СТАН ВЕГЕТАТИВНОГО БАЛАНСУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ТА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. У відкрите рандомізоване дослідження було включено 165 хворих (105 хворих на ІХС та 60 хворих на ГХ), віком від 23 до 65 років. Середній вік 48,7±2,19 років. Групу контролю склали 30 практично здорових осіб, співставлених за віком та статтю. До групи хворих на ГХ ввійшли 30 хворих з І та 30 хворих з ІІ стадією ГХ. В групу хворих на ІХС було включено 60 хворих зі стабільною стенокардією напруги ІІ та ІІІ ФК за Канадською класифікацією (1976) в модифікації ВКНЦ РАМН, (30 і 30 хворих відповідно), 30 хворих з перенесеним ІМ і постінфарктним кардіосклерозом (ПІКС), з яких 15 – з ПІКС більше 6 місяців, але менше 1 року і 15 з ПІКС більше 1 року на момент дослідження, та 15 хворих на прогресуючу стенокардію (ПС). Діагноз ГХ встановлювався на підставі даних анамнезу, клінічного обстеження, відповідних змін ЕКГ, ультразвукового дослідження серця, ДМ АТ, дослідження очного дна, після попереднього виключення симптоматичних гіпертензій. Діагноз ІХС базувався на наявності типових приступів стенокардії, перенесеного та документованого ІМ, відповідних змін ЕКГ у спокої та при фізичному навантаженні (ВЕМ). У дослідження не включали хворих з синдромом слабкості синусового вузла, значимими порушеннями ритму серця, хворих з гемодинамічно значимими клапанними вадами серця, активними запальними захворюваннями, гострим порушенням мозкового кровообігу, а також із захворюваннями, що впливають на стан АНС: вегето-судинною дистонією, виразковою хворобою шлунку та дванадцятипалої кишки, цукровим діабетом, тиреотоксикозом. Критеріями виключення хворих з дослідження були вік хворих більше 65 років, наявність СН більше, ніж І ст. за класифікацією М.Д. Стражеска, В.Х. Василенка (1935), перенесений ІМ давністю менш ніж півроку, наявність вираженої патології з боку легень, нирок, печінки.

Всім пацієнтам проводилося в динаміці комплексне клінічне, лабораторне та гемодинамічне обстеження. Дані, отримані у хворих на ГХ та ІХС були співставленні з даними в групі контролю, які були взяті нами за нормативи. Для дослідження вегетативного впливу на гомеостатичні можливості організму хворим проводилось визначення вегетативного індексу (ВІ). Для дослідження показників ВРС в стані спокою хворим проводилась 5-хвилинна реєстрація пульсограми: з метою вивчення показників ВРС в реальних життєвих умовах – добове моніторування ЕКГ. Показники ВСР аналізували за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства з електростимуляції та електрофізіології. Вивчали дані часового і спектрального аналізу ВСР: SDNN (мс) – стандартне відхилення величин інтервалів NN за весь період, що розглядається; RMSSD (мс) – квадратний корінь із суми квадратів різностей величин послідовних пар інтервалів NN, спектральну потужність високочастотного компоненту (HF) у діапазоні 0,15-0,4 Гц в мс², потужність низькочастотного компоненту (LF) у діапазоні 0,05-0,15 Гц в мсек², потужність наднизькочастотного компоненту (VLF) у діапазоні<0,05 Гц в мс², а також співвідношення спектральної потужності низькочастотного і високочастотного компонентів (LF/HF). Обробку даних проводили за допомогою системи аналізу ВРС “HRV”, яка входить до складу холтерівських систем моніторування ЕКГ “Діакард” виробництва фірми  “Сольвейг” (Україна). Хворим на ГХ, а також особам контрольної групи проводилось ДМ АТ в перші 1-2 доби перебування в стаціонарі і після курсу лікування, в реальних життєвих умовах з використанням реєстраційної системи фірми «Медітек». Вимірювання АТ проводилося через 15 хв. в активний і через 30 хв. в пасивний період. Визначали середні значення добового, денного і нічного АТ, індекс «навантаження тиском» - індекс часу, протягом якого величини АТ перевищували «безпечний» рівень – 140/90 мм рт. ст. вдень і 120/80 мм рт. ст. вночі, варіабельність АТ, ступінь нічного зниження і величину ранкового підйому АТ. З метою оцінки структурного стану міокарда всім пацієнтам виконана еходоплеркардіографія на апараті SIM700 “Challenge”. Визначали розмір лівого передсердя, КДР і КСР ЛШ, товщину МШП, і ЗСЛШ. відносну товщину стінок ЛШ (ВТС). Масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) розраховували за методом Teihholz (1972). Критерієм ГШЛ вважали, згідно рекомендацій Європейської спілки гіпертензій для діагностики ГЛШ при застосуванні формули L. Teihholz, як у чоловіків, так і у жінок, показник індексу більше 80 г/м². Тип ремоделювання серця визначали за класифікацією A.Ganau і співавт. (1992) у модифікації R.B. Devereux і співавт. (1993).  За формулами L. Teicholtz вираховували КДО і КСО ЛШ. Для оцінки систолічної функції міокарда визначали ударний індекс та ФВ. Для визначення ДФ ЛШ оцінювали її найбільш чутливі показники: час ізоволюметричного розслаблення ЛШ (IVRT), співвідношення максимальних швидкостей раннього (пік Е) та пізнього (пік А) заповнення лівого шлуночка – Е/А; час уповільнення потоку раннього наповнення ЛШ (DТ Е). Інтервал QT, QTD, та їх кореговані величини визначались автоматично апаратним методом (електрокардіографічний комплекс “Cardio” (“Мида”, Україна)) та співставлялися з результатами, отриманими при мануальному опрацюванні даних. Для корекції інтервалу QT за ЧСС використовували формулу H. Bazett (1920), модифіковану L. Taran і N. Szilagyi. QTD визначалась як різниця між найбільшим і найменшим показником інтервалу Q-T в 12 відведеннях однієї і тієї ж стандартної ЕКГ Отримані значення співставляли з контрольними нормативами.

Для аналізу можливості корекції стану АНС були виділені хворі на ГХ (60 чоловік) та хворі на стабільну стенокардію напруги (60 чоловік), яким згідно дійсних рекомендацій, призначали один з препаратів: β-АБ карведилол, АК амлодипін та іАПФ лізиноприл. За недостатньої ефективності антигіпертензивної монотерапії через 7-9 днів лікування додавали діуретик гіпотіазид по 12,5 мг щоденно. Дози β-АБ, АК та іАПФ підбирали методом несуворого титрування. Початкова доза карведилолу склала 6,25 мг, до кінця другого тижня – 25 мг, амлодипіну, відповідно, - 5 мг і 10 мг, лізиноприлу – 5 мг та 10 мг. В подальшому, при амбулаторному спостереженні доза препарату збільшувалась до цільової, або оптимально переносимої. Середня доза препарату склала: для карведилолу – 38,5±2,4мг, амлодипіну – 7,6±0,8мг, для лізиноприлу – 15,4±1,2мг. Оцінка якості життя хворих на ГХ та на ІХС під впливом досліджуваних препаратів проводилась за методикою SF-36.

Математичні розрахунки проводилися за допомогою пакету програм «Microsoft Office Professional Edition 2007, Excel 2007» для Windows XP. Дані представлені у вигляді М±m. Достовірність різниці отриманих результатів оцінювали за допомогою критерію Стюдента та парного Т-тесту. Для прогнозування ефективності лікування проводили багатофакторний аналіз з використанням методу множинної покрокової регресії (модуль Multiple Regression пакету Statsoft Statistica V.6.0).

Результати досліджень та їх обговорення: Оцінка індивідуального опитувальника, характеризуючого стан АНС, представленого хворими на ГХ, показала значне збільшення у них суми балів (19,62±0,50 проти 9,09±0,60 балу в групі контролю, р<0,01), а ступінь вираженості СВД складав у хворих на ГХ I 27,19±0,71, а у хворих на ГХ II – 32,18±1,31 балу (р<0,01). Загальна сума балів, отримана при дослідженні ознак вегетативних змін у хворих на стабільну стенокардію напруги ФК ІІ-ІІІ майже в 2 рази перевищила таку в групі контролю (ГК) - 9,09±0,60 (р<0,01). Вираженість вегетативних змін у хворих на ПС мала тенденцію до наростання в порівнянні з хворими із стабільною стенокардією напруги. Показник наявності вегетативних змін у хворих на ПС був на 125 % вищим, ніж в групі контролю (р<0,01) і на 19% вище ніж у групі хворих зі стабільною стенокардією II ФК (р<0,05). Міжгрупові відмінності між важчим варіантом перебігу стабільної стенокардії – III ФК і ПС виявилися неістотними. Отже, індивідуальна оцінка АНС відображає загальну спрямованість вегетативних змін, незалежно від характеру перебігу процесу.

У групі хворих з ПІКС<1 р. на момент включення в дослідження середній показник наявності вегетативних змін становив 16,67±0,61 балів, а у хворих з ПІКС>1 р. – 15,33±0,84 балів і перевищував аналогічний в групі контролю на 85% та 70% відповідно. Наявність в анамнезі перенесеного ІМ супроводжувалася СВД, визначеним при аналізі відповідної карти-схеми. Відмічено, що ступінь вираженості СВД у хворих ПІКС<1 р. був на 14% більшим, ніж у хворих з ПІКС>1 р. (р<0,05). Проведена нами оцінка наявності та вираженості вегетативних змін у хворих на ГХ та на ІХС узгоджується з даними аналізу ВРС.

Проведена комплексна оцінка стану АНС за клінічним даними й вегетативною забезпеченістю діяльності ССС виявила перевагу абсолютної гіперсимпатикотонії при збереженому або помірно зниженому впливі ПСНС у хворих на ГХ I ст., і помірне підвищення тонусу СНС при значному зниженні впливі ПСНС у хворих на ГХ II. У хворих на ГХ було значно збільшено значення симпатико-парасимпатичного індексу, що становило 2,92±0,15 проти 0,91±0,06 у групі контролю (р<0,01).

У хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруги виявлено достовірне (р<0,01) збільшення симпатичних впливів на 110% та коефіцієнта симпатико-парасимпатичної рівноваги на 192% порівняно з групою контролю. Показник вираженості парасимпатичних впливів у загальному вегетативному тонусі у хворих зі стабільною стенокардією напруги виявився на 26% нижчим, ніж у ГК (р<0,01).

У хворих зі стабільною стенокардією напруги ФК ІІІ підвищення тонусу СНС мала дещо менша кількість осіб – 87%, порівняно з ФК ІІ, але кількість хворих зі зниженим тонусом ПСНС у групі пацієнтів з стабільною стенокардією ФК ІІІ була на 10% більшою, порівняно з хворими з ФК ІІ стабільної стенокардії, що вказує на те, що з поглибленням тяжкості стабільної стенокардії порушення рівноваги в вегетативному тонусі відбуваються за рахунок зменшення парасимпатичних впливів навіть за наявністю деякого зниження тонусу СНС.

Зниження тонусу ПСНС у хворих з ПІКС<1 р відзначено у 73% обстежених у групі хворих на ПС, у 87%. Порівняно з хворими ПІКС<1р., у групі хворих ПІКС>1р., вираженість вегетативної дистонії зменшилась. Так, кількість хворих з підвищеним тонусом СНС зменшилась до 80%, зниження тонусу ПСНС також відзначалось у меншої кількості пацієнтів – у 60%. Це свідчить про тенденцію до нормалізації вегетативного тонусу за рахунок як симпатичної, так і парасимпатичної складових у хворих ПІКС з часом після перенесеного ІМ. Значне зменшення парасимпатичних впливів у хворих на ПС і в перші 12 місяців після ІМ дають підстави вважати, що такий варіант вегетативного дисбалансу може бути маркером нестабільності процесу у хворих на ІХС.

У хворих на ГХ істотно (у 32 рази в порівнянні з групою контролю) збільшувався вегетативний індекс (ВІ) (р<0,01), що ще раз підтверджує наявність у них гіперсимпатикотонії. Однак, підвищення ВІ було найбільшим у хворих на ГХ І ст. і менш збільшеним при ГХ ІІ ст. (р<0,05), що підтверджує висновок про те, що гіперсимпатикотонія у хворих на ГХ ІІ є відносною, а не абсолютною.

У хворих із стенокардією виявлено різке збільшення ВІ (у 61 раз) в порівнянні з групою контролю. Найбільш високі показники ВІ спостерігались у хворих на ПС, що дає підставу розглядати цей критерій як показник загострення захворювання. Нами встановлено його різке збільшення у хворих з ПІКС>1 р., та підтверджує нестійкість адаптаційних механізмів, що зберігається у цієї групи хворих.

Виявлене нами зменшення кількості хворих на ГХ ІІ з надмірним вегетативним забезпеченням, асоційованим з активацією СНС порівняно з хворими ГХ І (63% проти 73%), може бути пов’язано з деяким виснаженням симпатичного відділу НС, яке відбувається з прогресуванням тяжкості захворювання. Ймовірно, при тривалому підвищенні АТ активність барорефлекторних механізмів зменшується і відбувається перелаштування судинорухового центру на новий підвищений рівень АТ. Отримані нами результати свідчать про значний вплив на управління адаптаційними можливостями серця АНС, а у хворих на ГХ - особливо її симпатичної компоненти.

У хворих на ІХС нормальна вегетативна забезпеченість регуляції діяльності ССС була виявлена лише у 45% пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги, тоді як в групі контролю вона була відмічена у 90% обстежених. Надмірність вегетативної регуляції мала місце у 40% і її недостатність – у 15% хворих стенокардією напруги. Отримані нами дані вказують на наявність якісно різних реакцій вегетативної регуляції та змін гемодинаміки в ході ортопроби у хворих зі стабільною стенокардією напруги.

У хворих на ПС нами виявлено надлишкове вегетативне забезпечення серцево-судинної діяльності у 13 хворих, недостатнє - у жодного і лише у 2 хворих, воно виявилось достатнім. Це ще раз підкреслює виражену активацію симпатичної ланки НС при загостренні ІХС та припущення про те, що хоча при нестабільній стенокардії і може наростати парасимпатична активність, в решті решт вона змінюється підвищенням симпатичної. На тенденцію до стабілізації вегетативного забезпечення регуляції серцево-судинної діяльності в пізні (більше 1 року) терміни після ІМ вказує і зростання частоти достатнього вегетативного забезпечення до 40% в порівнянні з ПІКС<1 р.

За даними ВРС, в усіх хворих на ГХ, мала місце гіперсимпатикотонія, що виявлялось достовірним збільшенням у них показника LF/HF порівняно зі здоровими особами на 50% (р<0,01). Більш детальний аналіз виявив, що у хворих на ГХ І стадії гіперсимпатикотонія була абсолютною, про що свідчить достовірне збільшення у них, порівняно зі здоровими обстеженими, показника LF на 18% (р<0,01) за відносно незміненого значення HF (р<0,05). В той же час, у хворих на ГХ ІІ стадії вірогідне збільшення LF/HF на 58%, (р<0,01) порівняно з пацієнтами з ГХ ІІ, відбувалось за рахунок зменшення вагусного впливу на серце, що проявлялось у них достовірним зниженням спектру діапазону високих частот –HF на 47%, зменшенням RMSSD на 41%, pNN50% на 49% (р<0,01) порівняно з хворими на ГХ І стадії. Таким чином, у хворих на ГХ з наростанням тяжкості захворювання поглиблюється дисбаланс між симпатичною та парасимпатичною складовими АНС у бік превалювання симпатичних впливів на серце, але гіперсимпатикотонія у хворих на ГХ ІІ є відносною. В усіх хворих на ГХ виявлено зменшення SDNN (р<0,05), що вказує на зниження у них загальної ВРС і свідчить про загальне порушення вегетативної регуляції серця. Отримані нами дані по змінам ВРС узгоджуються з результатами ортокліностатичної проби щодо недостатнього вегетативного забезпечення у хворих на ГХ ІІ, що підкреслює відносність симпатикотонії у даної категорії пацієнтів. Виявлене достовірне збільшення показника LF/HF у хворих на ГХ ІІ порівняно з ГХ І, що вказує на збільшення у них симпатико-парасимпатичного дисбалансу, підтверджує дані, виявлені при використанні індивідуального опитувальника та карт-схем стосовно поглиблення порушень з наростанням тяжкості хвороби. У всіх пацієнтів зі стенокардією напруги ФК ІІ-ІІІ мало місце порушення вегетативної регуляції серцевої діяльності, про що свідчить наявність у них достовірного зниження загальної ВРС – SDNN на 29% порівняно з обстеженими з групою контролю, RMSSD і pNN50% на 22% і 41% відповідно (р<0,01). Показник LF/HF був вищим на 60% у хворих на стабільну стенокардію напруги ІІ-ІІІ ФК порівняно з групою контролю (р<0,01), що було наслідком як достовірного збільшення потужності в спектрі низьких частот - LF на 16% (р<0,01), так і зниження спектру високих частот. Мали місце зменшення у хворих на стабільну стенокардію напруги ФК ІІІ порівняно з ФК ІІ часових показників RMSSD і pNN50% на 12%, та 42% відповідно (р<0,01), і підвищення спектрального показника LF на 4% та відношення LF/HF на 17% (р<0,05). Отже, ІХС характеризується перевагою симпатичної активності поряд зі зниженням вагусних впливів, що поглиблюється з наростанням функціонального класу стабільної стенокардії. Ми виявили значне зниження загальної ВРС у хворих з ПІКС<1р. (зменшення SDNN на 52% порівняно з групою контролю (р<0,01)), причому цей показник, рівний 72,93±2,93 був значно нижче критичного рівня у відповідності до рекомендацій з оцінки ВСР, що є прогностично несприятливим. У хворих з ПІКС>1р всі часові показники ВРС були вищими, ніж у пацієнтів з ПІКС<1року (р<0,01). Найбільш виражений вегетативний баланс виявлений нами у хворих на ПС. Він проявлявся різким збільшенням (на 110%) в порівнянні із групою контролю симпатовагального індексу (р<0,01), що вказує на виражений вплив СНС поряд зі зниженням захисних парасимпатичних впливів на серце. Встановлений тісний кореляційний зв’язок (r= 0,75, р<0,01) між вегетативним забезпеченням та показником VLF – потужністю спектру діапазону дуже низьких частот у хворих на ГХ. Виявлено, що надмірне вегетативне забезпечення у хворих на ГХ асоціюється з високими значеннями показника потужності діапазону дуже низьких частот (1380,31±12,1), а недостатнє – з його найменшими значеннями (1196,1±15,8), що вказує на переважну роль СНС у його формуванні.

У хворих на ГХ ми виявили достовірне підвищення як КДР і КДО, так і КСР, КСО та помірне збільшення УО. Показники скоротливої функції міокарда (ФВ і Vcf) істотно не мінялися. Збільшувалась ТМП й ЗСЛШ, у більшої частини хворих на ГХ ІІ збільшувалася ММЛШ. Зниження ДФ ЛШ по типу порушення розслаблення спостерігалось і в частини хворих з нормальною геометрією серця. Можливо, це обумовлено безпосереднім впливом ангіотензину II на процеси розслаблення міокарда.

Більш значні зміни геометрії ЛШ із збільшенням частоти ексцентричної ГЛШ мали місце у хворих з більш давніми строками перенесеного ІМ>1р. Отже, пізнє постінфарктне ремоделювання серця приводить до виникнення патологічних його варіантів, що супроводжується і більше вираженими змінами структурно-функціональних характеристик лівого шлуночка. Діастолічна функція ЛШ була порушена в 63% хворих стабільною стенокардією, в 61% хворих на ПС й в 69% хворих з ПІКС

Збільшення ІММЛШ у хворих на ГХ супроводжувалося зниженням загальної ВРС (r= 0,63, p<0,01). Виявлено достовірний негативний зв'язок між параметрами , що відбивають стан парасимпатичної ланки АНС, з основними структурними параметрами ЛШ: ІММЛШ негативно корелював з RMMSD (r= 0,46, p<0,01), pNN50% (r= 0,42, p<0,01), HF (r= 0,35, p<0,01). Відзначено помірну позитивну кореляцію між симпатовагальним індексом LF/HF і ІММЛШ (r= 0,37, p<0,05). Це дозволяє зробити висновок, що процес ГЛШ пов'язаний, деякою мірою, зі зменшенням ролі ПСНС і відносним або помірно вираженим абсолютним підвищенням тонусу СНС. ДДФ ЛШ в обстежених нами хворих на ГХ асоціювалася з підвищенням активності СНС, що підтверджується наявністю негативного зв'язку між величиною Е/А и показником симпатовагального балансу LF/HF (r= 0,41, p<0,01), а також, хоча й у меншому ступені, між Е/А и LF (r= 0,33, p<0,05) і між Е/А и VLF (r= 0,32 p<0,05. Отже, порушення вегетативної регуляції серцево-судинної діяльності може бути одним з факторів ремоделювання ЛШ і пов'язаної з ним ДДФ у хворих на ГХ. Розвиток ремоделювання і ДДФ супроводжується зниженням загальної ВСР із відносним підвищенням активності симпатичного відділу АНС у результаті зменшення внеску сегментарної ланки парасимпатичного відділу АНС за рахунок надсегментарних і гуморально-метаболічних механізмів. Зазначені особливості варто враховувати при призначенні антигіпертензивної терапії. Як і у хворих на ГХ, у пацієнтів на ІХС, вплив вегетативної регуляції на процеси ремоделювання серця і його структурно-функціональні показники підтверджувався наявністю кореляційного зв'язку між показниками ВСР і гемодинамічними  параметрами, хоча ступінь цього зв'язку у хворих на ІХС була меншою, чим у хворих на ГХ. Зниження загальної варіабельності у них асоціювалося зі збільшенням ІММЛШ (r=- 0,31, p<0,05).

У хворих на ГХ І відмічено достовірне підвищення лише дисперсії QT на 43% відносно здорових осіб (р<0,01), а у хворих на ГХ ІІ виявлені вірогідні збільшення як QTD (43,20±1,41мс) на 10% так і QTс (418,07±4,84мс) на 61%. Середнє значення QTD у хворих на ГХ ІІ достовірно перевищувало таке у хворих на ГХ І на 27%, а QTс на 12% (р<0,01). Отже, прогресування ГХ із розвитком гіпертензивного серця сприяло порушенню процесів реполяризації міокарда. У хворих зі стабільною стенокардією напруги ФК ІІ-ІІІ виявлено достовірне підвищення QTD на 44% порівняно з групою контролю (р<0,01). Достовірних змін щодо QTс виявлено не було. У хворих на ПС порівняно з групою контролю виявлено підвищення QTD на 36%, (р<0,01), хоча отримане значення не сягало прогностично несприятливого. Аналіз результатів визначення негомогенності реполяризації міокарда у післяінфарктних хворих виявив, що як середні показники, так і частота збільшення QTD були значними у хворих з ПІКС<1р. У той же час тривалість QTc була більшою у хворих з ПІКС>1р. Збереження в постінфарктному періоді подовження QTc і його дисперсії свідчить про наявність у таких пацієнтів негомогенності процесів реполяризації та аритмогенної готовності.

Збільшення QTD супроводжувалося більш істотними змінами більшості показників ВСР. У хворих зі збільшеною QTD зміни ВРС відбувалися переважно за рахунок зниження тонусу ПСНС. У хворих на ГХ та на ІХС найбільш вираженим був негативний кореляційний зв'язок між показником загальної ВСР - SDNN і величиною QTD (r= - 0,643, p<0,01 у хворих на ГХ і r= - 0,608, p<0,01 у хворих на ІХС). Виявлено також виражений прямий кореляційний зв'язок між QTD і симпатовагальним індексом LF/HF (r= 0,592, p<0,05 і r= 0,498, p<0,01 відповідно) та помірний зворотний взаємозв'язок між QTD і величиною RMSSD (r= - 0,389, p<0,05 у хворих на ГХ і r= - 0,298, p<0,05 у хворих на ІХС) і показником високочастотної частини спектра HF (r= - 0,342, p<0,05 і r= - 0,311, p<0,05 відповідно). Отже, можна думати, що у хворих на ГХ і на ІХС величина QTD залежить від вегетативної регуляції синусового ритму й значною мірою визначається переважанням симпатичних впливів, обумовлених як підвищенням тонусу СНС, так, в основному, зниженням тонусу ПСНС.

Аналіз змін показників ВРС під впливом досліджуваної терапії виявив, що карведилол у хворих на ГХ І-ІІ стадій після 2-х тижнів лікування достовірно підвищував загальну ВРС – збільшення SDNN відбулося на 20% (p<0,01), збільшував HF на 7% (p<0,01) і знижував LF (p<0,05). Це дає підставу вважати, що карведилол підвищує загальну ВРС у хворих на ГХ і нормалізує симпатовагальний індекс як за рахунок зменшення симпатичних, так і за рахунок збільшення вагусних впливів. У хворих на стабільну стенокардію відмічено підвищення SDNN та зниження спектру LF на 21% та 9% відповідно, порівняно з аналогічними показниками до лікування (p<0,05). Отже, у хворих на ІХС лікування карведилолом надавало позитивного впливу на ВСР, сприяючи збільшенню загальної ВРС і зниженню активності СНС. Динаміка ВІ показала його достовірне зменшення в процесі лікування (2,29±0,36 до лікування і 1,74±0,28 після лікування), що свідчило про тенденцію до зменшення вегетативного дисбалансу під впливом карведилолу (0,05<р<0,1). Через 15-20 діб лікування карведилолом хворих із стабільною стенокардією напруги ВІ зменшився з 4,29±0,52 до 2,43±0,74 (р<0,01), що свідчило про зниження тонусу СНС, хоч і не було досягнуто стану ейтонії. Під впливом карведилолу у хворих на ГХ достовірно зменшувалась асинхронність процесів реполяризації міокарда. Так, QTD зменшувалася після лікування на 22% і становила 29,35±2,05 при 37,40±2,11 мс до лікування (p<0,05). Достовірних змін щодо QTc у хворих на ГХ виявлено не було (p>0,05). У хворих на стабільну стенокардію з ФК ІІ – ФК ІІІ виявлено зменшення QTD на 19% в порівнянні з початковою величиною.

Після лікування амлодипіном у хворих на ІХС та на ГХ, істотних змін показників ВРС, ВІ, QTc, QTD не спостерігалося. Отже, амлодипін не підсилює електричну негомогенність міокарда, але і не зменшує її.

У хворих на ГХ І-ІІ стадій після 2-х тижнів лікування лізиноприлом, виявлене достовірне підвищення pNN50%, і RMSSD і зменшення LF/HF порівняно з аналогічними до лікування. Отже, лізиноприл сприяє підвищенню захисних вагусних впливів на серце у хворих на ГХ. У хворих на стабільну стенокардію напруги ФК ІІ–ІІІ під впливом лізиноприла виявлена тенденція до нормалізації вегетативного балансу, пов'язана переважно з підвищенням тонусу ПСНС при помірному зниженні тонусу СНС. Про це свідчило достовірне підвищення усіх часових складових: SDNN – на 15%, RMSSD - на 21%, pNN50% - на 36% (p<0,01). Відмічено помірне зменшення відношення LF/HF, та значне зменшення ВІ (від 2,34±0,31 до 1,37±0,23, р<0,01). У хворих на стабільну стенокардію напруги ФК ІІ–ІІІ виявлене зменшення ВІ з 4,29±0,52 до 2,56±0,34. У хворих на ГХ спостерігалось зменшення QTD під впливом лізиноприлу, зміни QTc мали тенденцію до зменшення. Отже, лізиноприл зменшує ступінь гетерогенності реполяризації міокарда і певною мірою може профілактувати виникнення порушень серцевого ритму.

Проведене вивчення динаміки якості життя показало її різноспрямованість залежно від характеру патологічного процесу і впливу антигіпертензивного препарату на різні шкали індивідуальної схеми оцінки SF-36. Найбільший ступінь впливу на якість життя хворих на ГХ відмічений у лізиноприлу, а у хворих на ІХС - у карведилолу. Ступінь поліпшення якості життя під впливом амлодипіну був меншим, ніж під впливом карведилолу і лізиноприлу.

Відмічено, що хворі на ГХ з різними величинами VLF по-різному реагують на лікування основними препаратами першого ряду і, отже, у виборі антигіпертензивної терапії вельми істотну роль грають значення цього показника. Так, призначення β-АБ найефективніше при низькій амплітуді повільних коливальних процесів і високих значеннях LF. Застосування карведилолу при нормальних величинах VLF сприяє зниженню АТ, але може погіршити самопочуття пацієнтів з АГ. Антигіпертензивна дія амлодипіну найбільш виражена у пацієнтів з високими значеннями VLF. Призначення іАПФ виявилося найбільш ефективним у хворих на ГХ з нормальними величинами VLF.

За даними багатофакторного аналізу найбільшу ефективність карведилолу в групі хворих на ГХ можна очікувати при поєднанні більш ніж трьох вказаних ознак: збільшенні QTD більше 40 мс, середньою добовою ЧСС більше 85 за 1 хв., ступені зниження нічного ДАТ менше 10 мм рт.ст., пульсовому тиску більше 50 мм рт.ст. і збільшенні відношення LF/HF більше 1,75 од. Амлодипін може бути найбільш ефективним при поєднанні наступних ознак: СНС ДАТ менше 10 мм рт.ст., величині ранкового підйому САТ більше 20 мм рт.ст., величині SDNN менше 100, середньодобовою ЧСС менше 75 за 1 хв., QTD більше 40 мс. Позитивний результат від застосування лізиноприлу можна чекати у хворих з величиною LF/HF більше 1,75 од, RMSSD менше 30, SDNN менше 100, величині ранкового підйому САТ більше 20 мм рт.ст. і ВІ більше 2,0.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі: на підставі комплексного вивчення стану АНС, процесів реполяризації міокарду та порушення вутрішньосерцевої гемодинаміки запропоновано наукове обґрунтування ролі АНС у розвитку та прогресуванні ІХС та ГХ та розроблені підходи до диференційованої терапії цих захворювань, з урахуванням вегетативного балансу.

1.                 Комплексний аналіз стану АНС з використанням вегетативних проб у хворих на ІХС та ГХ свідчить про порушення у них вегетативного балансу з превалюванням гіперсимпатикотонії. Характер змін вегетативного балансу у хворих на ІХС та ГХ залежно від тяжкості захворювання відрізняється різнонаправленістю: у хворих на ГХ вираженість гіперсимпатикотонії більша в першій стадії захворювання, ніж у другій, в той час як у хворих на ІХС ступінь гіперсимпатикотонії зростає в міру збільшення тяжкості захворювання (ІІІ ФК) або за умови його загострення (ПС і хворі, які перенесли ІМ менше 1 року тому).

2.                 Результати ВРС у хворих на ІХС та на ГХ співпадають з клінічною оцінкою тонусу АНС та свідчать про наявність гіперсимпатикотонії, причому, залежно від тяжкості захворювання і особливостей його перебігу, гіперсимпатикотонія може бути абсолютною – за збереження активності ПСНС, і відносною, коли ступінь зниження активності ПСНС перевищує ступінь підвищення тонусу СНС.

3.                 Як у хворих на ГХ, так і у хворих на ІХС відзначалися асоціативні зв’язки між показниками ВРС і гемодинамічними параметрами. Виявлений достовірний негативний зв’язок між параметрами, що відбивають стан парасимпатичної ланки АНС, з основними структурними параметрами ЛШ. Показано, що ІММЛШ негативно корелював з RMSSD (r= - 0,35, p<0,01, r= - 0,33, p<0,05 для ІХС та ГХ відповідно), pNN50% (r= - 0,31, p<0,01, r= - 0,28, p<0,05), величиною HF (r= - 0,4, p<0,05, r= - 0,39, p<0,05). Відзначено помірну позитивну кореляцію між симпатовагальним індексом  LF/HF(r=0,37, p<0,05, r=0,33, p<0,05) та ІММЛШ (r=0,308, р<0,05). Отже, процес ГЛШ пов'язаний, деякою мірою, зі зменшенням ролі ПСНС і відносним або помірно вираженим абсолютним підвищенням тонусу СНС. ДДФ ЛШ у хворих на ІХС асоціювалася з підвищенням активності СНС.

4.                 У хворих на ГХ і на ІХС величина QTD залежить від вегетативної регуляції синусового ритму й значною мірою визначається переважанням симпатичних впливів, обумовлених як підвищенням тонусу СНС, так, в основному, зниженням тонусу ПСНС. Подовження QTD, як критерій негомогенності процесів реполяризації, асоціюється з порушенням ДФ ЛШ, а у хворих на ІХС – і з погіршенням скоротливої функції серця. Відповідно, подовження дисперсії інтервалу QT можна розглядати не лише як предиктор порушення серцевого ритму, але і як критерій прогнозування серцевої недостатності.

5.                 У хворих на ГХ з наростанням тяжкості захворювання поглиблюється вегетативний дисбаланс (зниження SDNN, зростання LF/HF, p<0,01), що проявляється достовірним зменшенням вагусних впливів (зниження HF, RMSSD, pNN50%, р<0,01); у хворих на стабільну стенокардію з наростанням функціонального класу достовірно знижується SDNN, підвищуються симпатичні впливи (збільшення LF, LF/HF, р<0,01) та зменшуються парасимпатичні (RMSSD, pNN50%, р<0,05); у пацієнтів з ПС спостерігається значне зниження загальної варіабельності – SDNN та виражене підвищення симпато-вагального індексу - LF/HF (р<0,01), що дає підстави розглядати показники ВРС – зниження SDNN та збільшення LF/HF як предиктори несприятливого прогнозу у хворих на ІХС та ГХ.

6.                 Диференційована оцінка вегетативного тонусу, вегетативних індексів і параметрів ВРС в динаміці після лікування показала, що β-АБ карведилол у хворих на ІХС та ГХ сприяє покращенню якості життя та нормалізації вегетативного балансу як за рахунок зменшення симпатичних, так і за рахунок збільшення вагусних впливів на діяльність серця. Лізиноприл суттєво покращував якість життя у всіх хворих на ІХС та ГХ і здійснював позитивний вплив на показники ВРС, переважно за рахунок підвищення активності парасимпатичної НС. Найбільший ступінь впливу на якість життя хворих на ГХ відмічений у лізиноприлу, а у хворих на ІХС - у карведилолу. Ступінь поліпшення якості життя під впливом амлодипіну був меншим, ніж під впливом карведилолу і лізиноприлу, суттєвих змін вегетативного тонусу та показників ВРС не спостерігалося.

7.                 Хворі з різними величинами VLF по-різному реагують на лікування основними препаратами першого ряду, що відіграє суттєву роль у виборі антигіпертензивної терапії. β-АБ карведилол виявився найбільш ефективним у хворих з низькими значеннями VLF та збільшеним показником LF. У хворих з високими значеннями VLF зниження як САТ (на 40%), так і ДАТ (на 27%) в поєднанні з покращенням загального стану пацієнтів і позитивною динамікою спектрограми: відмічено під впливом амлодипіну. Призначення лізиноприлу виявилось найбільш ефективним у хворих на ГХ з нормальними величинами спектру дуже низькочастотних коливань.

8.                 Найбільшої ефективності карведилолу можна очікувати при поєднанні більш ніж трьох вказаних ознак: збільшенні QTD більше 40 мс, середньою добовою ЧСС більше 85 за 1 хв., ступені зниження нічного ДАТ менше 10 мм рт.ст., пульсовому тиску більше 50 мм рт.ст. і збільшенні відношення LF/HF більше 1,75 од. Амлодипін може бути найбільш ефективним при поєднанні наступних ознак: СНС ДАТ менше 10 мм рт.ст., величині ранкового підйому САТ більше 20 мм рт.ст., величині SDNN менше 100, середньодобовою ЧСС менше 75 за 1 хв., QTD більше 40 мс. Позитивний результат від застосування лізиноприлу можна чекати у хворих з величиною LF/HF більше 1,75 од, RMSSD менше 30, SDNN менше 100, величині ранкового підйому САТ більше 20 мм рт.ст. і ВІ більше 2,0.

9.                 Призначення антигіпертензивної терапії відповідно стану повільних коливальних процесів в організмі та визначенню критеріїв ефективності призначеної терапії сприяє більш доцільному стартовому вибору антигіпертензивних препаратів першого ряду, корекції терапії при спостереженні в динаміці та підвищенню ефективності лікування.