СУЧАСНИЙ ПІДХІД ДО ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ІНВЕРТОВАНОЇ ПАПІЛОМИ ШИЙКИ МАТКИ

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження. 3 метою виконання поставлених завдань протягом 4 років ми комплексно і в динаміці обстежили 72 хворих на інвертовану папілому ШМ, які склали основну групу. До контрольної групи увійшли 30 здорових жінок. Усім пацієнткам проведено комплексне параклінічне обстеження. Кольпоскопію здійснювали за методикою Л.М.Василевської (1988). Цитологічне, гістологічне і ультраструктурне дослідження матеріалу ШМ проводили в лабораторії цитоморфології ЦНІЛ Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Постановку ПЛР виконано на кафедрі мікробіології, вірусології та імунології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Комплексне імунологічне дослідження хворих на інвертовану папілому ШМ проводили до і через 6 міс. після лікування. Клітиний імунітет оцінювали за зміною показників відносної та абсолютної кількості Т-(CD+) і В- (CD19+) лімфоцитів, а також їх субпопуляцій (CD4+, CD8+, CD3+DR+T- клітин і CD3-DR+B-клітин). Використовували набори моноклональних антитіл серії Leu фірми “Becton Diсkinson” (США), за допомогою яких виявляли Т-лімфоцити (CD3), В-лімфоцити (CD19), Т-хелпери (CD4), Т-супресори (CD8), Т-стабільні (CD3+DR), Т-активні (CD3+DR+), В-активні (CD3-DR+) клітини. Обчислення проводили на лазерному проточному цитофлюориметрі фірми Bеcton (США).

Фагоцитарну активність моноцитів і нейтрофілів периферійної крові оцінювали за показником фагоцитозу (ПФ, %) - відносній кількості клітин, які поглинали тест-бактерії, а також за фагоцитарним індексом (ФІ, ум. од.) – середньою кількістю тест-бактерій, захоплених одним фагоцитом. Киснезалежну бактерицидну активність моноцитів і нейтрофілів периферійної крові вивчали у спонтанному (сНСТ) й індукованому (іНСТ) тестах відновлення нітросинього-тетразолію (НСТ-тест) цитоморфологічним методом (Модзолевский А.Ф.,1997).

Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали за методом преципітації у 3%-му розчині поліетиленгліколю (ПЕГ) 6000 (Спивак Н.Я., 2002). Вміст ІЛ-10 і ІЛ-12_р40 – за методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем (“ProCon”, Росія та ”Amersham“, США). ФНПα у культурі клітин периферійної крові індукували ліпополісахаридом (ЛПС) Escherichia. соlі 026:В6 L-2654 ("Sіgmа", США) для культури клітин. Вміст ФНП у досліджуваних зразках визначали за індексом цитотоксичності (ІЦ, %).

Функціональний стан системи ІФН досліджували за такими показниками ІФН-статусу організму: здатністю клітин периферійної крові до продукції іп vitro α-ІФН у відповідь на індукцію вірусними агентами і γ-ІФН у відповідь на індукцію мітогенами, а також вмістом циркулюючого ІФН у сироватці крові (сироватковий ІФН). Під час проведення досліджень використовували культуральне середовище RРМІ-1640, фетальну телячу сироватку, меркаптоетанол, фітогемаглютинін (ФГА-Р, для культури клітин, “Sigma”, США), глутамін (0,3 мг/мл), а також гепарин, 1 н НСІ, 1 н NaОН. У культуральне середовище вносили антибіотики (пеніцилін і стрептоміцин по 100 ОД/мл). При дослідженні продукції цитокінів використовували також вірус хвороби Ньюкастла (ВХН), штам Н і вірус везикулярного стоматиту (ВВС), штам Індіана, культуру клітин лінії М-19.

Гормональний статус вивчали визначенням вмісту в сироватці крові гормонів (ФСГ, ЛГ, прогестерону, естрадіолу) радіоімунологічним методом за допомогою готових комерційних наборів фірми “SEA-SRE Soring” (Франція).

Статистичну обробку даних експериментальних досліджень проводили за критерієм Стьюдента з застосуванням відповідних програм на персональному комп'ютері.

Результати досліджень та їх обговорення. Інвертовану папілому ШМ найчастіше виявляли у жінок віком від 30 до 39 років. У пацієнток віком від 20 до 29 років інвертована папілома ШМ траплялась дуже рідко.

Встановлено, що основними скаргами у хворих на інвертовану папілому ШМ були рясні виділення з піхви, папіломатозні розростання, свербіж, печія в піхві й контактні кровотечі. На рясні виділення скаржились 27 (37,5 %) хворих, свербіж – 9 (12,5 %), печію у піхві – 7 (9,7 %), контактні кровотечі – 5 (6,9 %) пацієнток. Папіломатозні розростання в зоні геніталій спостерігали у 12 (16,6 %) пацієнток. Відсутність скарг мали місце у 26 (36,1 %) хворих.

На основі отриманих даних ми дійшли висновку, що інвертована папілома ШМ частіше протікає безсимптомно. Наявні скарги на рясні виділення з піхви, печію, свербіж не є патогномонічними симптомами цього захворювання, а є зазвичай проявом супутнього запального процесу в піхві або дисбіозу піхви.

Характеристику стану менструальної функції у хворих на інвертовану папілому ШМ проводили за такими параметрами: становлення, тривалість, характер і болючість менструацій. Регулярні менструації мали місце у переважної більшості як хворих (59, 81,9%) так і жінок контрольної групи (24, 80,0%), Р > 0,05. Тривалість менструального циклу у хворих на інвертовану папілому ШМ переважно (46 жінок, 63,9%) становила 26–30 діб. У контрольній групі на менструальний цикл тривалістю 26–30 діб вказала 21 (70,0 %) обстежена жінка. Питома вага пацієнток, у яких менструація з’явилась раніше 12 років, становила 15,3 % у групі хворих на інвертовану папілому ШМ, тоді як у контрольній групі цей показник дорівнював    3,3 % (Р < 0,05). Отже, у хворих на інвертовану папілому ШМ рання поява менархе у 4,6 раза частіше виявлялась порівняно з контрольною групою. Аналіз статевої функції у хворих на інвертовану папілому ШМ показав, що у переважної більшості пацієнток 52 (72,2 %) мали місце чотири і більше статевих партнерів. Регулярні статеві стосунки у хворих на інвертовану папілому ШМ були лише у 38 (52,7 %) жінок, тоді як у контрольній групі – 22 (73,3%). Статеве життя після першого менархе мало місце у 26 (36,1 %) хворих на інвертовану папілому ШМ.

Пологи мала як переважна більшість хворих жінок основної групи, так і контрольної групи, відповідно 39 (54,2 %) і 21 (70,0 %), Р < 0,05. Більше трьох пологів мали лише 6 (8,3 %) пацієнток основної групи та 1 (3,3 %) жінка контрольної групи. Слід зазначити, що середня кількість абортів значно перевищувала кількість пологів у жінок, хворих на інвертовану папілому ШМ. Наприклад, на 3 і більше абортів вказали 27 (37,5 %) хворих, тоді як в контрольній групі цей показник становив 5 (16,6 %).

Як засвідчує анамнез, 45 (62,5 %) хворих раніше лікували із застосуванням різних методів, а саме: діатермокоагуляція у 7 (9,3 %), кріодеструкція 5 (6,9 %), лазерна вапоризація – 3 (4,2 %). У 14 (31,1 %) пацієнток застосовували різні консервативні методи лікування шийки матки. Вищенаведені дані насамперед вказують на низьку клінічну ефективність цих методів лікування. Це зумовлено тим, що деструктивні методи лікування лише руйнують змінені тканини, а не елімінують вірус з епітеліальних клітин слизових оболонок, що в подальшому і призводить до рецидивування захворювання.

Інвертовану папілому ШМ діагностували як на шийці нормальних розмірів і конфігурації, так і на фоні ерозивних ектропіонів, ектропіонів у поєднанні з гіпертрофією і лейкоплакією. Однак найчастіше (64,7 % хворих) її виявляли на фоні гіпертрофії ШМ.

Проводячи огляд ШМ у дзеркалах, лікар повинен обов’язково звернути увагу на її розміри і за наявності гіпертрофії шийки матки слід думати про можливу наявність інвертованої папіломи ШМ.

Таким чином, на основі вивчення анамнестичних і клінічних даних можна зробити висновок щодо формування групи ризику стосовно розвитку інвертованої папіломи ШМ, на яку переважно хворіють жінки віком від 30–39 і 40–49 років, у яких було раннє менархе, ранній початок статевого життя, підвищена кількість абортів, порушення менструальної функції. Для інвертованої папіломи ШМ характерні відсутність специфічної клінічної симптоматики і наявність у переважної більшості хворих гіпертрофії ШМ, що можна розглядати як орієнтир для підозри на інвертовану папілому ШМ і потребує застосування додаткових методів обстеження:  кольпоскопії, цитологічного і патоморфологічного досліджень.

Слід зазначити, що інвертовану папілому ШМ кольпоскопічно було представлено потовщенням епітелію екзо- та ендоцервіксу, що призводило до гіпертрофії ШМ і після застосування 3%-го розчину оцтової кислоти поверхня останньої набувала сніжно-білого кольору, дещо з шороховатим рельєфом. Інвертована папілома ШМ асоціювалась як з диспластичними, так і з доброякісними процесами ШМ. Серед диспластичних процесів ШМ найчастіше інвертована папілома ШМ поєднувалась з полями дисплазії у 9 (12,5 %) пацієнток і папілярною зоною дисплазії у 5 (6,9 %). Вищенаведене засвідчує, що: інвертована папілома ШМ не має специфічної кольпоскопічної картини, а представлена потовщеним епітелієм, який набуває сніжно-білого кольору після застосування 3%-го розчину оцтової кислоти. Рельєф гладкий, іноді шороховатий. Така кольпоскопічна картина унеможливлює кольпоскопічну діагностику інвертованої папіломи ШМ, через те що вона характерна для низки інших патологічних процесів: плоскої папіломи і доброякісної зони трансформації. Це обґрунтовує необхідність в діагностиці інвертованої папіломи ШМ застосовувати цитоморфологічне дослідження.

Проведення морфологічних і молекулярно-біологічних досліджень передбачало не лише верифікацію діагнозу “інвертована папілома ШМ”, а й визначення інформативності морфологічних ознак ПВІ у тканинах ШМ і встановлення типів ВПЛ, причетних до виникнення цього захворювання. Під час оцінки цитологічних препаратів щодо інвертованої папіломи ШМ встановлено, що основною цитологічною ознакою ПВІ була наявність койлоцитарної атипії, яку виявлено у 47 (65,3 %) пацієнток. Для великої кількості клітин різних шарів епітелію, переважно базального і проміжного, був характерний незначний клітинний і ядерний поліморфізм. Насамперед, епітеліальні клітини мали дещо збільшені розміри гіперхромних ядер. До того ж мали місце незначний поліморфізм ядер, іноді двоядерні клітини, клітини з ядром у стані неповного поділу. В деяких препаратах з'являлись гігантські клітини з великими ядрами. У 31 (43,1 %) жінки у мазках поряд з нормальними і запально зміненими клітинами проміжного й базального шарів виявлялись незначні зміни, які обмежувались лише кількома койлоцитами на фоні численних метаплазованих і циліндричних клітин.

Методом ПЛР у 32 хворих на інвертовану папілому ШМ вивчено етіологічну причетність ВПЛ до розвитку захворювання. Для ідентифікації ВПЛ використано типоспецифічні праймери вірусу папіломи типів 6,-11,-16,-18,-31,-33,-35. У 24 цитологічних мазках зафіксовано позитивну ПЛР на ДНК типу 16, а у 8 – типу 18.

При морфологічному дослідженні біоптатів інвертованої папіломи ШМ виявлено тканинні зміни, що поширювались на усю товщу багатошарового епітелію. Інвертована папілома ШМ характеризувалась куполоподібною зовнішньою поверхнею, ендофітним ростом епітелію без стромальної інвазії, трабекулярним розташуванням епітеліальних клітин з мінімальною атипією ядра і різними мітотичними фігурами.

Прямі ознаки ПВІ було представлено характерними фенотиповими ознаками ПВІ: койлоцитами, дво- і багатоядерними клітинами.

Методом ПЛР виявлено наявність ДНК ВПЛ у 22 біоптатах ШМ. У 18 біоптатах зафіксовано позитивну ПЛР на ДНК 16 типу, у 4 – 18 типу.

При ультраструктурному дослідженні біоптатів інвертованої папіломи відмічались виражені зміни у всіх шарах слизової оболонки. Шари слизової ШМ було представлено епітеліальними клітинами витягнутої форми. Міжклітинні контакти порушувались. У них виявлялись поодинокі лімфоцити. Ядра повторювали форму клітин і тому були витягнутими. У ядрах переважав транскрипційно-неактивний гетерохроматин. Рідко в ядрах траплялись невеликі розміром ядерця. У перинуклеарній зоні спостерігали набряк. В ядрах виявляли поодинокі вірусні часточки.

Переважна більшість епітеліоцитів по периферії містила пучки тонофіламентів, які в нормі розміщуються дифузно. Характерною була повна відсутність в цитоплазмі органел біосинтетичного плану. Привертала увагу мала кількість імунокомпетентних клітин, що, можливо, пов’язано з послабленням імунної реакції організму.

Аналіз результатів ПЛР при інвертованій папіломі ШМ підтверджує етіологічну причетність ВПЛ типів 16 і 18 до розвитку цього захворювання. Отримані результати обґрунтовують необхідність зарахувати хворих на інвертовану папілому ШМ до групи високого ризику з малігнізації.

ВПЛ – етіологічний чинник передраку і РШМ. Однак інфікування епітеліальних клітин ВПЛ створює лише передумови для злоякісного переродження. Для незворотнього розвитку пухлинної трансформації необхідні супутні  умови, серед яких основне місце посідають гормональні порушення. Нині добре відома роль естрогенів у розвитку неопластичних процесів у так званих естрогенчутливих тканинах. Особливо цікавим, на наш погляд, є вивчення ролі гормонального  гомеостазу в активації ПВІ у жінок інфікованих вірусом папіломи.

У хворих на інвертовану папілому ШМ концентрація естрадіолу в периферійній крові в репродуктивному віці становила 184,2 ± 12,4 і 164,1 ± 10,8 пмоль/л у преклімактеричному віці. Вона перевищувала його вміст порівняно зі здоровими (124 ± 16,7 пмоль/л) майже у 1,5 і 1,3 раза (Р < 0,05). Вміст прогестерону у хворих основної групи репродуктивного віку становив 0,34 ± 0,02 нмоль/л і преклімактеричного віку – 0,28±0,03 нмоль/л, що у 1,4 і 1,5 раза менше показника контролю (0,43 ± 0,03 нмоль/л), Р<0,05.