактації.

Таку підготовку отримали 152 вагітні зі своїми чоловіками (основна 1 група), з них: з екстернальним типом — 55 осіб; з нормальним — 66; з інтер­нальним — 35 жінок, а 82 жінки (основна 2 група) хоча і народжували сімейно, але від відвідання занять відмовилися, мотивуючи тим, що отримали достатньо інформації з літератури, інтернету й оповідань подружжів, які вже приймали участь у сімейних пологах. Ця група також мала три підгрупи: екстернальний тип — 21 пацієнтка, нормальний — 31 й інтернальний — 30 жінок.

На четвертому етапі були проведені дослідження особистої і ситуативної тривожності жінок, стану їх стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем, внутрішньоутробного плода та новонародженого у жінок в залежності від типу суб’єктивного контролю під час пологів та в післяпологовому періоді.

На п’ятому етапі визначена ефективність впровадження розробленої програми з підготовки й проведення пологів при підтримці чоловіка, економіч­на оцінка та доцільність її широкого розповсюдження в Україні. Для виконання даного етапу були проаналізовані основні акушерські та пери­натальні показни­ки за даними ДРЦОМД за 2003–2007 роки, а також розраховані прямі та опосередковані змінні витрати за основними процедурами та медични­ми втручаннями, які застосовували при сімейних і традиційних пологах.

Ефективність проведення сімейних пологів та впровадження розробленої пренатальної системи оцінювали за досліджуваними показниками у жінок трьох груп.

Обстеження пацієнток проведено із застосуванням комплексу загально­прийнятих та спеціальних методів дослідження.

Для визначення рівня контролю особистості в різних сферах життє­діяльності використали тест-опитувальник рівня суб’єктивного контролю за Є.Ф. Бажиним і співавт.

Рівень суб’єктивного контролю оцінювався як інтернальний, нормальний та екстернальний. При нормальному типі людина адекватно оцінює свою роль в настанні та розвитку подій, що відбуваються в її житті, а також припускає вплив на них зовнішніх факторів, які від неї не залежать. Якщо рівень суб’єктивного контролю перевищує нормальний, то це свідчить про наявність у особи інтернального (внутрішнього) типу контролю, при якому відповідальність за події, що відбуваються в житті, людина в більшій мірі приймає на себе, пояснюючи їх своєю поведінкою, характером, здібністю. Якщо тип суб’єктив­ного контролю нижчий, ніж нормальний, — це свідчить про наявність у особи зовнішнього (екстернального) типу контролю, при якому домінує схильність приписувати причини подій, що відбуваються, зовнішнім факторам (довкіллю, долі або випадку).

Для ідентифікації психоемоційного статусу нами використовувалася методика визначення особистої і реактивної тривожності за Ч. Д. Спілбергом, що адаптована на російську мову Ю. Л. Ханіним. Вона є надійним й інформативним способом самооцінки, дозволяє диференційно вимірювати тривожність і як особисту властивість (рівень особистої тривожності), і як стан (рівень ситуативної тривожності).

Після ознайомлювальної співбесіди та одержання згоди про включення в програму дослідження з підготовки і проведення пологів при підтримці чоловіка у порівнянні з традиційним підходом, особисту та ситуативну тривожність визначали чотири рази: в терміні вагітності 37–40 тижнів до занять, після проведення занять з пренатальної підготовки сімейних пар, на початку пологів і через добу після них.

Кількісну оцінку концентрації в плазмі крові стрес-реалізуючої (адреналін (А), норадреналін (НА), кортизол) і стрес-лімітуючої (серотонін, β-ендорфін) систем і пролактину проводили методом твердофазного імуноферментного аналізу на програмова­них апаратах «Wellwash 4 Mk 2» (програмований напів­автоматичний промивач), «iEMS Incubator/Shaker» (програмований напів­автома­тичний шейкер) і «MULTISKAN ASCENT» виробництва «LABSYSTEMS» (напівавтоматичний аналізатор) (Фінляндія) з використанням тест-систем і контрольних сироваток IBL Serotonin ELISA, PENINSULA LABORATORIES, INC. (США) для визначення серотоніну; β‑endorphin ELISA, PENINSULA LABORATORIES, INC. (США) — β‑ендорфіну; CatCombi ELISA IBL FÜR IMMUNCHEMIE UND IMMUNBIOLOGIE MBH (Німеччина) — А і НА; реактиви та контрольні сироватки виробництва «АлкорБио» (Росія) — кортизолу та пролактину згідно рекомендаціям фірми.

Кров для дослідження забирали з ліктьової вени вакутейнером натще, після цього відстоювали 30 хвилин в термостаті при температурі 37°С до формування щільного згустку, центрифугували 10 хвилин (1500 об/хв). Сироватку відбирали та до моменту дослідження зберігали при температурі                                                     –20°С. Взірці ліпемічні та з гемолізом не враховували.

Забір матеріалів для визначення концентрації гормонів стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем проводили в терміні вагітності 37–40 тижнів і в активній фазі пологів (при активній пологовій діяльності та розкритті шийки матки до 5–6 см), рівень пролактину визначали через 2 години після пологів, на 3, 10 і 30‑й дні після пологів.

Ультразвукове дослідження (УЗД) матки та плода проводили на апараті «Toshiba» (Японія) в III триместрі вагітності з визначенням загальноприйнятих фетометричних показників біофізичного профілю плода (Наказ № 620 МОЗ України від 29.12.2003).

Оцінку стану внутрішньоутробного плода та характеру його серцевої діяльності проводили за допомогою кардіотокографічного дослідження (КТГ), яке виконували на апараті Kranzbühler. Обробку результатів КТГ проводили за шкалою W. Fisher з урахуванням рекомендацій Л. Б. Маркіна і співавт. (1993).

Вивчення гемодинаміки в фетоплацентарній системі ми проводили мето­дом триплексної доплерометрії матково-плодово-плацентарного кровотоку із використанням ультразвукового сканера преміум класу «SONOLINE Elegra advanced» (Siemens, Німеччина) за допомогою електронного вимірювального приладу: конвексного з частотою 3,5 МГц і лінійного з частотою 8 МГц. Доплеро­графічні показники оцінювали за класифікацією М. В. Медведєва і співавт. (1999).

Стан новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження відразу після народження (на 1 і 5‑й хвилині) за 10‑бальною шкалою за V. Apgar, прояви дихальних порушень — за шкалою V. Silverman. На протязі раннього неонатального періоду визначали неврологічний статус і основні антропометричні показники.

Оцінка економічної ефективності системи пренатальної підготов­ки та проведення сімейних пологів була виконана з урахуванням прямих або опосередкованих змінних витрат за основними процедурами, які розрізняються в різних варіантах підготовки до пологів, їх проведення та післяпологового періоду. Постійні витрати враховувалися при їх наявності або виключенні в результаті застосування розробленої системи підготовки і догляду. Такі види постійних витрат, як праця бухгалтерів, комунальні платежі, орендна плата або вартість будинку є незмінними незалежно від того, який підхід був обраний і тому не враховувалися. На підставі частоти вказаних змін і ціни за одиницю була оцінена різниця у витратах при запропонованому та традиційному підході. Розрахунки витрат містили групи витрат (праця медичного персоналу; облад­нан­ня, що використається; медикаменти та інше), при цьому враховувалося, яка частка в даних витратах припадає на прямі змінні або опосередковані змінні витрати. Також була оцінена якість наданих послуг для визначення ефективно­сті при різних підходах. Для спрощення даної оцінки були вибрані декілька клінічних показників, які характеризують результати застосування традиційного підходу та ведення вагітності й пологів при підтримці чоловіка. Клінічні результати включали: відсоток кесаревого розтину, стимуляції пологої діяльно­сті, застосування медикаментозного знеболення; оцінку стану малюка після народження; раннє прикладан­ня новонародженого до грудей в пологовому залі; тривалість перебування жінки в післяпологовому відділені. Крім того, був оцінений розподіл наявних ресурсів, їх перерозподіл при різних підходах до надання медичних послуг і проведений порівняльний аналіз витрат. Були згруповані три основних категорії розподілу витрат: передпологовий догляд і підготовка; в пологах (знеболення, стимуляція пологової діяльності, епізіотомія, кесаревий розтин); післяпологові (прикладання новонародженого до грудей в пологовому залі, спільне перебування матері та дитини, інфекційні ускладнення).

Математичні статистичні розрахунки виконані відповідно з рекоменда­ціями І. Гайдишева. Результати дослідження були оброблені на персональному комп’ютері Pentium IV за допомогою стандартного пакету прикладних програм Excel’2000 для Microsoft’Windows’XP. Достовірність різниць часток і середніх значень двох вибіркових сукупностей оцінювали за кутовим перетворенням Фішера і критерієм Ст’юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі проведеного ретроспективного дослідження показників рододопомоги за даними ДРЦОМД за період 1997–2003 роки та результатів пілотного проекту з ведення сімейних пологів встановлено, що кількість сімейних пологів по центру збільшилася з 2,1 % в 1997 році до 40,3 % — в 2003 році, що призвело до збільшення частоти нормальних пологів в 2,3 рази — з 20,9 до 49,0 %. Кількість випадків стимуляції пологової діяльності за ці роки знизилася в 1,6 рази — з 48,6 до 31,1 %, а знеболення в пологах використовували в 1,4 рази рідше — з 42,6 до 30,7 % відповідно. Частота випадків гіпотонічних кровотеч в післяпологовому періоді також зменшилась — з 10,1 до 3,3 %, тобто в 3,1 рази. Перинатальна смертність за цей період мала стійку тенденцію до зниження — з 30,3 до 13,3 ‰, причому в основному за рахунок інтранатальної (якщо в 1997 році цей показник склав 3,1 ‰, то в 2003 році не було жодного такого випадку) та ранньої неонатальної смертності (від 13,0 в 1997 році до 3,4 ‰ — в 2003 році).

Активна поведінка жінок під час сімейних пологів, використання фізіологічних методів знеболення призвело до збільшення в цій групі жінок кількості нормальних пологів в 2 рази, зменшення стимуляції пологової діяльності — більше ніж в 3 рази, зниження частоти знеболення, операцій кесаревого розтину та інших оперативних втручань — більше ніж в 2 рази, а також зменшення випадків гіпотонічних кровотеч з 4 до 0,6 % у порівнянні з традиційними.

Помітне збільшення частоти сімейних пологів, з одного боку, і супереч­ливі повідомлення про їхні наслідки, з іншого, вказало на доцільність вивчення віддаленого впливу сімейних пологів на подальше життя таких подружніх пар. Було проведене анонімне анкетування подружжів, пологи у яких проходили сімейно й традиційно.

За даними анкетування було з’ясовано, що тільки кожна третя жінка, яка народжувала при підтримці чоловіка, й кожна восьма, яка народжувала за традиційною системою, відвідали «школу відповідального батьківства». Більшість пацієнток обох груп (84,7 і 83,6 %) одержували інформацію про перебіг вагітності, пологи, післяпологовий період, грудне вигодовування через засоби масової інформації, індивідуальні співбесіди з лікарем (72,8 і 59,7 %), спілкування з родичами та знайомими (72,8 і 57,3 % відповідно). В той же час більшість чоловіків в обох групах (91,1 і 82,1 %) отримували таку інформацію від своїх жінок, із засобів масової інформації (кожний другий), бесід з родичами і знайомими (кожний третій). Індивідуальні бесіди з лікарем відбулися у 63,3 % чоловіків, які підтримували жінку в пологах, і у 11,0 % — які не приймали в них участі. Відвідали заняття з підготовки до пологів тільки 20,5 % чоловіків, і всі вони вказали на їх необхідність. Такої ж думки були й 57,5 % чоловіків, які брали участь в пологах, але підготовку до них не проходили, вважаючи, що доступна інформація виявилася недостатньою.

Існує думка, що присутність чоловіка на пологах і візуалізація даного процесу може призвести до охолоджування подружніх відношень і навіть статевої слабкості. На стабільність сексуальних відношень в сім’ї після пологів вказали більше половини чоловіків (53,3 % — після сімейних і 57,8 % — після традиційних). Покращення статевого життя після сімейних пологів відзначили 36,2 % чоловіків, вони вважали, що стали більш відповідальними і уважними по відношенню до дружини, а чоловіки, які не брали участь в пологах, про це вказали в 1,6 рази рідше (22,1 %). Погіршення сексуальних відношень після пологів достовірно частіше відзначали чоловіки, які не приймали в них участь у порівнянні з чоловіками, які допомагали жінкам у пологах (відповідно 12,4 проти 4,1 %, p < 0,05).

Сексуальні відношення після пологів у більшості жінок не змінилися (63,4 % — після сімейних пологів і 70,8 % — після традиційних). На їх покращення в 1,5 рази частіше вказали особи, які народжували сімейно (20,8 і 13,3 %), на погіршення — однакова кількість респондентів (15,6 і 15,1 % відповідно).

Подружжя значно частіше відзначало покращення відношень в сім’ї після сімейних пологів, ніж після традиційних (жінки — в 1,7 рази, чоловіки — в 1,4 рази).

Таким чином, проведення сімейних пологів сприяє достовірному покращенню показників рододопомоги і взаємовідносинам між подружжям.

Групи жінок для проспективного дослідження формувалися за принципом репрезентативності: за віком, сімейним, соціальним станом і паритетом вони достовірно не відрізнялися. До основної групи увійшли 238 вагітних, які згодом народжували при підтримці чоловіка, групу порівняння склали 148 жінок, пологи яких були традиційними.