СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН МІОКАРДА ТА ДОБОВІ КОЛИВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ У ХВОРИХ З ІЗОЛЬОВАНОЮ СИСТОЛІЧНОЮ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження. У дослідження включено 114 хворих із різними формами АГ, у тому числі 67 пацієнтів з ІСГ. Серед пацієнтів з ІСГ було 39 чоловіків і 28 жінок, віком від 46 до 76 років, 56 пацієнтів із стійким підвищенням систолічного АТ 1-го і 11 – 2-го ступеня. У 53 пацієнтів діагностували супутню ІХС з дифузним кардіосклерозом і/або стенокардією напруги І або ІІ функціональних класів (ФК). У 42 пацієнтів були наявні ознаки серцевої недостатності І або ІІ ФК, у 34 – гіперхолестеринемія, у 27 – ожиріння І або ІІ ступеня, у 19 був фактор ризику – куріння, у 6 – компенсований ЦД 2-го типу. 7 пацієнтів раніше перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку.

У 49 пацієнтів (73,1%) додатковий ризик серцево-судинних ускладнень артеріальної гіпертензії (АГ) оцінили як дуже високий, у 18 (26,9%) – високий. Пацієнти не отримували регулярної АГТ протягом 4 тижнів.

Також було обстежено 47 пацієнтів із СДАГ. 24 – із підвищенням АТ І і 23 – ІІ ступеня, у тому числі 34 чоловіки і 13 жінок віком від 43 до 77 років.

Контрольна група – 19 практично здорових осіб віком від 50 до 74 років, серед них 9 чоловіків та 10 жінок. У всіх обстежених із контрольної групи не було даних щодо підвищення АТ, інших факторів ризику (зокрема, ожиріння та цукрового діабету), а також ознак структурного захворювання серця і даних про перенесені серцево-судинні події.

Загальноклінічне обстеження хворих включало оцінку скарг, анамнезу, вимірювання зросту і маси тіла, фізикальний огляд, ЕКГ у 12 відведеннях, повторні вимірювання АТ, огляд окуліста, загальні аналізи крові і сечі, рутинний біохімічний аналіз крові, за необхідності – рентгенографію органів грудної клітки та ультразвукове дослідження нирок.

У дослідження не включали хворих із симптоматичними АГ, підвищенням АТ ІІІ ступеня, декомпенсованою серцевою недостатністю, клапанними вадами серця, після перенесеного інфаркту міокарда або нестабільної стенокардії, із виразною дилатацією (кінцево-діастолічний розмір понад 6,0 см) або систолічною дисфункцією (фракція викиду <40%) лівого шлуночка (ЛШ), фібриляцією передсердь, частою екстрасистолією, постійно-зворотними тахікардіями, виразною синусовою тахікардією (понад 100 ударів за хвилину) або брадикардією (менше 55 ударів за хвилину), хронічними обструктивними захворюваннями легень, тиреотоксикозом. Також не включали пацієнтів, які регулярно отримували інгібітори АПФ або тіазидові діуретики чи мали протипоказання до цих препаратів.

У відкритому оглядовому дослідженні з амбулаторного лікування АГ проаналізовано результати обстеження та лікування 6014 пацієнтів з есенційною гіпертензією зі стійким підвищенням САТ  понад 140 мм рт. ст. і/або ДАТ понад 90 мм рт. ст. У 645 (10,72%) пацієнтів була зареєстрована ІСГ. Медіана віку пацієнтів у групі ІСГ становила 62 (53-72) роки, медіана тривалості захворювання – 10 (5-15) років. Серед пацієнтів з ІСГ було 62,48% жінок і 37,52% чоловіків.

Добове моніторування АТ  (ДМАТ) здійснювали за допомогою приладів ABPM (“Meditech”, Угорщина) та АВРМ (“Солвейг”, Україна) за стандартним протоколом. У денний час АТ вимірювався кожні 15 хвилин, а в нічний час – кожні 30 хвилин. Шляхом статистичного аналізу записів отримані середньодобовий, середньоденний і середньонічний САТ, ДАТ, ПАТ, добовий (ДІ), часовий індекси та індекс площі для САТ і ДАТ, варіабельність САТ і ДАТ за даними стандартного відхилення, ранковий підйом (РП), швидкість ранкового підйому (ШРП) для САТ і ДАТ.

Ехокардіографічно визначали кінцево-діастолічний розмір ЛШ (КДР), товщину міжшлуночкової перегородки (МШП) і задньої стінки ЛШ (ЗСЛШ).

Масу міокарда ЛШ (ММЛШ) вираховували за формулою ASE-cube: ММЛШ=1,04´(КДР+МШП+ЗСЛШ)³-1,04´КДР³-13,6. Індекс ММЛШ (ІММЛШ) вираховували за формулою: ІММЛШ = ММЛШ / ППТ, де ППТ - площа поверхні тіла. Відносну товщину стінки (ВТС) ЛШ вираховували як 2´ЗСЛШ/КДР; за граничне значення ВТС приймали 0,45. Під гіпертрофією ЛШ (ГЛШ) розуміли підвищення ІММЛШ > 125 г/м². Типи геометричного ремоделювання визначали за класифікацією групи R.Devereux (1992): нормальна геометрія ЛШ (ВТС ЛШ <0.45, без ГЛШ), концентричне ремоделювання (ВТС ЛШ ³0.45, без ГЛШ), концентрична гіпертрофія (ВТСЛШ ³0.45, наявна ГЛШ), ексцентрична гіпертрофія (ВТСЛШ <0.45, наявна ГЛШ).

Допплерехокардіографічне дослідження здійснювали в імпульсному та постійному режимах. Реєстрували максимальну швидкість раннього (Е) та пізнього (А) наповнення, їх співвідношення (Е/А), час сповільнення піку Е (DесT) та час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT).

Добір дози антигіпертензивних засобів в основній досліджуваній групі пацієнтів з ІСГ здійснювали переважно в амбулаторних умовах методом повільного титрування. Протокол терапії складався з таких етапів:

У перші 10 днів лікування 65 пацієнтів з АГ, у тому числі 36 хворих на ІСГ, обстежених на етапі скринінгу, отримували еналаприлу малеат (ЕМ) (Енап, КРКА, Словенія), дозу якого поступово збільшували з 2,5 мг до 5 або 10 мг на добу. При недостатній антигіпертензивній ефективності препарату протягом наступних 10 днів призначали фіксовану комбінацію ЕМ 10 мг і гідрохлортіазиду (ГХТЗ) 12,5 мг (Енап-HL, КРКА, Словенія) у дозі 1 таблетка на добу. При недостатньому ефекті зниження САТ та добрій переносимості препарату дозу ЕМ протягом наступних 10 днів збільшували до 20 мг на добу. Відтак переходили на фіксовану комбінацію ЕМ 20 мг і ГХТЗ 12,5 мг (Енап 20-HL, КРКА, Словенія) у дозі 1 таблетка на добу. У підсумку, протягом періоду подальшого спостереження, монотерапію ЕМ отримували 12 пацієнтів з АГ, у тому числі 7 – з ІСГ, а комбіновану терапію фіксованими комбінаціями ЕМ+ГХТЗ – 47 пацієнтів з АГ, у тому числі 26 – з ІСГ.

Лікування ІСГ вважали ефективним у випадку стійкого досягнення рівня офісного САТ менше 140 мм рт. ст., СДАГ – рівня АТ менше 140/90 мм рт. ст. Повторні ехокардіографічні обстеження та ДМАТ проводили через 6 міс після початку лікування. Після повторного дослідження розраховували індекс гладкості контролю показників АТ.

Амлодипін (Емлодин компанії Егіс, Угорщина) у відкритому оглядовому дослідженні призначали в початковій дозі 2,5 мг. Через тиждень, при необхідності, доза препарату могла бути збільшена до 5 мг, через два тижні – до 10 мг. Крім того, за необхідності допускалося вільне призначення антигіпертензивних засобів з інших фармакологічних груп. Оцінку результатів застосування амлодипіну в якості засобу моно- або комбінованої АГТ з повторним триразовим вимірюванням АТ здійснювали через 4 тижні.

Статистичну обробку результатів дослідження виконали за допомогою пакету прикладних програм Statistica for Windows 5.0. Групи були описані за медіаною (нижній-верхній квартилі) і порівнювали за допомогою непараметричного критерію Манн-Уітні. Для порівняння якісних характеристик (таблиці частот) застосовували критерій χ². Кореляцію між окремими показниками оцінювали за Пірсоном (r) та з допомогою рангового критерію t (тау) Кендала.

Результати дослідження та їх обговорення.

Ремоделювання та функціональний стан лівого шлуночка у хворих на ІСГ. Групи пацієнтів з ІСГ, СДАГ і контрольна група достовірно не відрізнялися за віком та індексом маси тіла, а також відсотком пацієнтів з ІХС, наявними факторами серцево-судинного ризику та ускладненнями АГ. САТ і ЧСС були незначно, але достовірно вищими в пацієнтів із СДАГ порівняно з ІСГ. У пацієнтів із СДАГ були виявлені достовірно нижчі значення амплітуди піку Е і співвідношення Е/А (табл. 1). Але співвідношення Е/А в групах обстежених не виходило за межі діапазону норми для відповідного віку. Незважаючи на зміни DecT та IVRT, порівняно з контрольною групою, їх рівень також не відповідав критеріям діастолічної дисфункції міокарда. Можна припускати, що вказана особливість зумовлена поширеною тенденцією до “псевдонормалізації” структури потоку через мітральний клапан, особливо в літніх пацієнтів із поєднанням АГ та ІХС. Водночас у пацієнтів з ІСГ спостерігалися виразні зміни розмірів камер серця, товщини стінок і маси міокарда, а також показників DecT та IVRT, порівняно зі здоровими особами відповідного віку.